Андрей Реутов:
Добрый вечер, дорогие друзья, «Мозговой штурм» на канале Медиадоктор, и сегодня мы будем обсуждать такую тему, которую мы с сегодняшним нашим гостем решили назвать «Разум в огне», а именно причина этого состояния – энцефалиты, а еще конкретнее – аутоиммунные энцефалиты. Сегодня нас гостях врач-невролог, кандидат медицинских наук Вера Владимировна Фоминых. Вы работаете в клинике Буянова, университетской клинике Ломоносова, я Вас знаю по Центру неврологии и эпилептологии имени Казарян.
Когда Вы готовились к нашему эфиру, Вы пересмотрели предыдущие эфиры с нашими гостями, и я по прошлым эфирам открыл для себя несколько новых терминов от Ваших коллег, что касается неврологии, я узнал, что есть не просто неврологи, а есть цефалгологи, есть отоневрологи. У меня бабушка была неврологом, она все время называла себя невропатологом, и я всегда считал, что есть неврологи, нейрохирурги, терапевты. А сегодня, когда я готовился к нашему эфиру, я узнал, что есть еще один термин, аутоиммунный невролог. Вы аутоиммунный невролог?
Вера Фоминых:
Да, это так, это уже наше подразделение. Если говорить про законодательство Российской Федерации, про нашу специализацию, мы все общие неврологи, но каждый ввиду своей ординатуры, с чем он больше сталкивается, что он больше любит, чем он занимается в своей научной сфере деятельности, в итоге лучше разбирается в каком-то своем поле, которое может быть невролог-цефалголог, невролог-эпилептолог или аутоиммунные специалисты. Раньше это было отдельное поле специалистов, которые занимались пациентами с рассеянным склерозом, потому что это достаточно четкая область, где много препаратов, но сейчас, поскольку наука наша не стоит на месте, очень много разных аутоиммунных неврологических заболеваний подразделилось, и мы как цефалгологи, как эпилептологи говорим, что мы аутоиммунные неврологи, это наша самопрезентация.
В этом есть смысл, мировые университеты типа Стэнфорда пишут большие статьи о том, что на самом деле назрел такой период, когда аутоиммунную неврологию надо выделить в субспециальность, и должны быть отдельные стажировки по ней, отдельное обучение. Почему это важно, потому что это крайне экстренная иногда область и надо знать, к кому обратиться, проконсультироваться, если к вам попал такой пациент, достаточно сложно диагностировать этих пациентов и конечный диагноз поставить сложно. Но эти заболевания можно лечить, и если мы вовремя диагностировали, то мы хорошо можем полечить, и препараты, которые мы используем, все знают ревматологические моноклональные антитела, ритуксимаб, вообще большое количество «мабов», которыми жонглируют ревматологи, и неврологи теперь приближаются к этому состоянию. И это немного отдельная область, в терапии аутоиммунопатологии тоже надо хорошо разбираться, там много специальных вещей, поэтому мы тоже общие неврологи, но занимаемся аутоиммунной патологией.
Андрей Реутов:
В нейрохирургии в последние годы все то же самое, в свое время нейрохирург должен был уметь все, и сейчас нам не стыдно признаться, что я, допустим, не спинальный нейрохирург, не занимаюсь аневризмами, я больше занимаюсь нейроонкологией. Я уже с первых слов понял, что Вы как рыба в воде в плане энцефалитов, давайте сегодня как по учебнику, по пунктам. И основной вопрос – что такое энцефалиты? Возвращаясь к теме моей бабушки, впервые этот термин услышал от нее, когда еще был маленьким ребенком, знал, что есть менингит, воспаление оболочек, у меня была ассоциация с пациентом с ригидностью затылочных мышц, с воспалением мозга. Что такое энцефалит, почему у нас разум горит, почему у нас мозг воспаляется?
Вера Фоминых:
Мы здесь можем просто использовать наш медицинский прямой перевод, энцефало – это головной мозг, итис – это приставка, которая используется для обозначения воспаления, то есть это воспаление головного мозга, у которого могут быть множество разных причин, но так или иначе головной мозг поражен, и в нем происходит активное воспаление, это и называется энцефалитом.
Андрей Реутов:
Когда мы готовились к эфиру, подавляющее большинство вопросов было: доктор, укусил клещ, это энцефалит? Мы будем говорить сегодня об этом или о чем-то другом?
Вера Фоминых:
Мы сегодня говорим не об этом, но ассоциация определенно есть, потому что инфекционный энцефалит – это очень острое состояние, когда резко у совершенно здорового человека или с какими-то предрасположенностями развивается острая симптоматика с утратой сознания, комой, острыми судорожными приступами, и аутоиммунные энцефалиты, о которых мы будем говорить сегодня, назывались по аналогии. Это тоже воспаление головного мозга, но вызвано не инфекцией, а аутоиммунной причиной, как я обычно объясняю пациентам очень просто, очень базово, когда ваша иммунная система ест ваш мозг. Понятно, что это очень упрощенное представление, то есть у нас есть В-клеточный иммунитет, Т-клеточный иммунитет, и любой из них может активироваться и приводить к тому, что в головном мозге тоже возникает не инфекционное, а именно аутоиммунное воспаление, то есть либо это антитела поражают нервные клетки и приводят к воспалению, гибели, либо это запускание каких-то Т-клеточных реакций, и тоже происходит нейрональная гибель.
Андрей Реутов:
Я почему-то вспомнил, когда у меня бывают Ваши коллеги неврологи-эпилептологи, я у них спрашиваю всегда как вы говорите – эпилепсия или эпилепсия, я знаю, что и у вас, аутоиммунных неврологов, идет такая дискуссия во время конференции, и все-таки как правильно употреблять этот термин?
Вера Фоминых:
В международном поле точно такие же споры существуют между энцефалитами, есть вариант американский, есть англоязычный, одни говорят en[k]ephalitis, другие en [s]ephalitis. Я могу и так, и так говорить, и даже в какой-то момент я спросила: «Я не понимаю, есть два варианта, как правильно говорить? –Успокойтесь, это наши англоамериканские терки, вы вне этого, говорите как хотите, а у нас одни говорят так, другие говорят так».
Андрей Реутов:
11 декабря отмечали день, когда известный ученый Квинке, в честь кого названа наша пункционная игла, которой мы выполняем люмбальную пункцию, и впервые выполнена люмбальная пункция пациенту с менингитом, тем самым это был прорыв с точки зрения диагностики, последующего лечения. Есть ли такие интересные факты с точки зрения истории открытия этого заболевания, откуда это пошло?
Вера Фоминых:
Это очень интересная история, я еще раз резюмирую, что аутоиммунным энцефалитом мы называем поражение иммунной системой головного мозга. Не всегда это настолько остро, как инфекционный энцефалит, но тем не менее это так. История открытия достаточно долгая, но первые 100 лет она никого особо не интересовала, было так, что в 1888 году в небезызвестной клиники Шарите в Германии невролог описал у пациентки с онкологией воспалительное поражение головного мозга без каких-либо метастазов, без карциноматоза оболочек. Там тоже было снижение уровня сознания, нарушения речи, как бы описал и описал, пациентка умерла. И далее такие случаи периодически описывались в Германии, в Англии в 1920-х, 1930-х, и всплеск описаний подобных случаев был в 1950-60-х годах, когда стали развиваться молекулярные методы в онкологии, и выяснилось, что у части таких онкологических пациентов, у кого тоже развивается энцефалит или какое-то поражение мозжечка типа атаксии, полинейропатии, стали находить антитела, которые у всех этих пациентов с определенной клинической картиной выявлялись.
И где-то в 1963 или 1973 году были выявлены антитела Hu, есть такие антитела Hu, Mu, Yo и Ri, это постепенно описывали антитела и как их называли. Это те антитела, которые всегда вызывают ступор, когда у меня о них спрашивают, потому что их называли очень просто – был пациент с паранеопластической дегенерацией мозжечка, то есть это иммунное поражение мозжечка при онкологическом процессе. У него нашли антитела, их назвали так же, как звали этого человека – Hu было в инициалах этого человека, назвали так первые антитела. Исследовали дальше, в 1970 году появилось Mu, Yo и Ri. Меня ставят в ступор, когда мои коллеги биохимики спрашивают: «А белок какой?» Я не знаю, потому что назвали по человеку, давайте посмотрим последовательность. И, видимо, где-то к пятому, шестому антителу биохимики 1960-70-х годов тоже поняли, что так дальше не пойдет, если их будет так много, то дальше все запутаются, и они начали дальше называть по белкам, плюс появилась масс-спектрометрия в нормальном виде, это стало возможным.
Эти паранеопластические синдромы с антителами описывались, они всех интересовали, но проблема в том, что эти пациенты умирали, это были тяжелые патологии, связанные с онкологией, описывали эти интересные клинические случаи, врачи за ними наблюдали, но пациенты гибли, то есть было непонятно, что с этим делать, мы знаем, что такое бывает, очень тяжело, ничем не лечится, и пациент погибает. И так было до 2005 года, мне кажется, это такое же прорывное, как и открытие лечения для спинальной мышечной атрофии, открытие моноклональных антител при мигрени. И такого же уровня очень классное открытие – это открытие NMDA энцефалита.
Как это происходило? В клинике были пациентки, их считали тогда паранеопластическим энцефалитом с шизофренией, с острым шизофреническим психозом. Но была найдена группа, у которых еще начинались эпилептические приступы, расстройства движения, и у всех этих пациенток находилась тератома яичника, и если тератому отрезать, то внезапно психоз проходил. Были выявлены несколько таких случаев, они заинтересовали уже и молекулярщиков, и Далмао, испанский профессор, с его группой в 2005 году описали у этих пациенток антитела к NMDA рецепторам, это те рецепты, которые в мозге связываются с глутаматом, одним из возбуждающих медиаторов, которые у нас есть.
Это очень сильно перевернуло представление об аутоиммунных энцефалитах в двух причинах. Во-первых, где-то там сидели молекулярные нейропсихиатры, все же пытались найти причины шизофрении, психических расстройств. К 2005 году попытки найти причину психиатрических заболеваний пошли на спад, потому что давно ищем, ничего не находим, непонятно почему, а тут хоп – антитела к NMDA, NMDA рецепторы, шизофрения – может быть найдем причину у небольшого количества. И открытие антител к NMDA дало большой всплеск развития именно молекулярной нейропсихиатрии, появилась теория гипофункции NMDA рецепторов при шизофрении. Теоретически продвинулись, это дало большой толчок к развитию молекулярной психиатрии, потому что до этого она пошла на спад, чего искать, если мы ничего не находим.
А второй момент, что метод появился, метод был отработан, и за прошедшие 15-16 лет каждый год открывают 1-2 антитела, теперь у нас этот список антител при аутоиммунных энцефалитах это 2 листа А4, и самое классное, почему это так пошло, потому что NMDA энцефалиты при своевременной диагностике очень хорошо лечились препаратами. То есть первое – внезапно оказалась связь с шизофренией, а второе, что эти заболевания уже можно было вылечить, а соответственно, есть большой смысл их диагностировать. И появилось 20 типов различных аутоиммунных энцефалитов с различным антителом, и на 2021 год про часть из этих энцефалитов, например, NMDA энцефалиты, мы можем вообще отдельный эфир делать, так много уже информации есть.
Андрей Реутов:
Мы не сможем обсудить все виды энцефалитов, но давайте коротко, мы уже услышали паранеопластический, идиопатический.
Вера Фоминых:
Есть две основных классификации энцефалитов. Первая – это по причине, почему они происходят. Это паранеопластические при онкологии, может быть какой-то антиген в опухоли, к нему развивается иммунный ответ, а потом это антитело поражает свою же нервную систему, так называемый механизм молекулярной мимикрии, когда антиген в опухоли мимикрирует под нервную систему. Есть точно такой же небольшой процент поствирусных аутоиммунных энцефалитов.
Андрей Реутов:
А какие вирусы? После гриппа?
Вера Фоминых:
Изначально было описано после вируса герпеса, шла волна герпетического энцефалита, пролечивали человека, и буквально через некоторое время начиналась волна NMDA энцефалита, потому что антитела, которые выработались, поражали нервные клетки уже конкретном антителом. И сейчас такая же история, есть некоторое количество описанных энцефалитов, пока это отдельные кейс-репорты, после ковида. И третье – это идиопатические, то есть когда аутоиммунный энцефалит есть, онкологию не находим, вирусной провокации не было, в медицине называется идиопатические, по-русски – мы не знаем, почему это случилось, мы имеем то, что имеем.
Есть достаточно много исследований, которые говорят, что лейкоцитарный человеческий антиген определенного типа может быть ассоциирован с аутоиммунным энцефалитом, и через какое-то время мы будем знать, что вот такая генетическая последовательность, вот такие генетические нарушения в иммунной системе обуславливают аутоиммунные энцефалиты, но на данный момент мы этого не знаем.
Андрей Реутов:
Я услышал острый психоз, лихорадка, шизофрения, я думаю, у наших зрителей уже легкая паника. Вы мне перед эфиром советовали прочитать книжку, есть еще и одноименный автобиографический фильм «Разум в огне» про девушку, которая перенесла это заболевание. Так такими яркими красками все описано, как она заболела, как пыталась потом как пазл сложить все, что с ней происходило, для того чтобы ей поставили диагноз. Основные клинические проявления аутоиммунного энцефалита.
Вера Фоминых:
Книжка «Разум в огне, или Мой месяц безумия», и это недалеко от истины для ряда аутоиммунных энцефалитов, их написала Сюзанна Кэхалан, американская журналистка, которая заболела, вела дневник по всем стадиям, ей долго не могли поставить диагноз, тогда еще аутоиммунные энцефалиты не были описаны, но ее смогли вылечить. По прошествии некоторого времени она восстановилась и написала книгу, я на самом деле рекомендую и врачам, и тем, кто столкнется с этим заболеванием, прочитать, человек погрузился в тему, достаточно подробно описаны медицинские факты и описаны правильно.
Аутоиммунные энцефалиты могут быть острыми и подострыми, то есть постепенно развивающимися, но обычно 4-5 основных симптомов может быть, причем в разных сочетаниях, может быть острый психоз, могут быть эпилептические приступы, это настолько частые, что либо это серия эпилептических приступов, внезапно развившихся вплоть до эпилептического статуса, может быть резкое или постепенное когнитивное снижение, достаточно выраженное, 3 месяца назад человек работал физиком-ядерщикам, через 3 месяца он не может посчитать 7 плюс 2. Снижение уровня сознания вплоть до комы, все было хорошо, и расстройство движения, какие-то орофациальные дискинезии, дистонии, любые проявления могут быть, и эти 5 симптомов могут быть в любых комбинациях.
И тут очень интересный момент – с какого симптома заболевание начнется, к тому доктору пациент и попадет. Если началось с эпилептических статусов, приступов, понятно, что первыми докторами будут реаниматолог и невролог, тут пациент едет по адресу. Если небольшая температура, снижение состояния, пациент попадет к инфекционистам, и в любом случае при подозрении на аутоиммунный энцефалит мы всегда исключаем инфекционный энцефалит, но тогда пациент попадает к инфекционистам. И здесь главный момент, что если инфекционисты не видят своей причины, не находят, то есть эта мысль должна появиться, надо, чтобы грамотный невролог, который тоже аутоиммунный энцефалит в свою очередь предположит.
Андрей Реутов:
Значит, нужен аутоиммунный невролог.
Вера Фоминых:
Хотя бы обычный невролог, который будет в теме. Если развивается психоз, пациент уезжает к психиатру, и дальше все зависит от грамотности психиатра, и классно, что на данный момент очень многие психиатры об этой патологии информированы, потому что когда психиатр лечит пациента с острым психозом, есть определенные красные флаги, которые позволяют выделить пациентов. Если начинаются эпилептические приступы, расстройства движения, быстрое снижение уровня сознания или когнитивное нарушение, в целом оценка анамнеза, какое-то заболевание, связанное с вирусным, температура в анамнезе, другие системные, аутоиммунные заболевания, резистентность к терапии, злокачественный нейролептический синдром, здесь обычно психиатры начинают смеяться, потому что это часто бывает и невозможно у всех пациентов предполагать, но тем не менее если заболевание течет не так, как должно течь, то большой повод задуматься, не может ли это быть аутоиммунным энцефалитом. Если есть сомнения, есть статьи красные флаги при аутоиммунном психозе.
Андрей Реутов:
Температура должна быть при энцефалите? У нас тема называется «Разум в огне», то есть первая ассоциация, что должна быть жуткая гипертермия.
Вера Фоминых:
Нет, в большинстве случаев не должно быть никаких температур, единственное, при оценке анамнеза часто бывает продромальный период, для не врачей это значит, что были какие-то вирусные эпизоды, может провоцироваться вирусом, то есть в дебюте заболевания за 2-3 недели пациенты могут описывать, их родственники, что была температурка, а потом вот такое развилось, и это часто способствует, что пациенты уезжают к инфекционистам, что тоже правильно, потому что инфекционный энцефалит надо исключать. А дальше уже эта история раскручивается, когда нет температуры, нет никаких признаков инфекции, а процесс есть, и мы его видим.
Андрей Реутов:
К Вам, как аутоиммунному неврологу, пациенты чаще всего попадают, минуя острый период, после реанимации или после психиатра?
Вера Фоминых:
Во-первых, это эпилептические приступы. У докторов центра Казарян есть очень интересная формулировка, когда они видят подозрение на аутоиммунную эпилепсию, такое тоже бывает, оценивая анамнез пациента, у них направление просто это что-то аутоиммунное, то есть если глаз у человека наметан, и он видел 1000 эпилепсий в своей жизни, то такие вещи выцепляются, там тоже есть красные флаги при эпилепсии, несколько шкал, которые можно использовать, и предположить, что это оно.
А если говорить про острые стационары, то для неврологов первый вариант – это эпилептический статус, серия эпилептических приступов, острое снижение сознания, мы исключаем инфекционный энцефалит, но дальше диагностика продолжается. И поскольку психиатры сейчас становятся все более информированные, иногда бывают запросы от психиатра, когда говорят, что у нас есть подозрение, давайте проконсультируем, обследуем этих пациентов.
Андрей Реутов:
У нас есть еще что-то, что можно рассказать про клинические проявления либо будем плавно переходить к другим?
Вера Фоминых:
Бывает острый, а бывает подострый, и с подострым часто тоже бывают проблемы в диагностике, потому что это медленные вещи, их тоже надо знать, это либо аутоиммунные эпилепсии, либо бывают GAD-ассоциированные синдромы, которые тоже возникают постепенно, и их тоже надо диагностировать. Если говорить про острое течение, это обычно очень тяжелые пациенты, и если заболевание не лечить, то оно прогрессирует, человек попадает в реанимацию, и если не лечить, то это приводит к смерти. Но с другой стороны, если мы лечим, и иногда это долго лечим, это не значит, что откапали две капельницы, и все прошло, это долгое поэтапное лечение, но если человек пережил этот острый период без осложнений, если он был пролечен, то есть шансы на хорошее восстановление.
Андрей Реутов:
Сегодня мы обсуждаем разум в огне, варианты клинических проявлений, причины, и мы переходим к вариантам диагностики и лечения. У меня неврология ассоциируется с моей бабушкой, я сейчас открою страшную тайну, но я в детстве перенес серозный менингит, и бабушка смогла мне поставить диагноз, хотя тогда не было ни МРТ, ни каких-то современных методов диагностики, но я очень хорошо помню люмбальную пункцию, тогда не было этих тоненьких иголочек, а была игла из нашего советского прошлого. Давайте переходить к диагностическим мероприятиям. На основании чего ставится диагноз, это все та же игла, люмбальная пункция, обязательно ли делать МРТ, какие-то лабораторные показатели, мы обсуждали антитела? Расскажите Ваш диагностический алгоритм.
Вера Фоминых:
Диагностический алгоритм существует, и с аутоиммунным энцефалитом он достаточно сложный. Как правило, заболевание очень острое, и мы не совсем понимаем, что происходит, надо диагностировать очень быстро, и мы пациенту делаем МРТ, потому что одна из наших задач – это исключить другую патологию, то есть МРТ и люмбальная пункция, если нет МРТ, хотя бы КТ для начала. Мы обязательно исключаем инфекционную патологию и ищем какое-либо поражение на МРТ, потому что геморрагические инсульты, более простые вещи тоже никто не отменял. Мы делаем МРТ и пункцию с целью исключить другую патологию.
Одна из фишек аутоиммунных энцефалитов в том, что при МРТ положительные изменения, характерные для аутоиммунных энцефалитов, бывают в 20-30 процентах случаев, очень часто на МРТ бывает норма, пункция норма, мы не нашли никаких признаков инфекционного воспаления, что делать дальше, то есть по исследованиям норма, а у нас лежит человек и болеет каким-то очень тяжелым заболеванием. Мы можем еще сделать электроэнцефалографию, потому что если у нас есть комбинация приступов, расстройств движения, сниженного уровня сознание, это показание к электроэнцефалограмме.
Андрей Реутов:
Мы говорим про электроэнцефалограмму рутинную либо Вы рекомендуете мониторинг?
Вера Фоминых:
В идеале мы делаем хотя бы несколькочасовой мониторинг, но если нет возможности, хотя бы 30 минут на ЭЭГ, чтобы понять есть активность или нет активности. Это мы делаем, чтобы подтвердить приступы или понять, что те эпизоды, которые происходят, это, скорее всего, болезни движений, если мы по клинической картине понять этого не можем. У нас встает вопрос что делать дальше, и здесь нам на помощь приходят антитела.
Антитела делятся на два типа: антитела с внутриклеточным антигеном и антитела к поверхностной нейрональной мембране, мы представляем клетку, есть мембрана, внутри ядра, и есть к внутриклеточным антигенам антитела, а есть к поверхностным. И эта классификация крайне важна, потому что антитела к внутриклеточным антигенам, это вот эти Hu, Mu, Ri, 90 процентов связаны с онкологией. Мы предполагаем паранеопластический синдром и начинаем активно искать онкологию, для этого сдается кровь в первую очередь, и антитела к поверхностным нейрональным антигенам реже бывают связаны с онкологией и чаще бывают идиопатические, и вот эту антительную диагностику нам провести обязательно нужно. У нас есть ряд наборов антител, которые мы можем сканировать, это Hu, Mu, Ri, NMDA, GAВ, большой набор антител, пусть доктор с этим разбирается, но их всех надо сканировать обязательно в крови и в ликворе. И если мы найдем антитело, то нам суперповезло, потому что мы точно можем сказать, что у этого пациента аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA рецептору. Это тяжелое состояние, но план по лечению дальше такой-то.
Андрей Реутов:
Ключик мы уже нашли.
Вера Фоминых:
Если это женщина, мы обязательно будем искать тератому, если это мужчина, мы можем искать рак мочевого пузыря рак, яичка и можем понимать, что мы можем не найти ничего, но это все равно идиопатический NMDA энцефалит, и нам надо его лечить. Поэтому основные наши киты для диагностики аутоиммунных энцефалитов следующие. Первый – это клиническая картина, потому что есть LG1 ассоциированные энцефалиты, и все неврологи уже оскомину набили, когда приступы – лицо, рука и дистония, очень характерные для LG1 энцефалитов. Мы оцениваем клиническую картину, которая может нам какие-то зацепки дать, оцениваем МРТ, данные люмбальной пункции, исследуем антитела, ЭЭГ и в любом случае запускаем онкопоиск, просто в зависимости какое антитело найдем, мы будем настолько упорны в этом онкопоиске.
Андрей Реутов:
Когда мы выполняем люмбальную диагностическую пункцию, мы смотрим вирусы, те же вирусы герпеса, если считаем, что это постгерпетический, это нужно делать или нет? Мы обсуждали, что есть вирусные энцефалиты, мы смотрим на какие-то группы?
Вера Фоминых:
В идеале да, наша задача не только поставить диагноз, первая задача в остром состоянии – это провести дифференциальную диагностику. Инфекционный энцефалит по частоте такой же, как аутоиммунный энцефалит по ряду исследований, но тем не менее мы всегда исключаем, потому что другое лечение, два диаметрально противоположных, здесь мы будем пытаться найти противовирусную терапию, а здесь мы будем снижать активность иммунной системы, чтобы попытаться победить аутоиммунный энцефалит.
Андрей Реутов:
Вы сказали, что 20-30 процентов МР-позитивные. Я вспомнил, несколько лет назад обратился пациент, он шел ко мне как пациент с опухолью головного мозга, то есть по МРТ был определенный объемный процесс, симптоматика, обусловленная опухолью, но что-то нас насторожило. В итоге провели обследование, исключили опухолевый процесс, это был концентрический склероз Бало, это не совсем по теме, но просто когда я первый раз в жизни увидел, как это выглядит, навсегда запомнил эту картину. Есть ли какие-то рентгенологические МР-критерии, которые характерны именно для энцефалита?
Вера Фоминых:
80 процентов МР-негативные, соответственно, здесь критериев быть не может. Остальные могут быть неспецифические, могут быть рассеянные очаги, но есть одна история, это лимбический энцефалит, когда поражаются лимбические отделы, то есть это медиальные отделы височных долей и гиппокамп. Если двухстороннее поражение, эпилептологи обычно лучше всего знают эти вещи, есть отдельно выделенная картина лимбического энцефалита, когда острые когнитивные нарушения, приступы и вот такая картина по МРТ, мы даже без антител можем сказать, что это лимбический энцефалит, мы уже можем лечить и искать онкологическую патологию на всякий случай, чтобы ничего не пропустить. Это билатеральная гиперинтенсивность медиальных височных отделов.
Андрей Реутов:
Я резюмирую – если мы говорим о постановке диагноза, МРТ, чтобы исключить другую патологию либо найти лимбическим энцефалит, люмбальная пункция, для того чтобы исключить патологии и найти антитела, и в случае чего мы делаем ЭЭГ, желательно видео-ЭЭГ-мониторинг для эпиактивности, анамнез и онкопоиск. Вы рассказывали, что тяжеленный пациент попадает в реанимацию, неукротимое лечение, и все плохо. Давайте поговорим о лечении, о позитивных моментах, как вы это все лечите.
Вера Фоминых:
Есть два этапа лечения, в медицине мы называем препараты первой линии и второй линии, как для рассеянного склероза, это больше на слуху. Препараты первой линии – это пульс-терапия гормонами, либо есть описанные назначения гормонов перорально, это плазмаферез, когда мы антитела пытаемся вымыть, и внутривенно человеческие иммуноглобулины. Вот это первый этап терапии, который при подозрении на аутоиммунный энцефалит мы можем провести.
И препараты второй линии – это цитостатики и анти-B-клеточная терапия, это ритуксимаб, азатиоприн, более специфическая типа бортазамина, оставим эту специфику докторам. Но один момент я бы здесь все-таки уточнила, есть антитела к внутриклеточным антигенам и к поверхностным антигенам, здесь надо понять, что если мы подозреваем какой-то онкологический процесс, мы его активно ищем, потому что вся наша терапия абсолютно бессмысленна, если есть тератома или какая-то другая опухоль, антитела на нее синтезируются, клеточный иммунитет тоже запускается, и мы пытаемся что-то лечить, а опухоль на месте, нам надо устранить причину. Если даже мы запускаем первую линию, но находим образование, то его надо убрать, если это возможно, тут наши друзья-онкологи нам в помощь.
Андрей Реутов:
Вы сказали про пульс-терапию, немножечко развернем этот момент, потому что я не уверен, что все знают, что такое пульс-терапия, и у всех ассоциация немножко с другим пульсом.
Вера Фоминых:
Есть определенный пул препаратов, которые давят иммунную систему, которые не позволяют ей продолжать вырабатывать антитела, и вариантов устранить это три: понизить ее активность, это как раз гормоны, которые применяются в виде внутривенного высокодозного введения, это и есть гормональная пульс-терапия, статические препараты – это первый путь, подавить иммунную систему. Второй путь – это вымыть эти антитела, плазмаферез, и третий путь – если есть предположение на какую-то онкологию, причину выработки антител, эту опухоль надо убрать, это единственный шанс в таком случае прекратить бесконечную продукцию антител и этот иммунный ответ. Но если энцефалит идиопатический, то мы идем поэтапно, и здесь доктор должен оценивать, что мы делаем. И если энцефалит лечится вовремя и переживает острую стадию, то есть большой шанс, что постепенно, но медленно и верно, через год все будет хорошо.
Андрей Реутов:
Поговорим о сроках. Пациент попадает в реанимацию, потом проходит длительный курс лечения, вспоминаю эту книжку «Разум в огне», как это все происходило, то есть процесс не быстрый.
Вера Фоминых:
Во-первых, это длительность диагностики, сейчас это время все сокращается и сокращается, уже до нескольких недель, потому что все врачи стали более информированными, это длительность госпитализации, может быть 2, 3, 4 месяца, иногда быстро удается справиться, иногда это длительные процессы и надо использовать все линии терапии, чтобы достичь хоть какого-то результата. И дальше, это открытая еще область, но для NMDA энцефалитов такие работы проводились, что время год, то есть в течение года активных занятий после проведенной терапии, и через год какой-то базовый уровень, до которого человек восстановился, это может быть норма, может какой-то дефицит оставаться, но это тот уровень, с которым дальше человек пойдет по жизни.
Андрей Реутов:
Он пойдет дальше по жизни в полной уверенности, что это заболевание больше никогда не вернется либо это определенная ремиссия и вполне возможно рецидивирующее течение, или это тоже зависит от подтипа, какие прогнозы?
Вера Фоминых:
Это зависит от подтипа, прогнозы очень сложно давать, потому что в 2005 году открыли, 15 лет, наблюдений не так много, может быть по-разному, в большинстве случаев это однократная история. Дальше будет зависеть от того, была онкология, не было онкологии, то есть если онкологию убрали, дальше доктор-онколог, рецидива, по идее, быть не должно. Если это идиопатические вещи, то иногда описаны рецидивы, и при риске рецидивов мы опять запускаем онкопоиск, потому что мы хотим найти причину.
Андрей Реутов:
На примере той же мигрени, вестибулярных головокружений есть ли что-то такое, чего нельзя делать пациентам с энцефалитом в последующем: нельзя на солнышке быть, нельзя перегреваться, нельзя витамины группы В? Есть ли что-то такое, чем Вы категорически ограничиваете пациентов?
Вера Фоминых:
Такого нет, это группа заболеваний, и сейчас мы уже даем рекомендации, зная антитело, и обсуждаем, то есть общих рекомендаций, что нельзя категорически что-то, нет, но каждый случай индивидуальный, и каждый случай надо обсуждать, смотреть, что еще можно делать, что не нужно делать, общего ответа нет.
Андрей Реутов:
Есть несколько важных вопросов от зрителей. Проводя аналогию с собой, про то, как мне диагностировали в детстве, всегда ли нужна люмбальная пункция для постановки диагноза?
Вера Фоминых:
Да, она нужна по двум причинам. Первая – нам надо исключить другие патологии, а второй момент, что антитела, особенно антитела к поверхностной нейрональной мембране надо смотреть и в крови, и в ликворе, потому что есть случаи, когда они находятся только в ликворе, поскольку это более специфичная жидкость, мы можем найти только там, соответственно, это вопрос диагноза.
Андрей Реутов:
То есть делаем, но всегда обсуждаем, потому что это та процедура, которую чаще всего пациенты очень боятся, что их парализует, спинной мозг, мы объясняем, что это диагностическая процедура, которая не наносит вреда. В каком возрасте болеют и болеют ли дети?
Вера Фоминых:
Аутоиммунным энцефалитом могут болеть люди любого возраста, могут болеть дети, например, NMDA энцефалит с двигательными расстройствами бывает у детей, и могут болеть совсем пожилые взрослые, но у пожилых взрослых мы будем крайне настроены на онкологию, то есть это может быть и 80 лет, и 72 года, то есть в достаточно возрастном периоде.
Андрей Реутов:
Если нет антител, исключает ли это диагноз?
Вера Фоминых:
Нет, есть критерии постановки диагноза энцефалита, критерий Рауса, и там даже есть прописанные вероятный аутоиммунный энцефалит и возможный аутоиммунный энцефалит. И здесь надо понять две вещи: может быть, антитело не нашли, потому что в России нельзя смотреть все антитела, а второй момент, что его еще не открыли. И дальше это всегда качественная оценка клинической картины, всех данных, и мы иногда можем идти на тестовую терапию, ваш доктор может ставить вероятный аутоиммунный энцефалит, если он в этом уверен, и всегда это вопрос обсуждения между родственником, пациентом, врачом, но такое возможно, даже есть термин вероятный антителнегативный аутоиммунный энцефалит.
Андрей Реутов:
22 февраля будем отмечать Международный день энцефалита, Ваше напутственное слово для наших телезрителей.
Вера Фоминых:
Есть отличная английская страничка, английское общество энцефалитов, оно легко гуглится, по-английски забиваете общество энцефалитов, и там достаточно много материалов для пациентов. И у меня по ходу работы с пациентами есть такая мечта, чтобы в России тоже появилось пациентское сообщество, это родственники пережившего аутоиммунный энцефалит, и любой энцефалит, потому что эта поддержка и возможность пообщаться: а как ты, а как у тебя, а что было – это же очень травматичный опыт, который потом остается, и люди, которые хорошо восстановились, которые пережили, могут помочь людям, которые сейчас в этой тяжелой ситуации находятся. Если бы когда-то это случилось, это было бы круто, и это тоже сильно бы продвинуло помощь пациентам с аутоиммунными энцефалитами.
Сайт общества доступен, это очень контактные люди, и там очень много информации, включая мультики, что такое аутоиммунные энцефалиты. Книгу можно прочитать и пациентам, и родственникам, и врачам, есть русский перевод «Мой месяц безумия», и есть еще очень интересная книга «Беседы с пациентами с аутоиммунным энцефалитом», но она доступна только на английском.
Андрей Реутов:
Спасибо огромное за то, что рассказали нам про такое уникальное заболевание. Дорогие друзья, искренне желаю вам здоровья, спасибо большое, что были сегодня с нами, до новых встреч.