Андрей Реутов:
Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. К нам было много обращений с просьбой рассказать про мигрень и есть ли возможность каким-то образом от этого избавиться. И сегодня наш эфир будет посвящен такой теме, как мигрень в повседневной жизни. Рассказать об этом заболевании и возможности лечения этой патологии я пригласил очаровательного доктора, свою подругу, известного врача-невролога Марину Аникину, кандидата медицинских наук. Второй раз мы с Вами встречаемся, прошлый эфир был насыщенным, интересным, так что давайте сразу приступим.
Марина Аникина:
Несмотря на то, что мигренью занимаются неврологи, подразделение цефалгологи, то есть это специалисты по головным болям, тем не менее нам сейчас приходится много внимания уделять в повседневной практике, это врачи-терапевты, неврологи на общетерапевтическом приеме, это гинекологи, офтальмологи и гастроэнтерологи. Почему так мало известно было раньше и теперь нам надо уделять больше внимания, потому что случилось то, чего мы все ждали, наконец-то в 2018 году FDA, ассоциация, которая подтверждает правомочность применения тех или иных препаратов в США, подтвердила использование моноклональных антител для лечения мигрени сначала в США, потом они вышли в Европу, и в 2020 году они появились в России. Очень большое влияние оказали на когорты пациентов, пациентские организации за рубежом очень развиты, мы знаем, что по любому заболеванию они есть. Сразу же моноклональные антитела стали любимчиками, потому что наконец исследования, которые шли с 1960-х годов, увенчались успехом, и стало понятно, что некий белок CGRP, который находится в тройничном ганглии, по тройничным нервам взаимодействует с сосудами оболочек мозга и вызывает каскад болей при мигрени. И если бы затормозить его выделение в синаптическую щель либо блокировать на уровне рецептора сосуда, головная боль не развивается. Таким образом совершенно беспрецедентная профилактика пришла к нам.
Компании-производители говорят, что всегда будут те пациенты, которые не будут отвечать на этот препарат, потому что на самом деле механизмов развития мигрени множество, не только CGRP-зависимый, но большинство все-таки наших пациентов CGRP-зависимы, а это означает, что 50 и более процентов приступов можно сократить вообще, чтобы они не проявлялись, либо если приступы все-таки прорываются, то на 50 процентов меньше может быть величина этого приступа. В клинической практике, и есть такие исследования, увидели, что за 5 лет применения препарата – они прибавили еще то время, которое отводилось чуть-чуть на клинические исследования, поэтому объединили пятилетние данные, – во-первых это безопасно, во-вторых, есть стопроцентные респондеры, это значит 100 процентов приступов было удалено, купировано. В нашей практике мы говорим, что 75-80 процентов ответа, это обычно наш ожидаемый ответ. Но тем не менее мы всегда для пациента оставляем информацию о том, что пациент изначально может быть нечувствительным к этому препарату.
Андрей Реутов:
Мы начали с очень оптимистической ноты про 100 процентов, но давайте вернемся к исходному, что такое мигрень. Пациент пришел к доктору, к нейрохирургу: «Доктор, у меня голова болит», – чаще всего мы говорим, что у вас мигрень, пейте антидепрессанты, займитесь собой и голову нам не морочьте. Все ли на самом деле так просто, потому что, на мой взгляд, успех терапии во многом зависит от того, насколько правильно и корректно был поставлен диагноз, допустим, при вестибулярной мигрени мы четко знаем критерии, что такое вестибулярная мигрень. А что такое мигрень, это просто головная боль либо все-таки есть какие-то критерии?
Марина Аникина:
Мигрень – это не просто головная боль, она относится к первичным головным болям. Первичных головных болей больше процент, нежели каких-то связанных с шеей, сосудами и так далее. На проверку все в точности до наоборот происходит. Очень важно поставить диагноз, потому что идеальный ответ – у вас мигрень, пейте антидепрессанты, не провоцируйте себя. Это хороший ответ, но почему мы занялись этой темой с врачами общей практики, с терапевтами, потому что в большинстве случаев ставятся абсолютно не корректные диагнозы, более того, диагноз, которого даже нет в МКБ, какой-то цефалгический гидроцефальный синдром, остеохондроз, ДЭП с головной болью, и это не только у нас.
Ситуация такая, 80 процентов головной боли первичные, 80 процентов от первичной – это мигрень. Казалось бы, наоборот, должна быть гипердиагностика мигрени, но почему-то диагноз мигрень очень ответственный, и поставить его рука не поднимается, гораздо проще сказать, что это у вас от шеи, плохие сосуды, это у вас возраст, холестерина много. Поскольку мигрень не лечится сосудистыми препаратами несмотря на то, что в патогенезе есть взаимодействия тройничного нерва и сосуда, это не сосудистая патология, это патология регуляции сосудистого тонуса, завязанная на нейровоспалении, то есть это нервовоспалительное заболевание, каскад, каждый приступ боли рождает дополнительное воспаление в головном мозге.
Врачи-неврологи точно уже знают, что воспаление дает основу депрессии, плюс воспаление дает основу нейродегенерации. Почему так важно поставить лечить, потому что то, что мы полечим в молодом возрасте, в среднем возрасте обеспечит нам старость без возрастной деменции, профилактика деменции – лечите головную боль. И поставить диагноз не сложно, надо запомнить критерии боли, которая соответствует мигрени. Это головная боль пульсирующая, она может менять сторону, но чаще всего возникает в момент приступа с одной стороны, это головная боль, которая без лечения будет длиться 4 часа и более. Мы говорим о том, что не больше и меньше, а от возникновения до нуля, до когда не болит, это будет 4 часа, а не просто когда сильно болит и не сильно болит. Это головная боль, которая сопровождается тошнотой либо непереносимостью света и звука, это головная боль, которая усиливается при нагрузке, то есть фраза «завяжи и лежи» это про головную боль, когда ты не хочешь никого видеть, зашториваешь окна, пьешь таблетку, тишина, выбираешь какую-то определенную позу, чтобы даже не шелохнуться, пока тебе не станет легче, это действительно сильная выраженная головная боль.
Есть головная боль без ауры, то, что я сказала про характеристику боли, то есть пульсирует, односторонняя, тошнит, звук, физическая активность сильная, и есть мигрень аурой. Аура – это не болевые предвестники мигрени до того, как развился приступ. Чаще всего это зрительная аура, это двоение, какое-то мерцание, нечеткость зрения, обычно в одной половине поля зрения, справа или слева, сложно печатать, начинает размываться клавиатура. Может быть аура, связанная с речевыми нарушениями, человек начинает заикаться, то есть он понимает, что
сейчас будет приступ, ощущение, как будто мозг не очень хорошо работает, как будто он немножечко под дозой алкоголя. Есть аура стволовая, вестибулярная мигрень, когда все кружится и достаточно интенсивно кружится, и многие даже не замечают за этой аурой, что следом идет головная боль, потому что было такое ужасное головокружение, многие приступы остаются годами недиагностированными. Есть головная боль с ретинальной аурой, когда выпадает просто часть зрения, и это очень страшно, это дифференцируется с рассеянным склерозом, с инсультом. Есть головная боль, которая происходит вместе с аурой в виде мышечной слабости либо мышечной дистонии, тоже достаточно редкие моменты. На самом деле большинство – это зрительная аура, и диагноз ставится клинически, вам нужно всего лишь задать вот эти уточняющие вопросы.
Андрей Реутов:
Научите меня, как нейрохирурга, ко мне пришел пациент, и чтобы не получилось так, что я сразу поставил диагноз, есть же определенные критерии. Например, для постановки диагноза эпилепсия нам нужно определенное количество таких приступов, их семиотика, а при мигрени? Один раз у человека заболела голова, было больно смотреть на свет, он решил полежать, и мы ставим диагноз мигрень, либо какие-то критерии есть?
Марина Аникина:
Мигрень – это тоже циклическое заболевание, это означает, что может быть приступ у этого пациента раз в два года или каждую неделю в зависимости от внешних факторов, от гормональных факторов. Поэтому для мигрени с аурой это два типичных приступа, причем аура может быть одинаковая, дополняющая друг друга, неодинаковая, не всегда одна и та же.
Например, у одной моей пациентки сначала была зрительная аура, чаще всего зрительная плюс речевая, то есть нарушается речь, каскад идет и дальше захватывает новые зоны головного мозга в момент ауры, это очень похоже на то, как происходит разрядка при эпилепсии. Поэтому нужно в некоторых случаях делать дообследование. Плюс у нее онемение пальцев руки, причем последовательно, как марш идет, большой палец, указательный средний, безымянный и мизинец, и в обратном порядке пошло, все, аура заканчивается. В этот момент уже обученный пациент начинает принимать препараты, в ауру нельзя принимать триптаны, это очень важно, мы тоже своих пациентов обучаем, и таких приступов мигрени с аурой – это 2 для постановки диагноза, мигрень без ауры – 5. Самое сложное, когда пациент имеет стаж заболевания.
Андрей Реутов:
Как мне вычленить ту первичную головную боль, для того чтобы отдифференцировать, что это мигрень, а не что-то другое, что уже наслоилось за счет того, чтобы болезнь приняла хроническое течение?
Марина Аникина:
Хроническая мигрень очень часто ассоциируется с головной болью напряжения, поэтому пациент начинает обращать внимание на шейный отдел позвоночника, на сосуды, ходить на массаж, либо с лекарственной индуцированной головной болью, потому что принимать обезболивающих препаратов необходимо все больше и больше, для того чтобы хоть как-то жить нормально. Поэтому надо спросить пациента, какая боль была вначале, была ли она пульсирующей, интенсивной, односторонней, с тошнотой, фонофобией, иногда осмофобией, когда какие-то запахи неприятные, либо запах в виде ауры, когда кажется, что чем-то пахнет, либо человек говорит, что зашел кто-то с резким парфюмом, как в нос ударило, и я понимаю, что у меня сейчас начинается этот каскад, то есть определенный триггер.
Андрей Реутов:
Поговорим о том, что может провоцировать.
Марина Аникина:
Провоцировать может прежде всего недостаток сна. Люди с мигренью обладают определенной хрупкостью нервной системы, то есть их нейросети не такие устойчивые к любым стрессовым влияниям, это недостаток сна, это в целом стресс, тяжелая физическая нагрузка, чаще всего у женщин гормональный фон влияет, и есть отдельно менструальная мигрень и менструально-ассоциированная мигрень. Это еще и продукты, то есть газированные продукты, сладкие, продукты брожения – это пиво, вино, шампанское, впереди Новый год, предупреждаем, потому что голова заболит не сразу, но может быть фоновая головная боль, которая родит как раз очень тяжелый похмельный синдром, неадекватный количеству выпитого, то есть буквально выпила полбокала шампанского, голова заболела, на следующий день болею так, как будто это был вовсе не один бокал. Это тоже говорит о том, что это является триггером. Квашения, соления, квашеная капуста.
Андрей Реутов:
А как же жить тогда, кушать-то хочется?
Марина Аникина:
Хороший момент с хорошим кофе, потому что у очень маленькой части пациента кофе может провоцировать приступ мигрени, и то у меня на это есть ответ – если вы плохо спали, встали и вас от запаха кофе начинает мутить, не пейте просто кофе, потому что это значит, что ваша нервная система уже находится на грани, и вы этой стимуляцией опрокинете какой-то определенный баланс. Если вы спокойно встали и все нормально, пожалуйста, пейте свежезаваренный кофе, только не злоупотребляйте количеством. И когда начинается аура, поскольку у кофе есть способность повышать уровень норадреналина, а это значит, что он все сосудики расширяет, кроме церебральных, а вот церебральные сосуды он наоборот, тонизирует. Поэтому свежезаваренный кофе может остановить приступ мигрени.
Андрей Реутов:
Один из моих товарищей задал вопрос, то есть когда все это начинается, ему помогает чашка кофе, и боль уходит, теперь понятно за счет чего.
Марина Аникина:
На этом как раз моменте основано действие антидепрессанта. Что делает кофе – увеличивает уровень норадреналина, уменьшает возможность боли в целом формироваться, поэтому когда мы принимаем препараты с накоплением норадреналина, для профилактики мигрени два препарата вошли в рекомендации – это амитриптилин и венлафаксин, то действительно эффект, похожий на кофейный, но профилактический, не надо ждать, когда боль произойдет, в качестве профилактики по показанию, если есть и депрессия, и хронический болевой синдром, естественно, что мы пойдем на назначение антидепрессанта, и это адекватно.
Если дальше развивать тему профилактики, то сюда же входят антиконвульсанты, потому что на мигрень очень похожа на эпилепсию, поэтому препараты, которые снижают уровень патологической реакции на стресс, седатируют немножко, тоже являются профилактическими препаратами. Единственный момент, что с заболеваниями органов и систем не всегда можно принимать эти препараты, поэтому нужно быть очень внимательными.
Следующий момент, первой линией всегда были бета-блокаторы, препараты, которые снижают артериальное давление. У большинства наших пациентов низкое давление изначально, поэтому мы не можем применить данную профилактику. Еще одним хорошим препаратом является ботулотоксин, и он остается в нашей практике.
Андрей Реутов:
А за счет чего?
Марина Аникина:
Два механизма. Во-первых, локальный механизм, потому что мы колем по международному протоколу, это 31 или 39 точек, соответственно, это 155 или 195 единиц, сразу много, то есть если кто-то говорил, что я пробовал, мне помогает, а кололи 50 единиц, только по протоколу мы колем, тогда мы можем рассчитывать на эффект. Мы колем по тем точкам, которые наиболее спазмируются в головной боли, то есть это лоб, межбровье, виски, затылок, часть надплечья. И таким образом у нас получается, что мышцы не могут спазмировать, не могут в том числе прижимать веточки других чувствительных окончаний нервов и не дают общий болевой фон.
Второй момент, сам ботулотоксин препятствует выделению этого белка CGRP, и таким образом он уменьшает в целом головную боль, показан при хронической мигрени, это 15 приступов и более в месяц. Сейчас обсуждается вопрос считать хронической мигренью от 8 приступов, что тоже очень адекватно, потому что мы считаем выкинутыми из жизни 2 дня: один день, когда у вас был приступ, а второй день – следующий после приступа.
Андрей Реутов:
Есть аура, а еще оказывается и следующий день, если у человека 15 приступов, получается 30 дней, он на месяц выпал из жизни. Человек не знает, что такое жизнь без головной боли, он уже забыл про это. А бывает ли аура без последующего приступа мигрени, это хорошо или плохо?
Марина Аникина:
Бывает, называется обезглавленная мигрень. Аура в любом случае – это показание к дообследованиям, потому что это опасно, возможно, за этим стоит транзиторно-ишемическая атака, или инсульт, или опухоль, или эпилепсия, которую мы не распознали. Поэтому это показание для дообследования.
Андрей Реутов:
Напоминаю, что сегодня в гостях в нашей студии прекрасный доктор, прекрасная девушка, моя подруга, специалист Марина Аникина, врач-невролог. Я вспомнил шоу, когда надо было отгадать специальности, и ведущий с очень серьезным видом говорил: «Скажите честно, вы цефалголог?» Оказывается, есть не просто неврологи, есть еще и цефалгологи, те люди, которые занимаются непосредственно лечением головной боли.
Поговорим про диагностику. Можно ли увидеть эту болезнь, нужно ли всем подряд делать МРТ головного мозга, что мы делаем, смотрим сосуды, или это клинический диагноз?
Марина Аникина:
Мигрень – это клинический диагноз, то есть на основании клинического впечатления строится клиническая гипотеза, а потом уже и диагностика. В каких случаях необходимо делать, а в каких случаях назначение избыточно, и какие надо исследования делать. В большинстве случаев классические мигрень течет либо без ауры, либо с аурой зрительной, и в этом случае не нужно делать никаких дообследований, если это типичный приступ.
Поскольку у нас магнитно-резонансная томография сейчас не редкость, в том числе для успокоения пациента, потому что болит очень, болит иногда до потери сознания, и что первое возникает – не опухоль ли это. Поэтому в ряде случаев мы действительно идем не по жестким стандартам, а немножко с психотерапевтической целью, чтобы успокоить пациента, что смотрите, у вас в головном мозге ничего плохого нет, либо там находятся маленькие сосудистые очажки, которые вообще ни на что не влияют, перинатальные очаги, человек такой родился, и все хорошо.
Но есть подтипы мигрени, которые требуют додиагностики. Это мигрень с ретинальной аурой, когда выпадает часть зрения, это мигрень со стволовой аурой, когда Вы говорили про головокружение с моей коллегой, это мигрень с двигательной аурой, то есть это редкие типы мигрени, которые требуют уточнения, прежде всего МР-ангиография здесь совершенно нередкое назначение и электроэнцефалография.
Что не нужно делать – это МРТ шейного отдела, потому что мигрень с типичными проявлениями в качестве характеристики боли никогда не связана с патологией шейного отдела, то есть цервикогенная головная боль характеризуется по-другому, она тоже относиться к крайне редким типам головной боли, поэтому здесь общий подход такой, что не нужно делать то, что просто финансово емко для пациента и не несет для него даже психотерапевтического какого-то эффекта.
Почему возникла потребность в цефалгологах? Я сейчас объяснила, что задавайте эти вопросы, вы поставите мигрень. Золотым стандартом лечения приступа мигрени всегда были триптаны, они способны сужать расширенные сосуды в головном мозге, но они также способны сужать эти расширенные сосуды, и если они находятся в сетчатке глаза, в почках, в сердце, и есть подтипы мигрени, когда триптаны мы не назначаем, потому что у нас может быть просто осложнение, это ретинальная, стволовая мигрень, с двигательной симптоматикой. Почему такие редкие приступы мигрени, потому что, возможно, мы имеем дело с уже измененными сосудами, с ухудшением микроциркуляции в этом русле.
Андрей Реутов:
Получается, уже последствия.
Марина Аникина:
Да, потому что есть мигренозные инфаркты, конечно, это тоже редкость, но и эти типы мигрени редкость, и если мы неправильно расценили ситуацию, назначили неправильно лечение, либо как обычно бывает – у меня мигрень, подруга моя страдает мигренью, ей помогает определенный препарат, давай я тоже выпью, я не пойду ни к какому врачу, я и так знаю, что это мигрень. Эти нюансы объясняют, зачем нам нужны цефалгологи, потому что общих знаний явно недостаточно, для того чтобы полечить конкретные редкие случаи, то же самое в любой специальности, ты можешь почитать про все, но когда к тебе придет сложный пациент, ты явно не разберешься без узкого специалиста.
Андрей Реутов:
Я читаю Вашу замечательную презентацию, и тут есть такая фраза, что иногда требуется дообследование, в частности генетическое исследование. А что значит генетическое исследование?
Марина Аникина:
Есть часть типов мигрени, гемиплегическая мигрень, которая связана с наследственной историей, поэтому несмотря на то, что мигрень в целом это семейная история, обычно мы находим – мама, бабушка, тетя или прабабушка, у которых были тяжелые приступы мигрени, через поколение иногда передается, но есть семейные случаи гемиплегической мигрени, которые требуют додиагностики и верификации.
Андрей Реутов:
У меня определенный фенотип, то есть образ человека, который страдает от мигрени, такая стенизированная, худенькая, бледненькая девушка, это на самом деле так либо это стереотип, и мигренью могут болеть абсолютно здоровые мужчины? Есть в Вашей практике образ человека, который страдает от мигрени?
Марина Аникина:
Хороший образ, мои коллеги говорят: «Это, наверное, демонстративные люди, очень эмоциональные». Человек, который страдает мигренью, скорее, немножечко Рената Литвинова, чтобы не дай Бог не спровоцировать приступ, сам себя немножечко приглушает несмотря на то, что внутри бушуют лед и пламень.
Андрей Реутов:
Когда мы обсуждали частоту встречаемости, получается, что каждая третья женщина?
Марина Аникина:
15 процентов мирового населения, мы убираем оттуда детей, потому что в детском возрасте сейчас много, но все-таки реже, убираем пожилой возраст, убираем часть мужчин, остаются женщины, и примерно каждая третья женщина страдает мигренью, но с разной частотой, у кого-то раз в два года, она полежала, было и было. А сейчас, в постковидную эру, у нас огромное количество пациентов, у которых развились приступы, которые не беспокоили несколько лет, либо появились приступы de no-vo у людей, которые считали, что у них уже не разовьются приступы мигрени.
Андрей Реутов:
Сейчас был триггер, вот это слово, и я уверен, что все заерзали, потому что услышали слово ковид. Множество вопросов в директ по этому поводу, давайте отдельно абзац посвятим постковидной мигрени, есть ли такой термин, если да, то как связать вирус, мигрень?
Марина Аникина:
У нас все de no-vo, все заново, мы уже в пандемии два года, поэтому сейчас формируются новые формулировки, в том числе постковидная мигрень – это мигрень, которая возникла после или вследствие перенесенной коронавирусной инфекции. В большинстве случаев все спекуляции, которые были направлены на то, что вирус вызывает те или иные заболевания, пришли к тому, что все-таки была какая-то предпосылка, какая-то готовность к этому заболеванию, либо у васесть семейная история мигрени, либо у вас уже были какие-то эпизодические проявления, на которые вы совершенно не обратили внимания, либо они вас не беспокоили раньше с такой частотой.
Поскольку я вначале сказала, что мигрень – это нейровоспалительное заболевание, но не такое активное, как коронавирусная инфекция, просто коронавирусная инфекция налила масло в огонь, и вот это воспаление, которого даже в этом объеме иногда было достаточно, для того чтобы вызвать приступ мигрени, сейчас очень много топлива, для того чтобы эти приступы шли буквально один за одним. И поэтому у нас очень многие пациенты говорят о том, что либо у них развилась депрессия, здесь нейровоспаление, либо у них развились хронические болевые синдромы в мышцах и суставах, либо у них развилась мигрень.
Андрей Реутов:
Терапевт в таком случае как-то меняется? Человек приходит и говорит: «У меня это после ковида», – либо это не имеет значения?
Марина Аникина:
В любом случае сокращая количество приступов мы уменьшаем возможность постоянно нервную систему вибрировать, в этом болотце крутиться, и профилактической терапией, моноклональными антителами мы первично действуем на болевой каскад, а аура – это другой механизм, который очень тождественен с эпилепсией, то есть он на глутаматных рецепторах основан. Но если у тебя мало приступов, то, что их не бывает или их бывает мало, не заводят патологически, получается, мы влияем и туда, и туда, на одно звено прямо, на другое косвенно, это очень круто. То есть помимо того, что мы говорим о ЗОЖ – высыпайтесь, кушайте, получайте удовольствие, теперь обращаюсь к ковиду – 40 процентов с нарушениями сна, 30 процента с нарушением пищевым, стресс, депрессия, тревога практически у 50 процентов, следующий штамм нам обещают вообще со 100 процентами нарушениями сна, то есть 100 процентов пациентов у нас будут пребывать в постковидных изменениях.
Здесь вопрос еще один, который мне задают обычно, если мы используем моноклональные антитела, является ли это противопоказанием к вакцинации. Поскольку у нас моноклональные антитела разные, используются в ревматологии, в онкологии, вот те моноклональные антитела являются неким барьером, которые надо индивидуально рассматривать в вопросах вакцинации, индивидуально. Моноклональные антитела при мигрени не являются противопоказанием к вакцинации, потому что действуют на один определенный рецептор, на один определенный белок CGRP.
Андрей Реутов:
Вы настолько воодушевленно начали наш эфир, рассказывая про антитела, давайте все-таки вернемся к этой животрепещущей теме, и такой практический вопрос: антитела – это однократный волшебный укол, когда пациент к вам пришел и сказал, что я страдаю от мигрени, слышал, что есть такая прорывная технология, как антитела, либо это какой-то курс терапии пожизненно, как пациентам с сахарным диабетом приходится подкалывать себе, как это все выглядит?
Марина Аникина:
В настоящее время международные протоколы говорят о том, что мы колем не менее 6 месяцев, это очень похоже на то, как машина выходит из колеи, то есть нам нужно приучить мозг работать без воспаления. Он приучается медленно, и когда он работает без воспаления, выделяется мозговой нейротрофический фактор, который отвечает за регенерацию, это очень крутая тема, из-за которой мы лечимся, из-за которой принимаем антидепрессанты, то есть мы хотим, чтобы наши клеточки обновлялись, чтобы наши нейрональные сети работали хорошо. И мозг очень хитрый, он работает только вне воспаления на вклад, он не вкладывает туда, где все горит. Поэтому 6 месяцев мы делаем раз в месяц этот укол, смотрим результат, если тяжелая мигрень, с пациентом просто обсуждается продление протокола до 12 месяцев, далее смотрится результат, в любом случае результат даже при отмене будет не такой, с которого вы начинали, то есть если это была хроническая мигрень, она с большей долей вероятности перейдет в эпизодическую.
Андрей Реутов:
Как при эпилепсии, уменьшение частоты и выраженности симптомов.
Марина Аникина:
Когда мне говорят: «Это лечение?» – нет, это профилактика, это своеобразная плата за жизнь без боли, и мы счастливы, что у нас появилась такая возможность дать это нашим пациентам, сказать, что да, это сейчас финансово емко, кстати, за рубежом это практически в два раза дороже, для России сделана дисконт-программа.
Андрей Реутов:
Это не влияет на качество?
Марина Аникина:
Не влияет, поэтому мы ожидаем, что как только откроют границы, у нас будет очень много пациентов из-за рубежа, которые захотят прилетать и делать здесь.
Андрей Реутов:
Но все равно у нас идет комплекс в лечении, то есть консервативная терапия, антитела, все индивидуально, кому-то подкалываем ботулотоксин.
Марина Аникина:
До появления антител в нашей практике действительно профилактика была связана и с побочными проявлениями, здесь за исключением индивидуальной чувствительности крайне мало побочек, то есть их практически нет, у ряда пациентов есть склонность к запорам, она тоже быстро решаема, поэтому здесь даже об этом не говорим.
Как обычно при любой инъекции может быть болезненность в месте укола, но это любой препарат может дать, можно сочетать с любой терапией, можно сочетать при необходимости с антидепрессантами, можно сочетать с ботулотоксином, поэтому у нас появилось очень много возможностей, при этом моноклональные антитела стали ключевым моментом в профилактике. Таким образом мы стараемся сократить количество триптанов, количество НПВС, противоболевой терапии, которая необходима для купирования приступа, не будет приступа – не будет необходимости.
Андрей Реутов:
Вопрос по ботулинотерапии, это как в косметологии, то есть вы пришли с морщинками, вам укололи и вам хватило на какое-то время, либо вы обкалываете какие-то определенные зоны? Технический аспект, просто мне говорили до начала эфира, что целая система, не просто купили ампулу и пришли к доктору.
Марина Аникина:
Препарат такой же, технология такая же, но необходимо знать те точки, те зоны, в которые мы вводим, чаще всего даже в область лба, в область межбровья, больше дозу вкалываем, чем нужно в косметологии. Косметический эффект как бонус для наших пациентов, но мы идем по тем точкам, которые прописаны в международном протоколе при мигрени, согласитесь, вам косметолог не делает 31 инъекцию или 39 инъекций.
Андрей Реутов:
Это абсолютно два разных направления. У нас будет небольшой блиц-опрос. Вопрос от коллеги – какие методы диагностики нужно пройти для определения ведущего провоцирующего фактора для мигрени?
Марина Аникина:
Интервью, и сейчас в Telegram есть мигребот, Клиника головной боли его придумала, внедрила, он задает вам вопросы, вы отвечаете: была ли боль, была ли аура, сколько баллов, что при этом предшествовало, чем купировали. Собирается в сетку, систему, и мы можем спокойно смотреть, в том числе у нас есть пациенты, которые говорят: «Я колю-колю, а мне не помогает», – мы открываем мигребот, там 20 приступов, открываем последний – там 4 приступа, но не ноль же. Поэтому с точки зрения контроля тоже классно.
Андрей Реутов:
Есть ли связь со спазмами сосудов?
Марина Аникина:
Нет связи, не спазм сосудов, а именно выделение белка CGRP патологически расширяет сосуд, поэтому вы чувствуете пульсирующую боль, парализованные стеночки, которые не гасят пульсовую волну, поэтому сердце стучит в голове.
Андрей Реутов:
Наверное, один из самых распространенных вопросов, даже к нам, нейрохирургам, – есть ли связь с повышенным внутричерепным давлением? Есть же такой стереотип, что у меня повышенное внутричерепное давление, но у меня чаще всего возникает вопрос – как вы его измеряли. То есть отвечаем, что нет.
Девочка 12 лет, часто болит голова после учебы, школы и гаджета, является ли это определенным триггером?
Марина Аникина:
У детей надо спрашивать характер боли.
Андрей Реутов:
Детки вообще болеют?
Марина Аникина:
Детки болеют, причем из-за того, что нервная система не дозрела, еще не сформировалась до конца, у них эквивалентом боли является циклическая рвота. Боль в животе, циклическая рвота являются эквивалентами мигрени детского возраста. Поэтому это тоже вопрос к цефалгологу, в нашей клинике прием деток с 6 лет есть.
Андрей Реутов:
К вопросу о гаджетах, понятно, что это не полезно ни для кого, но может ли это являться триггером?
Марина Аникина:
Может быть головная боль напряжения у детей. Хочу сказать, что в эту волну, до гастроэнтерологической волны, были дебюты коронавирусной инфекции, имитирующие мигренозный статус, и в этом плане наши коллеги, которые работают в красной зоне, тоже отмечали, что после введения гормонов снижалась, уходила головная боль, это еще один вклад в то, что это нейровоспаление.
Андрей Реутов:
Эффективна ли блокада заднезатылочного нерва?
Марина Аникина:
В некоторых случаях да, если мы находим, что действительно затылочный нерв является основным триггером.
Андрей Реутов:
Опасна ли мигрень и как она влияет на жизнь – мы обсудили это, что если человек 15 дней болеет, потом 15 дней отлеживается…
Марина Аникина:
Мигрень может разрушать семьи в том плане, что мама злая с папой, злая с детьми, и злая и со всеми, а злая она, потому что ей больно, у нее нет возможности нервной системы на гибкость, на объяснение, на разговоры.
Андрей Реутов:
Чем купировать приступ – это все очень индивидуально, волшебной таблеточки не существует, если хотите волшебную таблеточку, спросите у подруги, и можно улететь в реанимацию. Может ли мигрень быть предвестником опухоли – Вы очень хорошо про это сказали.
Марина Аникина:
У меня есть пациентка, который удаляли опухоль лобной доли, она пришла ко мне с вопросом о том, как справляться с головной болью дальше, и мы как раз про то, что надо спрашивать, что было вначале. За 20 лет до у нее были приступы мигрени, потом у нее были какие-то другие приступы. Когда боль видоизменяется, это еще один показатель к тому, что надо все-таки идти к врачу, или стойкая боль только с одной стороны, мигрень меняет стороны иногда, потому что патогенез единый, и просто один тройничный узел больше, другой меньше. И у нее были стойкие односторонние боли, она сделала МРТ, ее прооперировали, дальше вопрос – боль есть, опухоли-то нет, но это ее мигренозная изначальная боль, поэтому мы с ней расписали лечение боли.
Андрей Реутов:
Правда ли, что мигрень не лечится? Это философский вопрос.
Марина Аникина:
Мигрень купируется, нужно контролировать нейровоспаления, тогда вы профилактируете все другие нехорошие проявления.
Андрей Реутов:
Я просто вспомнил, как мы завершали эфир, который касался деменции, опять-таки, жить вкусно, но осмысленно. Мне кажется, что и с точки зрения мигрени есть такие контексты в том плане, что мы должны сейчас профилактировать мигрень, чтобы потом не лечить деменцию, и наша задача – улучшать качество жизни. Я Вас искренне благодарю, что были сегодня с нами, друзья, я очень надеюсь, что мы развеяли определенные мифы, подсказали вам, в каком направлении двигаться, Марина призналась, что она все-таки цефалголог. Здоровья вам крепкого, до новых встреч в эфире.