Натэла Ломакина:
Добрый вечер, дорогие друзья, сегодня мы вернулись после долгожданного отпуска. В эфире авторская программа «Философия улыбки», и с вами я, Ломакина Натэла. Сегодня у меня в гостях великолепный эксперт, великолепный доктор с золотыми ручками Гаджи Дажаев. Расскажи о своих регалиях, и дальше мы перейдем к нашей основной теме.
Гаджи Дажаев:
Меня зовут Гаджи Дажаев, я врач стоматолог-ортопед, принимаю пациентов с 1995 года, сейчас у нас своя клиника, 5 кресел. Кроме того, что я веду клинический прием, я еще занимаюсь образовательной деятельностью, провожу курсы, семинары, лекции для врачей-стоматологов, для врачей, которые уже имеют какой-то опыт. У меня практически нет опыта преподавания студентам, меня приглашали, я читал лекцию в медуниверситете, но это эпизодическое, в большинстве случаев это врачи, но это разбавляет моя деятельность врачебную и преподавательскую.
Натэла Ломакина:
У нас сегодня тема, что врачи-ортопеды являются скульпторами улыбки наших пациентов, и я считаю, что такой доктор, как ты является скульптором, потому что создаешь заново ту красоту, которая была у пациента, но, мне кажется, с наилучшими дополнениями, чтобы внести радость и счастье после того, как работа будет готова, и пациент начнет улыбаться. Как все скульпторы, так и все ортопеды делают какой-то эскиз, и начинается планирование. Это основное, что должно быть у доктора, планирование работы с пациентом, а уже дальнейшая работа будет иметь какой-то результат.
Гаджи Дажаев:
Мне нравится тема скульптор улыбки, потому что, по моему мнению, в стоматологии очень много от искусства: художники, скульпторы, сюда же можно отнести архитектуру. Если говорить о реконструкции улыбки, эстетической и функциональной, когда речь идет о серьезной большой работе, важнейший начальный этап – это правильно спланировать всю последовательность работы, и в этом вопросе ключевой фигурой является в стоматологии именно ортопед.
В стоматологии много направлений, много специальностей, узких направлений – хирургия, пародонтология, ортодонтия, ортопедия, терапия, то есть много направлений, но ортопед-стоматолог в этом смысле главный, не потому что я выпячиваю свою специальность, а потому что это так и есть. В силу того, что ортопед создает конечный результат, у ортопеда шире кругозор, шире взгляд на то, какой результат хотим получить. Не в обиду другим смежным специалистам, они с этим согласны. И почему планирование именно от ортопеда должно происходить, а не от хирурга, ортодонта, потому что в клинических случаях, связанных с необходимостью предварительной ортодонтической подготовки или хирургической, но с последующим протезированием, именно ортопед должен поставить задачу перед всеми членами команды – ортодонтом, хирургом, – что нужно каждому из членов команды сделать, какую часть работы выполнить, для того чтобы ортопед смог уже свою работу реализовать и добиться того результата, который он планирует с самого начала.
Например, необходимо переместить зубы, и в какой-то ситуации ортодонт стремится, если есть промежутки, все их полностью закрыть. Но бывают ситуации, когда нужно оставить некоторые промежутки, для того чтобы ортопед потом мог сделать те же виниры, но с лучшими пропорциями зубов, ортодонт не всегда это может увидеть.
Натэла Ломакина:
С наименьшим инвазивным вмешательством.
Гаджи Дажаев:
Совершенно верно. Ортопед видит ситуацию, чтобы меньше обтачивать зуб, с лучшим конечным результатом. То же самое касается хирургии, где должен быть имплантат, в какой позиции он должен стоять, для того чтобы получился хороший результат с точки зрения коронки, керамической реставрации.
Натэла Ломакина:
В любом случае с каждым пациентом должен быть диалог, он должен занимать определенное время в консультации с доктором. Доктор должен сначала выслушать то, что хочет пациент, у нас анамнезы сейчас мало собираются, но я думаю, что нужно собирать, потому что какая будет дальнейшая работа, очень зависит от анамнеза пациента. И если мы выслушали пациента и разъяснили ему любой этап, уже никаких препятствий в дальнейшей работе с доктором не будет, потому что основной конфликт бывает между пациентом и доктором из-за недопонимания.
Гаджи Дажаев:
Недостаточно выслушали, недостаточно учли какие-то нюансы или не получилось донести до пациента какой-то аспект.
Натэла Ломакина:
Иногда доктор объясняет словами, которые бывают понятны стоматологу, но непонятны пациенту, и пациент вроде кивнул, что все в порядке, а потом уходит домой, чтобы допонять, что же ему объяснили. Если пациент не понимает, это тоже приводит к конфликтной ситуации. Есть определенные моменты, когда доктор объяснил, но иногда пациент вносит свою лепту, которая неприемлема. В данном случае как мы себя ведем?
Гаджи Дажаев:
Я стремлюсь к тому, чтобы пациент был членом команды, не то, что вы доктора, вы мне сделаете хорошо и красиво, а членом команды. Большая реабилитация в большинстве случаев реализуется руками и работой нескольких специалистов, это команда. И пациент должен быть вовлечен в то, что происходит, чтобы было понимание, чтобы если есть какие-то риски, он это хорошо понимал с самого начала. Если человек настаивает на каких-то вещах, которые невозможны или неприемлемы, то наша задача постараться донести до пациента, что в данном клиническом случае это невозможно или может навредить пациенту.
Натэла Ломакина:
Часто бывает, что пациент говорит: «Сделайте мне улыбку», – а жевательные зубы в ужасном состоянии, и он настаивает: «Сделайте, чтобы я мог разговаривать, потому что у меня переговоры, у меня встреча, а то, что сзади, это сейчас не видно, неважно». И они не понимают, что этого нельзя делать.
Гаджи Дажаев:
Такое случается, но в моей практике все реже и реже, и это связано с тем, что с самого начального этапа, с первичной консультации, с анализа клинического случая, уже видя клиническую ситуацию, я стараюсь подробно разъяснить, объяснить, что есть эстетический аспект, который очень важен, и в некоторых случаях для пациентов он важнее, чем функциональный. Можно сделать очень красивые передние зубы, но ненадолго, то есть они не будут функционировать как нужно, и это не долгосрочный результат. Я думаю, что это не нужно ни пациенту, ни доктору. Мы очень не любим переделывать свою работу, поэтому я хочу сделать работу так, чтобы это было на долгие годы, долгосрочный успех и удовлетворенность как функциональная, так и
эстетическая.
Натэла Ломакина:
С сегодняшними технологиями, начиная КТ и заканчивая сканером, фотопротоколом, пациенту презентуют, что до и что он может получить после. При этом доктор демонстрирует не только последние технологии, но он демонстрирует, что он профессионал, и это чувствуется. У тебя я это вижу, великолепные улыбки, ты осчастливил многих людей. И на каждом этапе должна быть определенная стабильность: сделали одно и дальше переходят к другому. Или есть такие вещи, которые мы еще не знаем, но вы применяете в клинике?
Гаджи Дажаев:
Пациенты могут не знать всех тонкостей и нюансов, современных технологий, для чего сканер и как можно смоделировать зубной ряд в компьютере. Есть компьютерные цифровые технологии, которые позволяют это делать эффективнее, быстрее, при этом не теряя в качестве, в эстетике.
Натэла Ломакина:
Это точность, которая может позволить доктору работать с большей уверенностью.
Гаджи Дажаев:
С более прогнозируемым результатом. Это касается многих аспектов, и в ортодонтии с помощью элайнеров, это тоже цифровой подход.
Натэла Ломакина:
Экономит время доктор, улучшает качество работы.
Гаджи Дажаев:
И дает прогнозируемость самого результата, потому что рассчитывается с помощью компьютерных технологий. В ортопедии мы моделируем будущую улыбку в компьютере, можем перенести это не только на модель, но и в полость рта пациенту, для того чтобы оценить этот дизайн, этот вариант улыбки, если есть необходимость, внести коррективы, изменения на этом этапе. Все эти этапы позволяют сместить ошибку в область, где ее легко исправить, на этапе моделирования проверить, прежде чем что-то начинать делать с пациентом. Было время, в начале своей карьеры мы не использовали эти этапы, и вероятность ошибки была достаточно высока, исправить ошибку было тяжелее, когда эта ошибка проявлялась уже в керамике. Немножко сместили мы эту вероятность ошибки на временных реконструкциях, но это тоже требует трудоемкой работы, переделки. Сегодня мы еще дальше переместили эту вероятность и возможность ошибки на этапе компьютерного моделирования, макета, когда эту ошибку очень легко исправить.
Натэла Ломакина:
Даже виртуально можно прогнозировать результат у пациента, потому что у нас куча всего, вплоть до того, как изменится лицо пациента.
Гаджи Дажаев:
Часто меняется и мимика, и расположение губ, и носогубные складки, подбородочные, особенно когда занижен прикус, мы его немножко завышаем, и это отражается на лице, мимике, как человек себя чувствует, как улыбается.
Натэла Ломакина:
Это видно на фотопротоколе. Когда пациента вначале фотографируют, всегда чувствуется скованность, зажатость, пациент не улыбается никогда, у некоторых осталась привычка закрывать рукой рот.
Гаджи Дажаев:
Это печально, потому что это человек, который не может улыбаться, не может проявить эмоцию, полноценно проявить свою радость улыбкой, смехом, это отражается и на его психическом, психологическом состоянии. Есть пациенты, которые из-за этого могут впасть в депрессию. Они не могут улыбаться, не могут нормально общаться с людьми, и доходит до депрессивных состояний.
Натэла Ломакина:
И очень часто слышим, что я даже не помню, когда я последний раз улыбался, потому что стесняюсь этого.
Гаджи Дажаев:
Я в своей практике часто сталкивался с такой фразой от пациентов, когда мы просим улыбнуться на камеру, а пациент говорит: «А я не улыбаюсь». Какой-то изъян с зубами, он знает об этом и пытается таким образом скрыть, и это отражается очень часто на психологическом состоянии.
Натэла Ломакина:
Улыбка – это то чувство, которое выражает все эмоции твоей жизни, все эмоции твоего тела, все эмоции сегодняшнего дня, и когда даришь эту улыбку и меняешь жизнь человека на все 100 процентов, это дорогого стоит.
Гаджи Дажаев:
И радость, которую мы испытываем в нашей профессии, светлая сторона, когда мы испытываем положительные эмоции от результата работы, и очень часто стоматолог может преобразить человека не только внешне, но и внутренне. Есть случаи, когда стоматолог больше влияет на пациента, чем психотерапевт, пластический хирург, косметолог, изменяя жизнь человека не только внешне, но и духовно.
Натэла Ломакина:
Когда мы работаем с пациентом, уже изначально доктор подстраивается под пациента. Не пациент под доктора, мы уже чувствуем на какой волне и как надо разговаривать с пациентом, потому что все разные, у каждого индивидуальный подход, и то, что мы психологи, это 100 процентов неоспоримая вещь. Уже одним взглядом понятно, что с этим пациентом надо разговаривать так, с этим можно пошутить, с этим надо в рамках серьезного разговора и строго не отходить от темы, потому что человек иногда не понимает, почему вдруг доктор веселый. Но в любом случае тотальная реабилитация – это здоровье всего организм, меняется сразу все, начиная от шейных позвонков в плечевой части, крестец, походка совсем другая, уверенная, она уверенная еще из-за того, что мы сделали правильно окклюзию. Давай мы об этом поговорим, потому что это такая тема, где я хочу твое мнение услышать. Очень много докторов на сегодняшний день делают на глаз, завышают высоту. Такие пациенты к тебе приходили, когда было где-то уже сделано на глаз, а нам надо было переделывать?
Гаджи Дажаев:
Были пациенты как с заниженным, так и с завышенным прикусом, но больше с заниженным. Но мы говорим про уже сделанную работу.
Натэла Ломакина:
Да, когда доктор поработал без всех профессиональных исследований, просто посмотрел, на глаз завысил, и у пациента проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, головные боли. 90 процентов мигреней у людей – это проблемы со стоматологическим статусом.
Гаджи Дажаев:
Я встречался с такими ситуациями, когда неравномерное распределение нагрузки, неравномерные окклюзионные контакты с левой и с правой стороны могут приводить к первичной мышечной дисфункции, а мышечная дисфункция как замкнутый круг, это и жевательные мышцы, и мышцы шеи. Когда височная мышца находится в спазме, это может генерировать головную боль, которую нужно дифференцировать от того, какой этиологический фактор, связано ли это с окклюзией или же что-то другое.
Натэла Ломакина:
Доктор, чтобы понимать какая проблема у пациента, должен очень много в себя вкладывать, то есть доктор постоянно находится в учебном процессе, потому что в стоматологии у нас все меняется буквально каждый день. Ты учишь докторов, а сам продолжаешь учиться?
Гаджи Дажаев:
Конечно, это бесконечный процесс, остановиться можно, только когда уже надо будет уходить на пенсию, потому что мы учимся постоянно. Сейчас в меньшей степени какие-то поездки, но это продолжается онлайн. Сейчас с поездками стало сложнее, но тем не менее я всегда ищу, где мне интересно, может быть, свой пробел в знаниях в какой-то области, связанной со своей узкой специализацией, ортопедической стоматологией. Это бесконечный процесс.
Натэла Ломакина:
Доктор, который признает свою ошибку, если она случилась, и ищет ответ, почему она была допущена, чтобы следующий раз ее не допустить...
Гаджи Дажаев:
Каждый клинический случай – это учитель, мы учимся, и каждый клинический случай уникален. Ни один пациент не похож на другого, поэтому с каждым новым клиническим случаем мы в нашу копилку опыта добавляем кусочек, еще, еще, еще. И важно, чтобы доктор не был один, чтобы он общался с коллегами, обменивался информацией, потому что одна голова хорошо, а коллективный разум сильнее, и, может быть, другой доктор сталкивался с таким клиническим случаем, с которым я не сталкивался, и этот обмен информацией очень важен, полезен. Поэтому так важны конференции, семинары.
Натэла Ломакина:
Самое интересное, что конференции по своим темам повторяются, но я всегда выносила что-то новое с любой конференции для себя, хоть один нюанс был новым, и это всегда можно было использовать в своей дальнейшей работе. Я видела у вас в клинике, что вы перед каждым пациентом сначала командно обсуждаете работу, то есть у вас план лечения.
Гаджи Дажаев:
Мы составляем план лечения коллегиально, это консилиумы, брейн-штормы. Мы их проводим не в присутствии пациента. У нас функциональный и эстетический анализ состоит из двух посещений. Первое посещение, когда собираются необходимые данные, которые включают видео, фотопротокол, сканирование челюстей, обследование сустава мышц, то есть собираются данные, компьютерная томограмма – неотъемлемая составная часть, оценка состояния пародонта. Собираются данные, пациент отпускается. Эти данные потом анализируются командой, необязательно нам для этого всем встречаться, потому что современные технологии позволяют очень быстро передать необходимые данные на расстоянии, потому что когда у меня есть свободное время, доктор может быть занят. Есть внутренний сервер в клинике, где хранится вся информация о пациенте, даже появился такой термин «цифровой клон пациента», где фотографии, компьютерная томограмма, все данные, необходимые для командного анализа – ортодонт, терапевт, дантист, хирург. Каждый вносит свою лепту, кусочек пазла в общую картину составления плана лечения. Но ортопед это все собирает в единое место, и мы у себя в клинике делаем презентацию каждому пациенту, включая все необходимые этапы, скрупулезно анализируя 4 основных блока: биологический, структурный, функциональный, эстетический. Каждый из них по отдельности анализируя, пытаемся найти, а есть ли какие-то проблемы в каждом из этих блоков. Если они есть, наша задача донести до пациента, что будет, если эту проблему игнорировать, не обращать на нее внимания, краткосрочные и долгосрочные проблемы, которые могут возникнуть. И третье, что современная стоматология может предложить в качестве решения этих проблем.
Я перечислил 4 основных пункта, о которых на протяжении десятилетий в стоматологии говорили – биологический, структурный, функциональный, эстетический, – но в последние годы, особенно последние два года все больше и больше во всем мире стоматологи говорят о пятом аспекте – это дыхание, как человек дышит. И часто стоматологи могут помочь пациентам наряду с другими специалистами (ЛОР-врачами, пульмонологами, терапевтами) с затрудненным дыханием, с сужением воздухоносных путей.
Натэла Ломакина:
Я читала про дыхание, открытый привкус, и если не сформировался хрящ, и если хрящик закальцинировался, то появляется горб, но эти люди не дышат через нос, они все дышат через рот, ротовое дыхание, суженные дыхательные пути, недостаточное поступление кислорода в мозг, что приводит к постоянной усталости, человек в постоянном недомогании, нет сил. И тут же недоразвитие форм лица, все взаимосвязано.
Гаджи Дажаев:
Это должна быть коллективная работа. Есть случаи, когда стоматологи не только в детском подростковом возрасте, но и во взрослом могут помочь таким пациентам, специальные капы. Ортодонты расширяют верхнюю челюсть, раскрывая небный шов, дается больше места для языка, особенно у тучных людей бывает храп, апноэ, а это вообще отдельная тема, очень опасная для жизни, люди погибают от апноэ.
Натэла Ломакина:
И никто не связывает это со стоматологией.
Гаджи Дажаев:
А стоматолог может помочь таким пациентам.
Натэла Ломакина:
Я и до этого говорила, что все, что связано со здоровьем человека, начинается с 32 зубов, с того, как развита челюсть, верхняя и нижняя, потому что если недоразвита, везде начинаются проблемы, и самое основное – чем питается человек. В мегаполисе это одна проблема, там, где люди живут на свежем воздухе, таких проблем нет или намного меньше, потому что продукты питания отличаются от мегаполиса, там намного полезнее, чем здесь. И я считаю, что мы перестали кушать жесткую пищу, которая является основным фактором.
Гаджи Дажаев:
Мало клетчатки употребляется, больше продукты из пакета, готовые, которые в магазине продаются. Очень много у молодежи проблем, связанных с потреблением газированных напитков, энергетиков.
Натэла Ломакина:
Когда вы проводите консультацию, спрашивается пациента чем он питается?
Гаджи Дажаев:
Проанализировав зубные ряды, зубы могут много рассказать о человеке, как они выглядят, в каком состоянии, есть ли признаки эрозии или истирания. Если есть эрозии, то какого рода, химический фактор, который может быть как изнутри в виде рефлюкса, так и снаружи.
Натэла Ломакина:
Пациенты вызывают рвотный рефлекс, чтобы худеть.
Гаджи Дажаев:
Есть пациенты с нарушением питания, пищевых привычек, и это может быть написано на зубах, потому что кислота оставляет следы на зубах. В некоторых случая мы были очень деликатными с такими пациентами, потому что они могут очень болезненно воспринимать вопросы, касающиеся таких нарушений, они скрывают часто это от близких. Поэтому надо быть очень деликатными в разговоре и в вопросах, которые мы задаем относительно этих аспектов. Но если я вижу признаки эрозии, я могу подсказать пациенту, от чего это может быть. Иногда у кого-то слишком большое увлечение цитрусовыми, те же газированные напитки. Если есть признаки истирания, мы стараемся проанализировать какова этиология, это что-то абразивное либо это парафункция, истирание зуб о зуб. После того, как я провожу осмотр, в беседе задаю вопрос относительно характера питания, особенностей.
Натэла Ломакина:
Я даже брала у тебя пародонтологическую таблицу, где все указывается про пациента. После всех консультаций, которые вы проводите в командной работе, эта информация сохраняется на сервере, и это очень важно, потому что проходит определенное время, и пациент может возвратиться с какой-то проблемой, вдруг она случилась, никто от этого не застрахован, вы можете поднять все, что у вас было до этого, и знать, с чего начали. Может быть, в этот момент вы даже предупреждали пациента, что может такое случиться, пациент говорит, что согласен, но вы уже вооружены и подготовлены.
Гаджи Дажаев:
Здесь цифровые технологии сильно помогают. Тот же внутриротовой сканер, с помощью которого можно отсканировать исходную ситуацию, она зафиксирована, никуда не денется. Если завершено ортодонтическое лечение – отсканировали, и можно контролировать через полгода, через год, снова сканы и их сравнить, то есть сканы позволяют с высокой точностью сравнивать между собой, или те же рецессии. После устранения рецессий хирургическим методом скан полученного результата проверить через год, через два, насколько он стабилен, потому что одно дело фотография, a скан позволяет с высокой точностью контролировать долгосрочные результаты полученного лечения, это очень удобный инструмент на сегодняшний день, в том числе для контроля.
Натэла Ломакина:
Потому что каждый пациент в любом случае каждые полгода обращается на профилактику, это как золотое правило должно быть, потому что за зубами нужно следить, за ними нужно ухаживать.
Гаджи Дажаев:
Стандарты посещения гигиениста сейчас немножко меняются. Если раньше мы говорили два раза в год, то сейчас уже как минимум три раза в год нужно посетить.
Натэла Ломакина:
Я согласна, потому что то, что может увидеть доктор, вы не сможете, особенно если доктор вам почистил зубки, и там есть начинающийся кариес на стадии пятна, то доктор вас предупредит.
Гаджи Дажаев:
Увидит на ранней стадии, пока это не привело к серьезным проблемам.
Натэла Ломакина:
В хирургии вы тоже по шаблонам работаете, это тоже последние технологии, точность, потому что по шаблону доктор уже заранее спланировал.
Гаджи Дажаев:
В специальной компьютерной программе мы выставляем позицию имплантата, и в соответствии с этой позицией уже изготавливается хирургический шаблон для точной установки.
Натэла Ломакина:
И время операции занимает намного меньше, чем это могло быть без шаблона. Профессионализм, когда ты стремишься создать комфорт не только пациенту, но и доктору, и доктор работает с удовольствием в таких условиях, и получаешь наилучший результат, который он может дать пациенту, и удовлетворение от того, что получается идеальная работа. Всегда говорят (я не знаю, может, это неправда), что пациент за зубы не должен пить, он должен выпить за здоровье доктора, когда заканчивается какая-либо работа. Как у вас с этим праздником?
Гаджи Дажаев:
Обычно после сдачи большой работы в этот день утомлены обе стороны, и доктор, и пациент. И ощущение, как ты говоришь, праздника через 2-3 дня наступает. Пока мы ведем пациента, он уже становится членом команды, членом семьи, приятельские отношения, и полевые испытания новой окклюзии. Бывают ситуации, когда отмечаем это совместным походом в ресторан или куда-то, чтобы это проверить.
Натэла Ломакина:
Когда как семья воспринимается клиника, это самое лучшее место, куда ты можешь приходить с удовольствием. Какие рекомендации ты можешь дать пациентам, на что обратить внимание, когда они идут к доктору?
Гаджи Дажаев:
Если речь идет о выборе клиники, современная клиника должна быть оснащена современным оборудованием. Но современное оборудование – это инструмент, за которым стоит доктор, и навыки доктора тоже имеют большое значение. Доктор, который находится на острие, будет работать современными технологиями, он будет стремиться к тому, чтобы наполнить клинику соответствующим времени оборудованием, это микроскопы, цифровые технологии. И интуиция.
Натэла Ломакина:
Спасибо огромное. Дорогие друзья, улыбайтесь, будьте счастливы, будьте здоровы, и чтобы ваша улыбка всегда исходила из глубины души и дарила радость всем окружающим.