Юлия Каленичина:
В эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы говорим о заболеваниях стопы. Гость нашей программы – Процко Виктор Геннадьевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии РУДН, руководитель центра хирургии стопы городской клинической больницы имени Юдина, вице-президент Российского общества хирургов стопы и голеностопного сустава.
Первый вопрос, Виктор Геннадьевич: что такое пяточная шпора, что за страсть?
Виктор Процко:
Стопа – орган, благодаря которому мы передвигаемся, ходим. Она несет основную опору при движении, поэтому заболевания в стопе сразу вызывают дискомфорт, ограничивают, ухудшают качество жизни, ухудшают двигательную активность. Существует очень много заболеваний стопы, только деформаций больше 400 разновидностей. Пациентов беспокоит разная патология: деформация переднего отдела стопы, заднего, плоскостопие, деформации, связанные с варусной косолапостью.
Казалось бы, на фоне обычной нормальной стопы без всяких патологий в пятке вдруг возникает резкий болевой синдром. Казалось бы, нормальная жизнь, ничего не беспокоит, хорошая обувь, хорошие ножки, никакой деформации нет, в отличие от соседа, у которого болит палец. А тут раз: «Не могу ходить». Пациентка не может ходить, болит, ноющая или стреляющая боль в пятке. Это не просто шпора, какой-то крючок, который торчит и режет стопу. Это действительно патология, которая возникает с течением времени при определенной деформации, распластанности стопы. Происходит растяжение сухожилий и связок при плоскостопии, при сводчатой стопе, когда основная нагрузка ложится на палец и на пятку, и плоскость опоры распределяется не равномерно, а только на крайние точки. Возникает перенапряжение связочных структур, удерживающих стопу, грубо говоря, как веревки, которые натянуты на структуры стопы. Они растягиваются, разрываются, и в месте их прикрепления возникает кровоизлияние, отек, воспаление, которое сопровождается определенным болевым синдромом, болью. Боль может длиться и месяц, и 2, и 3, и 2 года быть, и 2,5 года. Как правило, потом боль проходит. Когда на рентгенограмме мы видим выраженный крючок, пяточную шпору, как правило, боль уже проходит, а болит то состояние, когда только-только произошел разрыв и повреждение, растяжение структур. Возникает так называемый болевой синдром, на рентгене не замечаемый.
Юлия Каленичина:
А в это время еще что-то можно сделать, чтобы потом не вырос крючок?
Виктор Процко:
Когда крючок вырастет, даже хорошо. Он ни на что не влияет, боль пройдет и все будет нормально. Определённый период, может быть, нужно переждать, потерпеть. Боль у некоторых проходит за полгода, некоторые действительно мучаются в течение 2 – 3 лет, 3 года редко, но все равно вызывает дискомфорт и ограничивает качество жизни пациента. Как можно объяснить механизм развития патологии? Как с позвоночником: один позвонок, второй позвонок, разрушается межпозвонковый диск, возникает раздражение связочных структур, возникает очаг гипервозбуждения в определенной зоне. Стопа – то же самое, где у нас связки. Дополнительный механизм, травмы, перегрузка, холодовой фактор, перегрузка, например, поменяли обувь, много походили, постояли – возникает патологический очаг гипервозбуждения, и человек ощущает боль, начинает постоянно ощущать ноющую боль, которая его не отпускает, потому что уже сформировалась определенная доминанта ― воспаление, которое провоцирует, раздражает рецепторы стопы, сопровождается болевым синдромом.
Оксана Михайлова:
Скажите, пожалуйста, кто больше подвержен, женщины или мужчины?
Юлия Каленичина:
Да, я слышала, что чаще жалуются женщины, или мужчины просто не жалуются?
Оксана Михайлова:
Женщины, потому что носят определенную обувь, или мужчины просто терпят?
Виктор Процко:
Терпят, мужчины, да, терпят. Что касается деформации переднего отдела ― да, женщин больше, там 5 % мужчин. Пяточная пора ― не перитонит, от неё не умирают. Единственное – есть болевой синдром, который может действительно ухудшать качество жизни.
Юлия Каленичина:
А куда бежать, как обследоваться?
Виктор Процко:
Часто бывает, что поменяли обувь, пошли в поход, перешли на плоскую обувь, кеды, балетки. С плоской подошвой начинают растягиваться связки, вызывающие подошвенный апоневроз, и при растяжении возникает болевой синдром. Поэтому ― поменять обувь, после плоской обуви перейти на небольшой каблучок, который переносит нагрузку на передний отдел стопы. Либо положить стельку-супинатор с мягкой пяткой, которая, во-первых, распределяет плоскость опоры на всю стопу, и, во-вторых, смещает пяточный удар. Это первое, что можно сделать. Пяточная шпора и боль в пятке не снимается одной таблеткой, или стельками, или пиявками. Тому или иному пациенту помогает комплекс мероприятий. Мы начинаем со стелек, с рекомендации обуви. Не помогает – назначаем противовоспалительные препараты; вместе с препаратами, которые уменьшают, разрушают очаг патологической пульсации, назначаем миорелаксанты, как сирдалуд и мидокалм, они уменьшают мышечный спазм. В комплексе с противовоспалительными препаратами они уменьшают болевой синдром и уменьшают чувство боли в стопе.
Оксана Михайлова:
Например, у меня заболела стопа. Что мне делать, к какому специалисту обратиться?
Виктор Процко:
Конечно, к ортопеду. Но, пяточная шпора – действительно большая проблема, используют и стельки, и противовоспалительные препараты. Если не помогают стельки, противовоспалительные препараты, обувь, то следующий этап – уколы гормональных препаратов, таких, как дипроспан.
Оксана Михайлова:
Очень болезненные уколы при пяточных шпорах, говорят, очень больно.
Виктор Процко:
Болезненные, но в 50–60 % эффективные, которые снимают боль. Приходится применять 1–2 укола, даже до 3, больше не рекомендуется, и промежуток между инъекциями должен быть хотя бы несколько недель. Как правило, потом боль уходит. 2–3 % пациентов ни стельки, ни обувь, ни противовоспалительные препараты вместе с препаратами, снимающими мышечные спазмы и блокирующими НМДА-рецепторы, блокирующими в позвоночнике очаг гипервозбуждения, ни уколы дипроспана не помогают. Есть рентгенотерапия, определенные дозы.
Юлия Каленичина:
А лазер здесь поможет?
Виктор Процко:
Что касается ударно-волновой терапии, то, с точки зрения доказательной медицины сложно объяснить. В чем смысл? Шпора не разбивается, ни в коем случае массивный остеофит не разбивается. Здесь оказывается противовоспалительный эффект. Как он действует в ударно-волновой терапии – сложно сказать, поэтому 50/50. Есть пациенты, которым помогает, некоторым не помогает. Цена процедуры варьируется, их несколько, и нужно сразу ставить в известность пациента, что не всегда будет хороший результат, что вы можете попасть в 50 % и вам процедура не поможет.
Если весь перечень рекомендаций не помог, то можно сделать оперативным путем. Оперативным путем частично рассекается апоневроз, натяжение связки, иссекается, натяжение уменьшается и боль проходит.
Юлия Каленичина:
Есть гарантия, что не вернется?
Виктор Процко:
Боль чаще всего может быть в центре, потом мигрировать на внутреннюю поверхность, наружную поверхность стопы, может иметь плавающий характер. Болевой синдром в пятке может сопровождаться бурситом, что сложнее всего лечится; в центре пятки есть бурса, кожная сумка, которая тоже может воспаляться и давать нехорошее ощущение в стопе. Здесь уже сложнее бороться, ее приходится иссекать. Достаточно редкая патология.
Оксана Михайлова:
Если такое «счастье» заполучить один раз в жизни, то потом избавиться от него практически невозможно, все равно где-нибудь, либо там, либо там, будет все время выстреливать?
Виктор Процко:
Всегда нужно исключать другую патологию.
Юлия Каленичина:
Она может возвращаться?
Виктор Процко:
Определённый период, как правило, она прогрессирует, потом затихает. Боль немного снижается и до какого-то периода может персистировать.
Оксана Михайлова:
Хорошо, боль снижается. А можно ли при этом вести активный образ жизни, или всегда будут ограничения?
Виктор Процко:
Можно, конечно, можно терпеть. Все зависит от боли. Опять же, всегда нужно исключать другие патологии: сделать рентгенограмму, исключить объемное образование. Может быть болезнь Леддерхозе, апоневроз, как и Дюпюитрена, то есть подошвенный апоневроз, образуется фиброма, сжимается, появляется контрактура, уплотнения. Если они прогрессируют, растут, их нужно убирать. Они часто склонны к рецидиву. Несложная операция, но после неё возможен рецидив патологии. Исключить другие болячки.
Оксана Михайлова:
Заболела нога, заболела стопа, я прихожу в поликлинику к ортопеду. Ортопед на уровне поликлиники будет лечить и назначать обследования, или он направляет в специализированный стационар? Я, честно говоря, не слышала, чтобы в наших районных поликлиниках занимались пяточными шпорами. Или просто я не сталкивалась с ними?
Виктор Процко:
Здесь не все так легко, как кажется. Должен быть специалист, который возьмет человека и будет его вести.
Оксана Михайлова:
Где найти специалиста? Ортопед должен направить?
Виктор Процко:
Ортопед. Вы договариваетесь с ортопедом, к которому вы попали.
Юлия Каленичина:
Получается, ортопед делает необходимый диагностический минимум в поликлинике, а потом он должен направить?
Виктор Процко:
Ортопед сам может заниматься, на уровне поликлиники это и лечится. Лечение не хирургические. Хирургическое лечение патологии – когда все этапы прошли безуспешно. Всё нужно решать на уровне поликлиники. Опять же, должен выработаться план лечения патологии, потому что стандартного плана нет. Кто-то начинает со стелек и обуви и ударно-волновой терапии, кто-то сразу колет туда инъекцию. Такая тактика тоже возможна, если врач дальше наблюдет пациента. Нужно всегда быть готовым к тому, что боль не пройдет, и пациент все равно придёт к вам, у него болит, все равно болит до определенного времени. Вы здесь один метод лечения примените, второй, третий. В некоторых случаях приходится делать маленькие операции.
Оксана Михайлова:
Все-таки, мне кажется, что шпора ― достаточно редкое направление для районных поликлиник. Опять-таки, может быть, я не сталкивалась с ним. Если я не нахожу понимания, если не получается в поликлинике решить вопрос, то куда мне можно обратиться? Наверное, существуют федеральные центры. Понятно, есть платные. А по ОМС куда есть возможность обратиться, взять направление в центр, в НИИ? Куда можно попросить направление или самой приехать, или платно, в конце концов, чтобы получить качественную помощь?
Юлия Каленичина:
В ваш центр хирургии стопы можно обратиться, в больницу Юдина?
Виктор Процко:
В нашем центре лечат более сложные патологии, не надо занимать время специалистов. Провести несложные манипуляции, в принципе, должен уметь каждый ортопед.
Оксана Михайлова:
То есть, решается на уровне поликлиники?
Виктор Процко:
Однозначно, нужно решать на уровне поликлиники. Может быть, даже организовать конференцию по данной патологии, где можно делиться своим опытом. Тема до конца еще не решена. На последнем конгрессе в Бангкоке мы видели приспособления, которые делают перекат стопы, приспособления иностранных фирм, которые помогают разрабатывать перекат в области пятки, делать экстензии, то есть разгибание стопы к тылу, экстензия. Есть страсбургский носок, если посмотреть лечение. На ночь надевают носок, привязывают к голени, чтобы стопа не разгибалась вперёд, а находилась всогнутом положении, под углом. Тоже определенное лечение: разгибание растягивает апоневроз и должно, по крайней мере, улучшать состояние. Много всяких приспособлений, есть из чего выбрать.
Юлия Каленичина:
Получается, индивидуальных подход.
Виктор Процко:
Да, здесь нужно подходить индивидуально. У разных пациентов разный порог чувствительности восприятия, у одного понижен, у другого повышен. Один пациент с индуцированным своим заболеванием, который говорит: «Я страдаю, у меня адская боль, я никакой». ― «Что у вас?» ― «Пяточная шпора». Другой: «Ну да, болит», - и терпит. Боль у них может быть на одинаковом уровне, кто-то воспринимает ее больше. Поэтому, может быть, в некоторых случаях даже не только ортопед, а и психотерапевт нужен. 70–80 % боли в стопе, 40–50 % пациентов точно нужно лечить с привлечением психотерапевта, потому что стрессы. В нашем ритме человек не зацикливается на мелком определенном фрагменте ― ну, болит стопа, болит и все.
Юлия Каленичина:
Еще один за компьютером работает и сидит, а другой курьером и на ножках целый день, и для него очень важно.
Давайте перейдем ко второму вопросу: деформация большого пальца стопы. Опять же, больше жалуются женщины. Это наше наблюдение или реально так?
Виктор Процко:
Здесь, действительно, около 5 – 10 % мужчины, а все остальное – женщины. Больше всего провоцирует слабость связочных структур. У женщины постоянно меняется гормональный фон, определенные гормональные циклы. Опять же, беременность, когда растягивается не только тазовое кольцо, а при определенном количестве эстрогенов растягиваются все связочные структуры, и стопа тоже. При определенной форме стопы она распластывается больше, происходит как продольное плоскостопие, так и поперечное, с распластыванием плюсневых костей и, соответственно, по отношению к ним пальцев. Поэтому у женщин деформация большого пальца больше связана с гормонами.
Юлия Каленичина:
А наследственность играет роль?
Виктор Процко:
Наследственность тоже играет роль. Среди ортопедов, которые занимаются этой патологией, есть наблюдение, что чаще всего проявляется через поколение. Если бабушка страдает, чаще всего через поколение: у дочки может быть более-менее нормально, а внучка уже будет иметь деформацию стопы.
Оксана Михайлова:
Шишка на пальце, на ноге, зависит от женского цикла! Я просто потрясена!
Виктор Процко:
Теорий много. Ко мне приходят пациенты с вопросом: «Почему?» Можно целый день разговаривать, почему, и какая связка, и какая форма стопы, и какая форма плюсневых костей, и насколько тяга мышц туда и сюда. Ото всего зависит, от состояния связок.
Юлия Каленичина:
А обувь имеет значение?
Виктор Процко:
Еще важное значение. Все приходят и просят: «У меня плоскостопие, избавьте меня от плоскостопия». Хирург и ортопед могут насчитать 15 видов плоскостопия, даже больше, каждую деформацию. Плоскостопие – это больше форма стопы. Пациент приходит, у него нормальная стопа: «У меня есть плоскостопие?» Плоскостопие – как ласты моржа, так плоско. А форма стопы имеет свою определенную форму. Да, она немножко изменяется, есть определенные изменения стопы, но про них нельзя сказать, что плоскостопие. Есть вальгусная стопа, варусная стопа. В стопе 28 костей и 33 сустава. Изменение 50 – 60 % этих суставов приводит к деформации, но нельзя сказать, что это плоскостопие. Плоскостопие – это широкий термин, его нельзя употреблять к той или иной стопе, поэтому его не надо бояться. Да, конечно, если у вас вальгусная стопа, если стопы заваливаются внутрь, то это приводит к изменению нагрузки на передний отдел стопы и с этим нужно бороться. Либо, если есть выраженный комплекс следующих друг за другом патологических звеньев, их нужно восстановить и стабилизировать, чтобы процесс не распространялся дальше. Например, изменение положения пятки, плюс растяжение подошвенного апоневроза. Когда более-менее нормальная стопа, то можно и остановиться.
Юлия Каленичина:
Виктор Геннадьевич, поговорим о лечении деформации большого пальца стопы.
Виктор Процко:
Да, проблема, во-первых, эстетически нарушает, неприятно смотреть, и комплекс возникает. Сложно подобрать обувь, возникают потертости и образование мозоли в области шишки, так называемой. Что нужно знать? Это не шишка, не нарост. Происходит изменение положения определенной кости и первый палец отклоняется от смещенной кости, как мы говорим, появляется шарнир. Исправить данную патологию различными вставками, межпальцевыми вкладышами или корректорами на ночь невозможно, это все маркетинг. Если вам легко, если вам кажется, что вы чувствуете изменения ― пожалуйста. Но, вы знайте, что шишка от этого не уменьшится. Наоборот, если имеется деформация вторых пальцев, то вкладыш, вставленный между первым и вторым пальцем, быстрее деформирует второй и третий палец, потому что вкладыш будет перекручиваться еще больше, он не исправит положение первого пальца. При небольших деформациях, так, для комфорта, можно использовать эти приспособления.
Что касается лечения, то, однозначно, на начальных этапах ― стельки-супинаторы, которые стабилизируют положение пятки, стабилизируют свод стопы, распределяя правильно нагрузку. Пронация пятки, то есть наклон пятки внутрь, увеличивает давление на первую плюсневую кость в 20 – 30 Ньютон, в несколько килограммов. Здесь важно восстановить структуру стопы, задний отдел стопы. При выраженной деформации может быть вплоть до оперативных вмешательств. Но, опять же, не стоит сразу бежать к хирургу, потому что должна быть выраженная деформация. Либо, если действительно есть отклонение пальца, то только оперативным путем. Нужно не просто выпрямлять палец, а нужно плюсневую кость ставить в правильное положение. Первая плюсневая кость отклоняется от второй и расстояние между ними увеличивается, нам нужно их сблизить. Существует более 400 видов операций. Хирург может применять разные операции, но основной момент – важно первую плюсневую кость сблизить со второй, но не стяжками, а манипуляцией на костях. Есть и малоинвазивные методики, и открытые методики.
Оксана Михайлова:
Операция длительная, гипсование, еще что-нибудь?
Виктор Процко:
Операция не длительная, длится от 15 – 20 минут до часа у разных хирургов, 15 минут делает опытный хирург. После операции современные методики подразумевают реабилитацию без гипса, то есть пациент может сразу ходить в специальной обуви с разгрузкой переднего отдела стопы. Если применялась малоинвазивная методика, то определенный промежуток времени выполняется бинтование. Если методики открытые, с фиксацией, то тоже можно пациента быстро активизировать.
Оксана Михайлова:
Где можно получить помощь такого уровня?
Виктор Процко:
В специализированных больницах, у нас в стране их выполняют уже многие хирурги. На последнем конгрессе Российской ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава были хирурги более чем из 40 регионов нашей страны: и Хабаровск, и Владивосток, и Казань, и Симферополь, и Ростов, и Краснодар. В Москве тоже очень много докторов.
Оксана Михайлова:
То есть надо смотреть стационары ортопедической направленности?
Виктор Процко:
Еще лет 20 назад, когда начинали, использовали старые методики, потому что не было специального оборудования. Сейчас и специальные погружные винты, и осциллирующие пилы. Они сейчас есть во многих клиниках, поэтому доктора специализируются и в некоторых клиниках делают с переменным успехом.
Оксана Михайлова:
То есть, мой маршрут ― сначала к ортопеду, и он уже дает направление в специализированный стационар, где делают?
Виктор Процко:
Да, посмотреть статистику операций и делать. Если хирург делает достаточно много операций...
Юлия Каленичина:
Операция дает гарантию, что пожизненно будет…
Виктор Процко:
Вообще, хирургу сложно давать 100 % гарантию. По статистике, около 97 %.
Юлия Каленичина:
И стопа будет правильной?
Виктор Процко:
Конечно, 3 – 5 % есть определенный нюанс по стопе. Опять же, мы можем выровнять только первый палец, а проблема со вторым и третьим намного актуальнее, чем с первым, потому что нужно сделать так, чтобы пальцы были опущены. Шаг можно разделить на 6 фаз. Важный момент ― перекат с фиксацией пальцами, чтобы пальцы работали. Здесь достаточно сложно, потому что первый палец мы можем выставить, ось, она не будет деформироваться, но, что касается боли, деформации вторых-третьих пальцев, чтобы она не прогрессировала в дальнейшем, здесь сложно дать гарантию. Может быть, маленькие повторные операции и понадобятся. Нужно сразу обо всём обговаривать с пациентом.
Юлия Каленичина:
Чаще деформация бывает на одной ноге или и 2 бывают поражены?
Виктор Процко:
И две ноги, и одна поражена. Еще больше всего не косточка беспокоит, а боли в переднем отделе, натоптыши. Нужно знать, что натоптыши в стопе, или гиперкератоз – это не просто мозоль, а это изменение положения костей. Нагрузка переносится на соседние кости, на вторую и третью плюсневую кость, головки плюсневых костей оказывают чрезмерное давление на стопу и вызывают образование болезненных натоптышей. Может быть даже стреляющая боль в третий-четвертый палец, так называемая, неврома Мортона. Это периневральный фиброз четвертого межпальцевого нерва, который утолщается, и возникает жжение в третьих-четвертых пальцах. Поэтому предлагается лечение: либо удаление невромы, либо разгрузка стопы стельками-супинаторами.
Оксана Михайлова:
То есть в 95 % случаев элегантные туфельки дождутся свою хозяйку?
Виктор Процко:
Конечно. Мы делаем операцию, и обязательно после операции женщина идет на то, чтобы косточка не росла дальше, чтобы в будущем она носила желаемую обувь. Обувь на каблуке возможна, только нужно знать, что полностью наступать на всю стопу вы можете через 5–6 недель, но отек может сохраняться до 5 месяцев. Поэтому, казалось бы, ровная стопа, а в модельную обувь сложно входит. Должно пройти время, несколько месяцев после операции, когда отек совсем проходит. Может, даже год проходит.
Юлия Каленичина:
Давайте вернемся к плоскостопию. Скажите, пожалуйста, плоскостопие всегда обусловлено врожденной предрасположенностью или может сформироваться в процессе жизни?
Виктор Процко:
Что касается плоской, вальгусной стопы, то есть когда изменяется задний отдел стопы…
Юлия Каленичина:
Как ласт моржа, вы сказали.
Виктор Процко:
Ласт моржа – это уже, конечно, врожденное, из-за слабости связочного аппарата. Определенная установка стопы при рождении, которая потом усугубляется. Начинается все, корень зла – это задний отдел стопы, пятка, таранная кость, где происходит определенная ротация. Дальше нагрузка перемещается на средний отдел стопы, растягивается подошвенный апоневроз, который вызывает пяточную шпору, растягиваются сухожилия задней большой берцовой мышцы, которая держит ладьевидную кость. Стопа еще больше распластывается, человеку сложно стоять на одной ноге, на носочке ноги. Он заваливается, потому что мышца, например, задняя большая берцовая растянута, не держит стопу. Это определенный тест, который показывает слабость связочного аппарата, такой тест можно у себя провести. Встаньте на носочек одной стопы, придерживаясь за стеночку; если вы чувствуете неустойчивость, если пятка уходит, то это свидетельство того, что связочные структуры уже достаточно сильно растянуты и нарушается анатомия между суставами, происходит распластывание стопы.
Юлия Каленичина:
Что делать таким людям с такой бедой?
Виктор Процко:
Прежде всего, обувь, стелька, лучше сделанная по ноге.
Юлия Каленичина:
Индивидуальная?
Виктор Процко:
Да, когда путем нагревания формуется определенный свод для стопы, индивидуально по ноге, со сводом стопы. Используют пяточные коски́, которые уменьшают наклон пятки, так называемую, пронацию пятки. Если деформация действительно выраженная, то нужно оперировать. Уже с 10 – 11 лет видно, какая стопа. Если она плоская, вальгусная и выраженный завал стопы внутрь, то существует ряд оперативных пособий, которые позволяют ее исправить. Есть малоинвазивные, когда мы вставляем небольшой эндоортез, маленький ортезик в стопу, и уменьшаем начальный этап ротации в подтаранном суставе – несложная операция подтаранного артроэреза, она часто применяется. Нужно знать, что она должна применяться в мягких стопах, эластичных, и до определенного возрастного периода. Когда стопа уже жесткая, когда имеются артрозные изменения, то операция не даст эффекта, а может вызвать дополнительную боль в заднем отделе стопы. Часто эту операцию нужно сочетать с пластикой сухожильно-мышечного комплекса, как стабилизация задней большой берцовой мышцы – то, что я отмечал, которая стабилизирует таранно-ладьевидный сустав и стабилизирует стопу, например, в стоянии на носочках. Комплекс этих манипуляций, маленьких операций, помогает избавить, стабилизировать стопу, или, по крайней мере, в период активного роста задать направление, как мы привязываем кривое дерево к столбу, и оно ровно растет. Плоскостопие можно исправить на любом этапе жизни, но понадобятся более травматичные операции. Потом понадобится уже остеотомия – перепиливание пяточной кости, где-то потом замыкание суставов. Но, в любом случае, пособие есть.
Юлия Каленичина:
В общем, поначалу пользоваться стельками?
Виктор Процко:
Стельками. И, если деформация выраженная, доставляет дискомфорт, стопа уже заваливается, то существуют операции, которые стабилизируют стопу и исправляют.
Юлия Каленичина:
Сейчас в специализированных аптеках продаются коврики с шипиками, с камушками. Они полезны или не очень?
Виктор Процко:
В любом случае, это как рефлексотерапия. Можно утром положить коврик, если вам доставляет удовольствие, топтаться по нему.
Юлия Каленичина:
Но, это полезно для стопы?
Виктор Процко:
По крайней мере, точно не вредно.
Юлия Каленичина:
А вообще, босиком ходить полезно?
Виктор Процко:
Полезно. Опять же, что касается патологии, когда родители заметили, что у детей заваливаются стопы. Все, они сразу бегут, покупают обувь, и ребенок ползает дома в этих сапогах. Когда они приходят ко мне с вопросом, носить или нет, я предлагаю: «Вы тоже надевайте сапоги и вместе ходите. Конечно, вам будет неудобно. Так и ребенку». Обувь должна использоваться в садике, гулять вы должны в обуви с жесткой пяткой, с определенным каблучком, который позволяет правильно стабилизировать или распределить нагрузку. Есть еще каблук, специальные разработки, которые ротируют пятку, супинируют ее и устраняют деформацию. А дома ребенок пусть ползает, прыгает на носочках, мышцы, ножка должна отдыхать. Любая обувь не исправит патологию, а только, я думаю, причинит дискомфорт. Поэтому я против ношения обуви дома. При несложных деформациях можно ходить босиком.
Юлия Каленичина:
Виктор Геннадьевич, очень часто задают вопросы про привычные подвывихи в голеностопном суставе.
Виктор Процко:
Да, есть проблема. Опять же, должен быть определенный свод стопы. Если сейчас мы говорили о плоской стопе, которая заваливается внутрь, то здесь сводчатая стопа, высокая. У таких пациентов, когда они наступают на мокрый пол или мокрой стопой на пол, будет отпечаток только переднего и заднего отдела стопы, когда стопа заворачивается кнаружи, то есть пятка уже супинированная. Можно запомнить: суп-несу и суп-пролил.
У ортопедов есть понятия супинация и пронация. Пронация – это плоскостопие, супинация – наоборот, варусная стопа. Есть нестабильность механическая и функциональная. Механическая – когда есть разрыв связок, повреждение малоберцовой таранной связки, когда стопа подворачивается постоянно, отекает. Здесь нужно оперировать, нужно выполнять операцию по стабилизации связочных структур. Либо сводчатая стопа, которую можно стабилизировать стелькой. Но стелька должна быть не с высоким сводом, а, наоборот, с пронатором, который идет по наружной поверхности стельки, чтобы заваливать пятку из состояния супинации наоборот, в пронацию, стабилизировать. Если пациент постоянно обращается с жалобой: «Подворачиваю стопу», нужно сделать функциональные снимки и рентгенограммы, посмотреть, механическая это нестабильность или функциональная, и выбрать тот или иной вид лечения.
Юлия Каленичина:
Это тоже в поликлинике возможно сделать?
Виктор Процко:
Здесь ортопеду поликлинического звена уже сложнее выявить. Скорее всего, нужно направлять в специализированные стационары, в которых мы сделаем определенные снимки, поставим диагноз и выберем ту или иную операцию – либо стабилизировать связку, либо делать стабилизацию наружного комплекса сухожилия, малых берцовых мышц, или же делать остеотомию пятки, перепиливать ее, ставить в более правильное положение. Всё зависит от того, насколько часто подворачивается стопа, насколько форма стопы изменена сзади. Например, если варусная стопа, как косолапость, то нельзя исправить патологию только связками на сухожильно-мышечном комплексе, здесь нужно уже вмешиваться на костях.
Оксана Михайлова:
Зачитаю вопрос от наших слушательниц: «Как влияют высокие каблуки на стопу? Как долго в течения дня можно носить узкую обувь, туфли-лодочки на высоком каблуке без последствий для стопы?»
Виктор Процко:
Нужно смотреть, какая стопа. Опять, что касается узкой обуви ― это дальнейшая наша тема, диабетическая стопа. Если есть нейропатия, диабет, то ни в коем случае узкая обувь не нужна. Для диабетической стопы делают определенную обувь по определенной колодке. Важная тема, которой можно будет коснуться. Что касается обычной стопы, тоненькая, узенькая – пожалуйста, сколько угодно, пусть ходят в такой обуви. Если удобно, пусть ходят. У меня было очень много пациентов, которые никогда не носили каблуки и имели жуткие стопы.
Опять же, причина деформации не просто слабость связок, как мы говорили. Есть слабость соединительной ткани, из-за чего стопа постепенно распластывается, происходят статические изменения стопы, а есть заболевания – ревматоидный артрит, сахарный диабет, ― те, что вызывают воспаление. Воспаление приводит к тому, что происходит растяжение связок, дистрофия связочных структур. Тогда происходит та или иная деформация, выраженная деформация стопы. Поэтому, если пациент с той или иной патологией – ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, сахарный диабет, то желательно носить определенную обувь. Опять же, зависит от того, насколько сохранена чувствительность стопы. Если у человека сохранена чувствительность стопы, нет нейропатии, то, я думаю, что можно пользоваться обувью, которая вам комфортна. Если же есть нейропатия, вы должны придерживаться определенных правил подбора обуви.
Юлия Каленичина:
Такой еще вопрос: вросший ноготь. Частая проблема, начиная с подросткового возраста. Тут как быть?
Виктор Процко:
Да, это тоже проблема, как пяточная шпора. Что делать? Такой патологией занимается гнойный хирург. Это патология ногтевого ложа. Можно обратиться к специалистам-подологам, которые имеют разные приспособления, наклеивающиеся на ноготь, которые постепенно выравнивают ногтевую пластинку. Может быть, части пациентов такая манипуляция поможет. Но пациент будет, как к стоматологу, постоянно привязан к своему подологу, который будет менять ногтевые наклейки и выравнивать ногтевое ложе. Есть более сложные деформации, когда требуется операция, нужно исправлять именно форму ногтевого ложа, не просто срезать под корень, а убирать именно ростковую часть вместе, краевую часть, чтобы ноготь более ровно шел. Этим должен заниматься гнойный хирург или хирург в поликлинике, который может сделать манипуляцию под местной анестезией.
Юлия Каленичина:
А как правильнее? Разные специалисты дают разные советы. Одни говорят, пусть ноготь растет до бесконечности, пока не вырастет за пределы пальца, а другие говорят срезать.
Виктор Процко:
Если идет воспаление, гной, если палец раздувается, течет, то, конечно, нужно снимать воспаление и потом оперировать. Если небольшие потертости, покраснения, можно ждать и наблюдать. Здесь клинически нужно смотреть. Если палец действительно раздут, ноготь врастает, он сочится, человек не может носить нормальную обувь…
Оксана Михайлова:
То есть общих рекомендаций нет, индивидуально? Кому-то растить, кому-то срезать, кому как удобнее?
Виктор Процко:
Кому-то срезать, в зависимости от клиники, насколько деформация вообще имеется у пациента.
Юлия Каленичина:
Сухие мозоли. Вы немного сказали про натоптыши. Сухие мозоли бывают на мизинчиках или на пальчиках.
Виктор Процко:
Сухие мозоли, натоптыши под головками плюсневых костей, рядом с подошвой. Это следствие, большая часть, 80 %, поперечной распластанности переднего отдела стопы. Когда плюсневые кости расходятся веером, нагрузка переносится на один сегмент больше, на вторую и на третью плюсневые кости больше. Связано с тем, что кость просела. Ее нужно исправлять, либо оперативным путем поднимать, либо на стельке делать специальный вкладыш, который будет подвешивать головку в правильном положении и уменьшать давление, чтобы не натаптывалось. В зависимости, насколько они выражены, либо использовать стельки в обувь, либо приходить к ортопеду для оперативного лечения.
Часто бывает, что на такой мозоли, на гиперкератозе, есть еще стержневая мозоль, которая глубоко проникает, как иголкой пронзает. Чаще всего папилломовирусная причина. Это камбиальный слой клеток вирусной этиологии, которые делятся внутри, и мозоль растет внутрь, её нужно вырезать. Ее вырезают, либо выжигают лазером. Почему часто рецидив или возобновляется ― потому что часть камбиального слоя клеток остается, он продолжает размножаться, делится, и мозоль опять прогрессирует. Нужно все вырезать с подкожной клетчаткой.
Юлия Каленичина:
А мазей не существует, как от бородавок?
Виктор Процко:
Идеферон колют, и можно салициловой отшелушивать, йодом прижигать. Но требуется достаточно долгий период, чтобы прижигать мозоль. Между мизинцем и 4 пальцем тоже бывает достаточно часто; возле межфалангового сустава вырастает остеофит, экзостоз, шипик. Между 4 и 5 пальцами трение. Часто он не вызывает какого-либо дискомфорта, но если образуется стержневая папилломовирусная мозоль, то она вызывает дискомфорт. Можно использовать маленькую силиконовую прокладочку, чтобы разграничить пальцы, но она не спасет. Вырезать, выжигать.
Оксана Михайлова:
Виктор Геннадьевич, можно попросить вас в завершение дать советы по правильному подбору обуви, стелек, чтобы ножки всегда были здоровые и чувствовали себя комфортно?
Виктор Процко:
Нужно знать, что обувь бывает с перекатом. Какой перекат? Например, если мы смещаем к центру стопы, то перекат на 50 % снимает нагрузку на передний отдел стопы, на пальцы. Обувь должна быть комфортная, не должна натирать. Стельки лучше всего делать индивидуальные, в специализированных учреждениях. Обычная стелька, вставленная в обувь, занимает дополнительный объем, приводит к дискомфорту, натирает, что неправильно. Должно быть более-менее комфортно. Стельки желательно делать в специализированных учреждениях. Обувь должна быть комфортной. Если у вас нет нарушения чувствительности, нейропатии, то экспериментируйте, если у вас более-менее нормальные стопы.
Юлия Каленичина:
Спасибо большое! Мы разобрали очень много вопросов.
Оксана Михайлова:
Как всегда, много всего интересного и нового. Огромное вам спасибо!
Юлия Каленичина:
Мы сделаем отдельную передачу по диабетической стопе, а сегодня мы заканчиваем.
Виктор Процко:
Спасибо.