Денис Мазуренко:
Очередной выпуск передачи, посвященной урологии. Снова в гостях наши друзья, коллеги. Моя соведущая, скорее, традиционная ведущая программы, посвященной темам женской урологии, темам мочекаменной болезни, профилактике урологических заболеваний Наталья Демченко. В гостях у нас Ольга Плеханова – аспирант кафедры урологии и андрологии ФМБА под руководством профессора Мартова. Тема сегодняшней передачи – циститы. В основном, у женщин. Мы решили ограничиться. Это обширная тема.
Наталья Демченко:
Да, мы решили, что прошлая замечательная программа, где в гостях была Наташа Сумерова, не позволила полностью осветить все урологические проблемы, с которыми сталкиваются женщины. Поэтому мы решили продолжить сегодня.
Денис Мазуренко:
Мы абстрагируемся от гинекологии как таковой, сопутствующей, больше посвятим инфекционным проблемам.
Наталья Демченко:
Воспалительным. Сегодня Оля нам ответит на многие вопросы, которые начали поступать после анонса. Тема большая и важная. Очень много женщин хотят найти ответы, вообще, куда им, к кому направиться, в какую сторону двигаться и правильно ли, что они живут с этими проблемами всю жизнь и ничего не делают.
Мне хотелось бы, чтобы ты рассказала, где ты училась всем важным вещам. Я знаю, что ты выезжала специально за рубеж.
Ольга Плеханова:
В основном да, Европа. Я выпускница кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН. Моя первая поездка на стажировку в Европу была в клинику профессора Рассвайлера, университетская клиника в Хайльбронне. Там в основном было обучение роботической хирургии, так как на тот момент оно было востребовано для меня.
Денис Мазуренко:
Рассвайлер – один из известнейших урологов, совершенно потрясающий, совершенный монстр лапароскопии и монстр роботической хирургии. Я до сих пор вспоминаю, и очарован его и личными качествами, и его хирургией, а тебе удалось побывать с ним вместе в клинике. Наверное, потрясающе?
Ольга Плеханова:
Да, у меня был не очень длинный, но действительно fellowship и он для меня многое сыграл. Следующий мой опыт, нельзя сказать, что была официальная поездка, это была рабочая поездка в частную французскую клинику города Гренобля. Бельдон. У них очень интересное устройство. У них нет заведующего, а просто три врача, и у каждого своё расписание, они не пересекаются.
Денис Мазуренко:
Поездка была по приглашению и организации Пьера Моно? Замечательный профессор, один из родоначальников роботической хирургии.
Ольга Плеханова:
Пьер занимался и занимается женской урологией. На тот момент что меня потрясло? Я уже проводила уродинамические исследования. Они у него проходили очень интересно. У него уродинамику делала медсестра, причем, очень качественно, буквально в соседнем от его кабинета помещении. Он, если что, мог видеть всё онлайн, тем не менее, она полностью всё выполняла. Она могла ответить на все, практически, клинические моменты, уловить нюансы, и отправляла уже готовую пациентку с резюме, с исследованием к нему в кабинет. Всё проходило очень быстро, всё было очень хорошо организовано. Эта же медсестра ассистировала на всех операциях. Поистине, идеальная система. Также он проводил операции по установке слингов при стрессовом недержании мочи, то есть, контрибуция в образовании по женской урологии там тоже отчасти была.
Следующее, о чём я хотела бы сказать – официальные курсы от Европейской ассоциации урологии по женской функциональной урологии в Берлине. Они проводятся ежегодно, длятся 3 дня. В основном, там акцент был сделан на функциональную урологию, на лечение воспалительных, инфекционных заболеваний, ― достаточно большой разброс тем. Курсы теоретические, но, тем не менее, были очень полезны. Позже также были курсы по нейроурологии в Лондоне. Это госпиталь. Большой госпитальный городок, расположенный в Queen Square в Лондоне, известный центр нейроурологии. Там также находится институт неврологии и нейрохирургии. Это не тема нашего сегодняшнего разговора, но там все было посвящено именно нейроурологии и реконструктивным операциям в этой области.
Денис Мазуренко:
Можно маленький вопрос, не связанный напрямую с медициной? Очень часто спрашивают, даже мне пишут письма: у меня ребенок учится в институте, что-то еще. Заботятся. Насколько я знаю, ты приехала из Петрозаводска, из Карелии. Приехала, поступила в институт. Я ни разу не слышал, не видел и, я так понимаю, что у тебя нет богатых родителей или больших протекторов. Тем не менее, ты в совершенстве знаешь два языка (английский и французский), свободное общение, практически как носитель, и ты по своей инициативе везде ездила. Откуда у тебя появилось желание ездить? Как ты выучила языки? Может быть, появится мотивация и для родителей: что нужно, как, что предпринять. В том числе и у меня дочки растут, и стоит вопрос о их обучении.
Ольга Плеханова:
Языки – да, с английским ― стандартный путь, ничего особенного. Просто очень хорошая школа В Петрозаводске, лицей. Один из лучших на тот момент, где можно было получить хороший базовый уровень. Французский язык – во-первых, большое желание, и в РУДН на тот момент можно было целый год учиться сначала не медицине, а только одному иностранному языку. Я использовала этот шанс.
Денис Мазуренко:
Когда я пришел в Европейский медицинский центр, где мы работали совместно с Пьером, Ольга долгое время была основным ассистентом на операциях с Пьером. Было интересно. Они не просто переговаривались – они периодически ругались. Выглядело совершенно… Понимаете, когда люди ругаются, кричат друг на друга по-французски, с интонациями, с эмоциями ― это вам не «фейсом об тейбл», как у нас обычно, а звучит, особенно, когда ты не знаешь французский. Для меня ты ничем не отличалась от француженки и человека-носителя французского языка. Совершенно был восхищен!
Ольга Плеханова:
Да, были такие очаровательные рабочие моменты.
Денис Мазуренко:
А поездки? Как ты узнавала про них, развивалась? Просматривала сайты?
Ольга Плеханова:
Да, на сайте Европейской ассоциации урологии есть раздел, посвященный fellowship. Там можно найти всю необходимую информацию при желании.
Денис Мазуренко:
Желательно вступить в качестве Junior Member. Это недорого, 50 евро в год всего.
Ольга Плеханова:
Лучше вступить, пока ты ординатор, потому что потом, действительно, очень большие взносы, и меньше возможностей.
Наталья Демченко:
Перейдем к нашей главной теме: «Цистит. Все ли так просто?» Все ли так понятно? Вообще, что такое цистит?
Ольга Плеханова:
Острый цистит – это синдром воспаления мочевого пузыря, если очень коротко, то есть патологическое состояние, при котором происходит воспаление стенки мочевого пузыря. Нет, наверное, уролога, который бы в своей клинической практике не сталкивался с острым циститом, и который бы сказал: «Нет, это очень сложная для меня проблема. Я за нее не возьмусь. Вот, пожалуйста, эксперты, центры и так далее». Нет, каждый уролог должен чуть ли не с ординатуры во всем разбираться.
Острый бактериальный цистит. Вроде, ничего сложного, но, во-первых, существует много патологических состояний и заболеваний, для которых острый цистит является маской. То есть можно думать, что это острый цистит, а на самом деле окажется что-то другое.
Наталья Демченко:
Цистит чаще проявляется чем? Жжением, болезненным мочеиспусканием.
Ольга Плеханова:
Болезненное, учащенное мочеиспускание, ложные позывы к мочеиспусканию, ирритативные, ургентные позывы, то есть нестерпимые. Ирритативная симптоматика, то есть симптомы нижних мочевых путей, плюс, боль при мочеиспускании, локализуемая боль над лоном. В общем-то, здесь все просто, можно даже и не останавливаться, но дальше есть нюанс. Европейская ассоциация урологии сразу диктует нам необходимость дихотомии острого цистита, бактериального, казалось бы, даже банального. Сразу в голове у нас должно щелкать, что это осложненная или неосложненная форма.
Наталья Демченко:
Как мы должны это понять? В каких случаях неосложненная форма?
Ольга Плеханова:
Что такое неосложненная, начнём с неё. Неосложненная бывает только у здоровых женщин, в пременопаузальном периоде, не беременные, здоровые женщины. Молодые, здоровые женщины. Вот это неосложненный цистит. Всё остальное, по сути, – осложненный.
Денис Мазуренко:
Значит, любая инфекция может вызывать? Либо неосложненный – только банальная неспецифическая флора (кишечная палочка, например)?
Ольга Плеханова:
Нет, мы не рассматриваем инфекции, передаваемые половым путем. Это другая тема. Я хотела бы сейчас поговорить про острый бактериальный цистит. Инфекция, передаваемая половым путем – то заболевание, с которым нужно дифференцировать.
Денис Мазуренко:
Есть информация, что условно-патогенные. Часто говорят: «У меня хламидии», «У меня микоплазмы». Расходятся во мнениях, кто-то говорит, что лечить не надо. Но, есть ряд работ, в том числе Инга Косова защитила, они с Синяковой проводили исследования на кроликах. Перевязывали мочеточники, в одно место подсеивали. Правда, они показывали пиелонефрит, но, я думаю, что цистит тоже. Пиелонефрит ― следующий этап после цистита, если не лечить, очень частое осложнение. При сочетании с хламидиями и микоплазмами оно дает большее воспаление, чем кишечная палочка без них.
Наталья Демченко:
Значительно усиливает воспалительный процесс.
Денис Мазуренко:
Хотя многие считают, что лечить не надо. Буквально два слова, потому что действительно очень актуальный вопрос: женщина выявила уреаплазму или выявила хламидии ― надо лечить или не надо?
Ольга Плеханова:
Хламидии надо лечить, по всем рекомендациям.
Денис Мазуренко:
Значит, хламидии – обязательно, по всем рекомендациям. Очень многие женщины ходят по врачам, которые не всегда читают рекомендации, либо рекомендации лет 20 уже не обновляли в своей голове. Хламидии надо лечить обязательно?
Ольга Плеханова:
Да.
Денис Мазуренко:
Лечить надо, естественно, с партнером – мужем или другом?
Ольга Плеханова:
Да, безусловно, там есть стандартные схемы терапии.
Денис Мазуренко:
Стандартные схемы, обязательно вдвоем. Хорошо. Уреалазма?
Ольга Плеханова:
С уреаплазмой. Есть, во-первых, 2 вида. Уреаплазма уреалитикум считается более патогенная.
Денис Мазуренко:
Уреаплазму уреалитикум лучше лечить?
Ольга Плеханова:
Нет, тут иначе. Считается, что это сапрофитная флора, но, если есть симптоматика, нужно использовать культуральный метод для определения более правильной тактики, то есть нужно посеять.
Денис Мазуренко:
Вопрос такой. Женщина, у которой регулярно хронические циститы и обострения. Вызываются они, естественно, кишечной палочкой, но при ПЦР, или культуральный метод позволил выявить еще и уреаплазму. Она регулярно пролечивается, условно, циластатином или монуралом. Но снова возобновляется. Нужно ли у такой женщины проводить эрадикацию уреаплазмы?
Ольга Плеханова:
Надо хотя бы попытаться определить, в какой степени, и делать анализ не изолировано, а посмотреть совместно с мазком на флору, есть ли признаки воспаления. В идеале вообще отправить к гинекологу, так будет правильно.
Денис Мазуренко:
Да, взять мазок из цервикального канала обязательно, совместить.
Ольга Плеханова:
Даже лучше совместно с гинекологом обсудить. Однозначно сказать, что да, нужно лечить – опять же, неправильно.
Денис Мазуренко:
То есть в каждом случае индивидуально выбирается и однозначного ответа нет?
Ольга Плеханова:
Да, нет такого, особенно в отношении уреаплазмы.
Денис Мазуренко:
Очень хорошо. Хламидии лечим, уреаплазмы – тактика выбирается индивидуально.
Ольга Плеханова:
Уреаплазма – неоднозначная тема. Если я сейчас скажу, что лечить, то продвинутые гинекологи закидают меня тухлыми яйцами.
Денис Мазуренко:
Наверное, правильно сделают, потому что по большей части – не надо.
Наталья Демченко:
Факторы риска?
Ольга Плеханова:
Мы сказали, что есть неосложненные формы. С ними все просто. Осложненная форма определяется факторами, которые потенциально могут сделать бактериальную инфекцию сложной для эрадикации, сложной для лечения. Это не значит, что все плохо уже изначально, когда мы ставим такой диагноз, но факторы риска уже говорят нам, что эрадикация потенциально будет более сложной, соответственно, немного другие схемы антибактериальной терапии, больше внимания и акцент именно на влияние, либо устранение факторов риска, если возможно. В основном, конечно, на всё, что связано с анатомическими изменениями нижних мочевых путей, нарушением эвакуации мочевого пузыря, наличием остаточной мочи. Беременность, естественно, обязательно. Любая беременность временно создает условия. Да, это физиологическое состояние, но она создает.
Денис Мазуренко:
Сахарный диабет?
Ольга Плеханова:
Сахарный диабет, да, абсолютно верно. В том числе и другие состояния, которые сопровождаются иммуносупрессией. То есть иммуносупрессия, функциональные.
Денис Мазуренко:
ВИЧ тоже относится?
Ольга Плеханова:
Да, обязательно, конечно. Любая иммуносупрессия. Если по тем или иным причинам человек принимает препараты, которые обладают иммуносупрессивным действием, то мы должны все учитывать. Вроде кажется, что всё просто, но нужно всё держать в голове.
Денис Мазуренко:
Сейчас я работаю совместно с онкологами. Большое количество ослабленных, очень много женщин, получающих химиотерапию, они у них часто анемичные, и функция почек нарушена, панцитопения. Практически, это инфекция – мочевая инфекция, циститы, пиелонефриты. Они подвержены очень часто. В Европейском центре у нас тоже было много женщин, получающих химию и лучи, лучевая терапия тоже влияет.
Ольга Плеханова:
Да. Факторы, которые позволяют нам поставить диагноз осложненной формы – будем говорить циститы, инфекция мочевых путей. Факторы, которые я перечислила, относятся к организму, то есть к человеку, а есть факторы со стороны бактерий, которые являются патогенами, то есть это особая вирулентность, повышенная, и, допустим, резистентность. По этой причине, даже здоровая женщина, молодая, без всяких анатомических функциональных нарушений, сопутствующих заболеваний, у нее инфекция, допустим, приобретена во время госпитализации, или это резистентный штамм, то уже все равно мы не рассматриваем как неосложненный, уже осложненный цистит. Даже кишечная палочка.
Я хотела еще сказать, что мы все используем культуральный метод, посев на флору. Но мы должны помнить, что уропатоген имеет разные серогруппы, у той же кишечной палочки. Даже отсутствие резистентности, одинаковый спектр чувствительности к антибиотикам. Можно взять две кишечные палочки, но они могут быть разные по вирулентности. По посеву мы это никак не увидим, поскольку уже изменение строения.
Наталья Демченко:
Всегда ли нужно брать посев при цистите? Подозреваем, например, острый неосложненный цистит у женщины. Нужен ли посев? Или мы рассматриваем дальше?
Ольга Плеханова:
Если, опять же, обратиться к европейским рекомендациям, то они нам не диктуют строгую необходимость делать посев при изолированной и неосложненной форме.
Денис Мазуренко:
Можно сразу антибиотики давать?
Ольга Плеханова:
Нужно, да. Сначала мы начинаем эмпирическую антибактериальную терапию, до посева. Но посев важен при любых осложненных формах, мы обязательно берем. Тем не менее, начинаем эмпирическую антибактериальную терапию, потому что мы же не можем ждать 7 дней.
Еще бывают очень интересные тактики, методики, которые больше относятся к профилактике цистита, рецидивирующей инфекции мочевых путей. Я бы не сказала, что это самолечение, но, если возникает рецидив, то женщинам гайдлайны рекомендуют, особенно в американских гайдлайнах хорошо прописано, потому что в США сложно попасть к урологу в тот же день, или даже невозможно.
Денис Мазуренко:
Даже в течение месяца иногда трудно.
Ольга Плеханова:
Да, к узкому специалисту. Пациентке заранее объясняют, как нужно собрать анализ, она сама его сдает. Потом этот посев может принести на прием к своему лечащему врачу. Она может начать прием препаратов, список оговорен, обычно фосфомицин, нитрофурантоин. То есть базовые препараты.
Наталья Демченко:
При достаточной комплаентности пациентка может провести самолечение, условно.
Я думаю, надо поговорить о хронических циститах. Что это такое? Тоже просто ли всё? Часто пациентки приходят и говорят: «У меня хронический цистит», ставят себе диагноз. Какие критерии у хронического цистита, и когда это уже не совсем хронический цистит и нам нужно думать о чем-то другом?
Ольга Плеханова:
Давайте, так определим. Мы будем говорить про хронический и рецидивирующий бактериальный цистит – так он правильно называется. Критерий такой. Если 3 эпизода за год и больше – уже хронический. Бывает, что приходят, допустим, с 1 эпизодом в год или 2 эпизода.
Наталья Демченко:
Но долго тянется. «15 лет я страдаю циститом, и он эпизодически, раз в пятилетку случается». Это не хронический цистит?
Ольга Плеханова:
Нет.
Денис Мазуренко:
Критерии можно обозначить?
Ольга Плеханова:
3 раза в год. 3 и более эпизода – хронический рецидивирующий цистит. Правильно добавлять именно слово «рецидивирующий». То есть бактериальный цистит, который мы вроде лечим, а он потом снова возвращается.
Денис Мазуренко:
Это недолеченный предыдущий цистит или острый, либо инфекция вновь куда-то попадает, в мочевой пузырь в силу анатомических особенностей. Мне интересно: это недолеченная инфекция? Я, кстати, сам не знаю, потому что я этим не занимаюсь. Мне интересно.
Ольга Плеханова:
Нет, это хороший вопрос. Может быть, это вновь возникающие эпизоды, то есть не одна и та же инфекция. Это рецидив. Мы говорим, что это рецидив эпизода острой мочевой инфекции. Но, есть работы, посвященные биопленкам, биофильмам, то есть может быть связано и с активацией бактерий, которые находятся в скрытых формах, в латентном состоянии. Я здесь хотела бы сделать акцент на профилактике, что основная задача – профилактировать повторные эпизоды.
Наталья Демченко:
Как? Давай, подробно расскажем, потому что вопросов было очень много.
Денис Мазуренко:
Можно коротко факторы риска. Часто большая проблема, тоже спрашивают. Посткоитальный цистит, особенно его видно, как после начала половой жизни девочка постоянно болеет циститом. Практически всегда, через некоторое время, несколько дней или в тот же день после полового акта у нее начинается цистит.
Наталья Демченко:
Доходит вплоть до разводов, рушатся семьи. У меня была такая пациентка, просто плакала.
Денис Мазуренко:
Потому что они не хотят заниматься, естественно, стараются минимизировать секс, только для размножения, и происходит сильный аффект на семью. Вообще, отчего это происходит и какие методы коррекции?
Ольга Плеханова:
Сексуальная активность – фактор, предрасполагающий к возникновению мочевой инфекции. По данным статистики, каждая вторая женщина в мире хотя бы раз в жизни имеет эпизод цистита. Наличие половой жизни является фактором риска.
Наталья Демченко:
Новый половой партнер всегда является фактором.
Ольга Плеханова:
Да, смена полового партнера, наличие мочевой инфекции у матери. Есть генетически наследуемые факторы риска.
Денис Мазуренко:
А анатомические? Расположение уретры. Близкое открытие к влагалищу, например, либо инвагинация во влагалище?
Ольга Плеханова:
Да, это то, что называется женская гипоспадия, когда при половом акте происходит смещение уретры, гипермобильность. Да, в общем-то, тоже предрасполагающий анатомический фактор. Есть хирургическая коррекция этого состояния, но там есть множество нюансов.
Наталья Демченко:
Общие мероприятия. Можем ли мы обозначить общие мероприятия для таких пациенток, пока они не дойдут до хирургических тактик?
Ольга Плеханова:
Конечно. В целом, хирургическое лечение устраняет анатомический фактор, но не отменяет необходимости некоторых профилактических мероприятий. Все идет от простого к сложному. Сначала поведенческие меры, допустим, всем известно – мочеиспускание после полового акта. Не использовать спермициды.
Денис Мазуренко:
Это касается и мужчин тоже, я хочу сказать. Все после секса встали и пошли в туалет, это снижает, смывает возможную инфекцию, которая может забрасываться по уретре. Наверное, барьерная профилактика.
Ольга Плеханова:
Это важно, да. Использование спермицидов крайне не рекомендуется.
Денис Мазуренко:
Что такое «спермициды»? Специальные аппликанты, как спермицидные, или что?
Наталья Демченко:
Нет, они относятся к методам контрацепции. Это гели, которые убивают сперматозоиды, грубо говоря.
Денис Мазуренко:
А как они влияют на инфекцию? Я правда не знаю.
Наталья Демченко:
Они меняют pH и имеют свои химические агенты.
Ольга Плеханова:
Они нарушают рост протективной флоры.
Денис Мазуренко:
А презервативы? Не все могут. В презервативе меньше шансов заразиться инфекцией? Либо это не связано с партнером, а происходит заброс из влагалища?
Наталья Демченко:
Это не связано с партнером, это женская анатомия.
Ольга Плеханова:
В литературе данных по использованию презервативов в отношении профилактики нет.
Денис Мазуренко:
В двух словах можешь рассказать о постокоитальной или предкоитальной антибиотикопрофилактике, когда после каждого секса прием лекарства? Это первое. Второе: есть ли методики местной контрацепции? Впрыскивания какие-нибудь после или перед сексом? Какой-нибудь хлоргексидин или мирамистин?
Ольга Плеханова:
Нет, так не нужно делать. Это не то что не работает – это вредно.
Денис Мазуренко:
Вредно. То есть не надо ничего себе брызгать туда и промывать после секса, ничего не дает, кроме вреда?
Ольга Плеханова:
Не надо. Это ничего не дает.
Денис Мазуренко:
Я говорю, даже не в уретру, а во влагалище, допустим. Есть некоторые мужчины, любители член потом побрызгать чем-нибудь, чуть ли не коньяком иногда.
Ольга Плеханова:
Мужчинам можно, а женщинам не следует, мы сейчас про них говорим.
Денис Мазуренко:
Тогда уж, именно про антибиотикопрофилактику?
Ольга Плеханова:
Антимикробные препараты – очень важная, интересная тема. Опять же, европейские гайдлайны рекомендуют нам переходить к антимикробной профилактике, которая представляет собой микродозы антибиотиков, которые используются либо в режиме постоянного приема, либо в режиме посткоитального приема. То есть и так, и так. У этих девушек, женщин, могут быть два режима. Вы должны принять решение при консультации и определиться, какой режим наиболее подходящий для данного случая. Один режим подразумевает приём, допустим, 50 мг, или 100, препарата нитрофурантоина после полового акта, а второй режим подразумевает длительный прием препаратов, по данным литературы, до 3-6 месяцев. Также используется фосфомицина трометамол, 3 грамма. Но не каждый день, естественно, а раз в 10 дней.
Денис Мазуренко:
Здесь можно сказать: монурал. Мы ничего не рекламируем, говорим, как есть, чтобы люди знали.
Ольга Плеханова:
В общем, да. Используем раз в 10 дней в течение длительного периода. Все режимы описаны, их можно посмотреть в гайдлайнах.
Наталья Демченко:
Зависит ли выбор режима от активности половой жизни? Или женщина сама подбирает удобный ей вариант?
Ольга Плеханова:
Она вместе с лечащим врачом принимает решение, какой препарат наиболее подходит в ее случае. Может быть, у нее хронический рецидивирующий бактериальный цистит, но его эпизоды рецидивов не всегда коррелируют с частотой половой жизни; таким женщинам лучше рекомендовать непрерывный режим приёма. До начала антибиотикотерапии еще используют иммуноактивную профилактику. Тоже наш известный, он прописан в гайдлайнах, ОМ-89, уро-ваксом. Мы не должны игнорировать этот иммуноактивный препарат.
Денис Мазуренко:
То есть уро-ваксом доказателен?
Ольга Плеханова:
Он доказателен. Он очень доказателен. В отношении профилактики это один из самых доказательных препаратов.
Наталья Демченко:
А D-манноза? Как с ней сейчас?
Ольга Плеханова:
D-манноза – моя, можно сказать, любимая тема, интересный вопрос. Что с ней? Что такое D-манноза? Дело в том, что один из факторов патогенности, вирулентности бактерий – это фимбрии, реснички, которые прилипают к мембранам клеток уротелия, к их манноза-подобным структурам. Дисахарид D-манноза имитирует структуры, к которым прилипают фимбрии, и их блокирует.
Наталья Демченко:
Фимбрии прилипают только к D-маннозе?
Ольга Плеханова:
Да. Блокирует. То есть D-манноза обладает очень хорошим антибактериальным эффектом. Механизм должен работать, он хороший, но критерии включения рекомендаций в европейские гайдлайны настолько высокие в отношении уровня доказательности, должно быть столько рандомизированных...
Денис Мазуренко:
Должен быть проведён метаанализ. Дайджест исследований высокого уровня, для того чтобы попасть, а их нет.
Ольга Плеханова:
Естественно, что их нет, поэтому там есть оговорка, что в экспериментальном ключе можно делать. Но я не хочу кривить душой и говорить, что D-манноза не используется в клинической практике. Он используется.
Наталья Демченко:
Используется, и есть хороший эффект.
Денис Мазуренко:
Перорально принимается?
Ольга Плеханова:
Да, принимается в таблетках, перорально. В России одно время не было зарегистрированного препарата, сейчас он точно есть. Может быть, он не везде продается, но он есть.
Наталья Демченко:
Мы начали говорить о профилактике и приемах микродоз антибиотиков. Есть еще одно заболевание, часто встречается – лейкоплакия. Я иногда тоже рекомендую. Лейкоплакия, и сразу выскакивает в диагностике…
Денис Мазуренко:
Можно, я уточню? Лейкоплакию можно увидеть только цистоскопически. Эндоскопическое исследование. Тот же вопрос: в каких случаях? Часто женщины: «Мне сказали делать цистоскопию». Но, рутинно всем делать цистоскопию только значит занести инфекцию в тех случаях, когда можно было бы этого не делать. Кому показано выполнение эндоскопического исследования мочевого пузыря, цистоскопия? Все привыкли: гастрит – значит, 100 % надо делать гастроскопию. С мочевым пузырем все не так, должны быть достаточно строгие показания. Расскажи, когда при циститах нужно делать цистоскопию?
Ольга Плеханова:
Естественно, мы в фазе обострения не делаем. Сразу, на всякий случай оговорю.
Денис Мазуренко:
Первое: при обострении нельзя, потому что есть специалисты. Женщинам тоже надо сказать, что, если у вас острый цистит – сначала его нужно вылечить, а потом делать. Масса людей и урологов зачем-то начинают делать, усугубляя течение цистита, повышая риски и пиелонефрита, и воспаления.
Ольга Плеханова:
Это повышает риски чего? Бактериемии.
Денис Мазуренко:
Бактериемии, пиелонефрита, уросепсиса и всего-всего, да.
Ольга Плеханова:
Я на всякий случай сказала. Вроде, достаточно очевидно. Но, в целом, если у вас есть подозрения, что вдруг это не цистит, если, допустим, долгое время персистирующая микрогематурия.
Наталья Демченко:
Лейкоциты, микрогематурия.
Ольга Плеханова:
Или, например, вы сделали исследование, урофлоуметрию. Обнаружили, что снижена скорость потока мочи, нарушена функция опорожнения мочевого пузыря по данным визуализации, которые чем-то смущают, остаточная моча.
Денис Мазуренко:
Что-то не понравилось: утолщенная стенка, остаточная моча. Всё, что напрягает.
Ольга Плеханова:
Да, что-то не так, либо безуспешность. Мы же можем успешно лечить хронический цистит, а если у нас ничего. Но мы чувствуем. Нет, опять же, строжайшего алгоритма, но мы должны не пропустить опухоль, мы не должны пропустить другое заболевание.
Денис Мазуренко:
Я попрошу рассказать про лейкоплакию, потому что очень много мифов. Огромное количество специалистов, которые на этом очень неплохо, что называется, купили себе машины и квартиры. При этом, оперировать нельзя. Я утрирую, но когда-то был период дикой борьбы с лейкоплакией.
Вообще, что такое истинная лейкоплакия? Что такое метаплазия? Согласно новым данным оказалось, что ее лечить не надо. Можно рассказать?
Ольга Плеханова:
Лейкоплакия – это патоморфологический термин, который подразумевает собой плоскоклеточную метаплазию с ороговением, то есть кератинизацию. Выявляется только при патоморфологическом исследовании. Может быть лейкоплакия полости рта, или других слизистых.
Денис Мазуренко:
Если уролог посмотрел только глазом, то он может только предположить лейкоплакию, а диагноз ставится после биопсии, правильно?
Ольга Плеханова:
Да. Строго говоря, это патоморфологический диагноз, поэтому мы его не можем. Мы можем предположить, либо сказать, чтобы пациентке было не то чтобы понятно. В общем, это неправильный термин, его официально неправильно использовать просто так. Только после смотровой цистоскопии. Опять же, метаплазия эпителия в области треугольника Льето, шейки мочевого пузыря у женщин – это вариант нормы. И всё, этим всё сказано.
Денис Мазуренко:
Связано с циклом, я так понимаю?
Ольга Плеханова:
Да, в принципе, связано с эмбриональным развитием.
Денис Мазуренко:
Опять-таки, такая маленькая веха передачи: если у вас выявили лейкоплакию – совсем не значит, что с ней надо что-то делать. Выжигать, удалять, вырезать или что-то еще.
Хорошо. Сделали цистоскопию, выявили лейкоплакию у пациентки, направили в итоге к вам. Сделали, потому что на УЗИ что-то не понравилось. Выявили и сказали: нужно оперировать. Она пришла за вторым мнением к вам. В каких случаях вы будете что-то делать оперативно, в каких случаях – консервативно? В каких случаях – ничего?
Ольга Плеханова:
Если у пациентки есть ирритативные симптомы, оперировать не надо. Если действительно возникает подозрение, что не просто метаплазия без ороговения, а просто не нравится, визуально слишком большой объем поражений, вовлеченность боковых стенок…
Денис Мазуренко:
То есть, крайне редко надо лечить оперативно? В основном, все-таки консервативно, инстилляцией?
Ольга Плеханова:
Сначала желательно сделать биопсию, чтобы не делать травматичную операцию. Сделать биопсию, посмотреть. Если нет ороговения, то не удалять, не делать операцию, потому что процент успешного оперативного лечения достаточно небольшой.
Наталья Демченко:
Операция не принесет успеха, а симптомы могут не исчезнуть.
Ольга Плеханова:
Может быть усиление ирритативной симптоматики в послеоперационном периоде, в целом ухудшение. Ухудшение качества жизни – это очень неправильно для пациенток. Прежде чем идти на такую операцию, нужно 10 раз подумать.
Денис Мазуренко:
Я к чему говорю? Что определенно есть показания, но крайне узкие. В моей жизни было несколько женщин, которые обращались. Вот так пролечились. Инстилляция, всё, что можно – антибиотики, инстилляции, масса-масса всего. Но каждые две недели повторяются циститы, и без конца эта частота мочеиспусканий, ирритатика, ночные подъёмы. Женщина после обязательного осмотра гинеколога, обязательно, некоторым эндокринная сфера смотрится. Но, если всё пройдено и другого пути нет, я могу сказать, что биполярная электрокоагуляция либо лазерная абляция дает очень неплохие результаты. Очень неплохие результаты у очень узкой категории пациенток. За 20 лет у меня их было всего, наверное, 4-5, при том, что я достаточно активно веду. Ни у одной нельзя было ожидать стойкого эффекта. Лучший вариант был год, продержался эффект. Обычно эффект держится где-то 7-8 месяцев. У меня была одна женщина, у которой эффект продержался 8 месяцев. Она пришла, когда рецидивировала, но она пришла буквально со слезами счастья, потому что она 8 месяцев жила хорошо. То есть если мы правильно и других методик не можем, а иначе есть страх другой, что мы можем все сделать, и у них еще хуже станет. Выжигать мочевой пузырь без показаний – весьма чревато.
Ольга Плеханова:
Зачастую, они приходят на операцию не потому что была безуспешной консервативная терапия, а еще до неё, то есть еще не была проведена консервативная терапия.
Наталья Демченко:
Какую консервативную терапию можно предложить таким пациенткам?
Ольга Плеханова:
Стандартную, то есть все, что связано с антибиотикопрофилактикой, не антибактериальной профилактикой, инстилляцией.
Денис Мазуренко:
Что такое инстилляция? Правила её проведения? Какие препараты?
Ольга Плеханова:
Инстилляция – это введение раствора в мочевой пузырь.
Денис Мазуренко:
Они проводятся с помощью катетера или впрыскиваются непосредственно в уретру?
Ольга Плеханова:
В стерильных условиях устанавливается асептический катетер, вводится препарат, через шприц Жане, в основном. Я хотела сказать, какие основные официальные показания к проведению инстилляции препаратами, замещающими, протезирующими барьерную функцию уротелия, гликозаминогликановый слой. Основные показания – хронический рецидивирующий бактериальный цистит, интерстициальный цистит, гиперактивный мочевой пузырь и постлучевой цистит. Это официальные показания. Наша задача состоит в том, чтобы восстановить нарушенную барьерную функцию уротелия препаратами мукополисахаридами.
Наталья Демченко:
Восполнить потерянные участки гликозаминогликана.
Денис Мазуренко:
Мукополисахариды в мочевом пузыре, этот слой является, фактически изоляцией, как изоляция для проводов. Под ним находятся нервные окончания, сверху – достаточно агрессивная моча. Если этого слоя нет, то моча начинает воздействовать напрямик. Я грубо рассказываю, естественно. Но получается, что на фоне этого. На этом же был основан знаменитый калиевый тест, от которого уже отказались, когда надо съесть апельсин. Но в то время было, что человек после съедания апельсина чувствует ухудшение. Почему? Потому что калий воздействует напрямую, раздражает их.
Ольга Плеханова:
Кстати, да. Триггеры в еде. Суть в том, что вводятся препараты либо гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфаты, либо их комбинация.
Наталья Демченко:
Официальные препараты. Не нужно ничего смешивать, продают уже готовые.
Денис Мазуренко:
Как они называются? Сейчас же появился и российский аналог, стандартный. Что мы вводим обычно, уро-гиал? Я недавно узнал, что есть российский аналог. Не помню, как называется.
Ольга Плеханова:
Уролайф? К сожалению, это препарат только гиалуроновой кислоты, а если мы обратимся к нашим любимым гайдлайнам и откроем…
Денис Мазуренко:
А уро-гиал совместного производства?
Ольга Плеханова:
Нет, тоже в России. Главное, чтобы он был зарегистрирован в России.
Денис Мазуренко:
В России ничего не зарегистрировано из комбинированных?
Ольга Плеханова:
По комбинированным на данный момент у меня нет информации.
Денис Мазуренко:
А были таблетированные препараты, восстанавливают, американский. Я забыл, как он назывался.
Ольга Плеханова:
Пентосан полисульфат? Элмирон. Доказательная база тоже очень неочевидная. FDA он, конечно, одобрен, но препарат очень дорогой. Да, он тоже назначается, но уже при интерстициальном цистите.
Денис Мазуренко:
Интерстициальный цистит, то есть не бактериальный. Значит, отдельная тема. Значит, Ольгу отдельно пригласим.
Наталья Демченко:
Большая, серьезная тема, но надо будет, чтобы и хирурги тоже были.
Ольга Плеханова:
Интерстициальный цистит, здесь сталкиваешься с какой проблемой? Пациентка обращается к гинекологам. Если для них какое-то непонятное течение того же рецидивирующего бактериального цистита, то они всегда, когда любое что-то непонятное, любое «что-то пошло не так», сразу диагностируют интерстициальный цистит. Но это тоже не совсем верно.
Наталья Демченко:
Диагноз-свалка.
Денис Мазуренко:
Передача заканчивается уже. Я хотел бы задать еще вопрос в завершение, он напрашивается. Мы уже упомянули, что прием определенных фруктов может усугубить состояние. Соответственно, сразу же вопрос. Женщины, имеющие хронический цистит. Какие поведенческие маневры позволят минимизировать заболевание? Питание, образ жизни и так далее, режим секса.
Ольга Плеханова:
Питание индивидуальное. Можно попытаться составить пищевой дневник, посмотреть: на какие препараты ты реагируешь, на какие нет. Это очень важно, потому что не всегда очевидно. Питьевой режим, чтобы диурез был около двух литров – полутора.
Денис Мазуренко:
Диурез, то есть выделяться должно не меньше 2-х литров.
Ольга Плеханова:
Да, выделяться. Это более правильно, потому что пить – не всегда можно посчитать, особенно летом. А то, что выделяется, – уже факт, достоверно. Гигиена, но при этом не переборщить. Мочеиспускание после полового акта, гигиенические маневры: не вытираться сзади наперед. Также не ношение тесного нижнего белья, тоже не рекомендуется такое, которое в литературе называется «окклюзивное».
Наталья Демченко:
У нас передача подошла к концу. Еще очень много тем, которые мы бы хотели осветить.
Ольга Плеханова:
Мы не успели все.
Денис Мазуренко:
Мы ангажируем продолжение: «Цистит-2».
Наталья Демченко:
Спасибо тебе большое, что ты нашла для нас время! Денис Александрович, спасибо большое, что ты нашел для нас время!
Ольга Плеханова:
Спасибо!
Денис Мазуренко:
Спасибо, Наталья!