Александр Куроедов Офтальмохирург. Начальник офтальмологического отделения ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. Д.м.н., профессор. Заслуженный врач РФ 30 января 2019г.
Комплексный подход к изучению глаукомы
Поговорим о коварстве этого грозного заболевания. Как выявить глаукому на ранних стадиях? Почему так важна регулярность посещений офтальмолога при установленном диагнозе?

Ксения Чинёнова:

В эфире канала Медиадоктор наша программа «Взгляд доктора Куренкова», со мной, её ведущей, врачом-офтальмологом Ксенией Чинёновой, с Вячеславом Владимировичем Куренковым – профессором, доктором медицинских наук. Сегодня у нас тема актуальнейшая, как в прошлом веке, так и в нынешнем, как, наверное, и всегда: тема по поводу глаукомы, изучения её и комплексного подхода. Для обсуждения темы мы пригласили начальника офтальмологического отделения Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации, профессора кафедры офтальмологии, доктора медицинских наук, Заслуженного врача Российской Федерации Куроедова Александра Владимировича. 

Не просто так мы пригласили этого человека ― человека, который, наверное, всю свою профессиональную жизнь положил в вопросы изучения глаукомы, её диагностики и лечения. Так ли это, расскажите, пожалуйста? 

Александр Куроедов:

Я надеюсь, жизнь ещё не заканчивается, то есть я не до конца положил свою жизнь служению науке. 

Вячеслав Куренков:

Да, ещё успеете положить многое в борьбе с глаукомой. 

Александр Куроедов:

У нас есть ещё время побороться с этой болезнью. Но, действительно, большую часть профессиональной деятельности, которой я занимаюсь, мы тратим на борьбу с этим грозным, неприятным заболеванием, которое, к сожалению, или по стечению обстоятельств стало называться глаукомой. 

Вячеслав Куренков:

Действительно, хотя название звучит хорошо, лаконично, «глаукома»... 

Александр Куроедов:

…но не имеет никакого абсолютно смысла. 

Вячеслав Куренков:

Совершенно страшное заболевание, при котором человек становится абсолютно слепым, утрачивает все социальные аспекты своей деятельности, как вне семьи, так и в семье, что становится, естественно, катастрофой. Я тоже начал свой офтальмологический путь именно с глаукомы, не могу не вспомнить своего учителя Аркадия Павловича Нестерова, академика, доктора медицинских наук, профессора. Профессора, который много сделал на поприще борьбы с заболеванием, в написании трудов, в воспитании целой школы, целого поколения офтальмологов, которые продолжают до сих пор бороться с этим страшным заболеванием и вести пациентов за руку, спасая их от полной слепоты.

Но, пока мы не перешли к глаукоме, послушаем приятные новости. 

Ксения Чинёнова:

Традиционные. Мы с Вячеславом Владимировичем всегда ищем что-то новое из мира не только офтальмологии, но и, в принципе, медицины, поскольку развитие науки шагает семимильными шагами вперёд. Давайте, сегодня послушаем то, что нам представили учёные Стэнфорда.

Оптическая когерентная томография широко используется в современной медицине. Это неинвазивный, высокоточный метод исследований, с помощью которого стало возможно получать изображение поперечного среза различных тканей in vivo. Исследование нашло применение во многих отраслях медицины: гастроэнтерологии, кардиологии, урологии, дерматологии, стоматологии. Наибольшую популярность методика завоевала в диагностике заболеваний глаза. Технически ОКТ подобен ультразвуковому исследованию, где вместо звуковой волны использована световая волна. В 2018-м году учёные из Стэнфорда представили новый способ улучшения качества оптической когерентной томографии.

Безопасность, как всем известно – одно из ключевых достоинств ОКТ. Инфракрасное излучение камеры, о которой мы будем говорить позже, не вредит органам зрения, а значит, процедуру можно повторять многократно. Но есть проблема. Диагностика затрудняется при отёке роговицы, помутнении различных оптических средств и каком-либо кровоизлиянии в стекловидном теле, в частности. Этой сложностью части и продиктованы экспериментальные изыскания стэнфордских исследователей. Их метод строится на добавлении в кровоток золотых наноразмерных призм, в результате чего становятся различимы элементы даже молекулярного уровня. Потенциально это может привести к созданию комбинированной техники, которая обеспечит структурную и функциональную визуализацию тканей и кровеносных сосудов без визуального доступа. Нанопризма уже прошла лабораторные испытания, с ее помощью учёные визуализировали кровеносные сосуды и опухоли меланомы в ушах мышей. По словам специалистов Стэнфорда, новый метод значительно упростит обнаружение раковых клеток и анализ их компонентов.

Одним из главных инструментов ОКТ является коротковолновое инфракрасное излучение. Оно же – свет длиной волны более 1000 нанометров, оно же – SWIR-излучение. Именно это направление развивает холдинг «Швабе», госкорпорация Ростех, создавая отечественную SWIR-камеру. Эти камеры диапазона отличаются от стандартных тепловизионных тем, что принимают отражённое инфракрасное излучение, а не исходящее от самих объектов. Совсем скоро, как считают эксперты, ОКТ будет взят на вооружение в ежедневной клинической практике и, в частности, применение SWIR-камер в офтальмологии ― вопрос ближайшего будущего. 

Вячеслав Куренков:

Очень интересно! Мы давно подходили к этому вопросу, чтобы как-то упростить, сделать более информативным метод скринингового обследования глаза, именно заднего отрезка, который позволяет выявить, во-первых, много заболеваний на ранних стадиях, во-вторых, упростить диагностический процесс и прицельно исследовать тот или иной объект, когда есть необходимость. Но, конечно, введение золотых призм… Мышам доступно, но пациенты будут просто золотые. В прямом и переносном смысле слова. 

Александр Куроедов:

Я могу прокомментировать эту новость. Она интересна прежде всего тем, что технология ОКТ известна приблизительно с 1990-х годов. Такой учёный, как Джол Шуман, в первую очередь, и ряд других коллег из Израиля, из Соединенных Штатов активно развивали это направление. Технология ОКТ прошла несколько ступеней прежде, чем вышла в SWIR-source, хотя эта технология уже, в принципе, была доступна без нано, введения технологии золотых телец. Это ноу-хау, я понимаю. 

Вячеслав Куренков:

Введение излишних препаратов всё-таки утяжеляет обследование. ОКТ в таком виде, как сейчас, хорошо доступно, и мы всегда неподготовленного пациента сажаем и смотрим. Конечно, информативность при проблемах с оптическими средами будет лучше, потому что оттуда будет идти инфракрасный сигнал, но утяжелит с тем, что мы должны либо в вену...

Александр Куроедов:

Инвазивность, теряется неинвазивный характер вмешательства. 

Вячеслав Куренков:

Чем хороша бесконтрастная флюоресцентная ангиография – тем, что мы можем это получить при обычной съёмке глазного дна. Что касается более детализированного обследования, сопряженного с введением контраста, то задействованы ещё другие специалисты, такие как анестезиологи, которые должны присутствовать на исследовании. 

Александр Куроедов:

К сожалению, действительно, введение контрастного вещества ― это риск анафилактического шока у пациента. Поэтому технология ангио-КТ и технология SWIR-source ангио-КТ – это, конечно, то настоящее сегодняшнее, чем занимается весь мир. Поэтому здесь обсуждать нужно только в том контексте, почему так мало таких приборов. 

Ксения Чинёнова:

Давайте, вернёмся к проблемам глаукомы. Расскажите, пожалуйста, о том, на какой стадии сейчас находится развитие глаукомы? Насколько распространено заболевание в мире, на каком уровне стоит Россия по выявляемости, по количеству заболевших? 

Александр Куроедов:

Спасибо, такой животрепещущий вопрос, мне кажется, он муссируется от публикации к публикации. Реальных работ, выходящих в области глаукомы, во всём мире приблизительно 2000, ― мы говорим о нормальных печатных работах, не о сборниках статей. Проблема до конца не решена, и, наверное, при нашей жизни она будет решена ещё не в том объёме, в котором нам хотелось бы помочь пациентам. Проблема колоссальна. 1 % населения Российской Федерации болеет глаукомой. На сегодня количество зарегистрированных случаев по данным Министерства здравоохранения и Медстата приблизительно 1.382.000 пациентов. По откликам большинства врачей предполагается, что приблизительно ещё половина от этого числа больны, но не знают о болезни. Это действительно становится проблемой, не только медицинской, сколько медико-социальной проблемой.

Проблема заключается также в том, что диагностика глаукомы происходит на стадиях, когда её уже видно невооружённым глазом, и мы опять окунаемся в необходимость того, что нам нужно больше хорошей техники, подготовленных специалистов, которые позволят найти заболевание несколько раньше. Со своей стороны могу сказать, что направление диагностики, связанное с уточнением методики, улучшением её разрешающей способности ― всего лишь одно из направлений. Как вы знаете, сегодняшние технологии слежения позволяют создавать специальные нейронные сети, которые позволяют выявлять заболевания по разным маркерам. Такие гиганты, как Google и Яндекс, уже заняты поиском возможностей технологии диагностики на начальных этапах состояния.

Таким образом, проблема действительно колоссальная. Она включает в себя огромное количество больных, она подразумевает, что заболевание хроническое, неизлечимое, подразумевает постоянный контакт с пациентом, потому что он также влияет на ход лечебного процесса. Терапия связана с постоянным использованием различных схем лечения. Терапия ― только одна из методик лечения. Это, скорее всего, фундаментальная схема лечения пациентов, потому что пациенты стартуют с терапии почти в 100 % случаев, также продолжают терапию после определённых возможностей проведения лечения другого типа – хирургия, лазеры и так далее.

Проблема глаукомы во всём мире является сумасшедшей проблемой, и это не секрет, потому что лучшие умы Всемирной глаукомной ассоциации, которые собираются приблизительно раз в 2 года на разных материках, континентах, обсуждают проблему со всех сторон. Следующая встреча экспертов, посвящённая именно диагнозу первично открытоугольной глаукомы, менеджменту, будет проходить в конце марта в Мельбурне. От России мы приглашены, как Российское глаукомное общество, и представляем свои интересы с точки зрения хирургического лечения, наших наработок. Приблизительно 120-130 человек со всего мира собираются каждые 2 года, для того чтобы выдать некую свою точку зрения на решение проблемы с разных сторон. Это может быть диагностика, это может быть хирургическое лечение, может быть терапия, могут быть подходы комплаенса – всё, что угодно. Обсуждается конкретно одна тема, мы дискутируем так, как мы с вами сидим, в узком кругу, и потом итог выдаётся в виде печатного издания, которое тиражируется во всём мире. 

Вячеслав Куренков:

Пациенты, на самом деле, очень сложные, не в том плане, что сложное заболевание, как таковое, а сложно работать с такими пациентами. На ранних стадиях пациент не понимает, насколько заболевание опасно, что оно может принести. 

Александр Куроедов:

Это сумасшедший дом, на самом деле. Потому что комплаенс, обеспечение пациентов необходимой информацией и контакт с доктором стоят на первом месте по изучению с точки зрения целесообразности. 

Вячеслав Куренков:

У нас в клинике это стоит тоже на первом месте, потому что среди всех пациентов глаукомный пациент требует гораздо больше внимания врача, нежели пациент с катарактой, даже с витреальной патологией, потому что там не всё так плохо, как кажется. С глаукомой, естественно, всё тяжелее, потому что пациент на первом этапе вообще не понимает, что он болеет. Он считает, что ему говорят какую-то ерунду, что он должен ходить либо в поликлинику, отстаивать почему-то очень часто километровые очереди, капать в глаза препараты, от которых он не чувствует никакого эффекта. Ему говорят, что у него давление, но голова у него при этом не болит, глаза тоже не ломит. Он таким образом запускает себя до тех пор, пока от зрительного нерва не останутся уже считанные волокна. Даже пациенты с медицинским образованием, у которых есть глаукома, Ксения Владимировна знает таких пациентов, с давлением около 40 не применяют никакую капельную гипотензивную терапию и думают, что у них всё в порядке. 

Александр Куроедов:

На тему комплаенса защищены десятки диссертаций, вы их прекрасно знаете. Даже самые образованные, культурные люди, выступающие с самой высокой трибуны, кои были, например, в конце декабря на нашем конгрессе, заявили, что проводили опрос своих коллег, главных редакторов ведущих изданий Москвы, что они знают о глаукоме? «Мы что-то знаем». Проблема, несмотря на колоссальный статус и напряжённость в офтальмологических медицинских кругах, не вынесена, как социальное явление, на мой взгляд. Это тормозит решение проблемы в целом. 

Ксения Чинёнова:

Скажите, вы говорите о том, что собирается большое количество стран, и в мире огромное количество исследований, изучений этой проблемы. Связано ли это с тем, что это полифункциональное заболевание? Так ли, что до сих пор не ясна единая причина возникновения заболевания? Почему до сих пор такой консилиум собирается, до сих пор такие споры, до сих пор такие вопросы о единой причине возникновения проблематики? 

Александр Куроедов:

Это действительно так. Благодаря концепции и положениям академика Аркадия Павловича Нестерова глаукома признана мультифакторным заболеванием, куда включены различные факторы риска, начиная от уровня артериального давления, холестерина, ночного апноэ и так далее. Когда комплекс проблем сходится в одном человеке, начинается заболевание. Поэтому отсутствие явлений старта болезни, его этиологии, незнание приводит к тому, что мы изучаем в большей части именно факторы риска. По большей части занимаемся поиском факторов риска в группах популяций. На самом деле, это очень интересный вопрос. 

Вячеслав Куренков:

Очень интересный вопрос. Я сейчас вспомнил мою первую работу на кафедре Аркадия Павловича Нестерова, было более сотни пациентов. Я должен был у всех взять кровь, посмотреть её реологию и соотнести это с прогрессированием заболевания и вообще его наличием. У нас же не только глаукомные пациенты лежали, но вообще все. Как ни странно, первый ответ на статью был, что реология крови никак не связана. Хотя последующие работы всё-таки выявили взаимосвязь между реологией крови и возникновением заболевания. 

Александр Куроедов:

Именно поэтому разыскиваются специальные фокусные группы, и пациентов обследуют именно в соответствии с определённым состоянием в данный момент. Это очень сложная, очень серьёзная работа, она проводится на всех материках, континентах, и всё время отыскиваются различные факторы. Например, когда человек спит в определённом положении тела, повышается внутриглазное давление. Или, когда человек занимается спортивными мероприятиями, возможно, это тоже приводит к повышению или снижению уровня давления. 

Вячеслав Куренков:

Надо разработать физическое упражнение, которое снижает внутриглазное давление. 

Александр Куроедов:

Физические упражнения, в принципе, снижают уровень внутриглазного давления, это доказанный фактор. По крайней мере, на сегодня так. 

Вячеслав Куренков:

Поэтому мы всем пациентам рекомендуем дружить со спортом, дружить с офтальмологом и правильно принимать терапию, тогда с глазами будет более-менее в порядке. 

Ксения Чинёнова:

Скажите, пожалуйста, в связи с тем, что сейчас все заболевания в мире изучаются очень широко, наука развивается не только в плане офтальмологии, не только в плане глаукомы. Тем не менее, верно ли, что стали серьёзно заниматься изучением последние десятилетия в связи с тем, что заболевания молодеют? Действительно ли это так? Многие пациенты думают, что глаукома ― это что-то о пожилых пациентах, это не про нас. Так ли это, и почему это не так? 

Александр Куроедов:

Я думаю, что это не так, это заболевание, ассоциированное конкретно с возрастом. Мы знаем, что в возрасте от 40 до 50 лет болеет приблизительно 1 человек из 1000, в возрасте от 50 до 60 – 2,5, в возрасте после 60 лет начинает болеть уже 6-7-8 человек из 1000. Анализируя публикации за последние годы (так как я занимаюсь эпидемиологией глаукомы), могу сказать, что с 1967-го года, то есть за последние 50 лет практически не поменялось ничего. Изменилась парадигма. Изменилась проблема возраста в принципе. Люди стали старше, и таким образом у нас стало больше пациентов с глаукомой в определённом возрасте. 

Вячеслав Куренков:

Это касается и других заболеваний, в том числе офтальмологических. С другой стороны, сейчас – мне так, по крайней мере, кажется – в связи не только с глаукомой, так говорят и про близорукость, и про катаракту, про любые офтальмологические заболевания, что они молодеют. На самом деле, их начало и период резистентности организма, ответа, пока не наступят первые симптомы, возникают так же, как и раньше. Но выявляемость их выше, раньше, тем более при современном нашем подходе к диагностике и к ведению пациентов. 

Александр Куроедов:

В хронических заболеваниях есть термин «иронический провал успеха». Он заключается в том, что мы действительно научились жить чуть дольше, но в нашей популяции стало чуть больше больных, которых приходится лечить. Замкнутый круг. 

Ксения Чинёнова:

Скажите, пожалуйста, по поводу жалоб и самодиагностики. На что пациентам стоит обратить внимание в связи с определёнными факторами риска (вы о них говорили)? Кратко, тезисно для того, чтобы наши слушатели задумались о том, стоит ли им в этом направлении подумать. 

Александр Куроедов:

Активных жалоб точно практически не будет. Может быть, единственная жалоба, на которую стоит обратить внимание, это частая смена пресбиопических очков, очков для чтения. Это то, на что следует обратить внимание конкретно пациенту. Если в течение 3-4-5 лет происходит частая смена очков, то пациент должен акцентировать внимание врача именно на ней. Что касается других вариантов, то наследственность, естественно, фактор риска. Например, если в вашей семье бабушка, или мама, или папа по прямой линии болели глаукомой, вы реально имеете шанс заболеть глаукомой в 6-10 раз чаще, чем человек, у которого таких родственников нет. Однозначно, наследственность доказана. Если наш пациент страдает миопией высокой степени, это тоже повод для того, чтобы почаще немножко посещать доктора, причём не просто мерить глазное давление, а несколько раз мерить глазное давление, смотреть глазное дно, использовать те самые SWIR-source или ангио-КТ для того, чтобы смотреть состояние слоя нервных волокон сетчатки и так далее. Это повод задуматься. Целесообразно обращаться и пациентам, которые имеют очень низкий артериальный уровень. Теоретически и практически доказано состояние, так называемого, перфузионного давления, это разница между диастолическим и глазным, которое в норме должно быть около 50 мм ртутного столба. Если оно ниже, то есть возможность заболеть глаукомой, или при наличии глаукомы заболевание будет очень быстро прогрессировать, это доказано. Такие основные факторы. Измерение артериального давления позволит немножко сконцентрировать себя. 

Вячеслав Куренков:

На это должен обратить внимание врач в период ежегодной диспансеризации пациента и акцентировать внимание именно на часто встречаемые заболевания, в том числе, глаукому, которая может быть и при незначительной разнице в артериальном давлении. Также и пациенты, которые имеют пресбиопию и пожизненно имели, допустим, короткий глаз. В нашей клинике стандарт: после 40 лет мы обязательно делаем всю биометрию, наблюдаем пациента ежегодно. Учитываем биометрические показатели, рост, состояние передней камеры, её размер и другие показатели, в том числе и нервные волокна, особенно, если было подозрение на глаукому у пациента, выявлена, допустим, гипертензия. Единственным критерием, порой, является, сохранились ли на протяжении года волокна при ОКТ, которые мы можем посчитать и количественно оценить. Поэтому очень хорошо, что оборудование нам позволяет делать детальный анализ. 

Ксения Чинёнова:

Скажите, коли уж Вячеслав Владимирович затронул тему диспансеризации. Врачи имеют определённое оборудование для диагностики, возможность обследования пациентов. Что делать пациентам, которые идут в поликлинику? Как им услышать врача, как врачу понять, что с пациентом происходят какие-то проблемы?

Александр Куроедов:

Действительность такова, что есть 389-й Приказ Министерства здравоохранения от 2017 года, который подразумевает обследование, диспансеризацию пациентов, в том числе туда входит офтальмотонометрия. Российское глаукомное общество, кое я представляю, не совсем согласно с этим Приказом, о чем мы высказались своим письмом в Министерство здравоохранения в июне прошлого года, так как возраст пациентов для обследования согласно Приказу начинается с 60 лет, измерение внутриглазного давления. Мы предоставили свои данные, в том числе и несколько клинических многоцентровых исследований, в которых указано, что старт болезни, по большей части, начинается в период от 55 до 60 лет. По крайней мере, по тем данным, которые выявляются в Российской Федерации и в странах СНГ. Мы не были услышаны, так как превалирует экономическая составляющая, на взгляд тех людей, которые курируют этот вопрос. Они считают, что если в возрасте от 50 до 60 лет болеет 2,5 %, то очень сложно найти этих больных. Мы сказали, что в возрасте 64 лет находим 80 % пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией болезни, а это фактически инвалиды, или в ближайшее время будущие инвалиды. Сослались на легендарный приказ Министерства здравоохранения N 925 от 22 сентября 1976 г., согласно которому тонометрия проводилась почаще, начиная с 40 лет, не с 60. Сейчас этот интервал не поменялся, он также проводится в возрасте от 60 лет и старше, раз в 3 года, заканчивая возрастом 99 лет. Я хотел бы посмотреть на этих долгожителей, очень приятно, но тем не менее. В этой связи мы задали вопрос, что, может быть, в связи с увеличением пенсионного возраста, может быть, вы пересмотрите приказ и диагностика глаукомы будет с 65 лет. Пока ответ не получен. 

Ксения Чинёнова:

Александр Владимирович, ваша докторская диссертация защищена на тему «Морфофункциональное обоснование комплексного лечения больных глаукомой». Безусловно, докторская диссертация ― большая работа, невероятный многолетний труд. Расскажите, пожалуйста, в каких направлениях двигается лечение таких пациентов в зависимости от их вида глаукомы и от комплаентности? 

Александр Куроедов:

По поводу лечения – это обращение и к докторам, и к пациентам, которое стоит услышать. На сегодня главным доказанным фактором лечения состояния пациентов с болезнью глаукомой является понижение уровня внутриглазного давления разными методами. Это основной метод лечения глаукомы. Многочисленными исследованиями доказано, что только снижением уровня глазного давления возможно приостановить развитие заболевания. Только при снижении уровня внутриглазного давления до значений, которые показаны конкретному пациенту, возможно назначение других методов лечения, в частности, нейропротекторной терапии, дополнительной терапии и так далее, и тому подобное.

Конкретный пример. У пациента повышенное давление, 26-28-30 и так далее. Доктор пытается не снижать уровень внутриглазного давления, а назначать сосудистые препараты, так называемую дедеструктивную терапию. Это не будет работать, пока уровень внутриглазного давления не дойдёт до тех значений, при которых зрительные волокна не будут разрушаться. Поэтому, каким бы комплексным лечение не было, его краеугольный камень, заложенный фундаменте ― это понижение уровня внутриглазного давления. В своё время была сумасшедшая дискуссия с зарубежными докторами, которые говорили, что глазное давление не имеет веского значения для прогрессирования болезни, но через несколько лет они сами отказались от такой точки зрения и пришли именно к тому, о чем мы сегодня говорим. Они стали рассматривать определённые уровни ВГД для того чтобы понять, где и когда прогрессирует глаукома. 

Ксения Чинёнова:

То есть глаукома ― это всегда повышение давления?

Александр Куроедов:

Очень важный момент: выше определённого индивидуального уровня. Это один из самых важных моментов, потому что в нормальной популяции индивидуальная интервариабельность давления имеет сумасшедший разброс. 16 будет хорошее давление, и 23 для кого-то будет хорошее давление. Но тех, для кого давление 16 мм ртутного столба хорошее, 23 будет катастрофой. 

Вячеслав Куренков:

В последнее время даже производители оборудования нам помогли; кто знал, тот пересчитал уровень внутриглазного давления, исходя из толщины, радиуса кривизны роговицы и так далее. Сейчас это введено уже в автоматические расчёты, то есть врачу не надо вспоминать сложную таблицу. Давление пересчитывается именно на то, как его нужно правильно расценить. 

Александр Куроедов:

Но это тем, кому везёт с оборудованием. А давайте вернёмся к диспансеризации и в целом. Мы стараемся работать в этом направлении. Так вот, если вернуться, например, к сельскому врачу или ещё где-то, то ситуация такова, что всё, что до 20 мм ртутного столба – неплохо, всё, что выше 20 мм ртутного столба – должно вызывать некие сомнения и дополнительное обследование. Мы не углубляемся в нормы внутриглазного давления, его уровня и так далее, но большинство докторов приняло на себя определённую заметочку, в которой написано, что 20 мм и ниже - это хорошо, выше 20 мм - это уже не очень хорошо. В общем, много баталий по этому поводу было проведено, и копий сломано, но показатель остался неизменным. Хотя доктора тут же начинают спрашивать, каким прибором вы рассчитываете уровень внутриглазного давления. Тут тоже вопрос очень простой. В 1884-м году был придуман тонометр Маклакова, который до сих пор используется на территории Российской Федерации и многих стран СНГ. Это апробированный прибор, многократно выпущенный, тиражированный, калиброванный, и поэтому в Российской Федерации этот прибор стоит на первом месте. Всё, по Маклакову имеет что 20 мм ртутного столба и ниже – хорошо, всё, что выше – требует определённого уточнения. 

Ксения Чинёнова:

Когда мы обследуем наших пациентов – не только мы, но и верю, что все офтальмологи, – мы обязательно озвучиваем результат внутриглазного давления. Например, молодому пациенту, который пришёл с пресбиопией, или близорукостью, или с вылеченным конъюнктивитом, или с циклитом, допустим, с любым заболеванием, которое вылечилось, мы проводим диагностическое обследование и говорим ему тот показатель, который у него есть. Пациент обычно удивляется: зачем мне эта цифра? Я всё время стараюсь своему пациенту сказать: запомните её, что у вас в 20 лет давление 15. Это ваша норма. Чтобы в 60 лет давление было таким же. 

Вячеслав Куренков:

Мы таким образом приучаем пациента обращать внимание на результаты обследований, вообще, что такое внутриглазное давление; пытаемся рассказать, что это не артериальное, а совершенно другое давление, очень важное для вас. 

Александр Куроедов:

Шикарная идея! Я работаю 25 лет, хочу сказать, что на моей памяти первый, от кого я это услышал, был профессор Алексеев Владимир Николаевич из Санкт-Петербурга. Он предлагал чуть ли не в паспорт заносить отпечатки в определённом возрасте, и все говорили: ты не прав, вы не правы, профессор и так далее. Но сейчас все понимают, что это очень правильная идея. То, что вы делаете ― это абсолютно правильно, мы тоже стараемся. 

Вячеслав Куренков:

Вернусь к вопросу выявляемости, всё-таки. У нас есть пациент, он наблюдается. Впервые его глаза я видел лет 25 назад. Мы ему хотели сделать рефракционную операцию, но не стали, потом он не захотел. Мы у него выявили давление 24 или 25, или 26, не помню, начали его обследовать на глаукому, у него миопия высокой степени, но не нашли никаких отклонений, связанных с глаукомным процессом, и в течение всего времени за ним наблюдали. Естественно, не назначали ему гипотензивных препаратов, потому что возраст его был, во-первых, молодой, во-вторых, есть ещё резистентность и запуск самого глаукомного процесса. Хотя, в принципе, может быть, и стоило после 40 ему назначить. Сейчас у него есть глаукома. Я к тому, что глаукома начинается гораздо раньше, намного раньше, даже не то, о чем мы говорим, что появляется за 2-3 года до выявления. На самом деле, глаукома начинается гораздо ранее и проявляется или расцветает уже в определённом возрасте, когда мы уже пожинаем плоды того, что она съедает у пациента. 

Александр Куроедов:

Начальные стадии глаукомы действительно очень трудны к диагностике. Зачастую, единственным критерием являются умеренные небольшие колебания внутриглазного давления. Это предвестники заболевания, которые ещё не являются фактически болезнью, но укладываются в классическую триаду профессора Грефе, который сформулировал её ещё в 1870-х годах: тонометрия, диск, поля зрения. Диск, слой нервных волокон отреагирует, но всё равно отреагирует намного позже, чем изменится гидродинамика глаза. Исследования уровня внутриглазного давления чем чаще – тем лучше для наших пациентов, причём, имея такое состояние, как миопия высокой степени, конечно, ходи каждые полгода и мерь внутриглазное давление, записывай отпечатки. 

 Ксения Чинёнова:

В свете того, что вы рассказали, Александр Владимирович, я так понимаю, что нельзя предотвратить заболевание, если оно генетически детерминировано или есть предрасположенность к этому, оно будет. 

Александр Куроедов:

Невозможно, оно будет. Предотвратить заболевание невозможно. 

Вячеслав Куренков:

Его можно предотвратить на год, на два, но оно всё равно начнётся. 

Ксения Чинёнова:

Пациенты, у которых выявляется повышенное давление, и ты радуешься, что у него нет никаких изменений в полях зрения...

Александр Куроедов:

Просто офтальмогипертензия.

Ксения Чинёнова:

Да, или ты понимаешь, пациент расстраивается, говорит: а давайте, мы что-нибудь прооперируем, а давайте, мы как-нибудь сделаем, чтобы у меня не звучало заболевание. 

Александр Куроедов:

Тут я, наверное, отвечу немножко по-другому. Как правило, пациенты, наоборот, не хотят оперироваться ни в каком состоянии, ни с хорошим зрением, ни с плохим зрением. Это очень редкие, эксклюзивные случаи, потому что операция - это вынужденный шаг, все прекрасно понимают. Боязнь операции по данным того же института Гельмгольца, из хороших работ, которые были сделаны Джамилей Нурийдиновной Ловпаче в свое время, вы ее прекрасно знаете, 82 % пациентов отказываются от операций, если их можно избежать другими методами лечения. 

Ксения Чинёнова:

В лучшем случае, они не отказываются от капель, это уже хорошо. 

Александр Куроедов:

Приверженность к лечению является краеугольным камнем лечения. Убеждение врача, контакт с врачом и возможность воздействовать на пациента вербальными методами – один из заложников успеха. Если у врача есть хороший контакт с пациентом, он может убедить его вовремя приходить на обследование, вовремя принимать лекарственные препараты, менять схему лечения, потому что понятно, меняется резистентность тканей, и лечение должно меняться в определённом времени. Если это у врача получается, то такие пациенты неплохо себя чувствуют, оставаясь очень долго с хорошими зрительными функциями. Огромное количество примеров перед глазами. Как вы знаете, мы ведем большую базу данных, порядка 100.000 случаев на сегодняшний момент в базе госпиталя Мандрыка, из них какое-то количество пациентов придерживаются назначенного лечения. Результаты 7–10-летней эффективности лечения на одной стадии болезни убеждают нас в том, что хороший контакт приводит и к хорошему результату. Поэтому важно своевременное посещение. Кстати, в том же легендарном Приказе, на который я ссылаюсь, 1976-го года, очень интересно написано: по клинической необходимости. Не надо вызывать пациента 8-20 раз в год или сколько-то. Вы доктор, вы учитесь несколько лет, вы занимаетесь изучением приборов, психологией пациента. Вы должны понимать, когда вам надо пригласить пациента, потому что вы видите манифестацию болезни на разных её стадиях. Вы постоянно видите больных в клинике. Вы знаете, что у такой группы пациентов, скорее всего, заболевание будет прогрессировать очень быстро. Приблизительно у 15 % пациентов заболевание прогрессирует, несмотря ни на что. Но 50 % пациентов можно вести очень неплохо. 

Вячеслав Куренков:

Можно пожизненно сохранить зрение и не доводить пациента до плачевного состояния, когда у него исчезнет предметное зрение. Поэтому пожелаем нашим слушателям обращать внимание почаще на глаза, проходить диспансеризацию, несмотря на различные приказы, мерить внутриглазное давление от 40 лет, как мы всем всегда говорим. Дружите с офтальмологом, потому что зрение нам нужно пожизненно, всегда и постоянно! 

Александр Куроедов:

Мы только за, спасибо! 

Ксения Чинёнова:

И как я всегда своим пациентам говорю: уважайте то заболевание, которое имеется, относитесь к нему с тем же трепетом, с которым относится офтальмолог к вам. Если будет некая комплаентность и понимание, что заболевание, которое нашёл врач, для пациента есть некое спасение, а не приговор, то все будет замечательно и у пациента, и у врача, спокойный сон.

Спасибо вам большое, что пришли к нам на программу, поговорили на такую сложную тему. Всего хорошего! 

}