Роман Ордер Хирург-оториноларинголог, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии им. Б.С. Преображенского РНИМУ им. Н.И. Пирогова 18 января 2019г.
Осложнения хирургии ЛОР органов
Поговорим о том, как можно минимизировать риск подобных ошибок, как с ними бороться и коснемся темы страхов пациентов, в том числе и с пресловутой фобией наркоза

Денис Хохлов:

Здравствуйте, дорогие друзья! И снова мы в эфирной студии радио Mediametrics на программе «Профилактика заболеваний». Сегодня с вами я, Денис Хохлов. Мы хотели поговорить с нашим гостем о том, какие страхи преследуют пациентов перед ЛОР-операциями. Оперативное вмешательство – достаточно серьезный процесс, который внушает некоторые опасения, и пациенты обычно нервничают перед этим. А также мы хотели поговорить о том, как можно избежать проблем, осложнений, которые возможны при этих операциях. А сегодняшний гость у меня в студии – это замечательный доктор Роман Ордер, кандидат медицинских наук, ЛОР-врач, оперирующий хирург, ассистент кафедры имени Бориса Сергеевича Преображенского РНИМУ. Здравствуйте, Роман!

Роман Ордер:

Добрый вечер, друзья! Снова рад присутствовать в нашей замечательной студии. Сегодня прекрасная тема, хотя и очень сложная для каждого из наших пациентов. Уточню, что кафедра все-таки оториноларингологии им. Бориса Сергеевича Преображенского.

Начну с того, о чем наша специальность. Моя специальность – ЛОР. И в России она немножко подразделяется: есть ЛОРы оперирующие, есть ЛОРы, которые занимаются амбулаторной практикой в районных поликлиниках, есть вестибулологи, есть аудиологи, есть ларингологи – те, кто занимается только гортанью, только ухом, только головокружением, только слухом. В Европе, в США немножко все по-другому. Таблетки, лекарства назначает любой врач, то есть это «врач общей практики».

Денис Хохлов:

У нас тоже есть такие врачи.

Роман Ордер:

Пациент приходит к такому врачу, сообщает, что у него болит где-то, врач делает общую диагностику, назначает ему антибиотики, лечение и отпускает. Это не ЛОР-доктор – это врач общей практики. Он лечит также заболевания сердца, почек, суставов. Но если нужна хирургия, пациент направляется уже к доктору-хирургу. Хирург в России – это только ЛОР. В Европе и в США это голова и шея, то есть не просто зона в носу, в ухе, это еще и проблемы шеи, трахеи и смежных анатомических областей, включая орбиту.

Денис Хохлов:

А у нас доктор-ЛОР не имеет права оперировать данные области?

Роман Ордер:

Нет, в том числе не имеет права заниматься пластической хирургией, потому что в современном мире в России для этого нужен определенный сертификат.

Денис Хохлов:

У нас был доктор пластический хирург, но он также и ЛОР, поэтому он говорил, что ему очень удобно оперировать и это, и это, а если простой пластический хирург, то надо звать ЛОР-врача для того, чтобы сделать какие-то изменения в этих органах.

Роман Ордер:

Да, для того чтобы сформировать и восстановить физиологию носа, чтобы функция носового дыхания вернулась, и заняться эстетикой. Но многие пластики выполняют и септопластики, но здесь возможны варианты выполнения.

Денис Хохлов:

Какая система все-таки лучше?

Роман Ордер:

Сложно сказать. В СССР ЛОР-врачи занимались не только носом и ухом – это были заболевания шеи, флегмоны, клетчаточных пространств шеи, смежных областей. Сейчас немножко все сузилось, потому что мы пришли к каким-то медико-экономическим стандартам. Нужно делить специальность. От этого и основные проблемы, которые могут возникать и в другой стране, где врач-хирург головы и шеи занимается всем сразу, и нет более детального деления на мелкие подпрофессии.

Мы привыкли к делению в России: хирург амбулаторный, хирург стационарный, который занимается хирургией в больнице или какой-то мелкой хирургией в поликлиниках. Там есть перевязочные кабинеты, минимальная гнойная хирургия в поликлиниках тоже возможна.

Денис Хохлов:

Какие осложнения возможны при неверной ЛОР или пластической хирургии?

Роман Ордер:

ЛОР-хирургия достаточно обширная. Это хирургия носа, полости носа, хирургия пазух, хирургия ушей, хирургия гортани и смежных областей, потому что все рядом. Естественно, осложнения бывают. От чего это все происходит – сложно сказать. Начну с того, что осложнения есть у всех. Не бывает хирурга, который говорит, что я оперировал 25 лет, и у меня ни одного осложнения не было. Не может такого быть, потому что не бывает двух одинаковых пациентов, двух одинаковых операций. Каждый раз мы находим себе какие-то новые трудности и стараемся их преодолеть в операционной или уже в раннем послеоперационном периоде.

Самое частое, с чем может столкнуться и наш пациент, и доктор-хирург любой квалификации – это кровотечения. ЛОР-органы обильно кровоснабжаются. Магистральные сосуды, артерии, в носу, естественно, в глотке, в гортани. Даже при выполнении трахеостомии возможны тяжелые кровотечения, анатомически безымянная артерия тесно прилежит к трахее, и ее ранение приводит к массивному кровотечению. Те же проблемы при внутриносовой хирургии, при хирургии перегородки носа, при функциональной хирургии околоносовых пазух. Неверные, слишком грубые действия хирурга в носу могут привести к развитию тяжелейшего кровотечения, которое не всегда удается вовремя распознать. Почему? Потому что общая анестезия проходит в условиях управляемой гипотонии, когда врач-анестезиолог препаратами урежает ритм и снижает давление у пациента, то есть при снижении давления снижается и кровотечение. Потом давление повышается, и тут мы сталкиваемся с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, если оно не возникло еще в операционной. Здесь достаточно сложно с этим бороться, но это очень часто бывает, в том числе и при выполнении тонзиллэктомии, удаление гланд по-простому. Проводится плановое МРТ перед выполнением плановой же операции. Цель – выявить предлежащие сосуды, артерии, прилежание сосудов к небным миндалинам. Там все очень близко, могут быть миллиметры прилежания. И любое повреждение сосуда вызывает глобальное кровотечение из глотки, которое в операционной остановить очень и очень сложно. Эти кровотечения самые опасные, в том числе при ушной хирургии, там предлежащие синусы.

Денис Хохлов:

Вообще, область головы – это достаточно густонаселенная органами и системами область. Поэтому тут очень сложно делать грубые движения, потому что можно задеть что-то очень важное.

Роман Ордер:

Перед многими операциями на лице нужно проводить КТ (компьютерную томографию), хотя бы рентген при выполнении септопластики. Это нужно делать, для того чтобы понять взаимоположение органов в носу. Бывает аплазия, гипоплазия пазух, какие-то анатомические особенности. Все это нужно для изучения пациента, так как одинаковых пациентов, еще раз повторю, не бывает. Не форсировать действия в ЛОР-органе, продумывать каждое действие. И есть такое мнение, что не стоит плутать в носу, очень легко заблудиться.

Перед многими операциями на лице нужно проводить компьютерную томографию, чтобы понять взаимоположение органов в носу.

Денис Хохлов:

Хорошая фраза: «Плутать в носу».

Роман Ордер:

Да, есть такое. Не блудить в носу, как говорил один профессор. Вот если начинаешь блудить, возникают проблемы, в том числе и при эндоскопической хирургии.

Денис Хохлов:

Наша кафедра института отличается традициями, и профессора там все очень самобытные и очень интересные личности.

Роман Ордер:

Да, мы учились вместе. И наша кафедра с глубокими традициями, пропитанная уважением друг другу, уважением к знаниям, которые мы получаем от старших коллег. Естественно, все это передается не просто из уст в уста, а эмоционально окрашено.

Денис Хохлов:

Довольно строгая, кстати, кафедра.

Роман Ордер:

Строгая, и мы надеемся сохранить эту строгость и в дальнейшем.

Денис Хохлов:

Традиционно.

Роман Ордер:

Помимо кровотечений, есть и ранения, проникновения в орбиту, в глаз, грубо говоря, потому что пластинка, которая отделяет полость носа от глаза, так называемая бумажная, она очень-очень тоненькая. И отличить при полипотомии в носу, даже эндоскопической, шейверной, клетчатку от полипа бывает очень сложно. Есть ряд тестов, к которым можно прибегнуть, чтобы понять, что это клетчатка уже глаза, орбиты, или это еще полипы. Здесь уже возможны травмы глаза, вплоть до гематомы, которая может сдавливать зрительный нерв, мышцы глаза, вызывать парезы и параличи.

Не только о носе можно говорить. В ухе вообще все минимально, все операции под микроскопом. Естественно, все сложно, мелко и парезы, параличи ятрогенные.

Денис Хохлов:

Ятрогенно – это то, что сделал врач.

Роман Ордер:

То, что нарушил доктор. Параличи лицевого нерва, к сожалению, случаются. Это тоже общепринятая травма.

Денис Хохлов:

Раз мы назвали проблему, мы должны назвать пути ее решения. Каким организационным способом можно решить проблему данных осложнений?

Роман Ордер:

Организация должна начинаться с выбора верной клиники, где это должно происходить. Кроме того, осложнения же бывают не просто, которые врач допустил, потому что ЛОР-врачи с этим могут бороться, но еще помимо ЛОР-врача в операционной бывает анестезиолог с анестезистом, или анестезисткой.

Начинается операция именно с наркоза. И здесь как раз первый этап, чего стоит бояться – это наркоза. Но и не бояться в том числе, потому что верные действия врача-анестезиолога в операционной – основополагающие. Это начало и конец операции. Насколько гладко пациент заснет, настолько гладко он и проснется, и практически ничего понимать не будет, что что-то с ним вообще происходило. Это практически здоровый сон пациента в операционной. Но и действия анестезиолога при возникновении анестезиологических проблем очень важны. Потому что бывает очень много осложнений, и ошибок в том числе, вариантов недообследования пациентов перед операцией, потому что мы выдаем всегда список анализов. Я достаточно скрупулезно к этому подхожу, чтобы все было обследовано обязательно, в том числе дополнительные обследования: вены на ногах, дополнительные обследования сердца, консультации кардиологов.

Денис Хохлов:

Наш зритель задает вопрос: «А можете ли Вы рассказать об опасности при выполнении трахеостомии у новорожденных, в том числе у маловесных?»

Роман Ордер:

С удовольствием рассказал бы, если бы делал трахеостомию новорожденным. Я взрослый доктор и детскими заболеваниями не занимаюсь. Я обладаю знаниями, чтобы рассказать, но они больше теоретические, чем практические в плане трахеостомии для детей, потому что детскими ЛОР-заболеваниями, в том числе трахеостомиями занимаются детские доктора. Это не взрослые доктора. Есть масса анатомических особенностей, есть и тимус, есть и другие органы, к этому мы не притрагиваемся никогда, и я даже не консультирую детей. Есть специальные доктора, они наиболее осведомлены в этом деле.

Денис Хохлов:

Спасибо за честный ответ. Вернемся к теме. Небольшие клиники чем отличаются от крупных? Какая в них опасность?

Роман Ордер:

У меня была возможность поработать с небольшими, но достаточно известными в Москве клиниками. Текучка персонала, в основном это аренда, приглашенный анестезиолог, приглашенный хирург. И представьте себе, такие небольшие комнаты для операций, как комната стоматолога. Отсутствие палат пробуждения, реанимационных палат. Возможно, анестезиологи, не особо подготовленные к работе с нашими пациентами. Этим и опасны небольшие клиники, где оперируются пациенты и где возникают эти осложнения: кровотечения, ранения головного мозга, ранения оболочек головного мозга, орбиты. Причины сложно сказать, наверное, либо спешка, либо невнимание этих врачей к пациентам, неверные действия, в том числе и анестезиологов.

Денис Хохлов:

Несработанная команда?

Роман Ордер:

Конечно. Вы представляете, я работаю с одними и теми же анестезиологами уже десять лет и больше.

Денис Хохлов:

Вы уже можете не общаться.

Роман Ордер:

Анестезиолог знает, как вести себя с нашими пациентами, потому что это анестезиолог, который работает только с ЛОР-пациентами.

Денис Хохлов:

А есть какая-то особенность в поведении?

Роман Ордер:

Есть особенности возможной интубации. Допустим, интубация с эндоскопией, интубация осложненная, когда пациент плохо открывает рот, нужно выполнять анестезиологическое пособие, выполнять общий наркоз. Уверенный в себе анестезиолог, не самоуверенный, а именно уверенный в своих действиях, в себе – он основа. Хирург – это техническая работа. Анестезиолог – это больше техническая работа в наркозе.

Сейчас для проведения пластической хирургии клиники должны получать определенную сертификацию. Методики получения сертификации усложнились. И хорошо, что усложнились. Допустим, нужно обязательно иметь отделение переливания крови в такой клинике, обязательно МРТ.

Денис Хохлов:

Как интересно. То есть уже действительно МРТ – это оборудование не для маленькой клиники.

Роман Ордер:

Палаты реанимации, палаты пробуждения после наркоза, с медицинскими газами, чтобы обеспечить подачу кислорода пациенту, и прочее. Поэтому сертификацию, к сожалению, сейчас проходить будут немногие.

Денис Хохлов:

Это законы, которые писаны кровью, я думаю.

Роман Ордер:

Кровью и жизнью наших пациентов.

Денис Хохлов:

К сожалению, да. Ведь были известные случаи.

Роман Ордер:

Известные случаи в Москве, они получили огласку. Это все не просто так, как и правила дорожного движения писаны кровью водителей, так и мы проходим очень тяжелый путь становления, только становления рынка медицинских услуг, и платно в том числе, и пластической хирургии. Как же все-таки избежать развития этих осложнений? Наверное, все-таки с выбора клиники.

Денис Хохлов:

Для пациентов, конечно, это первый вопрос всегда. Вот как? Садятся перед Google, Яндексом, забивают, выскакивают сразу несколько миллионов вариантов. Что делать?

Роман Ордер:

Любой спальный район Москвы, обычный дом, в подвале, на первом этаже…

Денис Хохлов:

Что-то пилят, что-то шьют, пришивают.

Роман Ордер:

«Клиника пластической хирургии доктора…»

Денис Хохлов:

Не будем называть, а то попадем пальцем в небо.

Роман Ордер:

Сейчас есть крупные центры, где выполняется хирургия.

Денис Хохлов:

То есть лучше выбирать при больницах?

Роман Ордер:

Либо при больницах, либо это центры пластической хирургии, где сконцентрированы врачи, и клиника приглашает этих врачей, для того чтобы они там оперировали, для того чтобы предоставлять им это место работы с отличными палатами, с отличным анестезиологом, с отличным обеспечением, обязательно с постоперационным уходом, где есть сестринский персонал.

Денис Хохлов:

Не бояться именно государственных центров.

Роман Ордер:

Сейчас уровень государственных клиник великолепен.

Денис Хохлов:

Мы теперь московские, обеспеченные.

Роман Ордер:

Супероснащенные центры.

Денис Хохлов:

И департаментские, федеральные центры?

Роман Ордер:

Именно департаментские. Суперусловия пребывания.

Денис Хохлов:

Все наши пациенты почему-то думают, что федеральный уровень намного лучше. Нет. Московские департаментские центры очень хороши.

Роман Ордер:

Не только московские. Я был в Калининграде, и там есть кардиологический центр, достаточно крупный. И насколько я знаю, туда люди из Европы приезжают, для того чтобы получать медицинскую помощь. И условия, и работа врачей великолепны. Вот в Москве есть эти центры, где отличные врачи, отличные анестезиологи, сестринский персонал, выполняют сложнейшие операции.

Денис Хохлов:

Не бояться?

Роман Ордер:

Такого бояться не стоит, потому что есть все обеспечение для того, чтобы мы могли понять, что развилось осложнение. Квалификация врачей должна быть соответствующая, потому что сейчас каждый первый уже пластический хирург или ЛОР-хирург, только закончивший ординатуру, интернатуру, заходит в операционную и выполняет сложнейшие операции, которым нужно учиться. Я до сих пор учусь и рад тому, что могу постигать ежедневно свою профессию и быть в этой профессии.

Денис Хохлов:

В общем, такая особенность нашей профессии, что учиться нужно постоянно.

Роман Ордер:

Учиться нужно постоянно и не стесняться узнавать и постигать для себя что-то новое.

Денис Хохлов:

Роман, основной страх мы уже назвали – страх перед анестезией. Очень часто мы спрашиваем у врачей: какие бывают слова, которые пациенты им говорят? Расхожее мнение, что якобы каждый наркоз отнимает у человека годы жизни. Один из наших докторов сказал: «И прибавляет нам, врачам». Так стоит ли бояться анестезии?

Роман Ордер:

Смотря какой анестезии. Конечно же, стоит бояться всего.

Денис Хохлов:

Не боятся только дураки, грубо говоря.

Роман Ордер:

Это животное ощущение боязни за свою жизнь. Да, иногда нужно оперироваться, иногда нужно выполнять какие-то хирургические операции с целью предупреждения осложнений, вовремя все сделать нужно, вовремя обратиться к врачу, и врач вынужден предложить операцию. Естественно, пациент спрашивает: «А что за анестезия?» «Что будет?» «Это общий наркоз?» – как они говорят. Но наркоз всегда общий. Мы понимаем, что это вид общей анестезии. Или местная анестезия. Местная анестезия в ЛОР возможна, несомненно, но не всегда. Мы не можем оперировать большой объем с местной анестезией. Мы не можем, допустим, выполнять функциональную хирургию в полости носа и использовать местную анестезию. «Почему? – спрашивает пациент. – Ведь вроде там не так больно, а всего лишь одна пазуха. Что, я не потерплю? Сделайте два укольчика. Общее успокоительное мне вколите».

Денис Хохлов:

Седацию.

Роман Ордер:

Не всегда это возможно. Во-первых, это ограничивает нашу деятельность, как хирурга, ухудшает качество операции, потому что есть ряд манипуляций, ряд доступов, которые достаточно болезненны, а без них об успехе операции говорить невозможно. Местная анестезия в ЛОРе – для какой-то малоинвазивной хирургии. Возможно, это удаление миндалин, хотя я лично не люблю под местной анестезией удалять миндалины, мне не нравится. И для моих пациентов я предлагаю всегда делать общую анестезию, под наркозом удалять миндалины. Опять же, спокойнее эта операция проходит, хотя и под наркозом. И какие-то минимальные вмешательства мы можем делать, допустим, удаление небольших новообразований на ушной раковине, в полости носа, но не полипы. Если мы говорим о полипах в носу, то это только наркоз, потому что пациент, конечно, будет отвлекать вопросами в операционной.

Бывает, что мы не можем выполнять операцию под наркозом, допустим, пациентка беременная, тогда мы ограничиваемся местной анестезией. Современная местная анестезия может быть в том числе и проводниковая. Этому мы учимся у коллег стоматологов. Есть блестящие книги, где все расписано. Проводниковая анестезия известна со временем Пирогова, он этим и занимался в том числе.

Денис Хохлов:

Вспоминаю еще оперативную хирургию.

Роман Ордер:

И препараты. Это не просто какой-то новокаин, лидокаин. Это, опять же, стоматологические варианты препаратов. Ультракаины плюс эпинефрин – сосудосуживающий препарат. Это все в одном, то есть стоматологические препараты пришли и в ЛОР-хирургию. Здесь эффект более выраженный от анестезии. Не как раньше – лидокаином все мазали и вызывали эффект анестезии. Так делали операции на гортани. Сейчас это препараты с более длительным эффектом, они отлично переносятся пациентами, но, опять же, ограничения. Если пациент гипертоник, потому что препараты с эпинефрином вызывают подъем давления, возникает вазоконстрикция и подъем давления. Есть современные препараты без эпинефрина, которые применяются у пациентов с гипертонией, то есть здесь варианты возможны.

Есть современные препараты без эпинефрина, которые применяются у пациентов с гипертонией.

Денис Хохлов:

Нужен опытный анестезиолог для этого?

Роман Ордер:

Опытный хирург должен быть, чтобы верно провести в том числе местную анестезию, не просто везде, а по определенным точкам, обколоть операционное место и производить хирургическую манипуляцию. В целом безопасно, спокойно и без проблем.

И вариант наркоза (общей анестезии). Здесь препараты тоже современные. Анестезиолог перед операцией всегда проводит беседу с пациентом, осматривает его, проверяет анализы, спрашивает, были ли раньше, как переносите, вес, рост. Это все важно для того, чтобы верно дозировать препарат пациенту, чтобы не было передозировки, в том числе и в операционной.

Денис Хохлов:

Тут не стоит скрывать свой возраст, вес и рост.

Роман Ордер:

Лучше правду сказать. Вводится не только миорелаксант, но еще общее обезболивание, урежающие ритм препараты. Это все влияет. И переносится совершенно спокойно. Некоторые пациенты даже не замечают, просыпаются и говорят: «Операция закончилась уже?»

Денис Хохлов:

«Когда же начнем-то?»

Роман Ордер:

Хирургия – это коллективный труд, поэтому очень важно, чтобы работа анестезиолога была верной. И препараты безопасные, несомненно, современного поколения, свежий наркоз. Как у меня однажды спросил пациент: «А наркоз у вас свежий?»

Денис Хохлов:

Только что завезли. Второй страх – это страх перед проколом синусов. Известная ситуация, когда пациент говорит: «Нет. Этим ЛОРам только бы проколоть, а потом всю жизнь буду ходить и прокалывать».

Роман Ордер:

Лечение гайморитов – это сложное и простое одновременно. Очень много вариантов гайморитов: от катаральных до полипозных. Один из вариантов лечения острого гнойного гайморита – это вариант дренажа пазухи. Дренаж пазух, очищение пазух, очень важен в лечении любого острого процесса в пазухах. Конечно, можно производить и различные «кукушки» (метод перемещения жидкости по Проетцу), когда в одну ноздрю вливают, из другой выливается.

Дренаж пазух очень важен в лечении любого острого процесса в пазухах.

Денис Хохлов:

И поешь, и лечишься. Замечательно. И пузырики пускаешь.

Роман Ордер:

Отлично средство. Неплохо помогает дренировать пазухи, но, опять же, надо смотреть, что в носу. Кривая перегородка – мы не сможем использовать. Есть присоединившийся фронтит – мы не можем использовать, можем повредить слуховую трубу и намыть отит такому пациенту. Можно сделать пункцию, поскольку дренаж очень важен. Но пункция нужна, если соустье все еще функционирует. Бояться не стоит. Опять же, анестезия местная. Если доктор вас успокаивает, значит, поверьте ему, что действительно нужно сделать эту пункцию. И стараться не затягивать с лечением острого гайморита. Очень важно, чтобы эти пункции производились, их было несколько.

Денис Хохлов:

Вот об этом говорят пациенты: «Вот начнут, и давай колоть».

Роман Ордер:

Значит, либо это неверная диагностика первичного гайморита, когда не отличили острый от хронического, ведь хронизация происходит на 20-й день острого процесса, нелеченого, либо затянувшийся острый процесс, который тоже уже хронический, либо не долеченный, когда сделал доктор одну пункцию, все успокоились. Нет. Надо делать до тех пор, пока пазуха не очистится, пока не будет гноя. В том числе вводят различные препараты: и ферменты можно вводить, и антибиотик, и антисептический раствор. Тут такой метод по-прежнему, к сожалению, работает.

Денис Хохлов:

А почему к сожалению?

Роман Ордер:

Потому что есть ряд антибактериальных препаратов, к которым уже есть резистентная флора у пациентов. И пока мы берем посев на флору и чувствительность к антибиотикам, гаймориту уже 6-7 дней. Поэтому антибиотик всегда. Мы назначаем препарат только по тем возбудителям, которые являются приоритетными для данной зоны.

Денис Хохлов:

Это к вопросу о самолечении, когда пациент уже поел таблеток.

Роман Ордер:

И многие пациенты просто приходят в аптеку и говорят: «Мне бы какой-нибудь антибиотик». И ему продают. Но это раньше было. Сейчас уже по рецептам антибиотики. Вот резистентная флора – это одна из причин развития хронических гайморитов, неверная тактика лечения.

Денис Хохлов:

Тут можно вырастить себе такого монстра в носу и подарить его своим родственникам.

Роман Ордер:

Конечно. Моментально отсев и в легкие, и в пневмонии, и в уши с отитами с развитием внутричерепных осложнений. Проколов бояться не стоит, если доктор уверенно знает, что он вам нужен. Каждый случай индивидуален. И при любых затяжных симптомах насморка, гнойного насморка стоит обратиться к ЛОРу.

Денис Хохлов:

У нас есть вопрос от нашего зрителя: «Нашли на исследовании КТ полип, который нужно удалять, сказал доктор, заодно и перегородку исправить, но ничего не беспокоит и каких-то проблем не ощущаю. Зачем мне оперироваться, если там полип?»

Роман Ордер:

Очень частая ситуация, когда есть находки при выполнении. «У меня болит голова», – говорит пациент. Делают КТ. А там ряд сопутствующих патологий в ЛОРе. Если нет жалоб, конечно, нужно думать над пациентом, смотреть КТ. Я с удовольствием проконсультирую пациентку, оценю КТ, посмотрю, что происходит в носу. Можно давать телефон, пожалуйста, пусть приезжает. Конечно, если нет жалоб, то лучше подумать дважды, стоит ли оперироваться, потому что операция на перегородке, на пазухах должна быть строго по показаниям.

Денис Хохлов:

Тут надо все-таки семь раз отмерить.

Роман Ордер:

Потому что можем причинить вред такому пациенту.

Денис Хохлов:

Страх перед удалением миндалин. Обычно говорят: «Вот удалю миндалины, и у меня исчезнет барьер, а дальше будут бронхиты, пневмонии, бактерии и вирусы будут сразу туда проваливаться, и ничего не будет их задерживать».

Роман Ордер:

Есть такие вопросы у пациентов. Конечно, все боятся удалять миндалины. Но для удаления миндалин есть четкие показания. Здесь не повально всем: увидел миндалину – удали. Такого сейчас нет.

Миндалина – орган иммунной системы. Есть кольцо Пирогова – Вальдейера. Это группа миндалин, парные и непарные, в носоглотке, в глотке, в том числе и в гортани, которые выполняют вот эту самую барьерную функцию контакта с окружающим миром. И если показания к удалению миндалин сходятся, есть местные признаки хронического тонзиллита, есть системные проявления хронического тонзиллита, тогда мы должны такому пациенту предложить вариант и консервативного, и хирургического лечения. И, опять же, если консервативное лечение не будет эффективно у такого пациента, нужно приступать к хирургическому лечению.

Денис Хохлов:

Сначала стараемся все-таки консервативно лечить?

Роман Ордер:

Сначала мы пытаемся поговорить, выслушать его.

Денис Хохлов:

Вот это замечательно, на самом деле, то, что сначала с пациентом все-таки надо поговорить. Выслушать и обсудить проблему.

Роман Ордер:

Да, это все обсуждается. Выслушать нужно, что именно происходит с миндалиной человека. Может, действительно, не нужно ничего делать. А потом уже подумать: надо или не надо. К вопросу о том, будут ли бронхиты, будет ли чаще болеть горло или не будет чаще болеть горло. Вот больные миндалины, когда они есть в организме, могут вызывать массу проблем с организмом: и ревматизм, и поражение почек, и поражение сердца, и поражение кожи, стрептодермии в том числе могут быть.

Больные миндалины могут вызывать массу проблем с организмом: и ревматизм, и поражение почек, и поражение сердца, и поражение кожи.

Денис Хохлов:

Постоянный источник инфекций желудка.

Роман Ордер:

Миндалины – это источник бета-гемолитических стрептококков группы А. Единственное место, где он может находиться.

Денис Хохлов:

Ему там очень нравится.

Роман Ордер:

Ему там прекрасно, потому что миндалины – площадь поверхности большая. Живет и радуется жизни. Если иммунитет изменен у пациента, тогда, конечно, микроб активизируется и вызывает эти проблемы. Горло может болеть и должно болеть, поскольку заболевания ОРВИ и гриппом свойственны человеку, так как живем мы не в стерильных условиях, а среди людей и среди вирусов. Даже не среди людей, а среди вирусов уже. Поэтому болеть, к сожалению, приходится.

Денис Хохлов:

Часто пациенты спрашивают: если пробки образуются в горле, нужно ли промывать или это уже показание к удалению миндалин?

Роман Ордер:

Нужно начинать с консервативной терапии, с промывания.

Денис Хохлов:

Идти к ЛОР-врачу и промывать, если образуются пробочки, если они выходят.

Роман Ордер:

Пробки бывают, жалуются на субфебрильную температуру, то есть 37,1℃, 37,2℃, месяцы она продолжается, запах неприятный изо рта, пробки постоянные.

Денис Хохлов:

Потом выходят, дренируются, снова какое-то время.

Роман Ордер:

Лакуны очищаются. Миндалина снова готова к работе с вирусами. В миндалинах постоянно идет воспаление. Это и есть стимул нашего иммунитета. А чистая миндалина – это возможность бороться с инфекцией.

Денис Хохлов:

Еще один расхожий страх: можно ли повредить барабанную перепонку, когда чистишь ушной палочкой?

Роман Ордер:

Она не ушная – она для косметики.

Денис Хохлов:

Раскроем секрет, что это не ушная палочка.

Роман Ордер:

Палочка косметическая, она не для ушей, потому что при выполнении чистки, как все любят пациенты, после принятия водных процедур пошерудить в ухе палочкой. Этого делать нельзя. Во-первых, она нестерильная, а во-вторых, можно повредить кожу слухового прохода, в-третьих, можно травмировать барабанную полость. Такие случаи бывают, когда чистил-чистил, забыл в ухе, потом какая-нибудь собака, кошка, ребенок треснул по уху, и эта палочка вколачивается в барабанную полость вплоть до внутреннего уха.

Денис Хохлов:

Или чистил-чистил, уснул и упал.

Роман Ордер:

Такие случаи были, только с отверткой.

Денис Хохлов:

А если у пациента образуются серные пробки и у него проблема со слухом?

Роман Ордер:

Сера в ухе должна быть. Сера предохраняет и кожу, и ухо от инфекций.

Денис Хохлов:

Зачем нужен этот секрет? Для того чтобы защищать наш организм.

Роман Ордер:

Конечно, это все нужно. И сера выделяется при жевании, когда височно-нижнечелюстной сустав давит на стенку слухового прохода, сера сама распределяется так, что она не закупоривает слуховой проход. А если уже пациент чистит чем-то, он вколачивает в костную часть слухового прохода, откуда невозможно выделение серы без помощи врачей. А врач уже промывает, очищает, какие-то возможные варианты очищения.

Денис Хохлов:

То есть копошиться в ухе не стоит вообще?

Роман Ордер:

Лучше не прикасаться.

Денис Хохлов:

Только если пальцем и немножко снаружи?

Роман Ордер:

Если пальцем, где-то в районе.

Денис Хохлов:

И еще страх перед молодыми врачами. Вообще, стоит ли бояться молодых врачей?

Роман Ордер:

Я все еще молодой врач, между прочим.

Денис Хохлов:

Я не спорю. Я тоже молод, но ты общаешься с молодыми специалистами, будущими врачами и студентами, стоит их бояться?

Роман Ордер:

Стоит бояться самоуверенного врача. Молодые врачи опасны и неопасны в том числе, потому что молодой доктор работает со старшим, за ним кто-то всегда есть.

Денис Хохлов:

Кстати, да. Молодой врач, может быть, как молодой водитель, он более аккуратный, чем более опытные.

Роман Ордер:

Да, он более аккуратный, может быть, не так самоуверен в себе. А почему нельзя бояться пожилых врачей или возрастных врачей? Всех врачей стоит бояться.

Денис Хохлов:

Сильно пожилых – тоже есть такой страх, что он уже все забыл или закостенел.

Роман Ордер:

Самоуверенность – наша беда.

Денис Хохлов:

Лучше уже средний врач, когда он, может быть, еще не приобрел опыта, но уже чувствует, что что-то умеет.

Роман Ордер:

Вот как выбрать врача – это крайне сложно.

Денис Хохлов:

Это, скорее, философский вопрос. Нужно общаться с пациентами?

Роман Ордер:

Общаться с врачом, конечно, беседовать. Не нужно смотреть его фотографии в Интернете, как он сделал одну или другую операцию.

Денис Хохлов:

То есть попробовать прийти на разговор, на обследование?

Роман Ордер:

Хотя бы просто побеседовать с доктором, посмотреть на него, послушать, что предлагает.

Денис Хохлов:

А современные процессы обучения? Можно поговорить о Вашей профессии на кафедре как преподавателя. Современные тренажеры дают достаточный опыт для того, чтобы человек вышел на работу?

Роман Ордер:

Есть отличные тренажеры для выполнения отохирургии, ринохирургии. Вплоть до того, что можно взять диск с КТ конкретного пациента с томографией, загрузить его в этот тренажер.

Денис Хохлов:

И будет аналог настоящего.

Роман Ордер:

Да, будет 3D-модель.

Денис Хохлов:

Просто я недавно был в Боткинской больнице.

Роман Ордер:

Да, там есть это. У нас на кафедре тоже есть.

Денис Хохлов:

Обучение просто замечательное. Такие тренажеры, что удивляешься.

Роман Ордер:

Отличный тренажер. Он дает понятие взаиморазмеров в ухе, в носу, чтобы можно было понять, что там, с чем можно столкнуться.

Денис Хохлов:

Не стоит бояться, что этот человек ничего не знает?

Роман Ордер:

В том числе есть методики: по томографии пациента делать 3D-модель, которую можно в руках подержать. Это ушная модель, или модель носа, черепа, которую можно уже осмотреть и какие-то хирургические методики там применить. Потренироваться перед основной операцией. Это нормально в современном мире.

Денис Хохлов:

Мы поговорили о том, чего боятся пациенты, а чего же боятся сами врачи-ЛОРы?

Роман Ордер:

Врачи-ЛОРы боятся заболеть ЛОР и не только ЛОР-заболеваниями, потому что наши пациенты требуют нас всегда здоровыми, веселыми на работе.

Денис Хохлов:

Это вполне понятно. Любого врача хотят видеть и веселым, и желательно здоровым.

Роман Ордер:

Добрым, с теплыми руками. А я мерзну постоянно.

Денис Хохлов:

Кстати, теплые руки – это очень важно, на самом деле. Действительно, приятно, когда доктор взял тебя теплыми руками, надежными такими...

Роман Ордер:

Прекращайте.

Денис Хохлов:

В общем, боятся заболеть врачи?

Роман Ордер:

Боимся заболеть и боимся забвения в своей профессии, когда уже нам все известно и нового узнавать не хочется, читать не хочется, на конференции ездить не хочется. Спокойствия боимся в своей профессии.

Денис Хохлов:

Роман, наша программа подходит к концу, и обязательная часть нашего эфира – это рубрика «Пожелания врача нашим пациентам, нашим слушателям».

Роман Ордер:

Пожелание – не бояться, вовремя приходить к доктору, не стесняться рассказывать доктору о своих проблемах, в том числе и ЛОР-проблемах. Сейчас все современное, все безопасное. Пожалуйста, приходите, если это нужно, за помощью. Окажем, поможем, все расскажем.

Денис Хохлов:

Спасибо большое! Дорогие друзья, с нами был доктор Роман Ордер, который лечит ЛОР-органы, которые у нас расположены в голове. Дорогие друзья, оставайтесь с нами. Спасибо вам за внимание! До свидания!

Роман Ордер:

До свидания!

}