Людмила Травкова Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог. Заведующая гинекологическим отделением сети клиник «Доктор Озон» 14 декабря 2018г.
Приём у врача гинеколога как спасение от операционного стола
Большинство женщин не любит ходить к гинекологу и откладывают этот визит до последнего. Однако регулярное посещение гинеколога поможет избежать и разрывов возможных кист яичника, и ампутации матки по поводу миомы, и выскабливаний по поводу полипов и многого другого

Тамара Барковская:

В эфире программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня тема программы: «Прием у врача-гинеколога как спасение от операционного стола». Гостья студии – врач акушер-гинеколог высшей категории со стажем работы более 30 лет, гинеколог-эндокринолог, постоянный участник российских и международных конференций по акушерству и гинекологии, «Мирена»-эксперт, член Ассоциации по эстетической гинекологии, заведующая гинекологическим отделением сети клиник «Доктор озон» Травкова Людмила Николаевна.

Мы сегодня говорим на достаточно важную тему, поскольку систематический прием у врача-гинеколога спасает от многих грозных осложнений, от хронизации патологических процессов. Первый вопрос будет в самую суть: чем же прием у врача-гинеколога может помочь в предотвращении различных осложнений и операций?

Людмила Травкова:

Я искренне восторгаюсь врачами, чей рабочий день проходит в операционной, но сегодня хочется поговорить о том, как, возможно ли женщине избежать операционного стола, посещая врача-гинеколога? Этот вопрос, действительно, решается очень просто – регулярным наблюдением у врача-гинеколога. Причем, нужно научиться посещать гинеколога регулярно, с любого возраста. Я имею в виду, с 18 лет, когда уже наступает взрослый возраст. Посещение врача-гинеколога не зависит от наличия или отсутствия половой жизни, от наличия или отсутствия жалоб, проблем, которые могли бы дополнительно привести к врачу акушеру-гинекологу. Да, нужно приходить и показываться. Надо научиться правильно показываться. К сожалению, сейчас существует ситуация, что детей никто не учит и никто не объясняет, насколько важен врач-гинеколог.

Гинеколог сопровождает женщину на протяжении всей жизни. Сексуальный дебют в настоящее время достаточно ранний, но это не означает, что молодые люди готовы откровенно разговаривать с окружающими людьми на интимные темы. Очень важно научить и объяснить, в какой ситуации как нужно себя вести. Сейчас в школе ввели профосмотры, в том числе и осмотр гинеколога. Мне кажется, что это не совсем разумно. Когда впопыхах осматривают или задают наводящие вопросы врачи-гинекологи в школе, когда это делается всё бегом, они зачастую могут просто не понять молодого человека, могут обидеть, могут сделать больно. Создается впечатление, что врачи-гинекологи – это те люди, которые могут сказать только неприятные вещи и даже могут сделать больно. Поэтому очень важно трогательно и трепетно отнестись к молодому человеку в первый визит к гинекологу, чтобы не отпугнуть его в дальнейшем от приемов. Я сталкивалась в своей практике, что молодые девочки, испугавшись чего-то на приеме гинеколога, таят обиду и считают, что посещать гинеколога не нужно никогда и ни под каким видом, но, эта обида к кому поворачивается лицом, кому она становится врагом? Поэтому важно правильно научить, объяснить и рассказать. На каждом своем амбулаторном приеме всем без исключения, женщинам любого возраста, я пытаюсь объяснить, насколько важно регулярно посещать, даже если нет никаких жалоб.

Тамара Барковская:

Действительно, это так. Но, как показывает практика, в большинстве случаев женщины не любят посещать гинеколога в основном по двум причинам. Это может быть как смущение, так и в целом боязнь услышать что-то плохое из уст врача, поскольку, например, уже идет симптоматика, но женщина тянет до последнего и не показывается. С какого возраста надо начинать девочке грамотно показывать себя врачу-гинекологу и как правильно?

Людмила Травкова:

Если в пубертатный период не возникает никаких проблем, то необходимости посещать детского гинеколога, наверное, нет определенного значения. Когда исполняется 18 лет – это возраст, начиная с которого обязательно нужно посещать гинеколога. Гинекологические проблемы возникают именно с тем, что у женщины есть менструальная функция. Она зависит от многих обстоятельств, от многих жизненных условий, от многих заболеваний других органов и систем, которые существуют у любого человека. Поэтому важно прийти в консультацию или к врачу-гинекологу в медицинский центр просто показаться, просто поговорить с врачом, чтобы уже на приеме конкретно данному человеку врач объяснил и сказал: для чего, почему и зачем нужно показываться врачу акушеру-гинекологу. Заболеваний женской половой сферы, к сожалению, достаточно много и практически все они ассоциированы с гормональными нарушениями. Только шейка матки отдельно стоит, потому что заболевание шейки матки ассоциировано с вирусом папилломы человека. Важно, действительно, не напугать. Здесь настолько это все интимно, настолько все камерно, настолько все трогательно должно быть, чтобы не сделать больно, чтобы не отпугнуть словами. Потому что интимная сторона жизни существует абсолютно у всех. Не все готовы раздеваться, не все готовы легко расположиться на гинекологическом кресле.

Тамара Барковская:

Действительно, очень деликатный осмотр, деликатная тема, сфера вообще.

Людмила Травкова:

Важно, действительно, не напугать и не сделать больно. Потому что интимная сторона жизни такова, что происходит между людьми то, что должно происходить, но об этом нельзя говорить и нельзя показывать. Важно не напугать. Врач акушер-гинеколог на приеме должен донести самое главное до молодого человека, именно потому что впереди длинная жизнь и нужно учиться правильно жить. Женщины, которые уже прошли определенный возраст, ― кто-то рассказывает, что они посещали, кто-то рассказывает, что не посещали, у кого-то есть проблемы, у кого-то нет проблем. Естественно, проблемы уже совместно нужно будет обязательно решать.

Тамара Барковская:

Глазами врача акушера-гинеколога, с позиции репродуктивной системы, какие самые основные и самые важные периоды можно выделить в жизни женщины?

Людмила Травкова:

Естественно, детский период. Потом начинается период пубертата – созревания половой системы, когда идет становление менструальной функции. Этот период очень опасный и тоже очень трогательный и трепетный, потому что неправильное становление менструальной функции может приводить к заболеваниям, которые впоследствии могут влиять именно на репродуктивное женское здоровье. Потом наступает период, когда женщина созрела для деторождения – это детородный период. Он тоже делится на детородный период до 45 лет, когда женщина находится в раннем репродуктивном возрасте, и после 45 лет – в позднем репродуктивном возрасте. Потом начинается период менопаузального перехода, ранний и поздний. Этот период характеризуется тем, что менструальная функция начинает меняться, те процессы, которые происходят в течение менструального цикла, нарушаются, изменяются. Цикл становится без овуляции, а это чем чревато? Менструальный овуляторный цикл имеет две фазы цикла, с наличием эстрогенов и с наличием прогестерона, который вырабатывается желтым телом после произошедшей овуляции. Тоже этот период чреват возникновением различных заболеваний. Этот период должен идти обязательно под тщательным контролем, чтобы женщин понимала, что с ней происходит, какие проблемы могут возникнуть и что в этой ситуации нужно делать.

Обследование у врача женской консультации, действительно, очень важно. Оно заключается и в осмотре не только органов малого таза, но и молочных желез. Почему-то врачи-гинекологи, как правило, забывают на приеме про молочные железы, хотя это точно так же гормонозависимый орган. Точно так же дисгормональные проблемы могут возникать и в молочной железе. Поэтому их осмотр обязательно должен осуществляться.

Тамара Барковская:

То есть, врач-гинеколог должен осматривать пациентку также с позиции молочных желез.

Людмила Травкова:

Обязательно. Потому что к маммологу ходят, как правило, женщины, которые уже столкнулись с проблемой, с установленным диагнозом. Врач-маммолог назначает ей шаг контроля и методы необходимого обследования. Но, пока нет проблемы, которая беспокоит женщину, естественно, она к маммологу не пойдет. Поэтому гинеколог в своем рутинном осмотре обязательно должен осматривать молочные железы. Особенно первичные. Молочная железа не однородна, она состоит из трех видов ткани: фиброзной, жировой и железистой. Она неоднородная, поэтому и небольшие кисты, и узлы 1,5 см и меньше руками могут не определяться. Поэтому и существуют дополнительные методы диагностики ― ультразвуковое обследование, маммография, которую выполняют женщинам после 40 лет. Но, как правило, женщинам, у которых есть наследственная форма заболеваний молочной железы, с 36 лет рекомендуют проводить маммографию как золотой стандарт обследования молочной железы.

Тамара Барковская:

Кстати, как говорят врачи-маммологи, сам осмотр очень часто неэффективен, но проводить его все равно надо. Поэтому необходимо показываться специалисту.

Людмила Травкова:

Да, это, действительно, так. После осмотра обязательно производится забор мазков. Мазки на флору, которые определяют наличие или отсутствие воспалительного процесса во влагалище и в цервикальном канале, мазочки на цитологию, на исследование клеток шейки матки. Очень важно знать, есть ли изменения, есть ли заболевание шейки матки. Шейка матки ― визуальный орган, мы можем смотреть, можем контролировать. Но тоже почему-то, особенно последнее время, происходит путаница в правильности обследований и в правильности трактовки того, что врач видит, и того, что он определяет. Существуют объективные методы диагностики заболевания шейки матки, это цитологические мазки. Самый простой и самый элементарный, который проводится в рутинной практике, в поликлиниках в том числе, это цитологическое исследование мазка на стекле. Да, это дешевый метод диагностики и имеет место быть. Да, он применяется и до сих пор. Но у него есть достаточное количество недостатков.

Например, цитощетка, которая забирает мазок. Мазок накладывают на стекло, при этом часть материала остается на самой цитощетке, и она выбрасывается. То есть, только часть материала, полученного при соскобе, отправляется на анализ. Далее, стекло лежит на подоконнике. Оно высыхает. На него воздействует и воздух, и микроорганизмы, которые есть в воздухе. Из-за высыхания происходит деформация клеток. Врач-цитолог оценивает материал такой, какой он имеет. Что не очень хорошо при исследовании такого анализа на стекле? То, что при наличии воспалительного процесса в шейке матки врач-цитолог видит только огромное количество лейкоцитов и за ними он не видит ни плоский эпителий, ни цилиндрический эпителий. Заключение дается, как правило: цитограмма воспаления. Какая это цитограмма воспаления – мы не знаем. Мазок сделали, женщина успокаивается: не написали ничего плохого, патологии эпителия не обнаружили, всё хорошо. А на самом деле ― нет, это никакой анализ. Поэтому сейчас существуют дополнительно более качественные методы диагностики. Они более дорогостоящие, но гораздо чувствительнее и более эффективные, более достоверные.

Тамара Барковская:

Получается, один из критериев современных подходов и отличие от того, что мы делали на приеме, в обследовании, у акушера-гинеколога ранее?

Людмила Травкова:

Да, потому что это цервикальный скрининг. Это сочетанное ВПЧ-ПАП-тестирование. Важно знать, есть вирус папилломы человека или нет, потому что именно он является причиной рака шейки матки. Но при этом очень важно знать, сделал он что-то с клетками шейки матки или нет. Поэтому здесь принципиально важно сочетание наличия вируса папилломы человека и наличия или отсутствия интраэпителиальных поражений. Причем, материал для анализа настолько правильно забирается и исследуется, что даже при наличии воспалительного процесса лейкоциты отмываются, удаляются из исследуемого материала. Доктор-цитолог описывает именно состояние цилиндрического эпителия и многослойного плоского эпителия. Пишется заключение. Разные лаборатории делают эти анализы, но есть лаборатории, которым я отдаю предпочтение, потому что результат, который выдается по результатам анализа, очень прозрачный. В них даже пишут по критериям обследования, что следует дальше делать, алгоритм действия. Если результат абсолютно хороший, ВПЧ не обнаружили, не обнаружили интраэпителиальных поражений, пишут: контроль через 3–5 лет. Это европейские и американские рекомендации. Отсутствие вируса папилломы человека дает нам гарантию, что в ближайшее время с клетками шейки матки ничего не произойдет.

Тамара Барковская:

Чем еще отличается современный подход на приеме у гинеколога от того, что было 10–15 лет назад?

Людмила Травкова:

То, что, я считаю, обязательно нужно проводить ультразвуковое исследование. Не потому что врач что-то не понимает, что-то не умеет или неправильно смотрит женщину, а потому что это качественно другая диагностика. Руки – это объем. Мы осматриваем женщину, смотрим матку: большая, не большая. Смотрим яичники: увеличены, не увеличены, их локализацию, подвижность. Смотрим, есть ли изменения в органах малого таза, можем заподозрить спаечный процесс, например. Ультразвуковое исследование дает нам структуру. Причем, ультразвуковое заключение должно быть настолько правильным, настолько тщательным, для того чтобы быть читаемым. Когда пациенты приносят мне заключение ультразвуковой диагностики, что там норма, ― для меня это не заключение. Для меня это не то, на чём я могу основывать, на что я могу опереться, для того чтобы сделать, поставить диагноз и назначить правильную терапию. Должно быть описано полностью все: три размера матки, структура мышцы матки. Ведь, можно посмотреть женщину: матка у нее небольших размеров, а небольшие миоматозные узелочки уже могут определяться. Могут выявляться ультразвуковые признаки аденомиоза или внутреннего эндометриоза. Опять же, это ультразвуковые критерии. Это не выставленный диагноз, но на них нужно обращать внимание. Руками я не могу определить толщину эндометрия, а ультразвук мне дает состояние эндометрия. Он зависит именно от фазы менструального цикла.

Кстати, сейчас я сталкиваюсь с тем, что, как правило, рекомендуют делать ультразвук в первую фазу менструального цикла. Я не всегда с этим согласна, потому что первая фаза менструального цикла хороша для оценки эндометрия, когда есть подозрение на патологию, на гиперплазию, на наличие полипов эндометрия, наличие синехий – внутриматочных спаек. В последующем это может дать проблему, которая будет мешать, например, молодой женщине в наступлении беременности. Вторую фазу я больше люблю оценивать, потому что видны косвенные признаки; я не говорю, что они абсолютные, но это косвенные признаки оценки гормонального фона. Посмотрели толщину эндометрия – мы можем оценить, хватает или нет эстрогенов. Мы посмотрели яичники, 3 размера яичника обязательно. Очень часто в заключениях пишут два размера. Но ведь яичник – не лист бумаги, это шар, поэтому должно быть 3 размера. Описывается количество фолликулов; не просто «Имеются фолликулы», а сколько их, потому что в последнее время в обиход вступило понятие «овариальный резерв». Он принципиально важен для женщины любого возраста. Для молодой – потому что женщина планирует рожать; для женщины в менопаузальном переходе мы должны оценивать, будут у нее еще менструации, угасает у нее функция яичников, или яичники у нее еще активны и еще будут работать, для того чтобы знать, какую терапию ей нужно подобрать (циклическую, монофазную) и что дальше нужно делать. Поэтому важно описание яичников. Нашли желтое тело в яичнике – значит, произошла овуляция. Овуляция произошла – значит, есть прогестерон, его будет хватать, значит, центральные гормоны ― ЛГ, ФСГ, пролактин ― работают абсолютно нормально. Поэтому УЗИ ― это дополнительный метод, который помогает судить и о гормональном состоянии женщины, может наводить нас на те мысли, действия, что можно с ней дальше делать и что ей назначать.

Тамара Барковская:

Людмила Николаевна, давайте, учитывая вышесказанное, промежуточно подытожим, что входит в стандарт обследования у врача-гинеколога. По пунктам, чтобы было ясно всем.

Людмила Травкова:

Во-первых, я считаю, что обязательно, когда женщина приходит на прием, сбор анамнеза, выяснение проблем, которые у нее были или каких нет, не только, что касается женской половой сферы, но и общих заболеваний в целом. Женщину обязательно нужно взвесить. Вес теперь тоже входит в стандарты диагностики и обследования, потому что наличие нарушений жирового обмена точно так же влияет на работу репродуктивной системы, особенно, молодой женщины. Поэтому мы обязательно женщин взвешиваем, вычисляем индекс массы тела. Обязательно сейчас входит в стандарты обследования измерение артериального давления, особенно у молодых людей, потому что женщины с возрастом уже начинают контролировать свое артериальное давление, зная, что у них могут быть его изменения. Молодым людям не важно, какое у них давление. Голова заболела – выпили обезболивающую таблетку, выпили кофе, выпили чай. Действительно, очень часто выявляешь повышение артериального давление на приеме. Да, это может быть синдром белого халата, может быть испуг перед посещением врача-гинеколога, потому что предстоит обследование, очень интимное, очень трогательное и трепетное. Тем не менее, были случаи выявления высокого давления. Была причина для того чтобы женщину направить к терапевту для дальнейшего обследования, выяснения ее состояния.

Следующий этап – естественно, осмотр на кресле. Очень важно осмотреть тщательно, внимательно. Забор анализов: мазки на флору, мазки на цитологию, оценка шейки матки. Существует еще один метод, второй, мы с вами не проговорили, диагностики состояния шейки матки ― кольпоскопия. Совершенно уникальный метод, при котором важно знать, как выглядит шейка матки. Существуют определенные тесты, которые проводятся при расширенной кольпоскопии. Визуально мы понимаем и видим: есть изменения на шейке матки или нет, шейка матки чем-то настораживает или она практически здорова. Именно визуально.

Тамара Барковская:

Учитывая возможности современного оборудования, более того, мы можем все визуально показать пациентке и объяснить.

Людмила Травкова:

Да. Сейчас есть видеокольпоскопы, с экраном. Бывают случаи, когда женщины пугаются, на хотят видеть. Тогда не показываем. Тем не менее, зачастую, делаешь видеокольпоскопию, показываешь на экране, объясняешь, что происходит. Как правило, я видеокольпоскопию провожу после того как я уже сделала цервикальный скрининг. Я знаю, что ВПЧ нет, интраэпителиальных поражений нет. Я могу находить визуальные изменения, тогда спокойно объясняю и показываю: есть изменения, которые являются абсолютной нормой, потому что цитологический скрининг нам показал, что изменений нет, и такую шейку трогать никогда не нужно, потому что агрессия на шейку матки может приводить только к ухудшению состояния шейки матки. Любые деструктивные методы ухудшают состояние шейки матки, начиная с того, что стараются привести в порядок шейку матки, и стык между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием углубляется внутрь цервикального канала. Визуальная доступность теряется. Что происходит внутри шейки матки, мы осмотреть не можем. Эта ситуация требует контроля.

Тамара Барковская:

Людмила Николаевна, почему так важно следить за состоянием биоценоза влагалища?

Людмила Травкова:

Действительно, очень серьезная и очень важная проблема. Она может вызвать ситуации, которые могут приводить женщину к последующим проблемам, мешать ей в репродуктивной сфере. Например, совершенно доказано, что изменение влагалищной флоры может приводить к появлению полипов в полости матки. Биоценоз влагалища – это своя, собственная биосистема. Тоже нужно, кстати, с самого начала молодых людей научить правильно за собой ухаживать. Ни в коем случае нельзя просто так, с профилактической целью, использовать никакие спринцевания. Не использовать никакие гигиенические средства для удаления, как считает женщина, любых выделений, чтобы все было сухо, гладко и хорошо. Нет, на самом деле не так. Влагалище – это биосистема, в которой есть хозяйка. Хозяйка – лактобактерия. Уровень лактобактерий зависит, опять же, от гормонального фона. Достаточное количество эстрогенов позволяет в многослойном плоском эпителии влагалища вырабатывать коллаген, который является основой для появления лактобактерий во влагалище. Не только коллаген, но и другие вещества, которые помогают иметь правильную структуру многослойного плоского эпителия влагалища. Точно так же во влагалище могут быть и любые микроорганизмы, которые называются условные патогены. Условные патогены в маленьких концентрациях могут быть. При их выявлении, при ПЦР-диагностике они не требуют никакого лечения и никакой коррекции.

Тамара Барковская:

Давайте, объясним. ПЦР – полимеразная цепная реакция.

Людмила Травкова:

Да. Это дополнительный метод исследования, который пришел на подмогу к обычной элементарной микроскопии, которую следует выполнять и не пренебрегать ей. Обычная микроскопия дает нам возможность оценить, есть воспалительный процесс, лейкоцитоз, или его нет, либо лейкоциты не на высоком уровне, что говорит о том, что есть либо бактериальный вагиноз, либо дисбиоз во влагалище. Поэтому в дополнение к обычной микроскопии приходит ПЦР-диагностика, когда по обломкам бактерий врач, который выполняет исследование, может нам сказать, сколько и каких микроорганизмов есть в данном конкретном анализе. Если нам пишут, что лактобактерий достаточно и условные патогены находятся в низкой концентрации, ― естественно, никакую терапию, агрессивную и неагрессивную, проводить не нужно.

Важно также знать, что есть инфекции, передаваемые половым путем. К ним относятся всего четыре инфекции: трихомонады, хламидии, гонорея, Mycoplasma genitalium. Все остальное – это условные патогены. Поэтому, когда выявляются условные патогены, не нужно объяснять и говорить, что кто-то заразил, кто-то принес инфекцию, и наступают проблемы. Нет, это собственные проблемы, которые зависят от наличия или отсутствия изменений в гормональном фоне, от принятых лекарственных препаратов. Это может зависеть от того, что человек использует не совсем подходящие средства гигиены. Поэтому важно сделать анализ именно качественно, количественно, для того чтобы узнать, как правильно назначать лечение. Когда проводим анализ, он называется флороценоз, мне очень важно объяснить пациентам, что есть необходимость в терапии условных патогенов, когда их концентрация очень высокая. Это касается и уреаплазменной инфекции, и микоплазменной. Но это не инфекция, а наличие патогенного микроорганизма в высокой концентрации. Нет заболевания уреаплазмоз, нет заболевания микоплазмоз, но есть дисбиоз, ассоциированный с условно-патогенной уреаплазменной и микоплазменной инфекцией. Это действительно важно знать и проводить терапию, потому что дисбиозы и дисбактериозы могут улучшать условия для агрессивной работы вируса папилломы человека, который является транзиторной инфекций. ВПЧ не относят к инфекции, передаваемой половым путем, это транзиторная инфекция. Но, попав в благоприятные условия, вирус папилломы человека может вести себя агрессивно и вызывать заболевания шейки матки, которые мы стараемся всегда предотвратить. Поэтому очень важно следить, смотреть.

Патологии эндометрия, полипы эндометрия. Какое-то время считали, что появление полипов — это следствие нарушения работы эндокринной системы, нарушения выработки гормонов. Потом все-таки решили, что есть очень важный инфекционный агент в появлении полипов. Действительно, откуда полип эндометрия может появиться у женщины в 80 лет, например? У нее никаких гормональных изменений уже быть не может, она уже в периоде глубокой постменопаузы, а полипы появляются. Потому что есть те самые атрофические вагиниты, которые приводят к тому, что в полости матки появляются полипы эндометрия.

Тамара Барковская:

Всё вышесказанное говорит только о том, что необходимо вовремя показывать себя врачу. Не только тогда, когда уже наступили симптомы активные, а собственно говоря. С какой частой, кстати, необходимо показываться врачу-гинекологу женщине среднего возраста?

Людмила Травкова:

Раньше всегда говорили о том, что шаг контроля должен полгода. Но все-таки, наверное, это часто. Хотя бы раз в год. Полгода –такой шаг контроля есть при наличии заболеваний, будь то миома матки, будь то патология эндометрия, когда назначается терапия, в том числе гормональная. Здесь необходим более активный контроль. Если молодой женщине назначены оральные контрацептивы, они тоже требуют шаг контроля полгода, для того чтобы выявить возможные осложнения. Хотя, в общем-то, очень грозных осложнений от приема женщинами гормональных контрацептивов я в своей жизни не встречала.

Тамара Барковская:

Кстати, давайте поговорим о контрацептивах. Очень часто женщины грешат самостоятельным назначением их себе. Прокомментируйте. Как должно быть, на ваш взгляд?

Людмила Травкова:

С вопросом контрацепции обязательно нужно прийти к врачу-гинекологу. Появление на рынке большого количества оральных контрацептивов я считаю великим достижением прошлого века.

Тамара Барковская:

Но, как осуществлять подбор и как это делает врач?

Людмила Травкова:

Если женщина приходит лишь с вопросом контрацепции – здесь подбирать очень просто. Гормональные анализы сдавать никакие не нужно. Почти все контрацептивы, за исключением нескольких, содержат эстрогенные компоненты: этинил, эстрадиол. Они могут быть в разном количестве. Контрацептивы отличаются только прогестеронами. У каждого прогестерона есть свои свойства, которые нужно применять к каждой конкретной женщине. Осмотреть ее, посмотреть, какого она веса, как она выглядит. Ведь, гормональную оценку женщины можно производить и визуально. Есть, например, признаки избыточности мужских половых гормонов ― гиперандрогения. Как мы можем судить? Если у женщины есть проблемы с кожей, кожные высыпания в области лица, акне на плечах, на спине, на груди ― да, мы можем предположить, что у женщины избыток мужских половых гормонов. Если при осмотре обращает внимание рост волос по мужскому типу, то, что называется гирсутизмом: по средней линии живота, вокруг сосков, по передней поверхности бедер ― мы тоже можем задуматься о том, что у женщины есть избыточность мужских половых гормонов. Поэтому данной конкретной женщине будем выбирать контрацептив, который будет подавлять уровень мужских половых гормонов. Требуется доказательство этому? Нет, не требуется. Потому что есть гиперандрогения, когда выявляются мужские половые гормоны в большей концентрации, чем дает лаборатория в референтных значениях, а есть гиперандрогенизм. То есть мы сдаем гормоны, они вроде бы все в пределах референтных значений, но мы видим, что у женщины есть проблемная кожа, что у нее выпадают волосы, что у нее жирные и сальные волосы, что у нее растут волосы на теле. Фигуру тоже мы оцениваем. Есть женщины классического эстрогенного типа, когда выражены талия и бедра. Есть женщины с андрогенным типом сложения, когда нет выраженной талии, гипопластичны молочные железы. Это тоже мы учитываем в плане назначения женских половых гормонов.

Есть контрацептивы, которые содержат фолиевую кислоту, что является дополнением. Дополнительный компонент для молодых женщин, для насыщения организма женщины фолатами, планирующих в последующем беременность ― то, что является сейчас доказанным как профилактика пороков развития центральной нервной системы у плода.

Режимы. Во-первых, есть разные формы контрацептивов. Есть таблетки, оральные контрацептивы. Есть влагалищное кольцо НоваРинг, которое тоже часто и широко используется женщинами, потому что у него отличается режим приема. Не нужно каждый день принимать таблетку. Кольцо вводится во влагалище на 21 день, и контрацепция используется по своему назначению. Есть пластырь, который приклеивается на кожу, и тоже требует другого режима: не надо каждый день его менять, что тоже женщинам комфортно по сравнению с ежедневным приёмом таблеток. Есть стандарты режима приема: 21 день принимаются таблетки и 7 дней делается перерыв. Есть контрацептивы, которые содержат 24 активные таблетки и 4 таблетки пустых. Есть контрацептив, который содержит 26 активных таблеток.

Тамара Барковская:

Что из всего перечисленного зарекомендовало себя как самое эффективное? Или нет такого, всё подбирается индивидуально?

Людмила Травкова:

Такого нет. Подбирается с той целью, которой нужно достичь. Пришла женщина подбирать контрацепцию. Мы ее осмотрели, решили, какой эффект мы должны получить от контрацепции. Мы ей назначаем препарат именно по свойству того прогестеронового компонента, который входит в контрацептив.

Тамара Барковская:

Каков по длительности беспрерывный прием с точки зрения безопасности?

Людмила Травкова:

Международные рекомендации говорят о том, что современные контрацептивы можно назначать от менархе до менопаузы без перерыва, перерывы делаются только для деторождения. То есть нет ограничений. Даже у девочек бывают проблемы, требующие коррекции, начиная с первой менструации. Иногда даже молодым девочкам, не живущим половой жизнью, назначаются контрацептивы для коррекции кровопотери во время менструации, которые приводят к снижению гемоглобина. Действительно назначаются и действительно можно применять. Дальше, если женщина не планирует беременность, нужно принимать длительно и перерывов делать не нужно, потому что современные контрацептивы низко- и микродозированы. Они не могут полностью подавить репродуктивную функцию. Они дают возможность организму, скажем так, яичникам отдыхать. Ведь мы же не добавляем дополнительное количество гормонов, мы заменяем их. Яичники спят, не работают. Вместо них работают эстрогены и прогестерон, которые входят в состав контрацептива. Поэтому перерыв делаем только на деторождение.

Тамара Барковская:

С позиции сегодняшней темы давайте поговорим о таком важном периоде в жизни женщины, как послеродовом. На что стоит обратить внимание, чтобы уберечь себя и не навредить себе?

Людмила Травкова:

Послеродовый период, действительно, очень важен и отличается от любых других периодов. Во-первых, потому что прошли роды. Организм женщины находится в состоянии, не совсем привычном для нее. Ведь 9 месяцев женщина вынашивает беременность в состоянии измененной иммунной системы. Вынашивается по генам ребеночек, который на 50 % является папиным. Иммунная система значительно изменяется, чтобы выносить беременность, доносить ребеночка. Потом наступает период лактации, женщина кормит ребенка грудью. Здесь тоже гормональный фон отличается от того, который у женщины был до наступления беременности. Он практически приравнивается к ситуации, когда женщина вступает в период менопаузы, потому что наличие лактации подразумевает наличие низкого уровня эстрогенов. Что это значит? Это истончение слизистой влагалища. Очень часто цитологи, которые исследуют мазки на стекле у женщины после родов, пишут: «Атрофический тип мазка». Ровно такой, который бывает у женщины в постменопаузу, возрастной. Поэтому изменение слизистой требует определенной коррекции, потому что половая жизнь продолжается, женщина не должна испытывать дискомфорта от половой жизни, ей в этом нужно помогать.

Плюс ко всему, у женщины происходят изменения анатомии после родов, особенно после самостоятельных родов. Связочный аппарат, который фиксирует матку в малом тазу, растягивается при растущей беременности. Когда произошли роды, матка сокращается определенное количество времени, но связки не могут стать точно такими же, какими они были до наступления беременности. Подъем тяжестей, повышение внутрибрюшного давления способствует опущению стенок влагалища, что очень часто с той атрофией, про которую мы проговорили, может быть сопряжено с недержанием мочи. Это очень тонкий и очень деликатный подход. Очень многие женщины об этом не говорят, стесняются говорить. Начинают об этом говорить уже тогда, когда ситуация требует определенной коррекции. Поэтому очень важно научить женщину после родов прийти к гинекологу. Послеродовый период, действительно, отслеживается. Важно не пропустить патологии после родов, я имею в виду остатков плодного яйца или оболочек. Сейчас очень рано, на третьи сутки выписывают женщин из родильного дома, даже после кесарева сечения. Очень важно научить прийти к гинекологу, помочь организму справиться с опущением стенок влагалища, объяснить и рассказать, что в этой ситуации нужно делать, что является профилактикой недержания мочи.

Тамара Барковская:

Спасибо, Людмила Николаевна! Мы будем завершать наш эфир. Пожалуйста, расскажите лаконично нашим зрителям и слушателям по пунктам, еще раз напомним, что необходимо знать во избежание грозных последствий невнимания к себе? Пожалуйста.

Людмила Травкова:

Очень важно приходить регулярно к врачу-гинекологу на осмотр даже при отсутствии жалоб. Это вполне реально и возможно. Поставить себе как задачу раз в год посещать врача консультации или медицинского центра. Это не сложно, не страшно, но действительно важно. Если не находят никакой патологии – это не означает, что можно успокоиться на всю оставшуюся жизнь, жить и радоваться. Каждый год при отсутствии жалоб нужно, необходимо посещать врача-гинеколога, обследоваться, осматриваться, сдавать необходимые анализы, для того чтобы быть уверенным, что на ближайший год никаких проблем не произойдет. Держать ситуацию под контролем. У меня есть большой опыт наблюдения, длительного 30-летнего наблюдения женщин на протяжении их жизни, и я могу сказать, что это действительно работает. Если женщина регулярно посещает гинеколога – избежать операционного стола вполне реально.

Тамара Барковская:

Это была Травкова Людмила Николаевна. Благодарю вас за сегодняшний эфир!

}