Аюна Хирнеткина Оториноларинголог, сурдолог, отоневролог. Младший научный сотрудник отдела вестибулологии и отоневрологии НКЦ оториноларингологии ФМБА России 11 декабря 2018г.
Нарушение равновесия с позиции оториноларинголога
Вы страдаете расстройством равновесия? Не можете выполнять свои профессиональные функции, боитесь водить машину или просто выходить из дома? Что делать в подобной ситуации, чем она может грозить, каковы причины и какое обследование необходимо расскажет отоневролог, сурдолог Аюна Хирнеткина

Екатерина Осипенко:

Добрый день, уважаемые слушатели и зрители радио Mediametrics. В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко», я – Екатерина Осипенко, врач-оториноларинголог, фониатр. И сегодня мы с моей гостьей Аюной Федоровной Хирнеткиной, которая является оториноларингологом, прежде всего, отоневрологом и сурдологом, поговорим о равновесии. Причем поговорим о равновесии с позиции оториноларинголога, потому что, если я правильно понимаю, равновесие могут рассматривать врачи различных дисциплин, я думаю, что Вы мне более подробно об этом расскажете. Прежде всего, я хотела бы Вас поприветствовать в студии «Оториноларингологии с доктором Осипенко» и предложить Вам слово. Что такое равновесие? 

Аюна Хирнеткина:

Функция равновесия очень важна в нашей повседневной жизни, порой мы даже не замечаем, как мы ходим, прямо или нет. То есть пока нас ничего не тревожит, мы, как правило, не обращаем на это внимания. Функция равновесия нам необходима как раз для прямохождения, чтобы мы четко ориентировались в пространстве, где мы находимся, в каком положении находится голова. 

Екатерина Осипенко:

Для животных это тоже? 

Аюна Хирнеткина:

Для всех абсолютно, и для животных. 

Екатерина Осипенко:

Не только для прямоходящих. 

Аюна Хирнеткина:

Нет, потому что вестибулярная система есть у всех. 

Екатерина Осипенко:

Люди ведь не сразу люди начинают ходить, а только к году первые шаги происходят. То есть это функция, которая формируется у человека не сразу. 

Аюна Хирнеткина:

Совершенно верно, мы рождаемся уже с вестибулярной системой, с органами, которые отвечают за равновесие. И со временем, с развитием нервной системы эта функция улучшается, усиливается.

Екатерина Осипенко:

Но когда детишки начинают ходить, их все-таки пошатывает. Это же не связано с тем, что функции нарушены?

Аюна Хирнеткина:

Нет, это больше всего связано, возможно, и с ортопедическими изменениями, то есть со слабостью мышечного аппарата. Поэтому у них дрожат ножки, когда они начинают вставать.

Екатерина Осипенко:

Но потом, когда укрепляется мышечный корсет, формируется навык прямохождения, в таком случае начинает ребенок более ровненько, прямо ходить, уже не держится за стенки. Но это характерно для малыша. А что, если уже эта функция сформирована, если человек взрослый, и вдруг появилось это нарушение?

Аюна Хирнеткина:

Тогда необходимо уже более детально обследовать эту функцию равновесия, то есть на каком уровне происходит нарушение, потому что за поддержание нашего равновесного состояния отвечает очень много систем. Эту и периферические, и нервные рецепторы, это и нервные окончания, и центральная нервная система. Очень сложно организованная система, поэтому причин нарушения равновесия может быть очень много, начиная от ортопедических нарушений, разницы длины конечностей до нарушения чувствительности. Соответственно, поражение периферических органов, в частности, вестибулярной системы, лабиринта, нервной проводимости. 

Екатерина Осипенко:

А у взрослых каким образом мы можем понять, что у них действительно возникло нарушение равновесия? Как сами люди могут понять? 

Аюна Хирнеткина:

Во-первых, само по себе головокружение, то есть ощущение вращения предметов, пространство движется, комната движется вокруг пациента, или ощущение, что человек движется в этом пространстве, то есть именно кружение. Нарушение прямохождения, человека куда-то закидывает, идет, идет и потом откидывается в сторону. Ощущение иногда провала может быть. Как правило, это основные жалобы, когда пациент должен идти к врачу и определять причину этих состояний. 

Екатерина Осипенко:

Но многие водят машину. В этой ситуации, наверное, вообще это несовместимо. 

Аюна Хирнеткина:

Это очень опасно, потому что очень высокий риск создания дорожно-транспортного происшествия. Хотя некоторые пациенты себя чувствуют лучше за рулем, чем когда ходят, потому что концентрация происходит, особенно если человек водит машину уже длительное время, больше, то у него определяется некий рефлекс, на уровне рефлекса он может это делать. 

Екатерина Осипенко:

Я даже не говорю про опасные производства, просто даже выполнение элементарных телодвижений – дойти до работы, вообще куда-то выйти из дома, тоже может страдать. Человек в доме налил себе чашку чая, в этот момент его шатнуло, он обварился. 

Аюна Хирнеткина:

Можно себе нанести вред, травматизация очень высокая. Если в пожилом возрасте возникают такие нарушения, то очень высокий риск падения и высокий риск переломов конечностей, которые очень тяжело восстанавливаются. 

Екатерина Осипенко:

Перелома шейки бедра, который, к сожалению, иногда может приводить и к летальным исходам. Но все, что связано с пожилым возрастом, там ведь, наверное, нарушения равновесия могут быть и сосудистого генеза. 

Аюна Хирнеткина:

Там очень много причин, в том числе и физиологические, пресбиатаксия, то есть физиологическое снижение функции равновесия. Есть пресбиакузис – это старческое снижение слуха, соответственно, пресбиатаксия – это старческое нарушение функции равновесия. 

Екатерина Осипенко:

А как это будет называться у человека среднего возраста или пожилого возраста, не связанное со старческими изменениями? 

Аюна Хирнеткина:

Любое нарушение равновесия называется атаксия. Причин атаксии может быть много. Как отоларинголога, меня больше всего интересует именно вестибулярная атаксия, то есть связанная с нарушением вестибулярной функции, вестибулярного аппарата. 

Екатерина Осипенко:

Но эти люди, у которых возникло нарушение равновесия, шаткость походки, не могут же для себя понять, что случилось с ними, и какой именно орган или система явились причиной. Как Вы сказали, причина многогранная. Первоначально этот человек идет к терапевту?

Аюна Хирнеткина:

Чаще всего да, пациент идет к терапевту или неврологу, потом невролог может направить к отоларингологу, чтобы его поправили, если есть подозрение на нарушения вестибулярной системы. Но, к сожалению, часто пациенты так и остаются у невролога, проводят курсами разную терапию, но без определенного диагноза. 

Екатерина Осипенко:

Вы бы могли ограничить причины неврологические от чисто оториноларингологических.

Аюна Хирнеткина:

Чаще всего вестибулярные нарушения связаны со слуховой системой. То есть если есть поражение лабиринта, то чаще всего ощущение нарушения равновесия сопровождаются нарушением слуха или звоном в ухе, ощущением заложенности уха. Тут уже невролог должен целенаправленно отправить пациента именно к отоларингологу. Если это все сопровождается головокружениями системного характера, которые возникают в результате нарушений вестибулярного аппарата, тогда этот пациент должен быть 100 % направлен к отоларингологу для определения функции равновесия и выявления возможных причин определенного заболевания на обследование. 

Чаще всего вестибулярные нарушения связаны со слуховой системой.

Екатерина Осипенко:

Вы представляете отделение отоневрологии Федерального центра отоларингологии. Но отоневрологи – это же не отдельно выделенная дисциплина. В рамках отоларингологии работаете? 

Аюна Хирнеткина:

Да, отоневрология, вестибулология – это такая специальность, которая стоит как раз на стыке двух специальностей: отоларингологии и неврологии. 

Екатерина Осипенко:

Вы проводите какую-то просветительскую деятельность между коллегами, которые также могут быть задействованы в процессе обнаружения причин нарушения равновесия. Это невропатологи, терапевты, кто еще?

Аюна Хирнеткина:

Отоларингологи, сурдологи. 

Екатерина Осипенко:

Педиатры?

Аюна Хирнеткина:

Педиатры реже, все-таки больше неврологи, детские неврологи. 

Екатерина Осипенко:

Если речь идет о старческом нарушении равновесия... 

Аюна Хирнеткина:

Гериатрия. 

Екатерина Осипенко:

Можно выделить круг этих медицинских специальностей, которые так или иначе сталкиваются на своем приеме с пациентами с нарушением равновесия. И основная задача – их вовремя и правильно выявить или заподозрить, что это связано с вестибулярным аппаратом. 

Аюна Хирнеткина:

Да, совершенно верно. Грубо говоря, исключить общетерапевтическую патологию и уже направить пациента к специализированному доктору, который занимается такими проблемами. 

Екатерина Осипенко:

А на этом этапе какой приблизительно алгоритм обследования?

Аюна Хирнеткина:

Самое главное – это правильно собрать анамнез, потому что некоторые люди за головокружение принимают абсолютно разные проявления. Это может быть и предобморочное состояние, может быть помутнение в глазах, но они описывают это именно как головокружение, что может вводить в некое сомнение доктора. Соответственно, это определение что такое головокружение, когда оно возникает, какие бывают предрасполагающие факторы, как долго длится это головокружение. Это уже может наводить на некоторые определенные сомнения в плане определенного диагноза. 

Екатерина Осипенко:

Когда пациенты наконец появляются у Вас на приеме, в отделении отоневрологии, что дальше? 

Аюна Хирнеткина:

Сначала мы начинаем с физикального обследования после тщательного расспроса пациентов. 

Екатерина Осипенко:

Что такое физикальное обследование? 

Аюна Хирнеткина:

Очень большое значение в нашей специальности имеет такой момент, как нистагм. То есть у нас вестибулярная система очень тесно связана с другими системами. В частности, есть такой вестибулоокулярный рефлекс, который является основным в нашей специализации. Если есть какие-то вестибулярные нарушения у пациента, то часто мы как раз видим так называемый нистагм – это движение глазных яблок в ответ на раздражение вестибулярного аппарата. На основании того, есть он или нет, дальше продолжается обследование. 

Екатерина Осипенко:

А как это происходит? Это не больно?

Аюна Хирнеткина:

Это абсолютно безболезненное обследование, то есть пациенту лучше всего это проводить с помощью очков, которые называются очки Френзеля. То есть это специальные увеличительные стекла, они с диоптриями +16, мы смотрим на глаза пациента. 

Екатерина Осипенко:

Буквально недавно, будучи спикером на одной из конференций, посвященной оториноларингологии в рамках столетия независимости Азербайджана, приезжал коллега, спикер из Турции, и показывал. Честно говоря, будучи оториноларингологом, я наблюдала, но я никогда не видела вот эти глаза. Это так интересно, потому что он показывал очки и расширенные, увеличенные глаза. И очень хорошо было видно нистагм.

Аюна Хирнеткина:

И уже благодаря тому, какой мы видим нистагм, если мы его видим в очках Френзеля, можно заподозрить эти нарушения равновесия. Нистагм может быть центрального и периферического характера. И уже на основании этого можно некоторые диагнозы заподозрить. Затем мы проводим дальнейшее обследование, направленное на определение вестибулоокулярного рефлекса: тест саккад, тест плавного слежения глаз, это все обязательные обследования. Потом уже проверяем способность человека сохранять вертикальное положение, начинаем с позы Ромберга. Мы смотрим, как стоит человек, заваливается он в какую-то сторону, отклоняется или нет. Возможно проведение толчковых проб, то есть пациент стоит с закрытыми глазами, и можно слегка подталкивать пациента, смотреть, в какую-то сторону будет отклоняться, сильнее или нет, если есть какое-то нарушение способности сохранять вертикальное положение, то есть нарушены некоторые постуральные рефлексы или нет. 

Если мы видим нистагм в очках Френзеля, можно заподозрить нарушения равновесия.

Екатерина Осипенко:

Что такое постуральный рефлекс, поскольку нас слушают не только врачи. 

Аюна Хирнеткина:

Это первичные рефлексы, которые складываются из силы мышц и скорости реакции на определенные раздражения. Соответственно, есть первичная реакция, насколько мы быстро можем среагировать на какое-то внешнее воздействие, и насколько хватает силы мышц для того, чтобы удержать равновесие. 

Екатерина Осипенко:

То есть в ряде случаев мы бы и рады были бы отреагировать, может быть, с вестибулярным аппаратом все хорошо, но мышцы ослаблены, и это просто невозможно. Например, как у ослабленных после длительного лежания пациентов или просто переболевших людей, толкнули – и человек падает. 

Аюна Хирнеткина:

Совершенно верно. Вроде как и мышцы могут быть в тонусе, но именно скорость реакции не позволяет среагировать вовремя.

Екатерина Осипенко:

Вот эта скорость реакции тоже вестибулярным аппаратом корригируется?

Аюна Хирнеткина:

В том числе, да. Потом мы проводим шаговый тест. Пациент с закрытыми глазами выполняет определенные движения, и мы смотрим, меняется ли направление движения этого пациента или нет, что может говорить о стороне поражения, если все-таки пациент отклоняется от средней линии в какую-то определенную сторону больше, чем это может быть при физиологическом состоянии. То есть эти все факторы складываются, определяется, есть или нарушение вестибулярный функции или нет. Бывают такие случаи, что за один приход сложно поставить диагноз, иногда пациенты направляются на более глубокое исследование вестибулярный функции. В частности, это вестибулометрия и постурография. 

Екатерина Осипенко:

Это разные два исследования.

Аюна Хирнеткина:

Вестибулометрия – это обследование, когда проводится калорическая проба, она проводится или воздухом, или с помощью воды, то есть или вдувание воздуха, или вливание воды в слуховой проход. Происходит раздражение вестибулярного аппарата с каждой стороны и смотрится реакция, насколько она физиологична, есть ли снижение или раздражение вестибулярной функции или нет. Соответственно, происходит вращение в кресле Барани в левую и правую сторону поочередно и смотрится реакция. По силе нистагма, по направлению нистагма, по его характеру определяется, есть ли нарушение вестибулярной функции или нет. 

Екатерина Осипенко:

Скажите, пожалуйста, про кресло Барани, мы учились еще, когда они были, и сейчас периодически тоже можно видеть эти кресла. Это тот метод, без которого нельзя, и кресло всегда должно присутствовать? Или это уже устаревший метод?

Аюна Хирнеткина:

На самом деле, это не устаревший метод. Его пока сложно заменить какими-то другими способами, потому что этот метод очень хорошо определяет сторону поражения, в отличие от некоторых других методов исследования. 

Кресло Барани пока сложно заменить какими-то другими способами, потому что этот метод очень хорошо определяет сторону поражения. 

Екатерина Осипенко:

И не заменяет, и не подменяет вестибулометрию и постурографию, это отдельный метод, который остается еще в арсенале не только отоневролога, но просто отоларинголога. 

Аюна Хирнеткина:

На приеме с учетом того, что в поликлинике прием ЛОР-врача занимает сейчас 10 или 13 минут, достаточно сложно провести полное обследование, к сожалению. Еще один из современных методов обследования – это постурография. Это огромный аппарат, который определяет функцию равновесия. Основные компоненты функции равновесия – это соматосенсорный, зрительный и вестибулярный компонент и плюс психологическая составляющая. 

Екатерина Осипенко:

Какой еще?

Аюна Хирнеткина:

Соматосенсорный.

Екатерина Осипенко:

Это что такое? 

Аюна Хирнеткина:

Это чувство собственного тела. Есть периферические рецепторы на теле, они определяют, как чувствует человек свое тело, есть ли у него отклонения в какую-то определенную сторону или нет. Это также может быть связано с тем, что вестибулярная система связана и с мышечными волокнами, с двигательной системой, со спинным мозгом. Соответственно, есть ли нарушение этого компонента или нет, это тоже может быть при нарушении функций вестибулярный системы. И сам по себе вестибулярный компонент мы смотрим, плюс есть психологическая составляющая, то есть наша вестибулярная система тесно связана с вегетативной нервной системой. Поэтому при поражении вестибулярного аппарата могут быть такие явления, как тошнота или рвота. То есть часто пациенты описывают, когда у них есть истинные вестибулярные нарушения. 

Екатерина Осипенко:

В преддверии Нового года начинаются корпоративы, все заранее стараются праздновать Новый год со своими коллегами, естественно, прием алкоголя. Очень часто мы можем видеть пьяных людей, которых заносит. Может быть, они не так много даже выпили. Шаткость походки является одним из компонентов опьянения?

Аюна Хирнеткина:

Все верно, да. 

Екатерина Осипенко:

Так вот в данной ситуации это физиологическое нарушение равновесия?

Аюна Хирнеткина:

Биохимическое. Сейчас немножко в анатомию углубимся. Во внутреннем ухе есть определенные жидкости: эндолимфа и перилимфа, и алкоголь меняет реологические свойства этих жидкостей, происходит их некое перемещение. И это приводит к тому, что нарушается биохимический состав внутреннего уха. Отсюда возникают эти нарушения равновесия при приеме алкоголя. 

Екатерина Осипенко:

То есть тем, кто страдает нарушением равновесия…

Аюна Хирнеткина:

Алкоголь исключен. 

Екатерина Осипенко:

Но всем тем, кто выпивает, надо знать о том, что может быть нарушение равновесия. И если они в дальнейшем пойдут пешочком, к примеру, а сейчас все-таки скользко, это может привести к нежелательным последствиям, травматизации. Это один из рисков все-таки. 

Аюна Хирнеткина:

Да, совершенно верно. 

Екатерина Осипенко:

Время наше заканчивается, скажите, пожалуйста, это исследование, которое проводится в специальной камере, как будто очень космическое, постурограф называется. Человека прикрепляют, изменяют положение, то есть как космонавт он себя чувствует, мне так кажется. 

Аюна Хирнеткина:

Да, совершенно верно, то есть там есть, конечно же, жилет безопасности, пациент никуда не падает во время этого обследования, никакой травматизации не бывает. 

Екатерина Осипенко:

Даже если он чувствует головокружение и тошноту? 

Аюна Хирнеткина:

Да, все контролируется. Это коробка, у нее есть подвижная платформа, сама по себе двигается коробка, создаются некие условия для дестабилизации человека, который обследуется. И благодаря этому исследуется, есть нарушение вестибулярной функции или нет. 

Екатерина Осипенко:

Какие диагнозы Вы выставляете в связи с нарушением равновесия оториноларингологического происхождения? Что это может быть?

Аюна Хирнеткина:

Самый частый диагноз – это доброкачественное позиционное головокружение, это одна из самых частых причин нарушения равновесия, вращательного головокружения при вставании, при перемене положения тела. Чаще всего пациенты это описывают, когда они лежали, встали, и у них все закружилось, завертелось. Как правило, этот приступ идет достаточно быстро, проходит до минуты, но это требует обязательного осмотра, пациенты такие лечатся очень быстро, стоит провести только маневр, все восстанавливается. Потом болезнь Меньера как одно из тяжелых заболеваний, вестибулярный нейронит, перилимфатическая фистула или новообразования внутреннего слухового прохода. 

Самый частый диагноз – это доброкачественное позиционное головокружение, это одна из самых частых причин нарушения равновесия.

Екатерина Осипенко:

Но самое страшное – это новообразование. Поэтому основная Ваша деятельность направлена на исключение новообразований внутреннего уха. 

Аюна Хирнеткина:

В том числе, да. 

Екатерина Осипенко:

И еще раз объясните, что такое маневр. 

Аюна Хирнеткина:

Есть такое заболевание, называется доброкачественное позиционное головокружение. Оно связано с тем, что в нашем внутреннем ухе есть определенные кристаллы, называются карбонаты кальция. Из-за каких-то определенных состояний, в частности, это может быть вибрация, какое-то внешнее воздействие или нарушение обмена кальция, прием красного вина накануне, способствует тому, чтобы эти кристаллы отрывались от своих мест, из своего ложа. И они попадают в так называемые полукружные каналы, это одна из составляющих лабиринта. Соответственно, при поворотах головы, при изменении положения тела они начинают двигаться, блуждать. Это ощущение раздражения вестибулярного аппарата вызывает ощущение головокружения. Как только пациент садится, кристаллы успокаиваются, перестают двигаться, головокружение проходит. Любой поворот головы или изменение положения тела опять может привести в движение вот эти кристаллы, соответственно, они начинают блуждать по этим полукружным каналам. С помощью маневра эти кристаллы выводятся назад из этих каналов, чтобы не вызывать это головокружение. 

Екатерина Осипенко:

Если я правильно поняла, такие вещи, как доброкачественное нарушение равновесия все-таки корригируются. И пациентам или тем людям, которые еще не поняли, что им необходимо обратиться за помощью, за диагностикой, прежде всего, необходимо обратиться и потом не нервничать. Потому что есть возможности для того, чтобы уточнить диагноз, правильно установив его, и самое главное – оказать помощь. То есть нарушение равновесия – это не однозначно какой-то приговор, а есть возможности для работы, и врачи-отоневрологи как раз те самые специалисты, которые этим и занимаются. 

Аюна Хирнеткина:

Плюс после каких-то тяжелых заболеваний, когда утрачивается какая-то функция вестибулярного аппарата, допустим, вестибулярный нейронит, или при заболевании центрального даже характера, то мы проводим в нашем центре вестибулярную реабилитацию таких пациентов. То есть происходит компенсация вестибулярный функции, и функции сохранения равновесия восстанавливаются у пациентов. 

Екатерина Осипенко:

Огромное спасибо, Аюна Федоровна, я напомню нашим зрителям, что в студии «Оториноларингологии с доктором Осипенко» сегодня была доктор-отоневролог, сурдолог Аюна Федоровна Хирнеткина, которая занимается исследованиями равновесия, ведет прием в отделении отоневрологии Федерального центра оториноларингологии, и мы с ней говорили о нарушениях равновесия с позиции оториноларинголога. Спасибо Вам огромное, что Вы сегодня к нам пришли, всем доброго здоровья и прекрасного равновесия. Всего доброго. До свидания. 

Аюна Хирнеткина:

До свидания.

}