Евгения Екушева Невролог. Консультант Клиники головной боли и вегетативных расстройств ак. А. Вейна, профессор кафедры нервных болезней ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. Д.м.н., профессор 06 декабря 2018г.
Головная и лицевая боль
Что такое головная и лицевая боль? Какие они бывают? Когда надо ставить примочки, пить таблетки или делать МРТ? О чем может сигнализировать боль? Всегда ли это неврологические проблемы? Что нужно делать, чтобы голова не болела? Междисциплинарные подходы к диагностике и лечению боли

Елена Женина:

Программа «Терапевт рекомендует». С вами я, Елена Женина.

Алексей Безымянный:

И я, Алексей Безымянный.

Елена Женина:

Гость нашей сегодняшней программы Евгения Екушева – невролог, доктор медицинских наук, профессор, консультант Клиники головной боли А. Вейна и человек, который знает все о боли.

Алексей Безымянный:

Что такое боль? Ответ для тех, кто никогда ее не испытывал.

Евгения Екушева:

Наверное, таких людей на моей памяти нет, среди моих знакомых нет и среди пациентов нет. Как говорил французский романист, боль имеет совершенно разные краски, она очень зависит от акустики зала. У каждого пациента своя боль, но вместе с тем есть определенные принципы, хотя есть определение Международной Ассоциации по изучению боли. Тем не менее есть определенные симптомы, которые испытывает человек. Это либо острая боль, которая возникает, и, естественно, с ней надо что-то делать. Этим занимаются врачи очень многих специальностей. Есть хроническая боль, которая занимает, наверное, пятую часть всех болевых синдромов в мире. Она, как раз, и представляет большие трудности в мире как для диагностики, так и для лечения пациентов, даже становится, скажем так, социально-медицинской проблемой.

Алексей Безымянный:

Где тот критерий боли, который может ее дифференцировать от субъективного ощущения до объективного анализа и определения степени?

Евгения Екушева:

На данный момент, наверное, нет такого метода, который может измерить, пощупать и понять, что, действительно, у человека что-то болит. Все же, это субъективное ощущение. Но есть комплекс симптомов и коморбидных состояний, которые сопровождают болевые синдромы. Собственно говоря, в первую очередь ― описание, когда врач может понять, что, действительно, речь идет о боли либо о других состояниях.

Алексей Безымянный:

Вы говорите о шкале Глазго?

Евгения Екушева:

Нет, я не говорю о шкале Глазго. Она имеет немножко к другому отношение. Когда пациент жалуется на боль, вам, в первую очередь, нужно понять, как и в любой ситуации: а не пропускаете ли вы что-то, какое-то ургентное состояние, которому надо обязательно поставить диагноз и в дальнейшем не упустить. Вторая позиция – не навредить пациенту, не пропустить что-то такое, что может ему навредить, например, при назначении анальгетиков, и уже в дальнейшем помочь.

Елена Женина:

Когда пациенту нужно приходить к врачу? При том наличии препаратов, которое есть у нас сейчас в аптечной сети, каждый сам себе доктор. Но, если он не сам себе доктор, то у него есть Интернет, где можно посмотреть и почитать.

Евгения Екушева:

Это беда, на самом деле, поскольку в открытом доступе адекватно написанной информации, грамотно, четко, к сожалению, крайне мало, а та, что есть, не всем доступна, поскольку большая часть информации написана на английском языке.

Но мне хотелось бы еще немного отвлечься и рассказать про гендерный фактор в отношении боли. Женщинам не очень повезло в этом отношении. Считается, что порог боли у женщин выше, а на самом деле он у них гораздо ниже. У них на уровне систем мозга, они более чувствительны к боли, а если она возникает, они скорее и быстрее хронизируются. Они катастрофизируют свои ощущения, вовлекают в этот эмоциональный круг всех окружающих. Чаще обращаются к докторам, чаще получают анальгетики. Все хронические, за исключением ряда заболеваний, например, невралгия тройничного нерва и ряд других заболеваний, большая часть всех болевых синдромов, например, головные боли и лицевые, чаще бывают у женщин. Чаще и хронические, и рефрактерные боли, которые трудно курабельные, и сложно подобрать препараты для того чтобы им помочь.

Алексей Безымянный:

Та же самая венозная боль.

Евгения Екушева:

Безусловно. Мигрень – это вообще отдельная тема. Хотя, есть деление в неврологии, когда болью занимаются, например, только цефалгологи, а некоторыми болями – менингокринологи, мне очень напоминает слова моего учителя Александра Моисеевича Вейна про специалиста и про левую пятку. Поэтому, конечно же, невозможно. Хотя, безусловно, мигрень сама по себе – это огромное направление. В последней классификации огромное количество мигренозных вариантов, которые могут быть у человека, но есть определенные диагностические принципы, принципы ведения. Очень странно, что, например, в случае с мигренью врачи продолжают назначать абсолютно недоказанные препараты, с недоказанной эффективностью. Хотя четко уже прописано. Например, считается, что золотым стандартом для купирования мигренозного приступа являются триптаны. Вместе с тем, до сих пор на моем приеме оказываются пациенты, которые говорят о чудесном препарате, который они только купили, и называют препарат первого поколения – препарат, содержащий суматриптан, например. Я сообщаю, что, он уже больше 40 лет существует в мире и имеет очень большую доказательную базу. Но дело даже не в этом, а в том, что у нас в открытом доступе находится очень многое. Я не говорю о рекомендациях, например, европейских, американских. Я говорю даже о клинических рекомендациях Минздрава, наших, которые тоже находятся в открытом доступе. Однако, происходит назначение большого количества ненужных диагностических исследований, неправильно интерпретируются получаемые данные, назначаются неправильные препараты. Вообще, конечно, путь пациента с головной болью – это отдельная тема для разговора.

Елена Женина:

Давайте, начнем с самого начала. Вернемся к этиологии: о чем может говорить боль?

Евгения Екушева:

Острая боль ― это защитная реакция, которая символизирует и сигнализирует любому пациенту о том, что есть симптом неблагополучия. Бывает хроническая боль, условно ― более трех месяцев. Если боль существует более трех месяцев, она становится хронической. На самом деле, даже после возникновения острой боли в головном мозге, в нейрональных системах головного мозга возникают изменения, которые становятся необратимыми и в дальнейшем чаще приводят к развитию хронической боли. Поэтому «трехмесячная» – конечно, весьма условное понятие.

Елена Женина:

Действительно ли нельзя терпеть головную боль?

Евгения Екушева:

Любую боль надо снимать как можно быстрее. Наши системы боли едины, не только для головы, для спины, для сустава. Если мы не снимаем острую боль, система активизируется, и в дальнейшем организм становятся предрасположен к другой боли. Организм становится готов и будет более чувствителен при возникновении боли в другом месте. Поэтому позиция, когда пациенты ждут сутки, а потом принимают половинную дозу рекомендованного препарата, – абсолютно неправильная. Конечно, всегда речь идет о том, что нужно правильно снимать боль, правильными препаратами, в нужное время, в нужных дозировках, с одной стороны. Но, с другой стороны, есть такое понятие как «злоупотребление анальгетическими препаратами», когда пациенты начинают принимать бесконтрольно. В моей практике очень много таких случаев было и есть, к сожалению, когда принимают, например, более 8–10 раз анальгетических препаратов в месяц, и в дальнейшем боль также начинает хронизироваться. Здесь важна регулярность приемов. Даже важно не количество препаратов за один прием, сколько регулярность. Речь идет о формировании абузусной боли, причем, эта боль может быть не только головной ― в любом месте организма. Если возникает боль, человек начинает злоупотреблять, то возникает абузусная боль, системы боли также начинают работать в хроническом режиме. Существуют определенные принципы ведения таких пациентов.

Алексей Безымянный:

Как пациенту дифференцировать, что в одном случае ему можно один раз самостоятельно принять обезболивающий препарат, а в других случаях необходимо обратиться как можно быстрее к врачам?

Евгения Екушева:

Рассматривая на примере головной боли, то наиболее часто встречающаяся головная боль – это головная боль напряжения. Как правило, с ней крайне редко обращаются к врачу. Пациенты идут в аптеку, покупают любой препарат, он даёт положительный эффект. Пациентам с мигренью гораздо сложнее избавиться от боли. Женщины, которые имеют разные условия, стрессорные условия, имеют частые боли, начинают злоупотреблять лекарствами, неправильно принимать, поскольку, действительно, часто возникает непонимание. Они ориентируются на средства массовой информации, начинают читать. Конечно, им надо идти и получать объяснение того, что нужно делать в момент приступа, нужно ли получать профилактическую терапию и так далее. Существуют определенные поведенческие рекомендации в отношении этих пациентов. Если боль приносит дезадаптацию, если она снижает качество жизни, если пациент сам не справляется с болью ― конечно, надо идти к доктору.

Алексей Безымянный:

Давайте, разберем. Я сейчас назову несколько тезисов, если я ошибусь, вы меня поправите. В случае, если головная боль впервые возникла у пациента и не ухудшились зрительные функции, если у пациента нет тошноты, рвоты, если при этом он может продолжать вести свой обычный образ жизни (управлять автомобилем, смотреть телевизор, читать, общаться с близкими), то бить тревогу не нужно. Мы говорим о впервые возникшей боли.

Евгения Екушева:

И при этом ему не надо принимать анальгетические препараты?

Алексей Безымянный:

Он не принимает, мучается, или принимает.

Евгения Екушева:

Если он мучается – он вряд ли может адекватно продолжать привычную активность. Тут вопрос такой. Если речь идет, например, даже не об этой ситуации, а о тяжелой хронической боли, то наша задача, в первую очередь, не пропустить что-то страшное в организме, а с другой стороны ― повлиять на качество жизни, на частоту боли, на качество жизни, на его адаптацию, на повседневную активность, профессиональную, социальную и так далее. Но, в принципе, при любой боли есть такое понятие как «красные флаги» или «симптомы опасности», когда резко возникает боль и пациент не может с ней справиться, когда эта боль возникает, например, на фоне инфекционного заболевания, либо в позднем возрасте, либо приобретает странную окраску, нетипичную: нарушается речь, зрение и все остальное. Конечно, нужно, в первую очередь, обратиться к доктору.

Алексей Безымянный:

То есть, мы боимся пропустить: а) инсульт.

Евгения Екушева:

Не обязательно. Потенциально курабельное заболевание, с одной стороны. То заболевание, которое требует совершенно других вмешательств, нежели назначения анальгетических препаратов.

Алексей Безымянный:

Давайте назовем их. Инсульт, аневризма.

Евгения Екушева:

Аневризма, инсульт, тромбоз, например, венозных синусов ― из таких. Заболевания крови.

Алексей Безымянный:

Они не то чтобы часто встречающиеся, но они самые опасные, скорее. Дают осложнения, которые могут привести к летальному исходу в случае необращения, либо к инвалидизации.

Елена Женина:

Женя, а если у пациента, который еще до тебя не дошел, периодически болит голова? В середине недели, в конце недели. Возможно, боль связана с метеочувствительностью, с нервными потрясениями на работе, с переутомлением. Он 2–3 раза в неделю принимает обезболивающие препараты. Их сейчас очень много. Стоит ли им в данной ситуации идти к доктору? Или можно обходиться домашними средствами?

Евгения Екушева:

2–3 раза в неделю, 2 раза – это 8 раз в месяц, а 3 раза – уже 12. Конечно, более 8-ми приёмов – повод пойти к доктору.

Елена Женина:

А если 1 раз в неделю, но, допустим, одной таблеткой это не снимается, а требуется 2–3 таблетки?

Алексей Безымянный:

А кто будет считать, 2 раза в неделю или 8? Это можно заметить только по пустой пачке от лекарств.

Евгения Екушева:

Если необходимость в приеме анальгетических препаратов возникает чаще, чем раз в неделю, мой совет – сходить к доктору. Иногда достаточно определенных поведенческих рекомендаций, убедиться в том, что все нормально. Не обязательно головная боль требует диагностики. Не всегда. Диагноз головной боли клинический. До 98 %, даже чуть больше, головные боли первичного характера, они не имеют никакой органической основы и не являются следствием серьезного заболевания. Вместе с тем, пациентам назначают электроэнцефалограмму, МРТ, видят изменения и начинают их неправильно трактовать, и, соответственно, неправильно вести этих пациентов. К доказательной медицине, которая используется во всех странах мира, включая нашу, это не имеет никакого отношения. Это порочный круг. Пациенты получают назначение в исследовании, неэффективное лечение, которое им не помогает. Они продолжают злоупотреблять анальгетиками. Идут дальше, опять по тому же кругу. В итоге пациенты через 10 лет хождений приходят с пятью МРТ, с тремя электроэнцефалограммами.

Елена Женина:

С устойчивым привыканием к препаратам.

Евгения Екушева:

Естественно. С ощущением, что что-то пропускается необратимое, с низкой комплаентностью к доктору. Когда я вижу огромную пачку исследований, я обычно задаю вопрос: «Нет ли у вас аллергии на белый халат?»

Если необходимость в приеме анальгетических препаратов возникает чаще, чем раз в неделю, мой совет – сходить к доктору.

Алексей Безымянный:

Давайте, разберем основные заболевания, при которых возникает головная боль. Головная боль напряжения: какие ее основные причины?

Евгения Екушева:

Головная боль напряжения – самая частая, которая встречается, но это та боль, которая вряд ли заставит пациента пойти к доктору. Чаще всего беспокоит мигренозная боль, она и заставляет пойти к доктору. На самом деле, интересна позиция. В 2015 году было выпущено исследование, где за 25 лет проследили отношение к головной боли. В 1990-х годах – у кого голова не болит, а в 2015 году – это третья причина по дезадаптации, нетрудоспособности среди неинфекционных заболеваний. Если говорить о болевых синдромах в принципе, в глобальном смысле, то лидерами являются боль в спине и мигрени, то есть они лидируют по частоте и количеству дней, которые пациенты пропускают из-за боли. Первое и второе место занимают. Причем, проводился анализ в течение 27 лет. Очень показательно, на самом деле.

Я пару слов хотела бы сказать по поводу мигренозной боли. Удивительным является то, что её диагностика остается на крайне низком уровне, несмотря на то, что о неё огромное количество рассказано, написано, говорится, по-моему, уже на всех конференциях. Очень многие медицинские работники впервые узнают, что у них мигрень. Казалось бы, клиническая картина мигренозной боли всем известна, но, тем не менее, мигрень – это не обязательно одностороння боль с тошнотой и с рвотой. Она может быть двусторонней, без тошноты и рвоты. Не обязательно можно лежать в кровати. Триптаны, золотой стандарт купирования приступа, в 40 % случаев не помогают. Боль может начинаться с шеи. Тогда этот пациент ходит с диагнозом остеохондроз, типично российским диагнозом. У нас есть набор российских диагнозов: вегетососудистая дистония, дисбактериоз, масса всего. Удивительно то, что не ставится диагноз. Здесь важно клиническое мышление: поговорить с пациентом, собрать анамнез. Это не занимает много времени. Удивительно еще то, что, даже получив диагноз мигрень, пациенты не получают адекватной терапии для купирования, и пациентам не объясняется, как правильно принимать лекарства. Им назначили триптаны, они видят две таблетки. Понимают, что очень серьезное лекарство. Ждут сутки, а потом принимают половину дозы. Обязательно нужно говорить.

Алексей Безымянный:

Тут возвращаемся к вопросу ответственности пациентов за лечение. Во всем цивилизованном мире, в таких странах как Германия, Израиль, Канада, США, пациент несет ответственность, в первую очередь, экономическую, за соблюдение лечения, которое назначил врач. В противном случае либо его лишают страховки, либо стоимость ее повышается. В нашей же стране почему-то препараты с неограниченным временем или сроком приема пациент принимает на протяжении недели, после этого забывает. Якобы у него субъективное ощущение. После этого продолжает жить, как обычно, и удивляется, придя к врачу через три месяца: почему же все-таки то лечение оказалось неэффективным, и заболевание возникло повторно?

Елена Женина:

Евгения, ты упомянула о том, что пациенты терпят боль, а на следующий день принимают половину дозы того, что им выписали. Скажи, пожалуйста, чем это опасно?

Евгения Екушева:

Во-первых, тем, что не будет эффективно оказана помощь. Боль будет в дальнейшем более хронически протекать, то есть не будет купирован приступ.

Елена Женина:

Формируется уже устойчивый паттерн в организме?

Евгения Екушева:

Естественно. Если мы не снимаем боль, система боли продолжает быть активной, причем, это касается не обязательно головной боли. Любой боли. Не всегда мы можем адекватно снять боль, но, тем не менее. В дальнейшем пациент действительно уже перестает верить. Вроде, доктор сказал о хорошем лекарстве, но, видимо, доктор четко не проговорил, как использовать этот хороший препарат. Крайне важно обратная связь с пациентом, поскольку не всегда можно сразу же сказать, что тот или иной препарат прекрасно поможет. Например, нестероидные противовоспалительные, либо препараты из группы триптанов не все могут хорошо переноситься, не все могут оказывать адекватный эффект. Обязательно должна быть обратная связь с пациентом, для того чтобы проговорить, правильно ли он принимает, был ли эффект и откорректировать в случае необходимости. Действительно, пациент несет ответственность, но крайне важно всё проговорить врачу. В нашей стране, я не знаю, насколько многие доктора об этом четко говорят. То, что я слышу, не касается обязательно Москвы или других городов, то, что я слышу, – пациенты не понимают, почему нужно при хроническом заболевании принимать профилактическую терапию12 месяцев, даже если им стало хорошо. У них практически ничего не болит, но они обязаны принимать. Они не понимают, почему. То есть им изначально не объяснили. Им не разъяснили про доброкачественную природу заболеваний, не разъяснили, почему надо так долго принимать, какие есть определенные законы в организме, то есть на доступном пациенту уровне. Это крайне важно.

Елена Женина:

Давай, мы сейчас об этом расскажем.

Евгения Екушева:

Если речь идет о хронической боли, то, безусловно, мы, в первую очередь, достигаем уменьшения болевого синдрома. Например, в мире существует позиция 50-процентного эффекта. То есть у пациента, например, боль возникает 10 раз в месяц. 50 % эффекта – это возникновение пять раз в месяц. Наша задача – достичь этого эффекта. Когда мы его достигаем, мы должны закрепить полученный эффект. Обычно он достигается приблизительно таким же количеством времени, сколько мы и шли к нему. В дальнейшем мы постепенно снижаем дозу препаратов и смотрим, нет ли ухудшения, возвращения боли. Обычно это действительно занимает в среднем, по статистике, и многочисленные исследования показывают 10–12 месяцев. Речь идет о хронической боли. Иногда бывает и гораздо более длительное время.

Любую боль надо снимать как можно быстрее. Наши системы боли едины. Если мы не снимаем острую боль, система активизируется, и организм становятся предрасположен и будет более чувствителен при возникновении боли в другом месте.

Алексей Безымянный:

Какие факторы чаще всего провоцируют возникновение боли?

Евгения Екушева:

Есть общие факторы для любого болевого синдрома. Есть некие факторы, которые влияют положительно, например, положительные эмоции, отдых. Они уменьшают выработку боли.

Елена Женина:

Они, наверное, удлиняют промежутки между болевыми приступами?

Евгения Екушева:

Если вы говорите о мигренозной боли. Но мы сейчас говорим о боли в целом. На самом деле, на ощущение боли влияют очень многие факторы. Если мы уставшие, находимся в стрессе, – мы более чувствительны к боли, независимо от пола. Если у нас стрессорная ситуация, острая. Приводят в пример, когда ядро попадает на корабль, и человек, находясь в сильном стрессе, не чувствует боль. Он может, например, выкинуть ядро за борт или совершить что-то такого же плана. Очень многие факторы ― эмоциональные, наше общее состояние, окружающая обстановка очень влияют. Есть факторы, которые также делают нас более чувствительными к боли. Это касается других заболеваний, например, наличие у пациента выраженной тревоги, депрессии, нарушения сна и так далее. Это то, что усиливает, учащает и делает человека более чувствительным к любой боли. Поэтому крайне важно врачу не просто понять, что ничего страшного за болевым синдромом нет и назначить терапию, но и понять, какие есть сопутствующие ситуации. Если не обращать внимание на них… Например, мы очень хорошо помогли пациенту с болью, но он продолжает плохо спать. Он не будет доволен лечением, будет предъявлять запросы, что ему очень плохо. Хотя, казалось бы, если объективизировать ситуацию, вести календарик с головной болью…

Елена Женина:

Он уже привык к боли. Она стала меньше – он не слишком реагирует.

Евгения Екушева:

Если даже боли нет, но коморбидные ситуации очень влияют на качество жизни и дезадаптируют пациента. Конечно же, он будет не очень доволен и будет считать, что доктор не до конца помог. Хотя именно с болью доктор ему помог.

Алексей Безымянный:

Давайте, развеем несколько мифов. Влияет ли пробиота кишечника на возникновение боли? Вы знаете, сколько книг сейчас этому посвящены? Специально вопрос от Дэвида Перлмуттера.

Евгения Екушева:

Я думаю, как помягче прокомментировать этот вопрос. Нет, безусловно, но будем комплаентны. Конечно же, микрофлора кишечника ― значимый фактор в отношении самочувствия человека и его иммунитета. Но прямой связи, которая бы однозначно влияла, например, возникновение расстройства кишечника и возникновение головной боли, – мне об этом не известно.

Алексей Безымянный:

Влияют ли на возникновение боли продукты и напитки, содержащие алкоголь? Где много танинов, шоколад, яркие, кислые, холодные?

Евгения Екушева:

Гипотетически известными факторами-провокаторами различных головных болей, в частности, мигренозной головной боли (мигрени), является алкоголь ― шампанское, красное вино, пиво, также сыр, шоколад. Но, на самом деле, не у всех людей они вызывают. Когда мне пациенты задают вопрос, я говорю: если у вас, так называемые, продукты-провокаторы, триггеры не вызывают приступов, то они наверняка и не будут вызывать. Более того, если пациент находится на профилактическом лечении, ожидаемые провоцирующие факторы в дальнейшем не вызывают, то есть при подобранном профилактическом лечении.

Елена Женина:

После этих продуктов боль возникает сразу или спустя какое-то время?

Евгения Екушева:

Обычно это не промежуток в течение суток. Сложно сказать, но может быть и сразу, может быть в течение часа. Но пациенты совершенно четко отмечают типичных провокаторов. Опять-таки, для мигрени есть провокаторы не только пищевые. Например, недостаток и избыток сна, голод. Кстати, очень часто в подростковом возрасте голод вызывает головную боль, но очень часто на не ставят диагноз мигрень.

Елена Женина:

А это мигрень?

Евгения Екушева:

Не во всех случаях, но может быть мигрень. Чаще всего подростки, которые сообщают, что у них возникла головная боль после активных занятий физкультурой, после голода. Они приходят домой и ложатся спать, им становится легче, – чаще всего так с мигренью.

Алексей Безымянный:

Какая здесь может быть связь? С уровнем инсулина?

Евгения Екушева:

Нет, здесь не уровень инсулина. Здесь, скорее, голод, который провоцирует возникновение мигренозного приступа.

Алексей Безымянный:

А почему после спорта?

Евгения Екушева:

Аэробная активность – один из провоцирующих факторов, который может вызывать. Именно аэробная активность. Причем, в худшем положении оказываются мальчики-подростки, которым надо бежать кросс, а он провоцирует боль. А им говорят: бегите!

Елена Женина:

Я бы хотела еще затронуть тему боли в спине, потому что она неразрывно связана сейчас у многих людей. Сейчас у нас уровень диагностики стал выше, мы можем наблюдать, что практически у каждого второго или у каждого третьего есть протрузии. Эти места болят в силу того, что где-то перезанимался упражнениями типа йоги, что-то поносил тяжелое, попрыгал, побегал или поспал на неудобной постели.

Алексей Безымянный:

Может быть, даже не так серьезно, как протрузии, но тот же самый мышечно-тонический синдром. Гипертонус асимметричной мышцы спины.

Евгения Екушева:

Пациенты с болью в спине обычно садятся на краешек стула и сразу начинают показывать МРТ и говорят: полечите мою грыжу, пожалуйста, доктор.

Елена Женина:

Есть пациенты с болью в спине, но они, чтобы не делать МРТ и вообще не прибегать к медикаментозным средствам лечения, ходят к массажистам. Такая своеобразная «экономия». Они ходят к массажистам, на иглоукалывание, на су-джок-терапию, всякие прижигания, к хилерам.

Евгения Екушева:

Боль в спине могут вызывать огромное количество факторов. Наверное, точно изменения межпозвонковых дисков не является самой частой причиной. Действительно, очень часто она сопутствует мышечно-тоническому напряжению. Огромное количество структур вокруг позвоночника может вызывать боли. Но, офисный синдром никто не отменял. Мы сидим, очень многие имеют позно-статическое напряжение. Есть даже определенные профессии, более предрасположенные к нему. В этой связи очень часто пусковым моментом очередного обострения является стрессорный фактор. Но пациенты не связывают боль с ним, придают большее значение изменениям, которые обнаруживаются при дополнительных методах обследования. Эти пациенты, как правило, если не получают нужного эффекта от лечения, будут неоднократно ходить к докторам, делать различные виды массажа и другие манипуляции. Тем не менее, стрессорный фактор – это раз. Очень часто не обращается внимание на ортопедические нюансы в организме. Действительно, когда вы пациента видите клинически, то видно совершенно явно невооруженным глазом.

Алексей Безымянный:

О чем сейчас говорите, о походке человека? Хромает он или нет? Насколько у него сношена обувь?

Евгения Екушева:

Нет. Насколько у него несимметричен, например, уровень плеч, возникают различные болевые синдромы в области спины. На самом деле, это комплексная проблема. Нельзя что-то одно выделить, дать одну универсальную таблетку, которая поможет пациенту. Обычно всё в комплексе. Пациент, у которого неоднократно возникает боль в спине, конечно же, хочет одним курсом массажа сделать, либо лекарства пропить, – и всё пройдет. Нет, должен быть образ жизни. Должна быть определенная гимнастика, если речь идет о позно-статическом напряжении либо мышечно-тоническом синдроме. Недостаточно таблеток, определенного курса медикаментозной терапии, либо массажа, либо физиотерапии.

Алексей Безымянный:

Мы перешли к теме нашего последнего блока ― методы лечения. Что делать? Мы проговорили причины, мы проговорили о провоцирующих факторах. Что делать? Приходили к вам пациенты с МРТ всего организма?

Евгения Екушева:

Конечно. В нашем серьезном городе с большим, бешеным ритмом жизни, конечно, приходили. Как правило, люди делают сразу все отделы позвоночника.

Елена Женина:

Тебе это помогает в работе?

Евгения Екушева:

Бывает иногда. Красные флаги и симптомы опасности никто не отменял. Иной раз, действительно, вы клинически смотрите, что-то не очень нравится, ― конечно, желательно сделать. Действительно, бывают находки. Но находки, например, множественных протрузий с грыжами у людей, изначально очень гибких – в общем, ожидаемая ситуация. Так называемая, дисплазия соединительной ткани. При этом некоторые из них считают, что они тяжело больны, и продолжают повторять МРТ всех отделов позвоночника. Но не факт, что это будет когда-либо звучать клинически и вызывать боль, а если даже боль, то не факт, что именно эти нарушения, выявленные на МРТ, будут вызывать.

Елена Женина:

Что делать?

Евгения Екушева:

Во-первых, понять, о какой боли идет речь: острой или хронической. Спросить пациента: как давно болит, как часто болит, в первый раз. Опросить.

Алексей Безымянный:

Хроническая начинается от какого количества дней?

Евгения Екушева:

Приблизительно к третьему месяцу боли. Что такое «частые боли»? Это не обязательно ежедневно болит, но, если хотя бы половину дней в месяц болит, то через три месяца речь идет о хронической боли. Но, как я уже говорила, сразу после любой острой боли возникают нюансы в нейрональных системах головного мозга. Чем быстрее мы купируем острую боль, любую, в любом месте, организма, тем меньше у нас шансов в дальнейшем получить хроническую боль.

Алексей Безымянный:

Есть ли какие-то приложения, которые позволяют фиксировать количество дней и боли в эти дни?

Евгения Екушева:

Обычно во время беседы с пациентом достаточно быстро можно всё выявить. Когда вы задаете вопрос: сколько дней в неделю у вас совсем без боли, либо, наоборот, сколько дней болит? Есть понятие «клиническое интервью». Всё достаточно быстро выявляется. Но хроническая боль от острой отличается тем, что она немножко меняет характер. Пациенты по-другому рассказывают о ней. Она, действительно, обрастает очень многими другими подробностями. Самое главное, очень здорово страдает качество жизни.

Елена Женина:

Боль становится не острой, но постоянной.

Евгения Екушева:

Хроническая боль сама по себе – это болезнь, можно сказать. У человека меняются очень многие функции. Страдает, безусловно, качество жизни, мимо него пройти невозможно. Но хроническая боль не лечится одним приемом у доктора, приемом универсальной таблетки, минимальным курсом чего-то. Это целый комплекс мероприятий, которые выполняются и медикаментозно, и не медикаментозно.

Алексей Безымянный:

Какие немедикаментозные мероприятия могут проводиться?

Евгения Екушева:

Нужно понять вообще, с чем связана боль. Например, с тем образом жизни. Классический пример: хирурги, стоматологи, косметологи, статично-позная нагрузка. Конечно же, им после того, как наступит улучшение, пройдет острая боль и значительно меньше будет хроническая, необходимо заниматься физической активностью, укреплять мышечный корсет, делать определенные мероприятия в этом направлении.

Алексей Безымянный:

То есть ЛФК, укрепление спины, торса.

Евгения Екушева:

Мышц спины в том числе. Поскольку многочасовое нахождение в таком положении не способствует положительному. Физкультура в зависимости от ситуации. Это раз. Если у пациента лишний вес, то стараться его снизить в адекватных, в небыстрых темпах. И так далее. Выявление коморбидных состояний, то есть состояний, которые могут ухудшить течение боли и повлиять на ее интенсивность, крайне важно для такого пациента. Это тоже поведенческая немедикаментозная рекомендация.

Елена Женина:

Как часто такому пациенту наблюдаться у врача? Когда сохраняется приверженность? По вашему опыту, с какой периодичностью необходимо приходить на консультацию, для того чтобы пациент соблюдал все назначенные врачом рекомендации?

Евгения Екушева:

Если речь идет о хронической ситуации, как правило, я прошу прийти через 3–4 недели, для того чтобы убедиться, правильно ли пациент купирует боль, если она возникла, правильно ли он принимает профилактическую терапию, если он ее принимает, насколько она помогает и насколько она эффективна, как он ее переносит. Если все прекрасно, то длительность до следующего приема увеличивается: через 2, через 3 месяца. Потому что речь идет о длительной терапии. До года, приблизительно. При следующем визите мы также проговариваем, как купируется боль, насколько правильно принимаются лекарства, поскольку, действительно, бывает много непониманий. Во время второго визита мы это и выясняем. В дальнейшем идет речь о поведенческих рекомендациях. Крайне важной рекомендацией, в моем понимании, помимо правильного купирования боли, профилактической терапии, правильного приема, выполнения различных немедикаментозных приемов и поведенческих рекомендаций, я считаю внимание к себе. Если пациент живет в достаточно плотном ритме, нет никаких положительных моментов каждый день, то на уровне лечебной рекомендации, как правило, я прошу для себя хотя бы раз день выделять время и получать удовольствие в этот момент, поскольку настроение напрямую влияет на его качество жизни.

Елена Женина:

Но ты рекомендуешь пациентам вести дневник, для того чтобы определить, насколько часто повторяется боль и какая она бывает?

Евгения Екушева:

Минимальный. Не на уровне, когда идет запись каждого симптома, что принял, а буквально, если речь идет о хронической головной боли, то обводить в календаре дни боли. Это очень хорошо объективизирует: и лечение, как соблюдает, какие провоцирующие факторы. Например, все выходные дни с приступами боли или с болью. Мы выясняем, почему, стараемся что-то минимизировать.

Алексей Безымянный:

Необходимо ли пациенту приходить на повторную консультацию, на очный прием, либо уже никаких диагностических очных процедур, таких как пальпация, перкуссия, осмотр пациента, не проводится, и для облегчения задачи пациент может воспользоваться тем же самым телемедицинским сервисом по скайпу, либо другим?

Евгения Екушева:

Второй раз, конечно, это можно. Но есть ряд пациентов, которых не всегда, диагностически полностью ясные. Таким пациентам иногда имеет смысл появиться очным образом. Такие пациенты есть и, к сожалению, не один раз. Я стараюсь привлекать своих коллег, создавать некий консилиум, направлять куда-то. Есть обратная связь. Я считаю, что это правильно. Если я не могу в чем-то разобраться, в смежной специальности, то, естественно, я направляю к специалистам, потому что основная задача – помочь пациенту.

Елена Женина:

Огромное спасибо, что ты пришла сегодня к нам, нашла время в своем плотном графике!

Напоминаю, что в гостях у нас была Екушева Евгения – профессор, кандидат медицинских наук, специалист по боли. С вами была я, Елена Женина.

Алексей Безымянный:

И я, Алексей Безымянный.

}