Лела Джохадзе Акушер-гинеколог. Врач Перинатального центра ГКБ 24 города Москвы, сотрудник кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ. К.м.н. 07 декабря 2018г.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при беременности
Во время беременности значительно увеличивается риск тромбоэмболических осложнений, например, тромбоза. Все это происходит за счет увеличение венозного давления в нижних конечностях, приводящих к замедлению кровообращения. В чем опасность и как этого избежать?

Тамара Барковская:

Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели! В эфире Mediametrics, программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня говорим о риске тромбоэмболических осложнений во время беременности. И гостья в студии – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог Перинатального центра ГКБ 24 г. Москва, сотрудник кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского университета имени Пирогова, автор более 35-и печатных научных работ, участник российских и международных конгрессов и конференций Джохадзе Лела Сергеевна. Здравствуйте, Лела!

Лела Джохадзе:

Здравствуйте!

Тамара Барковская:

Итак, какие же изменения во время гемостаза могут быть у беременных, могут ли они быть вообще, и с чем это связано?

Лела Джохадзе:

Беременность ассоциируется очень часто с различными изменениями практически во всех органах и системах. Зачастую эти изменения носят физиологический характер, несмотря на то, что они могут, особенно в более поздние сроки, отражаться на самочувствии женщин, это могут быть не очень комфортные для нее изменения, но, как правило, если пациентка попадает к врачу, то ей говорят о том, что это нормально, это физиологично и не требует коррекции.

Точно так же изменяется система гемостаза во время беременности. Можно сказать, что сама по себе беременность – это состояние гиперкоагуляции, повышенного риска тромбообразования. Есть физиологические объяснения этой ситуации, почему так происходит. Это нужно для того, чтобы максимально быстро сворачивалась кровь после родов, потому что когда женщина рожает, то существуют 2 основных механизма остановки кровотечения – это максимальное сокращение матки со сжатием сосудов, из которых идет кровь, и второе – это быстрое образование тромбов, при этом еще и медленное рассасывание.

Тамара Барковская:

То есть природа предусмотрела.

Лела Джохадзе:

Для того чтобы не было большой кровопотери, нужно быстро свернуть кровь. Для этого и развиваются различные изменения, в том числе они носят возрастающий характер. В первом триместре эти изменения начинаются, и к третьему триместру достигается максимальная гиперкоагуляция (к моменту родов) и сохраняется в течение 5-6 недель послеродового периода. Но это не означает, что любая женщина во время беременности подвержена тромбам, и вот обязательно будет тромб, и мы должны каждой женщине говорить об этом, пугать ее или назначать лечение, потому что одновременно с механизмами образования тромбов мы наблюдаем и механизмы, как избежать тромбообразования. Организм это тоже предусматривает, потому что разжижается кровь, развивается физиологическая гемодилюция, форменный элемент находится в небольшой концентрации, скажем так, и снижается количество тромбоцитов, опять же, и первичный тромб образуется не настолько быстро. Поэтому все должно быть в равновесии. У здоровой женщины без дополнительных факторов риска образования тромбов, помимо беременности, мы не видим этого осложнения. И в большинстве своем беременность протекает физиологично и заканчивается рождением здорового ребенка.

Тамара Барковская:

При физиологической беременности нужно просто контролировать, наблюдаться и консультироваться со своим врачом акушером-гинекологом. А какие факторы риска дополнительно, о которых Вы сейчас упомянули, могут влиять на тромбообразование?

Лела Джохадзе:

Вообще, когда женщина попадает в женскую консультацию, и сегодня это регламентировано протоколами, врач собирает анамнез, он опрашивает женщину. Как правило, мы концентрируемся на гинекологическом анамнезе, на акушерском, если это уже женщина повторнородящая. Но здесь очень важно, чтобы доктора концентрировались на сборе анамнеза соматического: как вообще эта женщина живет до наступления беременности, какое у нее состояние здоровья. Очень важно оценивать анамнестические данные ее наследственности: не было ли тромбозов у ее родственников, особенно у родственников первой линии, не было ли тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболии, или спонтанных тромбозов, или вызванных какими-то факторами) у нее у самой до наступления беременности.

Сегодня мы уже пришли к тому, что при первичном обращении в женскую консультацию, при постановке на учет, при госпитализации, при родоразрешении, в послеродовом периоде мы каждый раз должны пересматривать факторы риска. И если они вновь возникают – вот не было факторов риска, когда она была беременна, но в родах произошли какие-то особенности родоразрешения, или есть особенности послеродового периода (была большая кровопотеря, например, появился фактор), мы должны переоценить риски образования тромбов. Это крайне важно, потому что если мы говорим о том, что просто беременная женщина без факторов риска, мы не должны заниматься гипердиагностикой и агрессивно к ней относиться. Сегодня это важно, чтобы мы соблюдали все правила доказательной медицины и не назначали препаратов, которые не нужны, они ей никакой пользы не окажут (в лучшем случае, просто не повредят, а в худшем, естественно, окажут негативное влияние).

Но когда мы говорим про тромбоэмболические осложнения, профилактику этих осложнений во время беременности, крайне важно каждый раз переоценивать эти риски. Пациентка должна быть информирована про то, что если вы обращаетесь к врачу и знаете свои особенности (например, до 60 лет у родственников первой линии были тромбы, инсульты, инфаркты, или у вас, может быть, 10 лет назад вдруг произошел спонтанный тромбоз, и вы про это уже забыли, произошла полная реканализация тромба, вы были у флеболога, и все хорошо), вы обязательно должны прийти и сказать о том, что вот у меня это было, эта история была. И вы, в первую очередь, обезопасите себя и натолкнете доктора на то, что, возможно, у вас есть эти риски и нужно проводить профилактику.

Тамара Барковская:

Для оценки системы гемостаза беременной женщины какие необходимо сдать анализы?

Лела Джохадзе:

Существует комплекс обследований беременной женщины, который она сдает в любом случае, имея или не имея какие-то отягощения. Мы всегда оцениваем базовое состояние. Это гемостазиограмма или коагулограмма, когда мы оцениваем обычные параметры, всем знакомые – это АЧТВ, МНО. Это параметры, которые нам говорят о том, насколько быстро может образовываться тромб, в каком состоянии в данный момент находится система гемостаза. При этом сегодня уже существуют так называемые онлайн-оценки. Не просто вы сдали анализ, а можно онлайн оценить, вот прямо посмотреть, насколько быстро образуется тромб. Раньше было время свертывания крови, мы просто смотрели начало образования тромба и потом окончание. Вот то же самое, но более расширено, и с большей информативностью можем делать, например, тромбоэластограммы, когда аппарат выдает полный цикл образования тромба (от начала до конца), какие скорости образования тромба, и доктор может оценить. Это очень важно у пациенток, у которых есть какое-то кровотечение, или перенесенное кровотечение, или высокие риски тромбообразования. Для того чтобы понимать эффективность проводимой терапии, очень важно оценивать именно онлайн-образование у конкретного человека.

К тому же, не стоит забывать об обычных, совершенно стандартных анализах, которые настолько уже привычны для нас, что зачастую у нас замыливается глаз, и мы не обращаем на это внимания: клинический анализ крови, уровень тромбоцитов, который крайне важен. Все беременные очень боятся обращать внимание на уровень D-димера. D-димер высокий – и чуть ли мы не назначаем уже низкомолекулярные гепарины. Назначаем низкомолекулярные гепарины и потом начинаем контролировать этот D-димер с целью выявления, нужно ли повышать или снижать дозу. Вот это как раз сегодня совершенно неинформативно, и по уровню D-димера, по его изменениям нельзя назначать препараты, не стоит его контролировать или менять дозы, потому что он вдруг начал расти или снижаться. Это просто один из параметров, продукт распада, оценка того, если есть где-то тромб, и он начинает распадаться, D-димер реагирует. Это определенная фракция, это белки, и сегодня гематологи на это совершенно не опираются и не считают это каким-то значимым критерием либо назначения, либо отмены. И об этом нужно говорить, потому что у нас сегодня очень начитанная аудитория, хорошо разбирающиеся пациентки, которые очень часто, прочитав информацию, могут давить на врача.

Пациентка приходит, доктор говорит: «Вы знаете, у Вас нет факторов риска, мы не будем Вам ничего назначать». А она где-то прочитала информацию про то, что есть D-димер, и ей страшно, и ее можно понять, потому что не всегда мы можем разобраться, какая информация из того, что есть сегодня в Интернете, или когда врач что-то озвучивает, насколько это нужно принимать за чистую монету. Поэтому крайне важно обязательно обратиться к доктору. Нельзя ни в коем случае, особенно когда мы говорим про такие серьезные препараты, заниматься самолечением, назначать себе препараты или применять те, которые вообще не обладают какой-то доказанной эффективностью.

Если говорить про препараты, которые имеют отношение к разжижению крови или как-то относятся к системе гемостаза, то их несколько. Но если объединить самые распространенные – это ацетилсалициловая кислота, и у нее есть свои показания, которые мы сегодня должны озвучивать и рекомендовать в группах высокого риска, и это низкомолекулярные гепарины. Да, есть ситуации, когда мы назначаем некоторые другие препараты, но это достаточно редкие ситуации, это пациентки с тяжелым анамнезом, они наблюдаются у гематолога, они знают, что патология сложная, потому что есть пациентки с протезированием клапанов. Но когда мы говорим про более распространенные ситуации, не стоит применять препараты, которые вообще не должны быть применяемы в акушерстве.

Не хочется сейчас озвучивать и называть конкретные названия, но я думаю, что все женщины, которые прошли через беременность, сейчас заметят то, что много препаратов, которые они принимали, я сейчас о них вообще не говорю, и они сегодня не нужны, они просто не работают и не применяются нигде, и ни в одном протоколе они не звучат.

Тамара Барковская:

А если мы говорим о категории женщин до беременности, кому нужно обследоваться именно на этом этапе? Какие есть показания?

Лела Джохадзе:

Есть пациентки, которые действительно должны быть обследованы. Это как раз те пациентки, у которых были эпизоды образования тромбов, пациентки, у которых они есть. Конечно, когда мы оцениваем вообще риски, мы должны оценивать соматическую историю, анамнестические данные и акушерские. Если мы говорим про анамнез, мы оцениваем течение жизни и заболевания у близких родственников, особенно первой линии, до 60 лет наличие инфарктов, инсультов тромбозов.

Второе – мы оцениваем анамнез, касающийся тромбообразования у самой женщины, и мы оцениваем исходы ее прошлых беременностей. Если мы фиксируем, что есть привычное невынашивание, есть потери беременности до 10 недель, до 22 недель, или преждевременные роды до 35 недель, или 1 эпизод потери беременности уже после 22 недель, и мы понимаем то, что эти риски могут быть связаны с изменением в системе гемостаза, эти пациентки должны быть дообследованы. И вот этой категории пациентов, если мы подтверждаем, что причина именно в этом, обязательно нужно рекомендовать не только с началом беременности, но есть категории женщин, которые будут принимать низкомолекулярные гепарины еще на этапе прегравидарной подготовки. Дальше они продолжают прием во время беременности.

И самое важное и главное, что сегодня существует достаточно большая группа пациенток, которым нужно назначать низкомолекулярные гепарины в послеродовом периоде. Это может быть на 6 дней, если там умеренный риск тромбообразования, или же иногда бывает на весь послеродовый период, в течение 6 недель после родов. Несколько непривычная ситуация для нас, хотя уже достаточно давно существует протокол, который это регламентирует, и мы достаточно давно так должны работать. Но женщине непривычно, почему вдруг беременность закончилась, а ей назначают препараты. Вот это очень важно, это не просто так делается, потому что, к сожалению, даже сама по себе операция кесарева сечения может увеличивать риски тромбообразования до 3,5-4 раз по сравнению с обычными вагинальными родами. А если мы говорим про то, что там были еще какие-то особенности, было кровотечение, это многорожавшая женщина более 3-х родов, это многоплодная беременность, это преэклампсия (а это отдельный фактор риска), то эти пациентки обязательно должны подстраховать себя и эти препараты применять. Более того, это должно быть прописано врачом.

Операция кесарева сечения может увеличивать риски тромбообразования до 3,5-4 раз по сравнению с обычными вагинальными родами.

Еще раз переоцениваются факторы риска во время родов, послеродовом периоде, и женщине, когда выписывается, необходима профилактика, продолжение этой профилактики должно быть указано в выписке, в тех указаниях, которые потом женщина приносит врачу женской консультации в послеродовом периоде. Обязательно доктора должны это указывать в выписках.

Тамара Барковская:

В целом, что входит в понятие тромбоэмболических осложнений?

Лела Джохадзе:

Если мы говорим про не акушерскую часть, то в это понятие входит тромбоз глубоких вен, тромбоз поверхностных вен, либо тромбоэмболия как самое грозное осложнение.

Тамара Барковская:

А если говорим о беременной женщине?

Лела Джохадзе:

Если мы говорим вообще про акушерский анамнез, мы здесь должны обязательно обращать внимание на исходы беременности, о чем я говорила. Потому что потеря беременности, например, если это в сроках 5 недель, или в сроках 2-3 недели, 4-6 недель, как правило, причиной может быть хромосомная аномалия самого эмбриона, неспособность этого эмбриона дальше развиваться. И, как правило, здесь мы должны исключать не связанные с какими-то нарушениями в гемостазе или с образованием тромбов и нарушения плацентации – вот с этим связанные факторы и причины.

Если же мы говорим про то, что в несколько большем сроке есть повторяющиеся эпизоды потери беременности, были преждевременные роды до 35 лет, есть потеря беременности в виде антенатальной гибели плода уже в сроках больше 22 недель, мы обязательно должны искать причину в этом. Обязательно женщина должна быть обследована на антифосфолипидный синдром. Очень часто именно антифосфолипидный синдром является причиной, хотя это не означает вовсе, что это распространенное заболевание. Это не означает, что у каждой второй женщины или у каждой первой, у кого были потери беременности, вдруг окажется антифосфолипидный синдром. Есть четкие критерии диагностики этого синдрома. Но в комплекс терапии, в комплекс профилактики осложнений вот этого синдрома тоже входит прием низкомолекулярных гепаринов, и это тоже нужно учитывать. Хотела бы отдельно остановиться на таком понятии, как врожденная тромбофилия, потому что тоже, как и D-димер, сегодня очень звучащий термин.

Тамара Барковская:

D-димер – очень популярная тема, и многие женщины интересуются, потому что врачи акцентируют на этом внимание. Но здесь же важен сам забор материала, как правильно он забирается, это все влияет на показатели, на результат, потому что это очень хрупкая субстанция в отношении D-димера, там очень много критериев качества оценки биоматериала.

Лела Джохадзе:

Более того, если говорить про лабораторные моменты, очень важно, чтобы оценка происходила с привязкой, в каком триместре мы этот анализ оцениваем. Нельзя вдруг в третьем триместре посмотреть анализы и оценить то, что там есть гиперкоагуляция, и озвучить то, что есть высокий риск тромбообразования, и назначить вдруг препараты, не оценивая другие факторы риска, о которых мы говорили, только на основании каких-то лабораторных данных. Более того, скажу, наверное, не совсем типичную вещь, что когда мы говорим про профилактику тромбоэмболических осложнений во время беременности, в акушерстве практически не существует определенного лабораторного параметра или анализа, на основании чего мы будем назначать эту профилактику. Потому что здесь, в первую очередь, это анамнез и течение самих родов и послеродового периода, какие-то осложнения, которые происходят в послеродовом периоде. Но нет ни одного анализа, который был бы включен в этот перечень, в критерии назначения профилактических доз, на которые мы опирались.

Что касается врожденной тромбофилии, что очень важно и хотелось бы сказать, потому что если не говорить про все остальное, про то, что мы иногда назначаем ненужные лекарства, причем назначаем не на 1 и на 2 дня, а назначаем достаточно большими курсами, то это еще и финансовый вопрос, а зачастую женщина вынуждена сдавать огромное количество анализов, совершенно ей ненужных. А врожденная тромбофилия – это достаточно немаленькая экономическая нагрузка. Поэтому если доктор определил, что нужно на это обследоваться (действительно, есть ситуации, когда нужно на это обследоваться, и мы должны понимать, если тромбофилия высокого риска, это тоже будет служить показанием к назначению профилактических доз низкомолекулярных гепаринов), то мы должны оценивать именно те врожденные тромбофилии, которые несут под собой эти высокие риски.

Их, на самом деле, совершенно не много. Это мутация, снижение активности либо антитромбиновой системы, то есть мы должны оценить, насколько быстро образуется тромб, нет ли ситуации, когда он очень быстро образуется, и идет чрезмерная его активность в тромбообразовании, обусловленная какими-то наследственными факторами, и нет ли повреждений генов, которые регулируют рассасывание тромбов, и опять же, чрезмерно долгое его присутствие. И получается, что если тромб образовался, то это будет каскадная реакция с нарушением его распада и лизиса. Поэтому мы оцениваем патологию, нарушение в системе – это фактор Лейдена, это антитромбин III, это протромбин, протеин C, протеин S.

Если мы говорим про протромбин и Лейдена, либо это монозигота, то есть когда в гомозиготе нарушения, или это гетерозиготные нарушения, но тогда мы смотрим сочетание. Если у нас монозигота, фактор Лейдена нарушен, то тогда мы уже этой женщине можем рекомендовать низкомолекулярные гепарины, потому что это действительно тромбофилия высокого риска. Либо если это нарушение в гетерозиготной форме и при этом сочетается с гетерозиготой, например, в гене протромбина, и у нас получается, что 2 фактора (они в гетерозиготной форме, но они при этом оба одновременно у одной и той же пациентки), мы тоже можем рекомендовать профилактику низкомолекулярными гепаринами и вообще, в принципе, эту тромбофилию связывать с высоким риском потери беременности, например, или с высоким риском образования тромбов.

Если мы говорим про нарушения в генах, например, фолатного цикла, когда мы оцениваем гомоцистеин, у женщины могут быть такие особенности ее генотипа. И если мы вдруг начнем обследовать совершенно здоровых женщин со здоровыми рожденными детьми, или мы вдруг займемся тем, что будем в популяции сдавать эти анализы, мы выявим, что у огромного количества людей есть та или иная форма врожденной тромбофилии, которая, как правило, не отражается ни на каких тромбообразованиях и совершенно спокойно компенсируется, и абсолютно не требует коррекции и назначения препаратов. Для этого, в первую очередь, сдавать нужно на те гены, которые важны, которые действительно говорят о тромбообразовании. И если мы выявляем значимые изменения, то, конечно, здесь нужно проводить коррекцию, потому что мы будем ждать какого-то неблагоприятного течения конкретно у этой женщины.

Тамара Барковская:

Более того, большинство женщин и не знает своего наследственного анамнеза, если это клинически никак не было проявлено у старших поколений.

Лела Джохадзе:

В том-то и дело, что очень часто бывают ситуации, когда приходит пациентка, мы с ней беседуем, общаемся, и оказывается, что ей 25 лет, у нее в первый раз наступила беременность совершенно без проблем, и все у нее хорошо, и нет никаких у нее заболеваний – ничего у этой пациентки нет и не настораживает, но при этом у нее есть огромная папка анализов, которую она приносит с собой. И очень часто несколько дисбаланс возникает между тем, что мы видим совершенно здоровую пациентку, которая должна наслаждаться беременностью, не требует никаких лечений и, тем более, какого-то пристального внимания, наблюдения, кроме того, что нужно просто сопровождать эту беременность, не пропуская какие-то особенности ее течения. Но при этом мы видим этот огромный спектр анализов, который почему-то этот человек сдал до беременности, планировал эту беременность. Наверное, неплохо иметь о себе столько знаний, но иногда эти анализы в отрыве от человека. Когда просто оценка какого-то анализа без привязки, то это ведет к врачебной агрессии, это тоже не всегда верно и не стоит так подходить к вопросу.

Тамара Барковская:

В каких случаях при беременности применяют аспирин, который Вы выше упомянули?

Лела Джохадзе:

Если говорить про ацетилсалициловую кислоту, то сегодня есть четкое показание к применению этого препарата именно в профилактических целях. Наверное, сейчас это уже такой активно обсуждаемый вопрос о том, что мы применяем ацетилсалициловую кислоту в профилактике преэклампсии.

Несколько остановлюсь на преэклампсии. Во-первых, это заболевание (или состояние, осложнение), которое встречается только во время беременности. Типичные ее формы чаще всего проявляются в виде повышения давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба, проявляется протеинурия, то есть потеря белка с мочой более 0,3 грамм в сутки, выраженными отеками и рядом других изменений, которые свидетельствуют о наличии полиорганной недостаточности в той или иной степени выраженности. И это действительно одно из самых грозных осложнений в акушерстве, которого боятся врачи. И пациентка, даже не имеющая факторов риска, если она беременна, после 20-й недели мы всегда оцениваем ее состояние через призму рисков возникновения преэклампсии. К сожалению, до последнего времени мы не имели возможности раннего прогноза, за исключением только анамнестических данных, не имели возможности эффективно профилактировать это осложнение и были вынуждены только констатировать факт, что да, это осложнение развилось.

Дальше было единственное лечение – это родоразрешение. И трагедия всегда разворачивается тогда, когда это осложнение возникает в ранние сроки, и мы вынуждены родоразрешать женщину, потому что уже формируется полиорганная недостаточность, и есть риски со стороны ее каких-то осложнений, которые могут отразиться и на будущей жизни. К сожалению, это иногда может закончиться летальным исходом, для этого мы и применяем родоразрешение в ранние сроки, даже зная о том, что все-таки мы получим недоношенного ребенка. И всегда эти ножницы: оценка рисков со стороны ребенка, хочется, чтобы подольше беременность протекала, и ребенок стал более жизнеспособным. С другой стороны, риски со стороны матери, и всегда этот очень непростой выбор приходилось совершать.

Сегодня есть возможность раннего прогнозирования преэклампсии, выявлены предикторы преэклампсии, начиная уже с первого триместра. Это крайне важно, потому что то, что мы проявления преэклампсии видим после 20-й недели беременности, мы получаем уже клиническую картину, тот субстрат, на фоне которого это все происходит, формируется еще в первом триместре или начале второго триместра. И это связано с патологической плацентацией, с патологически неправильным образованием плаценты и неправильными структурными изменениями в спиральных артериях. Поэтому крайне важно начинать профилактику тогда, когда еще плацента не образовалась, и вот в этой ситуации несколько изменить ход событий, чтобы мы не получали, по крайней мере, тяжелых форм, ранних преэклампсий или вообще избежали этого осложнения.

Сегодня есть возможность раннего прогнозирования преэклампсии, выявлены предикторы преэклампсии, начиная уже с первого триместра.

Для этого обязательно, и сейчас я это говорю для женщин, потому что в Москве сегодня сделано все для того, чтобы каждая пациентка в рамках общего медицинского страхования (в рамках ОМС) совершенно бесплатно в государственном учреждении абсолютно каждая пациентка имела возможность проходить тест и скрининг на прогнозирование этого осложнения.

Тамара Барковская:

Это очень важный момент!

Лела Джохадзе:

От вас требуется только вовремя обратиться к доктору, вовремя встать на учет в женскую консультацию, потому что скрининг проводится с 11-й недели до 13-й и 6-и дней. И если пациентка до этого срока попадает в женскую консультацию, она обязательно будет направлена в кабинет пренатальной диагностики, где проводится не просто обычный скрининг, как мы раньше его проводили на выявление рисков хромосомной аномалии, но и в этом же скрининге включены дополнительные параметры, которые дают возможность прогнозировать риски развития преэклампсии и синдрома задержки роста плода, что тоже очень важно.

И мы тут получаем несколько важных для себя выводов на основании этого теста. Первое, что мы можем рекомендовать в группе высокого риска, ацетилсалициловую кислоту в дозе 150 миллиграмм, нужно принимать с 12-й недели до 36-й недели, и хотя бы начать до 36-й недели, и тогда этот прием будет эффективным. Принимается препарат перед сном, есть четкий регламент приема препаратов, обязательно доктор об этом расскажет. Второе очень важное, что мы можем сделать, это все-таки выявить четкую группу риска. Не просто на анамнезе, который тоже очень важен, и крайне важно оценивать анамнез, особенно у женщин, у которых уже была преэклампсия в предыдущую беременность. Но очень важно, что мы выделяем именно ту группу, за которой мы можем более тщательно наблюдать, и не пропустить хотя бы развития преэклампсии, не допустить тяжелых форм и вовремя принять необходимые меры. Поэтому, пожалуйста, своевременная постановка на учет, максимальный охват первым скринингом – это на сегодняшний день очень хорошая мера, которая может прогнозировать не только хромосомную аномалию, но и очень серьезные акушерские осложнения.

Тамара Барковская:

А какие показания к приему курантила?

Лела Джохадзе:

Вот это как раз вопрос – D-димер, врожденная тромбофилия, курантил – это в одном ряду можно поставить. Нет показаний к приему курантила, никаких показаний ни в одном протоколе, ни в одной стране мира, в том числе в России (572-й приказ по акушерству и гинекологии, который существует). С целью профилактики плацентарной достаточности, есть такие сейчас разговоры, но очень часто врачи вынуждены пытаться что-то улучшить или что-то полечить, хотя мы понимаем, что эффективных мер нет. И очень сложно самому себе признаться и женщине принять то, что есть ситуация, когда мы можем только наблюдать и вовремя родоразрешить в случае ухудшения состояния ребенка, но нет той волшебной таблеточки, которая бы изменила ситуацию.

Нет показаний к приему курантила ни в одном протоколе, ни в одной стране мира, в том числе в России.

Мы пытаемся назначать препараты с недоказанной эффективностью вот в таких ситуациях. К сожалению, это тупиковый путь, потому что мы не улучшаем ситуацию, но при этом можем вызвать осложнения, которые совершенно не нужны. И нужно всегда помнить, что любой препарат, который вам с первого взгляда кажется совершенно безобидным, оказывает влияние на человека и вызывает определенные изменения, которые, в лучшем случае, вы не заметите, а зачастую это может привести к патологии. Поэтому курантил не имеет обоснованности какого-то назначения во время беременности абсолютно ни с какой целью.

Тамара Барковская:

А что в таком случае можно отнести к противопоказаниям при назначении низкомолекулярных гепаринов, при назначении аспирина и показанных препаратов?

Лела Джохадзе:

Всегда, когда мы говорим про показания/противопоказания, мы не можем иметь в виду мнение одного какого-то человека, потому что мы всегда должны опираться на большие исследования, доказанные вещи. На сегодняшний день существует клинический протокол по профилактике тромбоэмболических осложнений; есть новый, вышедший буквально на днях, протокол по профилактике тромбообразования; есть 572-й приказ, на основании которого мы ведем сегодня свою деятельность в акушерстве и в гинекологии; есть аннотации к препаратам, это тоже не нужно забывать. Поэтому если мы говорим про ацетилсалициловую кислоту в плане профилактического назначения в группах высокого риска по преэклампсии и синдрому задержки роста, как ни странно это звучит, мы можем его применять. Вот то, что парадоксально и часто вызывает вопросы, мы можем его применять у пациентов, у которых в анамнезе есть гастрит или даже была язвенная болезнь желудка, но сейчас она в стадии ремиссии. Не стоит отказывать в профилактике этим пациенткам.

Понятно, что мы женщину наблюдаем. Мы всегда разъясняем, зачем назначаем препарат, и обязательно требуется информированное добровольное согласие. Пациентка должна понимать, что она принимает, с какой целью она принимает и какая польза. И это очень важно. Более того, назначение одновременно низкомолекулярных гепаринов и ацетилсалициловой кислоты тоже возможно. Но таких пациентов немного, это нужно понимать. Это не означает, что мы должны назначать низкомолекулярные гепарины просто без показаний, при этом подключать еще и ацетилсалициловую кислоту. Но если женщина входит в группу риска и по преэклампсии, и у нее высокий риск по тромбообразованию, и мы действительно видим показания, то тут не стоит отказываться от одного из этих препаратов, их можно назначать вместе.

В то же время у всех низкомолекулярных гепаринов (помимо того, что там перечислены серьезно выраженные почечная и печеночная недостаточности, какие-то серьезные соматические заболевания, неконтролируемая артериальная гипертензия, опять же, вес менее 40 килограмм – совершенно обычные, чаще всего, распространенные противопоказания) написано, что всегда с осторожностью нужно назначать эти препараты в курсах более 10 недель. И если мы посмотрим на то, как наши пациентки принимают низкомолекулярные гепарины во время беременности, то, наверное, мы не найдем женщину, которая бы принимала эти препараты на короткий период времени. Поэтому любая пациентка, любая беременная женщина, которая получает эти препараты, их будет получать длительное время. Соответственно, это и будет, если не полностью противопоказанием, то обязательно будет входить понятие «с осторожностью». Это еще раз должно наводить доктора на мысль о том, чтобы он каждый раз задумывался и пересматривал показания, и понимал, зачем он назначает этот препарат.

Тут же хочу отметить, что назначение препаратов на 10 дней, на 2 недели, через день, через 2 дня, курсами – совершенно непонятно, зачем это делается. Как правило, эти назначения происходят у женщин, которым вообще не нужно было бы назначать эти препараты. А тем женщинам, которым они нужны, в основном, это женщина, которая требует назначения либо с самого начала, еще до беременности и перекрывая полностью послеродовый период; либо это пациентки, которые требуют назначения с наступлением беременности, и тоже мы назначаем уже на всю беременность и на послеродовый период; либо если возникают какие-то причины, риски мы оцениваем, что есть показания, то мы назначаем этот препарат, и он тоже будет продолжаться на весь послеродовый период. Все остальные схемы тоже не очень понятны, откуда и зачем.

Тамара Барковская:

Расскажите, какие есть немедикаментозные меры профилактики тромбоэмболических осложнений. Что в это понятие входит и что может предпринять женщина самостоятельно с целью профилактики?

Лела Джохадзе:

Конечно, сегодня мы много времени уделяем немедикаментозным мерам профилактики не только при тромбоэмболических осложнениях, а вообще, когда мы говорим про профилактику любого состояния. Если говорить конкретно по тромбообразованию, то в первую очередь это компрессионный трикотаж.

Тамара Барковская:

С какой недели? Или сразу?

Лела Джохадзе:

Если у пациентки есть показания, потому что есть женщины, у которых есть показания и в добеременном состоянии, например, варикозная болезнь, и пациентки часто обращаются к флебологу, проводится ультразвуковое исследование сосудов, она может находиться хоть с первого дня беременности и до последнего. Есть женщины, которые во время беременности не носят компрессионный трикотаж. Очень часто потому, что им не очень комфортно, не очень удобно, сложно надевать. Но, опять же, стоит рекомендовать подбор. Очень нужно, чтобы был правильный подбор компрессионного трикотажа. Можно обратиться в салон, где продается такого рода продукция, чтобы были определены конкретные размеры, измерялись эти размеры для того, что максимально комфортно было женщине потом использовать. Это не просто я купил, у меня лежит. Часто бывает то, что приходишь к женщине и говоришь: «А у Вас есть чулки? Почему Вы не носите?» Она говорит: «Да, у меня есть, но они в тумбочке». Нужно это для применения, а не потому, что в роддомах сегодня говорят о том, что мы на роды принимаем только с компрессионными чулками. Это не потому, что мы хотим, чтобы они у вас были в сумочке, или мы для галочки это говорим – это действительно нужно и очень важно! Поэтому обезопасьте себя и приобретите компрессионный трикотаж.

Второй момент – это, конечно, избежание длительной иммобилизации. Наверное, рекомендации, которые я сейчас говорю, не относятся к акушерству, это относится к любому человеку. Это относится, в том числе, если вы планируете какую-то хирургическую операцию, не связанную с акушерством. Или, например, длительный перелет. Обязательно нужно, чтобы не было длительной иммобилизации, вынужденной позы. Если вы даже передвигайтесь на автомобиле, нужно остановиться, выйти, пройтись. Если вы летите и понимаете, что это будет долгий перелет, тоже нужно это делать в компрессионном трикотаже. Я уже не говорю про то, что нужно говорить о том, что нужно бросить курить. Здоровый образ жизни, ранняя Fast track хирургия, о чем мы сейчас говорим, это ранняя активация в послеоперационном периоде, тоже это очень весомая мера профилактики. И какие-то очень нам знакомые, элементарные, совершенно легкие запоминающиеся меры будут иметь очень высокую эффективность в этом плане.

Тамара Барковская:

Это была Джохадзе Лела Сергеевна. Благодарю Вас за сегодняшний эфир! Уважаемые зрители и слушатели, спасибо за внимание! Смотрите нас в следующую пятницу, и до встречи!

Лела Джохадзе:

До свидания!

}