Елена Гродницкая Акушер-гинеколог, эндокринолог. К.м.н. 05 декабря 2018г.
МГТ - «за» и «против»
МГТ - «за» и «против»

Камиль Бахтияров:

Елена Гродницкая – не просто гинеколог, а гинеколог-эндокринолог. И тема у нас сегодня будет очень интересная. Но для начала не будем отходить от наших традиций, задаю свой классический вопрос. Елена, как Вы пришли в профессию?

Елена Гродницкая:

Здравствуйте! Сразу скажу, что никакого такого озарения, просветления или инсайта у меня не было. Дело в том, что я училась в физико-математической школе, и мне нравилась физика и математика. Физика больше, и я даже поступила на физический факультет университета по результатам выпускных экзаменов. Но когда пришел момент выбора профессии, я поняла, что все-таки человек я достаточно эмоциональный, мне хочется работать с людьми. В общем, какая-то логическая цепочка выстроилась, и я поняла, что, наверное, мне будет интересна медицина. Так я поступила в итоге в медицинский институт. А если говорить о том, как я пришла в акушерство и гинекологию, то тут, может быть, не обошлось без знаков судьбы. Я очень долго, как и все студенты мединститута, выбирала специализацию. Каждый год приходили новые мысли, идеи, пока не начался шестой курс. У нас было два цикла: по «эндокринологии» и по «акушерству и гинекологии». И почему-то цикл по «эндокринологии» преподаватель начал с очень символичной темы – климактерический синдром. И мне эта тема очень понравилась. А потом был цикл по «акушерству и гинекологии». До этого у нас уже были эти циклы и занятия, но как-то не привлекали, а в этот раз преподаватель начала первое занятие именно с «репродуктивной эндокринологии». И в то время, как все мои одногруппники были жутко недовольны, говорили: что это за китайская грамота, нам это страшно не нравится, ничего не понятно, то мне это очень понравилось, и я поняла, что это мое. И вот так я пришла к выводу, что хочу заниматься именно репродуктивной эндокринологией.

Камиль Бахтияров:

А заканчивали какой институт?

Елена Гродницкая:

Я закончила Воронежскую медицинскую академию и в итоге поступила в ординатуру в Эндокринологический научный центр. Ординатура была по специальности «эндокринология». И начала я опять с отделения эндокринной гинекологии.

Камиль Бахтияров:

Получается, у Вас два сертификата?

Елена Гродницкая:

Да, у меня два сертификата: «Акушерство и гинекология» и «Эндокринология».

Камиль Бахтияров:

Давайте приступим к нашей сегодняшней теме. Собственно, тема очень непростая, с одной стороны, с другой стороны, большое количество наших уважаемых женщин ежедневно – и Вам, и мне –задают очень много вопросов по данной теме. Хочется разобраться, расставить точки над i, чтобы наши женщины не боялись принимать правильные препараты, которые могут способствовать их здоровью, повышению их качества жизни, собственно, это наша основная задача – бороться за качество жизни. Мне всегда было немножко обидно смотреть на европейских женщин, которые ходят по Москве с рюкзачками, довольные, счастливые, которым 80 лет, может быть, даже и больше. Здоровый образ жизни. И все-таки, наверное, какая-то врачебная помощь им оказывалась, какие-то препараты они принимали, профилактику остеопороза проводили. Давайте разберемся в понятиях. Приходит пациентка и говорит: «Доктор, а когда у меня будет климакс? И будет ли он вообще у меня?»

Елена Гродницкая:

Конечно же, мы ей ответим, что будет. Я вообще бы хотела подчеркнуть, что менопауза, климакс – это естественное состояние для женщины. Не надо воспринимать это, как трагедию. И не надо его совершенно бояться. Такое же естественное состояние, как беременность, роды, первая менструация (менархе). Это не значит, что после наступления менопаузы женщина, как многие женщины думают, сразу начнет стареть, она просто буквально развалится, и все будет очень плохо. Ничего подробного происходить, скорее всего, не будет. Да, иногда бывает, что у некоторых женщин этот период проходит тяжело. Но мы можем помочь в этой ситуации. У нас сейчас для этого есть все возможности. Поэтому если что-то беспокоит, то нужно просто обратиться к врачу.

Понять, как начался климакс, можно, во-первых, по изменению менструального цикла. Так называемый переход к менопаузе у некоторых женщин может начаться за несколько лет до менопаузы, как правило, в возрасте 40-45 лет. И «менопаузой» мы называем самую последнюю менструацию. Период пременопаузы включает переход к менопаузе и год после последней менструации. То есть менопаузу мы констатируем ретроспективно. А также могут насторожить симптомы менопаузы. В первую очередь, вазомоторные симптомы: приливы, прилив жара к телу, ночная потливость. Кроме того, могут быть какие-то психологические симптомы: нарушение сна, изменение настроения, раздражительность, нарушение памяти. И могут появиться некоторые другие симптомы, которые могут значительно снижать качество жизни, такие как, например, боли в суставах и так далее. Если это беспокоит, то нужно обратиться к врачу, особенно, если менструальный цикл при этом стал нерегулярным.

Камиль Бахтияров:

Говорят, что очень важно врачу акушеру-гинекологу и эндокринологу отдифференцировать многие симптомы. Как все-таки понять, что у пациентки это климактерические проявления, а не неврологическое, кардиологическое заболевание и так далее?

Елена Гродницкая:

В большинстве ситуаций климактерический период проходит весьма типично. Это классические приливы, по которым мы можем определить, что да, это менопауза. И приливы, которые совпадают, как я уже сказала, с нарушением менструального цикла или с прекращением менструации, иногда могут быть симптомы не совсем типичными, например, боли в суставах, тогда, конечно же, нам может потребоваться помощь смежных специалистов – ревматолога. Мы обязательно женщину направим. В принципе, по современным рекомендациям, если ситуация протекает типично, типичная клиническая картина, даже гормонального подтверждения не требуется. Хотя как понять, когда наступила менопауза у женщины, у которой удалена матка или у которой удалены яичники, или у женщины, у которой были какие-то заболевания, которые тоже сопровождаются нарушением цикла, например, синдром поликистозных яичников?

Камиль Бахтияров:

Когда менструация приходила раз в полгода.

Елена Гродницкая:

В таких неоднозначных ситуациях мы определяем уровень женских половых гормонов в крови и подтверждаем этот диагноз. Точно так же иногда бывает, что появляются симптомы, похожие на климакс, но они не связаны на самом деле с климаксом. И обычно мы об этом начинаем задумываться, когда женщина приходит и говорит, что у нее давно уже была последняя менструация. Менопауза была давно, несколько лет назад, а приливы появились только сейчас. Тогда мы обязательно должны понять, не связаны ли эти приливы с какими-то другими заболеваниями, потому что время их возникновения нетипично, не синхронизировано с этими менопаузальными переходами, менопаузой. Вот здесь обязательно нужно дообследование, мы ищем причину этих проблем.

Камиль Бахтияров:

Известно, что в этом переходном возрасте у наших уважаемых женщин часто встречаются всевозможные опухолевые заболевания. И, собственно, наша основная тема – это назначение менопаузальной гормональной терапии. Какие обследования нужно пройти пациенткам? Стандартные обследования, может быть, какие-то дополнительные обследования, в связи с чем мы их проходим? Что Вы порекомендуете?

Елена Гродницкая:

Очень хороший вопрос, и обязательно мы должны были его с Вами осветить. Дело в том, что рецепторы к женским гормонам, через которые они оказывают свое действие, расположены во многих органах, практически во всех: в молочной железе, в матке, в головном мозге, в костях. И, к сожалению, в каких-то органах и тканях женские гормоны могут оказать положительный эффект, а в каких-то не совсем положительный. И прежде чем начать менопаузальную гормональную терапию, мы должны изучить состояние здоровья нашей пациентки. В первую очередь нас будут интересовать так называемые органы-мишени: молочная железа и матка. Обязательно при первичном обследовании мы изучаем состояние этих органов. Проводится маммография, ультразвуковое исследование органов малого таза. Проводится ПАП-тест или мазок на онкоцитологию, но он проводится в рамках скрининга рака шейки матки, который начинается, по нашим последним рекомендациям, Минздрава, с 30 лет до 60. Это все идет параллельно, про это тоже не надо забывать. Мы определяем липидный спектр крови, чтобы оценить факторы риска и иногда по показаниям проводим какие-то другие обследования. Это могут быть гормональные обследования.

Камиль Бахтияров:

Меня очень интересуют обследования свертывающей системы крови. Многие мои коллеги говорили, что гормоны – это все хорошо, но участились случаи инсультов, инфарктов у женщин.

Елена Гродницкая:

Да, действительно, прием эстрогенов (женских половых гормонов) ассоциирован с увеличением риска тромбозов. Но этот риск совершенно не большой. И увеличение риска даже в два раза, например, не делает эти события частыми. Здесь нет необходимости в проведении каких-то сложных дорогостоящих обследований. Дело в том, что, к сожалению, у нас нет такого скринингового метода обследования, по которому мы могли бы выявить женщин с высоким риском тромбоза. Этот риск определяется на основании данных анамнеза и учета факторов сердечно-сосудистого риска, в первую очередь, артериального давления и липидного спектра крови. А такие исследования, как коагулограмма или, например, мутация системы гемостаза, мы определяем только по показаниям, если нас что-то смущает, потому что необходимости делать эти исследования всем женщинам совершенно никакой нет.

У нас нет такого скринингового метода обследования, по которому мы могли бы выявить женщин с высоким риском тромбоза. Этот риск определяется на основании данных анамнеза и учета факторов сердечно-сосудистого риска, в первую очередь, артериального давления и липидного спектра крови.

Камиль Бахтияров:

Допустим, у папы и мамы данной женщины инфаркты, инсульты, мы будем обследовать?

Елена Гродницкая:

Смотря в каком возрасте.

Камиль Бахтияров:

В молодом возрасте.

Елена Гродницкая:

Если эти инфаркты случились в молодом возрасте, до 45 лет, и если к тому же у нескольких родственников и в одной семье, то здесь, конечно же, мы должны будем женщину дообследовать.

Камиль Бахтияров:

Вы сказали, ультразвуковое исследовании матки, маммография. Насколько целесообразно производить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей?

Елена Гродницкая:

Всем женщинам это нецелесообразно делать. Если пациентку что-то беспокоит, она жалуется, что у нее нога опухла и болит, тогда мы ее направим на это исследование. А если ее ничего не беспокоит, то необходимости в этом нет.

Камиль Бахтияров:

То есть если визуальных признаков варикоза нет, если у нее жалоб нет, мы это исследование не проводим. Теперь приступим к клиническим проявлениям. Ведь климактерический синдром может протекать в зависимости от количества приливов, легкой степени, средней и тяжелой.

Елена Гродницкая:

Я бы сказала, что это деление несколько условно. Здесь зависит от того, насколько осложняет женщине жизнь эта ситуация. Потому что кто-то приливы может переносить достаточно легко, а у кого-то несколько приливов, и они существенно осложняют жизнь. Здесь мы ориентируемся именно на самочувствие женщины.

Камиль Бахтияров:

Давайте все-таки приступим к нашему основному вопросу – это назначение менопаузальной гормональной терапии. Ранее был такой термин – «заместительная гормональная терапия». По современным канонам этот термин поменяли, то есть «менопаузальная гормональная терапия». Хотелось бы, чтобы Вы рассказали, потому что существуют различные режимы назначения этих препаратов. Какие препараты? Бывают же ситуации, когда женщина перенесла органоуносящую операцию. Допустим, у нее было тубоовариальное образование, то есть выполнили экстирпацию, оставили один яичник. Убрали матку на фоне внутриматочного контрацептива, и она страдает данной проблемой. Что мы назначаем? В каких режимах? Как долго? Один из основных вопросов, которые нам задают, врачам, как долго можно принимать гормоны? Не опасно ли это? Не вызовет ли рак? До онкологии мы дойдем, хотелось бы про режимы поподробнее.

Елена Гродницкая:

Существует несколько режимов. Существует монотерапия – одними эстрогенами. Существуют комбинированные препараты, которые содержат эстрогены и гестагены. Эти препараты могут различаться по режиму дозирования: двухфазные и монофазные. И кроме того, по пути введения. У нас есть энтеральный путь введения, когда препараты принимаются в виде таблеток. Есть парентеральный путь введения, когда мы можем использовать в виде мазей, гелей, пластырей. У нас есть спираль, которая содержит гормоны, которые тоже мы можем использовать в каких-то ситуациях. Или вводить гормоны вагинально. То есть у нас есть разные варианты. И в зависимости от конкретной клинической ситуации мы выбираем, какой вариант нам подходит.

Всегда назначается минимально эффективная доза препарата. И если есть возможность, то лучше назначать монотерапию эстрогенами. Монотерапию эстрогенами мы можем назначать женщинам, у которых нет матки по каким-то причинам. И дело в том, что если мы назначаем монорежим – эстрогены женщине с маткой, то матка ее не защищена, эндометрий (внутренний слой матки) не защищен от действия наших гормонов. Могут развиваться кровотечения и гиперпластические процессы вплоть до рака эндометрия. Поэтому когда у женщины матка сохранена, мы должны обязательно ей назначать комбинированную терапию.

Если мы назначаем эстрогены женщине с маткой, то эндометрий не защищен от действия наших гормонов. Могут развиваться кровотечения и гиперпластические процессы вплоть до рака эндометрия. Поэтому когда у женщины матка сохранена, мы должны обязательно ей назначать комбинированную терапию.

Камиль Бахтияров:

Компенсировать действие эстрогенов.

Елена Гродницкая:

Но если матки по каким-то причинам нет, то мы назначаем моноэстрогены, монорежимы. Также различается принцип назначения комбинированных препаратов. Если у женщины матка есть, и мы вынуждены назначить комбинированный препарат, который содержит и эстрогены, и гестагены. Если женщина находится в периоде пременопаузы, то есть у нее еще бывают менструации, они могут быть нерегулярными, но, в принципе, бывают. Или не прошло еще года после самой последней менструации, то мы такой пациентке назначаем циклический режим, на фоне которого будет менструальноподобная реакция. В конце каждого цикла гормонотерапии будет происходить менструальноподобная реакция, похожая на обычную менструацию.

Дело в том, что работа яичника угасает не сразу, а постепенно. И если мы такой пациентке, у которой еще нет стабильной ситуации, назначим препараты в монорежиме, то ее могут беспокоить ациклические кровяные выделения. Это будет, во-первых, стрессовая ситуация для женщины, и, во-вторых, это просто дискомфорт. А когда у нас уже прошел год после последней менструации, мы можем назначить препараты в монорежиме, то есть менструальноподобные реакции в этой ситуации происходить не будут. Женщина уже забудет о том, что такое менструация.

Парентеральный путь введения меньше влияет на свертывающую систему крови. Когда мы назначаем препараты не в виде таблетки, а виде геля, пластыря, во-первых, нет пиковой концентрации гормона. Когда мы приняли таблетку, сразу всосалось определенное количество препарата.

Камиль Бахтияров:

Повышается концентрация в крови.

Елена Гродницкая:

И это не есть положительный момент. Когда мы назначаем парентерально, происходит равномерная диффузия, и пиковых концентраций нет. Всегда примерно одна концентрация препарата в кровотоке. Кроме того, нет первичного прохождения через печень, и в результате эти препараты меньше влияют на свертываемость крови, они меньше влияют на липидный спектр. И, например, у женщин, у которых есть желчнокаменная болезнь, эти препараты могут быть предпочтительны в связи с тем, что женские гормоны могут несколько сгущать желчь и провоцировать приступы. А когда мы назначаем парентерально, они через печень (у них первичного прохождения нет) сразу попадают в кровоток, то эти риски ниже.

Камиль Бахтияров:

Тогда вернемся к самому животрепещущему вопросу: насколько менопаузальная гормональная терапия может вызвать онкологические заболевания? Что говорит нам доказательная медицина, то есть та медицина, на которую мы пытаемся в настоящий момент ориентироваться, те исследования, которые проводились на многих тысячах больных?

Елена Гродницкая:

Здесь, к счастью, все не так плохо, а даже, я бы сказала, очень неплохо. В первую очередь, нас волнует такой орган-мишень женских гормонов, как молочная железа, с этим связаны основные опасения.

Что говорит доказательная медицина? Если препарат назначается в виде моноэстрогенов, когда содержит только один вид гормона, то такой вид терапии даже несколько снижает риск рака молочной железы. Некоторые проблемы у нас есть с комбинированными препаратами, добавление гестагена, комбинированный режим, комбинированные препараты, которые мы используем для того, чтобы защитить матку.

Если препарат назначается в виде моноэстрогенов, когда содержит только один вид гормона, то такой вид терапии даже несколько снижает риск рака молочной железы.

Камиль Бахтияров:

Как бы странно – нивелировать эстрогены, то есть парадоксальная немножко история.

Елена Гродницкая:

Да. А вот в отношении молочной железы может быть нежелательный эффект. И доказательная медицина говорит нам о том, что при приеме комбинированных препаратов риск рака молочной железы несколько увеличивается, то есть это очень небольшой процент, и связан он с длительностью терапии. Чем дольше женщина принимает эти препараты, тем выше этот риск. Но я напомню, что риск небольшой совершенно. И риск этот начинает снижаться сразу же, как только препараты прекращают принимать. Поэтому бояться обычной среднестатистической женщине рака молочной железы не стоит. Это актуально для женщин, у которых исходно риск рака молочной железы выше.

Камиль Бахтияров:

Как мы будем контролировать состояние молочной железы при приеме? Не все принимают менопаузальную гормональную терапию. У нас вообще в России к этому очень осторожно относятся. Как мы будем контролировать? Это будет маммография раз в год или еще какие-то методы? И второй момент. Если у пациентки в анамнезе, допустим, у бабушки, у мамы рак молочной железы, мы последуем примеру Анджелины Джоли?

Елена Гродницкая:

Согласно последнему Международному консенсусу по менопаузе, который был издан в 2016 году, к которому пришло мировое сообщество, мы должны исходно оценить состояние молочных желез и должны, естественно, контролировать эту ситуацию. Но при обычном риске, у среднестатистической женщины, мы должны контролировать в рамках обычной диспансеризации. Обычная диспансеризация по современным рекомендациям – это маммография раз в два года после 50 лет. Допускается использование этого метода, начиная с 40 лет. По нашим рекомендациям, по рекомендациям Минздрава, это раз в три года, начиная с 40 лет. А преимущества в этом диапазоне не такие, как после 50 лет. Поэтому при обычном среднем риске мы просто делаем маммографию раз в два года после 50 лет. Однако здесь, конечно же, все очень индивидуально. Во-первых, врач оценивает риски каждой конкретной пациентки. Вот мы вспомнили про Анджелину Джоли. Наверное, многие слышали о том, что некоторые женщины могут быть носительницами мутации BRCA.

Камиль Бахтияров:

BRCA1 и BRCA2.

Елена Гродницкая:

Которые приводят к очень серьезному увеличению риска рака молочной железы. И вот этим пациенткам рекомендуется уже гораздо более тщательное обследование молочных желез, даже если они не принимают.

Камиль Бахтияров:

Им можно назначать менопаузальную гормональную терапию?

Елена Гродницкая:

Однозначно она этим женщинам не противопоказана. Однако в каждом конкретном случае мы должны взвешивать, это персонифицированный подход. И здесь совершенно другой режим наблюдения. Это уже даже не маммография, это, скорее, будет МРТ и совершенно в другом режиме. Раз в год, а может быть, какие-то обследования и чаще будут проводиться. Кроме того, когда мы начинаем менопаузальную гормональную терапию, женщина проходит первичное обследование, на маммографии могут, например, увидеть так называемое увеличение плотности молочных желез, которое само по себе проблемы не представляет для женщины, однако может затруднять визуализацию. И в этой ситуации, возможно, будут просить женщину чаще проходить обследования, будут подключать какие-то другие методы, такие как УЗИ молочных желез или МРТ молочных желез. Но здесь будет решаться в каждом индивидуальном случае в зависимости от каждой конкретной ситуации. Но резюме: рака молочной железы бояться не стоит. Этот риск очень и очень небольшой.

Камиль Бахтияров:

Мы разобрали молочную железу: насколько могут возникнуть проблемы на фоне применения менопаузальной гормональной терапии. А что касается других женских половых органов? Рак матки, рак яичников, рак шейки матки.

Елена Гродницкая:

Что касается других органов. Рак шейки матки – совершенно риск его не увеличивается на фоне менопаузальной гормональной терапии. Что касается рака эндометрия – то же самое. Женщинам с интактной, то есть с сохранной маткой, назначаем комбинированный режим, здесь женщина, в общем-то, защищена от рака эндометрия. А что касается других раков, здесь несколько сложнее, потому что пока этот опыт только накапливается. Но то, что мы имеем на данный момент, очень обнадеживает.

Есть несколько видов рака яичников. Например, женщинам с эпителиальным типом рака не противопоказана менопаузальная гормональная терапия в будущем. С некоторыми другими, например, аденокарцинома в эндометрии, уже нужен очень осторожный подход. Но риск рака яичников на фоне менопаузальной гормональной терапии не выше, не возрастает. То же самое можно сказать в отношении рака легкого.

А вот риск некоторых типов рака даже снижается на фоне менопаузальной гормональной терапии, например, колоректальный рак, рак желудка и, например, локализованная меланома, то есть без метастазов, тоже может даже снижаться на фоне менопаузальной гормональной терапии. Вообще риск колоректального рака даже на фоне гормональной контрацепции на 20% ниже, то есть женские гормоны защищают от колоректального рака.

Риск колоректального рака на фоне гормональной контрацепции на 20% ниже, то есть женские гормоны защищают от колоректального рака.

Камиль Бахтияров:

Насколько я знаю, рак яичника и рак матки тоже снижется при применении оральных контрацептивов.

Елена Гродницкая:

Да, при применении комбинированных контрацептивов рак эндометрия снижается на 50%. И даже если женщина долго принимает, несколько лет, то и больше этот процент. И рак яичников тоже примерно на 50% ниже.

Камиль Бахтияров:

С раками мы практически разобрались, теперь такой вопрос. По статистике женских заболеваний на первом месте стоят воспалительные заболевания, а второе и третье место делят миома и эндометриоз. Что Вы скажете на эту тему? Потому что недавно у меня была пациентка с миомой матки, ей назначали длительный прием. И узел у нее вырос в три раза.

Елена Гродницкая:

Миома матки не является противопоказанием к назначению менопаузальной гормональной терапии. Миома матки – это доброкачественная опухоль матки. Она чувствительна к женским гормонам. Но вот каким образом, как чувствительна – этот вопрос пока находится в стадии изучения. Поэтому здесь все очень индивидуально. Дело в том, что миома матки – это очень распространенная опухоль. Если мы говорим о женщинах в периоде менопаузы, то 70% женщин имеют миому матки.

Камиль Бахтияров:

Вот поэтому нам нужно людям сказать, чтобы они не боялись.

Елена Гродницкая:

Бояться тут совершенно нечего. Миома матки не является совершенно противопоказанием к назначению менопаузальной гормональной терапии. Здесь нужно смотреть, во-первых, какая исходная ситуация. И в процессе менопаузальной гормональной терапии мы контролируем рост узлов. В каких-то ситуациях этого роста просто может не происходить. Даже уменьшиться могут узлы на фоне менопаузальной гормональной терапии, а в каких-то ситуациях может быть и рост. Здесь мы наблюдаем, делаем ультразвуковое исследование.

Камиль Бахтияров:

Как часто? Конкретные нужно дать рекомендации.

Елена Гродницкая:

Конкретных рекомендаций здесь нет. Это зависит от размеров, количества, расположения миоматозных узлов в матке. Наверное, через три месяца я бы посмотрела.

Камиль Бахтияров:

То есть минимальный срок – три месяца?

Елена Гродницкая:

Три месяца. Потом, если нас все устраивает, можно посмотреть через полгода, а потом достаточно и одного раза в год. И, естественно, локализация узла играет роль. Если мы видим, что миоматозный узел расположен в полости матки, то есть это субмукозный узел, то его имеет смысл удалить путем гистерорезектоскопии, то есть через матку, без полосной лапароскопии.

Камиль Бахтияров:

Фактически вообще без разрезов.

Елена Гродницкая:

Вообще без разрезов. И убедиться, что, во-первых, он доброкачественный, этот узел, а во-вторых, если мы назначаем менопаузальную гормональную терапию в циклическом режиме, когда у нас еще пременопауза, избежать обильных менструальноподобных реакций.

Камиль Бахтияров:

Наверно, сначала удаляется узел.

Елена Гродницкая:

Сначала узел удаляется.

Камиль Бахтияров:

А потом мы уже назначаем гормональную терапию. Что касается эндометриоза?

Елена Гродницкая:

Это тоже не является совершенно противопоказанием к гормональной терапии. Но эндометриоз – заболевание, как мы знаем, очень коварное. Оно склонно к рецидивам, к прогрессированию. Поэтому женщине с эндометриозом, даже если у нее нет матки, но она была удалена по причине как раз аденомиоза, мы все равно назначаем комбинированную менопаузальную гормональную терапию, для того чтобы предотвратить рецидив заболевания, чтобы эти эндометриоидные гетеротопии, очаги эндометриоидные, не воспряли духом, что называется, на фоне нашей терапии.

Женщине с эндометриозом, даже если у нее нет матки, но она была удалена по причине аденомиоза, мы все равно назначаем комбинированную менопаузальную гормональную терапию, для того чтобы предотвратить рецидив заболевания.

Камиль Бахтияров:

Насколько я понял, такая группа препаратов, как антагонисты гонадолиберинов у пациенток с климактерическим синдромом вообще отметается.

Елена Гродницкая:

В этом нет никакой необходимости.

Камиль Бахтияров:

Если мы хотим вызвать атрофию очагов эндометриоза, и мы знаем, что один из побочных действий препарата – это фактически фармацевтический климакс, то эту группу препаратов мы вообще не берем, то есть мы назначаем гестагены.

Елена Гродницкая:

Если это аденомиоз, это может быть та же спираль, которая содержит гормоны. Но тут все очень индивидуально. Иногда у нас в поле зрения оказываются пациентки, у которых был очень тяжелый эндометриоз. Мы можем на фоне продолжающейся терапии этого эндометриоза в виде монорежима гестагенов добавлять в парентеральном режиме эстрогены. Все зависит от ситуации. Но нужно еще раз подчеркнуть, что сам по себе эндометриоз не является противопоказанием к менопаузальной гормональной терапии. К счастью, все-таки такой тяжелый эндометриоз – это не такое частое явление.

Камиль Бахтияров:

Тогда такой вопрос. Это небольшая группа пациентов, но это пациенты, которые очень серьезно болеют, их это беспокоит, многострадальные пациенты. Допустим, пациентка с раком яичников, ей выполнена пангистерэктомия с удалением сальника, ее беспокоит проявление климакса. Что мы таким пациенткам порекомендуем? Как мы будем купировать? В любых инструкциях по применению гормональных препаратов написано: злокачественная опухоль является противопоказанием. Как нам помочь этим женщинам?

Елена Гродницкая:

Да, действительно, рак молочной железы, и в настоящее время, и в анамнезе, – это абсолютное противопоказание к менопаузальной гормональной терапии. С раком яичников, как я уже сказала, допустимы какие-то варианты. Но это обсуждается, конечно, с лечащим врачом-онкологом, в первую очередь, и далеко не всегда он даст добро. Что делать?

Камиль Бахтияров:

Вот это самый главный вопрос.

Елена Гродницкая:

Во-первых, не паниковать. Надо использовать все методы, начиная с самых простых, которые могут облегчить ситуацию, потому что мы иногда в панике забываем об этом. Что это? Поддерживать адекватный температурный режим в помещении. Одеваться слоями, то есть как капуста, чтобы всегда можно было что-то сбросить, что-то одеть. Избегать острой пищи и алкоголя – это может провоцировать приливы. Следить за массой тела – у женщин с избыточной массой тела приливы чаще и более выражены. И вообще, режим труда и отдыха – нормальный сон, физическая активность, отказ от курения. Все это может помочь.

Если говорить об альтернативных методах, то здесь, к сожалению, у нас нет пока обнадеживающих данных. Есть данные о том, что может помочь: управляемое дыхание, когнитивно-поведенческая терапия, гипноз, акупунктура. У нас нет однозначных данных об их эффективности доказательно, но в каких-то ситуациях они помогают, и этим можно воспользоваться. Такие препараты, как фитоэстрогены пока нельзя рекомендовать женщинам, которые перенесли рак молочной железы, потому что их влияние на молочную железу пока изучено недостаточно.

Фитоэстрогены пока нельзя рекомендовать женщинам, которые перенесли рак молочной железы, потому что их влияние на молочную железу пока изучено недостаточно.

Что же делать женщинам, у которых выраженные приливы, которые все вот эти методы, которые предложили, испробовали, но облегчения особого не получили? Есть группа препаратов, которые не относятся к гормональным, но эффективно снижают выраженность и частоту приливов. Это антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина. Например, такие как Циталопрам, Медофаксин, Пароксетин. Теоретически может и врач-гинеколог их назначать, но я советую таким пациенткам все-таки обратиться к профильному специалисту.

Дело в том, что у человека, который пережил такое серьезное заболевание, всегда есть сопутствующие психологические сложности. Они есть всегда и вплоть до тяжелой депрессии. И, естественно, лучше, когда этой ситуацией займется специалист, который поставит диагноз и разберется в этой ситуации, подберет терапию. Причем иногда бывает, что не всегда получается с первого раза, что называется, попасть в точку.

Камиль Бахтияров:

Я бы сказал, даже редко когда получается с первого раза.

Елена Гродницкая:

Тут надо запастись терпением, довериться доктору и решать с ним эту задачу. Эта задача решаема. Такой препарат, как Пароксетин эффективен, но женщине, например, которая принимает Тамоксифен, он не рекомендован. И вторая линия терапии в этих ситуациях. Есть такой препарат – Габапентин. Но он ассоциирован с более частым развитием побочных эффектов, чем антидепрессанты. И он уже назначается при противопоказаниях или при неэффективности. И совсем-совсем у нас препарат резерва – это Клофелин, который мы в самую-самую последнюю очередь можем использовать, потому что он может снижать давление очень существенно и вызывать сонливость вплоть до потерь сознания. Поэтому это в самую последнюю очередь.

Камиль Бахтияров:

Опасный препарат, скажем так.

Елена Гродницкая:

Но в запасе, в резерве он тоже есть. А начинать нужно с антидепрессантов. Сейчас есть прекрасные препараты, которые практически не имеют побочных эффектов, но которые могут избавить от приливов.

Камиль Бахтияров:

По крайней мере, мы показали нашим женщинам путь: что им делать с позиции доказательной медицины, как им себя вести и, собственно, как решать проблемы. К сожалению, не все вопросы мы сегодня разобрали. Но мой последний вопрос Вам: у Вас есть мечта?

Елена Гродницкая:

Мечта у меня – совершить кругосветное путешествие.

Камиль Бахтияров:

Как Федор Конюхов? На воздушном шаре?

Елена Гродницкая:

Необязательно. И если уж совсем повезет, покорить семь альпинистских вершин.

Камиль Бахтияров:

Кстати, как у Вас со спортом вообще?

Елена Гродницкая:

Со спортом – не всегда хватает времени, но стараюсь.

Камиль Бахтияров:

Мне кажется, Вы очень востребованный специалист. У меня не хватает времени.

Елена Гродницкая:

По мере возможности. Не всегда хватает, но это все, конечно, отговорки и оправдания.

Камиль Бахтияров:

Будем стремиться к тому, чтобы это реализовывать.

Елена Гродницкая:

Будем стремиться.

Камиль Бахтияров:

А нашим уважаемым слушателям мы пожелаем всего самого хорошего! Здоровья! Успехов! До новых встреч!

}