Эрик Агавелян Доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации с оперблоком ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатов 26 ноября 2018г.
Наркоз у детей
Поговорим о методах современного наркоза, его безопасности, видах его проведения и некоторых нюансах, которые необходимо знать родителям перед операцией

Мария Рулик:

Добрый вечер, уважаемые слушатели! С вами канал Mediadoctor и программа «Здоровое детство», ее ведущая я, Рулик Мария, и Татьяна Моисеева.

Татьяна Моисеева:

Здравствуйте!

Мария Рулик:

Здравствуйте, Татьяна! И хочу сказать, что сегодня у нас в студии гость Агавелян Эрик Гарникович – доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации с оперблоком ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Здравствуйте!

Эрик Агавелян:

Добрый вечер!

Мария Рулик:

И хочу сказать, что тема нашего выпуска «Наркоз у детей». На самом деле, когда малышу предстоит операция, родители очень нервничают, переживают, и иногда слово «наркоз» для них более страшно, чем даже сама операция, что будет происходить. Больше всего переживаний у родителей совсем маленьких деток, рожденных, может быть, раньше срока. Все читают много Интернета, какие бывают последствия, задают много вопросов. И тема очень для родителей сложная. Вообще, когда ребенок попадает в больницу – это страшно, а когда еще и такие вещи происходят, то становится в два раза более страшнее. Я думаю, что вопросов на эту тему очень много у наших слушателей, у родителей. И я очень надеюсь, что сегодня Вы поможете ответить на многие и развеять многие страхи родителей.

Татьяна Моисеева:

Ну и начинаем мы с вопроса о том, что же все-таки такое «анестезиология» и когда эту специальность выделили отдельно, и анестезиологи уже появились как отдельные врачи своей профессии и им стали выделять больше времени?

Эрик Агавелян:

Добрый вечер, слушатели! Хотел бы сразу отметить, что анестезиология – это медицинская специальность, это наука, потому что зачастую, общаясь с родителями, вдруг понимаешь, что они не видят в тебе врача – они видят в тебе непонятно кого. Кто такой анестезиолог? Вообще, что он делает? Да, наркоз – как бы слышали. Знаем, что он принимает участие в операции, но отношение совершенно не такое, как, скажем, к полноценному доктору. Мне кажется, это именно от того, что у многих просто нет представления, что же такое «анестезиология», чем она занимается.

Татьяна Моисеева:

Ну да, маску дал – дышать.

Мария Рулик:

Вышел, пришел, снял.

Эрик Агавелян:

Сделал укольчик, маску дал, и на этом все закончилось. На самом деле, нет. Еще раз повторю, анестезиология – это наука. Это медицинская специальность, которая изучает пути развития боли, отвечает за предупреждение боли и, самое главное, отвечает за ее лечение. На самом деле, боль – это раздражитель для человеческого организма, с которым наш организм самостоятельно справиться не может. Умеренной боли, даже слабой он еще как-то может сопротивляться, а вот сильную боль наш организм переносить не может совершенно. Поэтому все, что связано с болью, это сфера интересов анестезиологии, это сфера интересов врача-анестезиолога как специалиста.

Мария Рулик:

А как давно это появилось? Я так понимаю, что все равно эта сфера очень сильно связана и с возможностями развития медицины. То есть то, как она развивалась, какие способы появлялись. А как давно это появилось? Как это было раньше?

Эрик Агавелян:

Естественно, это очень длительная история. Если не останавливаться на очень древних временах, не буду брать Древний Рим, Индию, страны Ближнего Востока, хотя там активно человечество пыталось найти средства, которые могли бы хоть как-то уменьшить эти физические страдания, физическую боль. Потому что все мы знаем, это и средние века, это эпоха войн, эпидемий. Конечно, столкнувшись с болью, человек стал думать: а как же все-таки обезопасить себя, что-то вот такое придумать, чтобы мне было не больно и комфортно.

Основные события стали развиваться в конце 18 века. Я все-таки выделю значимые этапы становления анестезиологии. Это, в первую очередь, Джозеф Пристли, шведский химик, который в 1771 году выделил в чистом виде кислород.Татьяна Арехина:

Кислород – неотъемлемый компонент на сегодняшний день при проведении общей анестезии любого вида. Он же годом позднее выделил закись азота – это тоже еще один из компонентов общей анестезии, который мы сегодня используем в своей работе. Представляете, какие были времена?

Кислород – неотъемлемый компонент при проведении общей анестезии любого вида.

Мария Рулик:

До сих пор?

Эрик Агавелян:

Да. Естественно, нельзя обойти вниманием очень знаковую фигуру, это Томас Мортон, который 16 октября 1842 года первый провел эфирный наркоз. Кстати, 16 октября по сегодняшний день считается днем рождения анестезиологии. Прошло столько лет, и до сих пор человечество отмечает этот день. Кстати, что интересно, он был зубным врачом. Он был озабочен привлечением пациентов. Но так как стоматологов боялись все, и тогда, и сейчас, он хотел придумать что-то такое, чем он мог бы привлечь к себе пациентов. И он нашел. Он изучил свойства эфира и пришел к выводу, что эфир способен отключить сознание человеку и позволить выполнить какое-то оперативное вмешательство безболезненно. И он это продемонстрировал при большом скоплении людей. До него тоже были предшественники, но вот именно массовую демонстрацию провел именно он. Поэтому он считается отцом анестезиологии. И 16 октября до сегодняшнего дня празднуется, как день рождения анестезиологии.

Еще одним знаковым событием надо считать включение кислорода в схему анестезии, потому что без кислорода провести наркоз, ингаляционный в том числе, невозможно, и как отдельную науку анестезиологию выделили на пятом Всесоюзном съезде хирургов. Кстати, все предыдущие анестезиологи вышли из хирургов. На пятом съезде в 1952 году было озвучено, что родилась новая специальность – анестезиология. И считаю необходимо добавить, что первые детские анестезиологи появились именно в стенах нашей Филатовской больницы, потому что в 1968 году была сформирована первая научно-исследовательская лаборатория, которая стала заниматься вопросами оказания анестезиологической помощи детям. То есть наша больница – это первая кузница кадров.

Татьяна Моисеева:

Но сертификат у Вас все равно «анестезиолог-реаниматолог»?

Эрик Агавелян:

Да.

Мария Рулик:

Это смежные?

Эрик Агавелян:

Как такового разделения нет. Анестезиолог не может восприниматься просто как чисто анестезиолог. У нас одна специальность, хотя в некоторых местах это разделение существует.

Татьяна Моисеева:

Скорее, должностных обязанностей.

Эрик Агавелян:

Можно сказать, в силу того, что существуют два раздельных отделения: анестезиологии и отделение реанимации и интенсивной терапии. Но, по сути, мы одни и те же врачи.

Татьяна Моисеева:

Тогда давайте поговорим, что такое «наркоз», какой он бывает и как это было раньше. Все-таки раньше – удар по голове.

Мария Рулик:

По голове тебе – тюк.

Татьяна Моисеева:

Или много водки.

Мария Рулик:

Много водки не бывает.

Эрик Агавелян:

Было такое, да. Применяли всякие подручные средства, в том числе так называемый рауш-наркоз, когда человеку наносили удар чем-то тяжелым по голове.

Мария Рулик:

Какое красивое название. Надо запомнить.

Татьяна Моисеева:

А если промахнулся и проломил череп?

Эрик Агавелян:

Естественно, рассчитывали силу удара, потому что, действительно, можно было убить. Удар наносился или тяжелой дубиной, или камнем, в общем, чем-то тяжелым. Люди использовали всякие растения, которые содержали в себе алкалоиды или опиаты.

Татьяна Моисеева:

Кураре какой-нибудь.

Эрик Агавелян:

Кураре – это несколько другое.

Мария Рулик:

Галлюциногенные грибочки.

Эрик Агавелян:

Да, они обладали галлюциногенным и одурманивающим эффектом. То есть само слово «наркоз», если перевести, древнегреческое слово – это «состояние оцепенения». Так вот, добивались именно этого состояния оцепенения. То есть с человеком можно было что-то делать. Естественно, наша наука, анестезиология, была неразрывно связана с достижениями в области химии и физики. И, конечно, развитие фармакологии. Все это привело к тому, что мы имеем на сегодняшний день.

На сегодня анестезиология находится на таком уровне, что возможно выполнение любых оперативных вмешательств. Скажем, в нашей больнице мы лечим детей всех возрастных категорий. Выполняются все оперативные вмешательства, которые возможны. Все возрастные категории – это имеется в виду от нуля, то есть буквально с рождения, с роддома, и последние годы подняли возрастной ценз до 18 лет. Раньше у нас были дети до 14, а сейчас они стали до 18 лет. Поэтому хочу подчеркнуть, что не может быть большой хирургии без соответствующей анестезиологической помощи и послеоперационного выхаживания больных, то есть реанимации и интенсивной терапии.

Татьяна Моисеева:

Какие виды наркоза Вы чаще всего используете?

Мария Рулик:

Давайте сначала какие вообще существуют применимо к детям.

Эрик Агавелян:

Я не буду говорить о тех видах наркоза, которые ушли в прошлое, хотя это было совсем не так давно, даже я застал эти виды наркоза, скажем, внутримышечное введение. Есть ректальный способ, то есть прямо в прямую кишку вводится определенный препарат. Но это все ушло в прошлое. На сегодняшний день мы имеем три вида, которые используются. Это ингаляционная анестезия, то есть когда ребенок получает газонаркотическую смесь, вдыхая ее. Мы имеем на сегодняшний день внутривенную анестезию, то есть анестетик вводится внутривенно. Здесь надо отметить, что в детской практике все-таки больше предпочитаем использовать ингаляционный метод, учитывая то негативное отношение ребенка ко всякого рода инъекциям, в том числе и внутривенно. И третье – это комбинированная анестезия, которая сочетает в себе элементы и ингаляционного наркоза, и внутривенного. Есть, конечно, и разновидности. Многие родители обычно задают такой вопрос: «У нас будет общий наркоз?» Так вот, я хочу сказать, что наркоз может быть только общий, подразумевающий отключение сознания. Если есть отключение сознания – это наркоз.

Наркоз может быть только общий, подразумевающий отключение сознания. Если есть отключение сознания – это наркоз.

Мария Рулик:

А что тогда такое «местная анестезия»?

Эрик Агавелян:

А местная анестезия – разновидность анестезии, которая достигается использованием определенной группы препаратов. Они называются «местные анестетики», которые вводятся непосредственно в зону оперативного вмешательства.

Татьяна Моисеева:

То есть в сознании.

Мария Рулик:

Это те же самые стоматологи, когда обезболивается область какая-то?

Эрик Агавелян:

Да. Их анестезию можно отнести к регионарной.

Мария Рулик:

А это что?

Эрик Агавелян:

Регионарная анестезия – когда местный анестетик вводится непосредственно. У нас каждая часть тела иннервируется определенными группами нервов. Так вот, если вы блокируете нерв, который обеспечивает иннервацию какого-то определенного участка, это и есть регионарная анестезия. То есть вы блокируете нервные окончания, которые иннервируют именно эту зону. Это, скажем так, операции на верхней конечности, на нижней конечности. Это, возможно, выполнение блокады.

Татьяна Моисеева:

Но при этом дети в сознании?

Мария Рулик:

Мне кажется, для детей редко кто использует.

Эрик Агавелян:

Здесь есть варианты. Существовал принцип, который сейчас стал понемножку уходить не то что в прошлое, он соблюдается, но за счет того, что увеличили возрастной ценз – у нас стали дети 18 лет.

Мария Рулик:

Взрослый человек.

Эрик Агавелян:

Существовал принцип, что ребенок не должен присутствовать на своей операции.

Мария Рулик:

Без сознания должен быть.

Эрик Агавелян:

В любом случае, предполагалось, что сознание должно быть отключено.

Татьяна Моисеева:

А как же шторка, которая вешается во всех фильмах?

Мария Рулик:

Ну, это взрослый может полежать за шторкой, а маленькому вроде как нельзя.

Эрик Агавелян:

А сейчас, учитывая, что в детских больницах стали лечиться 17-18-летние, то шире стали использоваться регионарные методы, то есть когда ребенок остается в сознании.

Мария Рулик:

С другой стороны, те процедуры, которые у взрослых мы можем провести без какой-либо анестезии или ввода в наркоз, тот же самый МРТ, то маленького ребенка, допустим, до года или даже до трех, вы не можете уговорить полежать спокойно, не шевелясь. И даже такая процедура вроде бы простая для взрослого человека проводится все равно с наркозом.

Эрик Агавелян:

Да, в условиях общей анестезии, это требование самого исследования, то есть ребенок должен быть неподвижен.

Мария Рулик:

Особенность того, что ребенок не может понять таких вещей, что «полежи, пожалуйста, я тебя очень прошу».

Татьяна Моисеева:

Для родителей будет интересно все-таки: наркоз опасен?

Эрик Агавелян:

Что значит – опасен наркоз? Мы все понимаем прекрасно, что человек просто так не приходит в клинику и говорит: «Проведите мне наркоз».

Татьяна Моисеева:

По жизненными показаниям.

Эрик Агавелян:

Да, он приходит для того, чтобы ему была выполнена определенная операция. У него есть выбор, о чем мы уже говорили, общая анестезия или местная, или, скажем, проводниковая и регионарная анестезия. Про регионарную я еще не сказал. Там есть и центральные нейроаксиальные блокады. Это когда выполняется или спинальный блок, или эпидуральная блокада, то есть местный анестетик доставляется непосредственно к нервным окончаниям спинного мозга. Или общая анестезия. У него есть такой выбор.

Мария Рулик:

Но это у взрослого есть выбор.

Татьяна Моисеева:

Он, как представитель ребенка, тоже может решать.

Эрик Агавелян:

Родителей многих пугает, естественно. И здесь выделяется определенная категория операций, скажем, аденотомия, часто встречающаяся патология у детей. Как ее выполнять? Под общей анестезией удалить аденоиды или под местной? У родителей есть выбор. Есть, конечно, медицинские показания, ребенок со скомпрометированной нервной системой. Зачем им дополнительный нервный стресс? А он его испытает, если ему будет выполняться операция в условиях местной анестезии.Татьяна Арехина:

Вообще-то, я никого не пугаю, но если кто-то из вас видел, как выполняется аденотомия, то, я думаю, это запоминающееся действие.

Татьяна Моисеева:

Потому что это много крови как минимум.

Эрик Агавелян:

Как минимум много крови, да. Это очень эстетически неприятная операция. Кроме этого надо понимать, что когда выполняется операция, та же аденотомия в условиях местной анестезии, то она выполняется вслепую. То есть доктор, ЛОР-врач не видит всего операционного поля. Он может оставить какие-то остатки этой ткани, которые впоследствии приведут к рецидиву. А когда операция выполняется в условиях общей анестезии, то есть под наркозом, здесь она выполняется эндоскопически, то есть под контролем глаза. И ЛОР-врач практически со стопроцентной уверенностью удаляет все остатки, все разросшиеся ткани, и рецидивов в этом случае гораздо меньше.

Когда выполняется аденотомия в условиях местной анестезии, то она выполняется вслепую, ЛОР-врач не видит всего операционного поля. А когда операция выполняется под наркозом, здесь она выполняется эндоскопически, то есть под визуальным контролем.

Татьяна Моисеева:

А стоматолог достоин ли такого?

Эрик Агавелян:

Стоматология – это отдельный разговор. Еще раз повторюсь, все мы ходили к стоматологам.

Мария Рулик:

А мы еще ходили тогда, когда делали не очень хорошо анестезию или не делали вообще.

Эрик Агавелян:

Да, но даже если говорить о себе, я испытываю определенный страх.

Мария Рулик:

Стресс.

Эрик Агавелян:

И стресс. То же самое и ребенок.

Татьяна Моисеева:

Но под общий наркоз все-таки я бы к стоматологу, наверное, не пошла.

Мария Рулик:

Но все зависит от реакции человека – что страшнее.

Эрик Агавелян:

Опять же, есть выбор у родителей. У ребенка чаще всего очень большой объем поражений в ротовой полости, множественный кариес, достаточно глубокий бывает, то есть до пульпита. И чтобы ему провести полную санацию полости рта, нужно совершить несколько визитов к стоматологу.

Татьяна Моисеева:

А тут все за один вроде как.

Мария Рулик:

А еще надо как-то зафиксировать данного ребенка, для того чтобы он не оказывал сопротивление. Когда ребенок в сознании, он до какого-то момента терпит, а потом может и пихнуть, и толкнуть, а это чревато тем, что можно повредить что-то. У тебя во рту находятся какие-то приборы.

Татьяна Моисеева:

То есть он оправдан даже в стоматологии?

Эрик Агавелян:

В определенных случаях оправдан. Вся прелесть наркоза в том, что вы за одно посещение выполняете полную санацию полости рта. Это можно сделать только в условиях общей анестезии. Местные анестетики, сами понимаете, группа препаратов достаточно токсичная в определенных дозах, поэтому выполнить сразу несколько обезболиваний и залечить несколько зубов крайне сложно.

Мария Рулик:

А вколоть еще некоторым молодым людям, сидящим в стоматологическом кресле, укол тоже иногда представляет сложность. Это я как мама мальчика, который пытался укусить стоматолога, говорю. Очень неудобно.

Эрик Агавелян:

Согласен. Многие врачи даже отказываются лечить детей.

Татьяна Моисеева:

Зачем тогда нам этот выбор, если наркоз такой прекрасный? Уснул, проснулся, и все здорово. Почему его так боятся?

Эрик Агавелян:

Потому что много мифов вокруг наркоза. Надо все-таки понимать, что фармакология достигла таких высот, и современные препараты для наркоза, которые мы используем, достаточно безопасные. Нет, конечно, ничего идеального. Сказать, что вот этот препарат абсолютно безопасен – такого нет. Но все-таки мы можем сравнивать, у нас есть опыт. Мы работаем с препаратами 1, 2, 3, 4 поколений, соответственно, мы делаем выводы, насколько стало безопаснее проводить общую анестезию.

Татьяна Моисеева:

А риск чего может быть? Анафилактический шок? Передозировка?

Эрик Агавелян:

Вполне. Но какая группа чаще всего вызывает анафилактический шок?

Татьяна Моисеева:

Внутривенные, наверное, какие-то препараты?

Эрик Агавелян:

Касаясь стоматологии, у взрослых это местные анестетики, когда выполняется обезболивание. У детей крайне редко бывают анафилактические реакции на местные анестетики. Это в большей степени прерогатива, скажем так, взрослых пациентов.

У детей крайне редко бывают анафилактические реакции на местные анестетики. Это в большей степени прерогатива взрослых пациентов.

Татьяна Моисеева:

В Вашей профилактике были такие случаи, как анафилактический шок?

Эрик Агавелян:

Я сам лично никогда не сталкивался в своей работе с тем, чтобы я ввел какой-то препарат и получил непредсказуемую реакцию. Анестезиолог – в чем особенность специальности? Он должен быть очень грамотный, он должен все предвидеть. Он должен знать про каждый препарат, который он использует, все досконально. И он должен знать возможные побочные эффекты, все это предвидеть. Даже если вдруг развивается подобная ситуация, он должен с ней справиться.

Татьяна Моисеева:

То есть антидот какой-нибудь должен быть?

Эрик Агавелян:

Да, это очень хорошо, когда есть антидоты. Но на каждый препарат антидотов не найдете. Есть определенные группы, скажем, наркотические аналгетики, которые имеют свой антидот. Мышечные релаксанты, у которых тоже много эффектов, которые можно нивелировать введением антидота. Но на все препараты, которых порядка двадцати может быть за весь наркоз...

Татьяна Моисеева:

А передозировка может быть? Допустим, так заснул...

Эрик Агавелян:

И не проснулся.

Татьяна Моисеева:

Уже час прошел, два, три, четыре.

Эрик Агавелян:

День не проснулся. Это очень частый вопрос: «А вдруг ребенок не проснется?» Понимаете, медицина – дело сложное, и в том числе анестезиология тоже. Здесь все зависит от квалификации врача-анестезиолога. И я уверяю Вас, мы ежедневно выполняем порядка 70 операций. За прошлый год нашей только больницей мы провели 17,5 тысяч наркозов. Представляете себе? 17,5 тысяч наркозов за год.

Мария Рулик:

Статистика должна быть большая, чтобы посмотреть, кто как анестезию введет.

Эрик Агавелян:

И я Вас уверяю, ни один ребенок от наркоза не умер.

Мария Рулик:

Квалификация врача плюс то, что развиваются фармацевтические препараты. Или это все-таки от врача зависит?

Эрик Агавелян:

Есть два термина – «страх» и «настороженность». Так вот, у анестезиолога не должно быть страха, у него должна быть настороженность. Он должен быть всегда начеку. Он должен быть готов к любым ситуациям, и грамотный анестезиолог все это предвидит. У него всегда есть под рукой все необходимые средства, как Вы сказали, антидоты – лекарственные средства, которые ему помогут выйти из какой-то сложной ситуации.

Татьяна Моисеева:

Реанимационные препараты, которые используются.

Эрик Агавелян:

Реаниматологи. Мы должны владеть не только приемами проведения общей анестезии, но и приемами реанимации.

Татьяна Моисеева:

А сколько положено анестезиологов в операционной, например? Вот проводится операция. Вас двое? Один?

Эрик Агавелян:

По-разному бывает. В основном, конечно, по штатному расписанию на один операционный стол один анестезиолог.

Мария Рулик:

И в течение всей операции врач находится при пациенте?

Татьяна Моисеева:

А если десять часов операция?

Эрик Агавелян:

Значит, взаимозаменяемость вполне допускается. Здесь надо понимать, что если вы работаете в коллективе, где вполне квалифицированные доктора, если это употребимо, равноценной квалификации, то какое-то время он вас может заменить. Но есть определенный принцип, что все-таки тот, кто начинает наркоз, он и должен его закончить. В течение операции может быть какая-то замена.

Татьяна Моисеева:

Пойти попить кофе все-таки можно.

Эрик Агавелян:

Но вводный наркоз и пробуждение должен выполнять один и тот же доктор.

Вводный наркоз и пробуждение должен выполнять один и тот же доктор.

Мария Рулик:

Мы говорили о том, что есть показания к наркозу, а есть ли противопоказания?

Эрик Агавелян:

Абсолютных противопоказаний к проведению общей анестезии, то есть наркоза, нет.

Мария Рулик:

Но есть какие-то особенности – как Вы выбираете для каждого пациента?

Эрик Агавелян:

Особенности существуют, естественно. Первая, кстати, встреча заключается в том, что анестезиолог просто оценивает своего пациента, просчитывает всевозможные риски, строит для себя схему предстоящей анестезии. Конечно, это я говорю про плановые ситуации, когда ребенок заранее уже готовится к операции, и происходит встреча с доктором. И определенный набор анализов у ребенка, то есть анестезиолог оценил, посмотрел.

Мария Рулик:

То есть к этому идет подготовка?

Эрик Агавелян:

Совершенно верно.

Мария Рулик:

Родителям сообщается, что нужно иметь, какие нужно провести обследования?

Эрик Агавелян:

Список необходимых анализов, список необходимых исследований, которые должны быть проведены. Если ребенок наблюдается у кого-то узкого специалиста, значит, заключение этого специалиста.

Мария Рулик:

Если есть какие-то патологии, то Вы должны об этом знать.

Эрик Агавелян:

Совершенно верно. Со стороны сердца – это могут быть и врожденные пороки сердца, и пускай даже скорригированные. Это может быть проблема со стороны центральной нервной системы.

Мария Рулик:

Дыхательной той же самой.

Эрик Агавелян:

Дыхательной системы. Если вы наблюдаетесь и стоите на учете у какого-то узкого специалиста, должно быть заключение от этого врача. Все это создает более полную картину для анестезиолога. И при составлении схемы предстоящего наркоза он тем самым делает ее более эффективной и более безопасной.

Мария Рулик:

Вы сказали, что прямых противопоказаний нет. А если ребенок поступает экстренно? Вы не имеете анамнеза, Вы не имеете возможности провести какие-то исследования, прямо сейчас нужно облегчить состояние или, допустим, привести ребенка в состояние.

Эрик Агавелян:

Да, это очень частая ситуация, потому что операции бывают не только плановые, но и экстренные. Скажем, у нас 24 часа оперируются дети. Конечно, риски возрастают. Но, еще раз повторяю, когда вы приходите в учреждение, и вы понимаете, что вам здесь предстоит оперативное вмешательство в условиях общей анестезии, вы для себя должны уже иметь определенную информацию, что это за больница, что она может, кто там работает, какие врачи, специалисты.

Мария Рулик:

В какие руки вы приносите своего малыша.

Эрик Агавелян:

В какие руки попадет ваш ребенок. В любом случае, правильным будет, если анестезиолог встретится с родителями, или родители захотят встретиться с анестезиологом перед операцией, пускай она будет экстренная, и в нашей больнице именно так и делается. Любой ребенок, поступивший по экстренным показаниям, идет на наркоз, на операцию только после предварительного согласия родителей, то есть родители официально подписывают добровольное согласие на проведение общей анестезии. Это дает возможность пообщаться с врачом-анестезиологом, рассказать анамнез, опять же, и уже врач. Да, у него нет каких-то определенных анализов, но он уже имеет информацию о ребенке.

Любой ребенок, поступивший по экстренным показаниям, идет на наркоз, на операцию только после предварительного согласия родителей, то есть родители официально подписывают добровольное согласие на проведение общей анестезии.

Мария Рулик:

Какую-то картину может себе представить хотя бы о текущем состоянии ребенка.

Эрик Агавелян:

Совершенно верно. И может уже расставить какие-то акценты и предположить, в каких ситуациях, скажем, могут быть сложности.

Мария Рулик:

Или какую ожидать реакцию на те или иные действия.

Татьяна Моисеева:

Если родители отказываются от общего наркоза, считают: общий – нет, мы боимся и так далее. Вы выбираете другой вид обезболивания. Есть операции, когда Вы отказываетесь? Вот операция ребенку показана, но показана только при общем наркозе, а родители ни в какую. Что делать в таких ситуациях? Кто убеждает родителей?

Эрик Агавелян:

Естественно, здесь идет общение с родителями. Надо донести до них, что в их конкретном случае оперативное вмешательство невозможно без общей анестезии, без наркоза. И если все-таки родители этого не понимают, то врачи этот вопрос решают самостоятельно.

Татьяна Моисеева:

По жизненным показаниям.

Эрик Агавелян:

По жизненным показаниям. Для этого существует такая форма, как консилиум, где данный вопрос решается. Естественно, всегда врачи действуют в интересах ребенка.

Татьяна Моисеева:

А бывает так? Выбрали регионарный наркоз, например, а операция началась, и надо было общий.

Эрик Агавелян:

Это не сложно, на самом деле.

Татьяна Моисеева:

Допустим, в выборе наркоза ошиблись, так бывает?

Мария Рулик:

Неожиданный живчик оказался.

Эрик Агавелян:

Любому врачу-анестезиологу, работающему в клинике, ничто не может помешать перейти от одного вида к другому, если он считает это необходимым.

Татьяна Моисеева:

То есть могли начать просто с регионарной, а потом все-таки дали общий наркоз в такой ситуации.

Мария Рулик:

А согласие родителей? В момент операции если Вы принимаете данное решение, Вы спрашиваете?

Эрик Агавелян:

Если этого требует ход операции, то нет.

Мария Рулик:

В процессе просто это уже Ваше решение?

Эрик Агавелян:

Да.

Татьяна Моисеева:

Как насчет проснуться во время наркоза?

Мария Рулик:

Это страх, мне кажется, любого.

Татьяна Моисеева:

Это датчики, монитор показывает? Давление растет, падает?

Эрик Агавелян:

Проснуться во время наркоза (в классическом понимании – это встать, открыть глаза, что-то сказать) – это, конечно, нереальные вещи.

Татьяна Моисеева:

Но открыть глаза-то можно наверняка?

Эрик Агавелян:

Я думаю, что нет.

Мария Рулик:

А одним глазиком подсмотреть: а что это Вы там делаете?

Эрик Агавелян:

Я думаю, что это очень сложно, на самом деле, потому что на сегодняшний день используется комбинированный подход. То есть у нас используются различные группы препаратов, у каждой из групп имеется своя точка приложения. Все они потенцируют действия друг друга. Закись азота – это уже не обязательный компонент, а раньше без закиси азота ингаляционные наркозы не проводились. Это был обязательный компонент, как кислород, скажем. Но сейчас появился такой препарат, как Севофлуран, который не требует добавления закиси азота. И можно провести наркоз без его включения в схему. Но на Западе очень много появилось судебных исков, связанных с тем, что человек после операции приходил и говорил, что он все слышал, все переговоры, давайте-ка объяснитесь, а если не можете, давайте мне компенсацию. То есть это были судебные иски, и многие выигрывали их.

Но стали задумываться: а почему? Потому что в какой-то степени закись азота, пускай он сам по себе слабый анальгетик, и только с применением чисто закиси азота невозможно провести операцию, но он как вспомогательный компонент добавлял свой эффект, свое действие для того, чтобы в течение операции больной, как Вы говорите, не проснулся.

Мария Рулик:

Сознание отключал.

Эрик Агавелян:

Он помогал поддерживать отключение сознание на должном уровне.

Мария Рулик:

Получается, что все эти компоненты друг друга усиливают, или поддерживают, или каждый выполняет свою какую-то функцию?

Эрик Агавелян:

Так называемый синергизм. В медицине, в анестезиологии синергизм – это очень распространенное явление. Был раньше мононаркоз, он и сейчас существует. Мононаркоз – это когда мы проводим наркоз, используя одно средство, скажем, тот же Севоран. Но я Вас уверяю, что под одним Севораном провести какую-то мало-мальски значимую операцию крайне сложно. Анестезиолог вынужден все равно использовать различные средства для того, чтобы усилить анальгетический эффект, усилить, опять же, мышечную релаксацию. Потому что хирургу тоже нужны условия, иначе он не может оперировать, когда ребенок напряжен, когда есть напряжение мышц. Ему нужно, чтобы были комфортные условия, чтобы мышцы были расслаблены.

Татьяна Моисеева:

Если взять детей постарше, может быть, даже ближе к 18, когда пользуются внутривенным наркозом, вроде как человек засыпает, то есть ему больше ничего не дают. Но я неоднократно наблюдала такую картину, что анестезиолог все время разговаривает с пациентом, и пациент рассказывает всякие небылицы, довольно веселая картина их общения. То есть он этот диалог вроде как поддерживает. Зачем?

Эрик Агавелян:

Вы, наверное, имеете в виду седацию, потому что если речь вести о наркозе, то это невозможно. Речь может идти только о седации. Седация – это такое, скажем, пограничное состояние между местной анестезией и общей анестезией. Просто местная или регионарная анестезия дополняется.

Татьяна Моисеева:

Но при этом он спит вроде как.

Эрик Агавелян:

Да. Он засыпает, в определенных дозах. У нас есть группа препаратов, владея которыми хороший анестезиолог может довести от состояния полного бодрствования до состояния глубокого сна. Но в то же время он может добиться, используя определенные дозы, состояния оглушенности. Вроде человек спит, но если с ним разговаривать, его потрясти, он просыпается на какое-то время, но если Вы потом его спросите, о чем шла речь, он этого не вспомнит. Это называется «седация».

Анестезиолог может добиться, используя определенные дозы, состояния оглушенности. Вроде человек спит, но если с ним разговаривать, его потрясти, он просыпается на какое-то время, но если Вы потом его спросите, о чем шла речь, он этого не вспомнит. Это называется «седация».

Мария Рулик:

Некоторые же и во сне разговаривают. Чего ты удивляешься? Отвечает, разговаривает. Потом спрашиваешь – говорит: «Не помню ничего».

Татьяна Моисеева:

А зачем он с ним разговаривает?

Мария Рулик:

Чтобы проверить.

Эрик Агавелян:

Иногда есть требования операции. Мы говорили о ЛОР-операциях, удалении аденоидов, когда это делается, скажем, в условиях местной анестезии. Несмотря на то, что ребенок получил определенную дозу седативного препарата, который его ввел в состояние полудремы, но при этом когда врач к нему обращается и говорит, например, «сплюнь», он выполняет эти команды. Но когда после операции спрашиваешь: «А ты помнишь?», он ничего не помнит. Это ретроградная амнезия.

Мария Рулик:

Это прекрасное чувство, что ребенок после того, что с ним произошло, ничего не помнит.

Татьяна Моисеева:

Существуют ли какие-то временные рамки, когда ребенок должен проснуться после наркоза?

Эрик Агавелян:

Да, конечно, существуют.

Татьяна Моисеева:

Час? Двадцать минут? Сколько? Как надо быстро?

Эрик Агавелян:

Сегодня, еще раз я повторю, мы используем в своей практике препараты, которые досконально хорошо изучены, в том числе у детей. И врач строит свой наркоз, учитывая процесс элиминации, то есть как препарат выводится из организма, учитывает возраст ребенка. Надо помнить, что новорожденный – это не значит маленький взрослый. У новорожденного ребенка многие органы и системы еще не созрели. Соответственно, у него может быть снижен и процесс элиминации – процесс вывода вот этих препаратов, которые мы используем, из организма. Все это может удлинять процесс пробуждения. То же самое и у взрослых детей. Если вы не рассчитываете дозу препарата, исходя из времени оперативного вмешательства, из ее, так сказать, травматичности, то возможно пролонгирование. Но, в принципе, анестезиолог, владея и зная фармакокинетику препаратов, которые он использует, фармакодинамику и фармакокинетику, он может практически с точностью до десяти минут предсказать пробуждение.

Татьяна Моисеева:

То есть в идеале после операции пациент должен очнуться?

Эрик Агавелян:

Да.

Мария Рулик:

И после операции, я так понимаю, вы больше не общаетесь?

Эрик Агавелян:

Больной покидает операционную уже с элементами сознания. Он может потом как бы снова заснуть, но операционную он должен покинуть с элементами сознания. Я имею в виду, конечно, те, которые идут в профильное отделение и не требуют интенсивной терапии в послеоперационном периоде, то есть в отделение реанимации. Если, скажем, требуется продленная искусственная вентиляция легких, то его априори оставляют уже в состоянии глубокой анестезии, чтобы спокойно перевести в отделение реанимации и уже проводить дальнейшее лечение.

Татьяна Моисеева:

Как часто можно использовать наркоз?

Эрик Агавелян:

Конечно, желательно выдерживать определенные интервалы. Но если есть такое требование, если необходимо – никуда не деться.

Мария Рулик:

Жизненно необходимо.

Эрик Агавелян:

У меня был пациент, которому я сам лично провел пятнадцать наркозов, причем это были серьезные наркозы при серьезных операциях, и ничего, мальчик уехал очень довольный и с хорошей и светлой головой.

Мария Рулик:

В сознании.

Эрик Агавелян:

Да. Просто сам получаешь удовольствие от того, когда ты видишь, как твой пациент довольный и счастливый покидает стены лечебного учреждения.

Мария Рулик:

К сожалению, наше время подходит к концу, но я надеюсь, что часть мифов мы развеяли и внушили родителям, что это не так уж страшно, не так опасно, особенно, если вы выбираете достойных квалифицированных врачей.

Эрик Агавелян:

Абсолютно верно.

Мария Рулик:

Поговорили с ними, все обсудили. Вам все расскажут, от вас ничего утаивать не будут, и вам станет гораздо проще к этому относиться и спокойнее, и ваш ребенок комфортно проведет время на операционном столе.

Эрик Агавелян:

Абсолютно верно. Не надо бояться наркоза.

Мария Рулик:

И вернется к вам здоровым.

Эрик Агавелян:

Нужно бояться неквалифицированных врачей.

Мария Рулик:

Спасибо Вам огромное.

Татьяна Моисеева:

Спасибо.

Мария Рулик:

Всего доброго!

Эрик Агавелян:

Спасибо Вам.

}