Георгий Лебедев Директор Института цифровой медицины ПМГМУ им. И.М.Сеченова, заведующий кафедрой информационных и интернет-технологий ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Д.т.н. 27 ноября 2018г.
Медицина и интернет-технологии - способ сказать очередям нет?
Что такое телемедицина и зачем она нам нужна? Прием врача по интернету - дань моде или способ попрощаться с очередями? Можно ли интернет считать ассистентом врача?

Анастасия Удилова:

Добрый вечер! В эфире передача «Медицина будущего». Ее ведущие Олег Дружбинский... 

Олег Дружбинский:

Добрый вечер!

Анастасия Удилова:

И я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи «Медицина и интернет-технологии». Помогут ли они нам избежать очередей. В гостях у нас Лебедев Георгий Станиславович, доктор технических наук, директор института цифровой медицины, а также заведующий кафедрой информационных и интернет-технологий Первого московского государственного медицинского университета имени Сеченова. Добрый вечер!

Георгий Лебедев:

Добрый вечер!

Олег Дружбинский:

Добрый вечер, Георгий Станиславович. Я сразу Вам задам вопрос, как человеку, находящемуся на передовых рубежах развития медицины. Вы занимаетесь цифровой медициной, информационными технологиями. Наверное, Вы нам и ответите, какая будет медицина будущего?

Георгий Лебедев:

Конечно, поскольку я работаю в Сеченовском университете, у нас Первый московский государственный медицинский университет, поэтому он всегда первый, он всегда стоит у истоков самого важного и главного направления в развитии медицины. Поэтому то, что мы находимся в этом университете, предопределяет, что мы должны находиться на пике исследований в этой области.

Медицина будущего – наиболее правильно ее охарактеризовать, как медицина четырех П. Это предикативность, то есть предсказательность, когда мы прогнозируем заболевания на основе индивидуальных особенностей организма человека. Второе – это превентивность или профилактика, то есть когда мы начинаем работать на опережение болезни и находим болезнь раньше или предрасположенность человека к болезни раньше, чем это заболевание у него может появиться. В-третьих, это персонализация, это индивидуальный подход к каждому больному на основе уникального генетического паспорта, на основании контроля здоровья. То есть это персонализированная медицина. И четвертое – это партисипативность или партнерство, то есть когда пациент вовлекается в оказание ему медицинской помощи и сам начинает следить за своим здоровьем, заниматься профилактикой, заниматься здоровым образом жизни. То есть то, что он сам понимает, что нужно ему делать со своим здоровьем. 

Олег Дружбинский:

Вы очень хорошо рассказали эти научные термины, но дело в том, что у нас передачу смотрят обычные люди, не являющиеся докторами технических наук и просто не являющиеся докторами. Скажите простыми словами, что нас ждет. То, что можно будет просчитать заранее болезнь, это очень хорошая новость. То есть еще ребенком можно будет сдать какие-то анализы, и тебе скажут: будь осторожен, у тебя впереди камни в желчном пузыре. Сейчас на какой стадии находится предсказание?

Георгий Лебедев:

Развивается направление. Например, в Сеченовском университете для того, чтобы нам выйти на соответствующие рубежи науки, был создан научно-технический парк биомедицины, в рамках которого созданы 5 институтов развития. Это институт персонализированной медицины, институт трансляционной медицины и биотехнологий, институт молекулярной медицины, институт регенеративной медицины и институт бионических технологий и инжиниринга. И вот задача как раз этих институтов и парков медицины определить те направления развития будущей медицинской науки, которая позволит по-другому подойти к лечению пациентов и наблюдению за их здоровьем. 

Олег Дружбинский:

Я понимаю, что институты только созданы, это еще только самое начало пути. 

Георгий Лебедев:

Да. В принципе, это начало пути, года 2 он существует, этот подход, который реализует ректор университета Петр Глыбочко, создается вот эта система, которая соответствует самым современным мировым тенденциям развития вузовской науки, медицинской науки. И мы как раз отслеживаем то, что творится в мире, пытаемся создавать не хуже образцы и создавать, может быть, где-то и лучше те решения, которые будут приняты не только в Российской Федерации, но и на международном уровне. 

Анастасия Удилова:

Я хотела уточнить, все-таки Вы же занимаетесь направлением информационных технологий. А где среди этих четырех П роль Вашего направления? 

Георгий Лебедев:

Цифровая медицина, как раз то, чем мы занимаемся, это та отрасль знаний, та отрасль практического применения, которая позволяет связать между собой все направления развития будущей медицины, оцифровать ее, использовать ее в электронном виде. То есть мы позволяем все те наработки, которые появляются, сделать в цифровом мире, обрабатывать их компьютерными программами и предлагать врачу те возможные решения, которыми он может воспользоваться и применить на практике для лечения пациента. То есть не каждый врач разберется в этих четырех П, но каждый врач разберется, когда ему будет представлена информация в виде удобного для понимания, которая будет ему объяснять и рассказывать, что и как сделать, тогда врачу будет просто ориентироваться, независимо от его опыта, знаний и территориального месторасположения. То есть это не обязательно должен быть врач московский, врач Сеченовского университета, это может быть врач любой организации, любой больницы, в любой точке Российской Федерации, он в состоянии эту информацию увидеть и применить ее на практике. 

Олег Дружбинский:

Я представляю себе такого врача в условном городе Коряжма Архангельской области, я там бывал, хороший, симпатичный городок, холодно, правда. Но не суть. Вот я представил себе этого врача, у него есть пациент, пациент пришел, рассказывает ему про то, что у него боли в желудке. Врач его просмотрел, проверил, допустим, эрозия в стенке желудка, он взял все анализы, все показания, которые смог. А потом ввел это в программу на своем компьютере, и у него есть уже ответы, что делать. Мужчина или женщина, сколько ему лет, может, у него диабет, может, у него еще что-нибудь, и ему выдаются варианты ответов. То есть он заранее, по сути, знает, что надо проверить. Вот такие программы уже существуют? 

Георгий Лебедев:

Они создаются, существуют такие программы в Российской Федерации, мы разрабатываем, есть ряд программ, которые позволяют не все в комплексе оценить, а сделать какой-то отдельный элемент. Среди западных образцов это IBM Watson – система, которая предназначалась для того, чтобы сделать систему глобальной подсказки врачу, что делать и как делать. И вообще, отличительная особенность цифровой медицины – это создание таких информационных систем.

Нужно сказать, что цифровая медицина базируется на 3 основных моментах. Первое – это организация электронного документооборота, то есть взаимодействие между врачом, пациентом и больницей в электронном виде, с применением электронных систем. То есть вся система общения между врачом, пациентом и больницей осуществляется в электронном виде. То есть это электронный документооборот. 

Олег Дружбинский:

Я хочу уточнить, сейчас вот эти толстые карты в регистратуре, в поликлиниках отойдут совсем?

Георгий Лебедев:

Они отойдут обязательно, появляется понятие электронная медицинская карта. Это элемент электронного документооборота, создание электронной медицинской карты, куда стекается вся информация о здоровье пациента, о его заболеваниях и о его жизни. 

Анастасия Удилова:

То есть единая база. 

Георгий Лебедев:

Единая база для каждого пациента, это персонализированная электронная медицинская карта. Если говорить в масштабах больницы, это интегрированная электронная медицинская карта, и эта интегрированная электронная медицинская карта может быть в масштабах страны. Тогда любой человек, в какой бы точке не находился, любой врач всегда увидит информацию по этому пациенту: когда он родился, какие у него были заболевания в детстве, какие у него были заболевания во взрослом возрасте. Врачу будет проще понять, что предложить, посмотреть, какие лекарственные препараты назначались, посмотреть, какие у него есть непереносимости, противопоказания, и какой вообще у него анамнез, можно ли ему поехать в санаторий в какой-то регион. То есть эта вся информация о человеке концентрируется в одном месте. 

Олег Дружбинский:

Извините, что я перебиваю, а есть какой-то план, когда это произойдет?

Анастасия Удилова:

Если говорить о государственном здравоохранении, то есть план, и сейчас была программа модернизации здравоохранения, потом была программа развития здравоохранения, сейчас начинается программа создания цифрового контура в здравоохранении. То есть как раз вот это все, что должно объединить все усилия, все медицинские организации завязать на одну большую информационную систему, которая называется единый государственный информационный центр. 

Георгий Лебедев:

ЕИСЗ. Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения. ЕМИАС – это московская система, которая реализуется в рамках города Москвы. Любая система, которая развивается, что-то вносит новое, приносит какую-то пользу, находит новые ходы, новые решения, и эти решения адаптируются, то, что сделано в ЕМИАС, попадает в ЕИСЗ, то, что сделано в ЕИСЗ, попадает в ЕМИАС. 

Анастасия Удилова:

Такая преемственность передачи информации. 

Георгий Лебедев:

Если продолжать дальше, то первый кит, на котором держится цифровая медицина, это электронный документооборот. Второй кит и вторая составляющая – это телемедицина. То есть когда мы организуем взаимодействие с врачами и пациентами, или врача и врача дистанционно, можем наблюдать, получить консультации дистанционно, можем передавать медицинские данные дистанционно. А можем еще и наблюдать за пациентом на дому. Это очень важно для тех людей, которые с наименьшим количеством движений, которые находятся в большей степени на дому, с разными нарушениями, отклонениями, болезнями, когда им трудно посещать медицинские учреждения. Тогда приходит телемедицина, которая позволяет эти вопросы решать. Телемедицина позволяет консультировать пациентов не только у себя в регионе, консультироваться с ведущими московскими врачами из различных центров, консультироваться с зарубежными врачами тоже за счет применения вот этих информационных технологий. 

Олег Дружбинский:

Георгий Александрович, сейчас сразу вопрос. Насколько я знаю, закон о телемедицине, который принят был около года назад, там можно только врач – врач взаимодействовать, с больным, по-моему, нельзя. 

Георгий Лебедев:

Смотрите, то, что я сказал про электронный документооборот и телемедицину, это называется электронное здравоохранение или E-Health по-английски. То есть мы говорим, что закон, который был принят в прошлом году, и который внес поправки в закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», как раз легализовал электронное здравоохранение в стране. То есть этот закон, в первую очередь, ввел понятие электронного документооборота и определил основные задачи электронного документооборота. Это в законе прописано, это электронные рецепты, электронные больничные, электронные выписки из истории болезни, доступ пациента к своей электронной медицинской карте и так далее. Вот эти нормы прописаны в законе, и, фактически, закон узаконил, извиняюсь за тавтологию, электронный документооборот в стране.

Закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» легализовал электронное здравоохранение в стране. Этот закон, в первую очередь, ввел понятие и определил основные задачи электронного документооборота.

Второе, что мы говорили про телемедицину, этот же закон легализовал оказание телемедицинских услуг. Выпускается четыре вида телемедицинских услуг, оказание медицинской помощи с оказанием телемедицинских технологий. И допускаются консультации врач – врач или консилиум врачей, то есть дистанционный, и отвечает за проведение этого консилиума, за консультацию тот врач, который находится рядом с пациентом. И он консультируется со всеми остальными врачами, пишет протокол. Второе – разрешаются консультации врача и медицинского работника, то, чего раньше не было. То есть теперь, например, фельдшерско-акушерский пункт и фельдшер, который находится в фельдшерско-акушерском пункте, имеет право запросить консультацию любого врача, который находится дистанционно.

Олег Дружбинский:

В областном центре. 

Георгий Лебедев:

Да, пациент, который пришел в фельдшерско-акушерский пункт, может получить консультацию любого врача законно. И фельдшер, который находится рядом с пациентом, как раз запишет всю информацию и запишет ее в медицинскую карту пациента.

Третье – разрешается консультация врача и пациента. То есть теперь закон разрешил, и любой наш гражданин страны может получить консультацию любого врача. Единственное требование у нас жесткое такое, что врач имеет право корректировать лечение, назначать лекарственные препараты, ставить диагноз только после очного осмотра пациента. 

Анастасия Удилова:

То есть вторичная уже консультация. 

Георгий Лебедев:

Да, только вторичная. То есть пациент должен прийти к врачу обязательно на очный прием, врач, его посмотрев, может его консультировать дистанционно. И четвертое направление, которое у нас закон определяет, это возможность дистанционного наблюдения за состоянием здоровья. То есть это как раз организация госпиталя или стационара на дому, телемедицинского стационара на дому, когда врач может наблюдать пациента, который находится дома, на домашнем обслуживании.

И здесь появляются широчайшие возможности медицинского обслуживания пациентов, которые, в первую очередь, связаны с возможностью, с продолжением наблюдения пациентов после того, как они пролечились в федеральном центре по высокотехнологичной помощи. У меня у самого такие есть родственники, которых мы лечили в Москве, потом человек уезжает к себе в область, где он живет, далеко от Москвы, даже не в областном центре, а у себя дома. И у него лечащий врач-терапевт, участковый, даже не знает название этих препаратов, которые назначены ему были в федеральном центре. И когда прошло полгода после того, как его прооперировали, сделали сложное оперативное вмешательство, скорректировали ему лечение, то дальше ему некуда деваться, он приходит к своему врачу, а тот не представляет, какие ему были сделаны действия, какую операцию сделали, какие лекарственные препараты назначили. И он в какой-то момент то, что мы сделали положительно, начинает спадать на нет, заболевание начинает возвращаться. Чтобы этого не произошло, этот закон позволяет пациенту продолжать наблюдаться в том медицинском центре, где он оперировался. И тот врач, который его оперировал, или тот врач, который потом его восстанавливал после оперативного вмешательства, может продолжить его консультировать дистанционно. 

Олег Дружбинский:

То есть необязательно опять лететь в Москву. 

Георгий Лебедев:

Совершенно необязательно. Это спасение для огромного количества людей. 

Олег Дружбинский:

Многим после операции не рекомендуется самолетом летать, это тоже отдельная история. 

Георгий Лебедев:

Сейчас Вы говорили о том, что были в Архангельской области, там есть деревня. А я буквально на прошлой неделе был в Нарьян-Маре на конференции, которая называется «Арктическая телемедицина». И мы представляли проекты, которые мы реализуем в Сеченовском университете, и проводили консультацию нашего ведущего врача-кардиолога, который, кстати, директор института персонализированной медицины, Филипп Копылов, доктор медицинских наук. Он уникальный врач, потрясающий врач, он консультировал пациента, который нуждается в кардиологическом лечении, там надо было делать операцию. И вот Филипп Юрьевич столкнуться тем, что там нет тех средств, которыми просто обследовать пациента. Даже при всем при том, что он четко понимает, что нужно сделать, он назначает дополнительные обследования, которые невозможно сделать в городе, потому что их нет. То есть мы понимаем в процессе консультации, что человека надо везти в Москву или в другой центр, где даже не поставить диагноз, а просто выполните диагностические обследования, чтобы потом правильно решить, как его оперировать, где оперировать.

Телемедицина дает потрясающие возможности для того, чтобы каждый человек был защищен. У нас в стране каждый человек имеет право на высокий уровень медицинской помощи. Телемедицина дает такую возможность. Мы должны понимать, что теперь каждый человек может попросить, чтобы его проконсультировал врач ведущего центра, федерального центра. Он имеет право уже просить телемедицинскую консультацию в соответствии с законом, и такая консультация ему должна быть предоставлена. 

Пациент имеет право просить телемедицинскую консультацию в соответствии с законом, и такая консультация ему должна быть предоставлена. 

Анастасия Удилова:

То есть человек может, не выходя из дома, или ему нужно идти в ближайший лечебный пункт и там уже выходить?

Олег Дружбинский:

Первая встреча с врачом должна быть очная. 

Георгий Лебедев:

Нет, смотрите, есть понятие «второе мнение». То есть когда человек находится в больнице, и врачи считают, что надо его оперировать, а у него такое ощущение, что ему не надо оперироваться. Он может запросить консультацию врача федерального центра, ему могут такую консультацию предоставить, и врач тогда дистанционно посмотрит документы, пообщается с лечащим врачом и предложит ему другой вариант лечения. То есть я сам это проходил, когда при диабете начинается гангренозное состояние, пытаются отрезать ногу, а оказывается, бывает достаточно применить какой-то сильнодействующий препарат, который позволяет отстоять эту часть. 

Олег Дружбинский:

Мне приходилось бывать в дальних городах нашей огромной страны. Я себе хорошо представляю какой-нибудь городишко в Приморском крае, где сидит такой врач-терапевт, уже поживший, за 70, которого учили еще в 60-х годах прошлого века. К нему приходит мужчина или женщина за 50, жалуется на какие-то боли, а врач даже и не знает, чего там лечить, не лечить, он даже обследовать не хочет, вот тебе таблетка от боли, анальгин, и иди давай. А вдруг у него тяжелое заболевание, через год, два на кладбище его отнесли, и на этом все закончилось. И так довольно много лет продолжалось в нашей стране, потому что в маленьких таких поселках квалификация врача достаточно всем понятна. Но что теперь произойдет? Теперь этот самый человек за 50, заболев и придя к этому терапевту, понимая, что ему просто таблетка анальгина ни к чему, он может связаться с врачом из федерального центра, собрать анализы, и его придется лечить за государственный счет, везти в Москву. То есть эти все люди бросятся лечиться. Я какую-то фантастическую картину планирую. 

Георгий Лебедев:

В текущий момент действительно может произойти резкий всплеск затрат на здравоохранение за счет того, что мы охватим гораздо большую часть пациентов высокотехнологичной медицинской помощью и проведем, допустим, более точную, качественную диагностику. Но по сути своей те четыре П, про которые я уже говорил, то, что превентивность, профилактика, мы в какой-то момент придем к тому, что на ранней стадии начнем находить заболевания, и те пациенты, которых мы сейчас лечим, тот объем пациентов, которых мы сейчас лечим уже при нахождении сложного заболевания на какой-то тяжелой стадии развития заболевания, мы будем лечить раньше, гораздо дешевле, гораздо проще, гораздо быстрее. А может быть, даже не будем лечить, а просто предскажем, что есть вероятность возникновения заболевания, и нужно будет вовремя остановить развитие этого заболевания. То есть в какой-то момент у нас сначала кривая затрат пойдет вверх, а потом пойдет вниз. Это вполне реально, и так должно произойти. Для этого мы и делаем эту медицину будущего, чтобы снизить затраты на здравоохранение.

Анастасия Удилова:

Вообще, федеральные центры для этого и созданы, чтобы концентрировать в одном узкоспециализированном месте людей со всей страны. Просто даже проблема возникает в том, что люди зачастую не знают и не понимают, как туда попасть. 

Олег Дружбинский:

Вы знаете, я сейчас задам вопрос, потому что достаточно важно то, что Вы говорили, заранее предусмотреть, что происходит. В качестве маленького литературного отступления, мне рассказывал мой знакомый врач, он был в поездке в Южной Корее, был, посещал крупнейший госпиталь в Сеуле. Он был потрясен знаете чем? Даже не оборудованием, а тем, что там привезли пациента, четвертая стадия рака, и туда сбежалось 50 врачей на него смотреть. Он думал, а зачем все здесь? Они сказали: «Вы знаете, а мы никогда не видели человека с четвертой стадией. Просто у нас таких не бывает». 

Анастасия Удилова:

Надо к этому нам стремиться. У нас пока другая ситуация... 

Олег Дружбинский:

Я так понимаю, что есть уже методы, когда, что называется, заранее можно будет понять, что человек болен и не рассматривать его в последний уже момент. 

Георгий Лебедев:

Самый простой вариант применения информационных технологий, поиска заболеваний на ранней стадии – это независимые опросники пациентов. То есть прежде, чем пациент попадает к врачу, он отвечает на вопросы анкеты, он регистрируется в информационной системе, и при записи на прием к врачу его просят ответить на некоторые вопросы. Отвечая на эти вопросы, если он честно на них отвечает, даже они неожиданно так составлены, что пациент не задумывается, отвечает честно на эти вопросы. Система обрабатывает их, и когда он приходит на прием к врачу, врач уже видит ключевые точки, на которые надо обратить внимание. И это как раз одно из главных направлений развития с нашей точки зрения, выявление, например, раковых заболеваний на ранней стадии, это выявление их по опросам пациентов. Дорогостоящие препараты, дорогостоящие исследования не всегда назначаются на первых стадиях. Сейчас модернизация происходит системы профосмотров с точки зрения того, что есть первая стадия, вторая стадия профосмотров, первый этап, второй этап. И как раз эти вопросы позволяют врачу обратить внимание на те вещи, которые нельзя выявить диагностически при обычном осмотре пациента. А если видит при ответе пациента, что у него есть какие-то аномальные состояния, человек уже привык к ним, для врача это будет сигнал, что надо направить на дополнительное обследование.

Самый простой вариант применения информационных технологий, поиска заболеваний на ранней стадии – это независимые опросники пациентов.

Олег Дружбинский:

Но это пока еще в планах. 

Георгий Лебедев:

Нет, это уже реализуется. 

Олег Дружбинский:

Системно? 

Георгий Лебедев:

Да. 

Олег Дружбинский:

А где же эти анкеты заполняются? 

Георгий Лебедев:

Мы у себя тоже сейчас развиваем в институте, мы разработали несколько анкет. 

Олег Дружбинский:

Это на уровне разработки. 

Георгий Лебедев:

Нет, мы уже разработали, уже есть ресурс, на который можно зайти, на эти вопросы ответить. Сейчас мы хотим экспериментально в наших клиниках, в онкологическом кластере запустить как раз эту систему предварительных опросов. Предварительные опросы – это первая часть, а вторая часть – это уже обработка тех обследований, которые проводятся пациенту. И когда сделано несколько исследований, мы эти исследования можем обработать с применением дополнительных автоматических методов, это даст уже результат.

Кстати то, что мы с Вами предварительно начали говорить о трех состояниях, это электронный документооборот и телемедицина, это электронное здравоохранение, это нужно, чтобы создать базу с хранилищем данных. То есть обеспечить создание, перетекание всех данных из различных источников в единое общее хранилище. А потом появляется третий элемент, который осуществляет переход от электронного здравоохранения к цифровой медицине. Появляются математические методы обработки медицинских данных, причем эта обработка может привести к новым результатам, к новым способам оказания медицинской помощи пациентам. И вот к этим математическим методам относятся методы искусственного интеллекта, методы обработки больших данных, и в области искусственного интеллекта это методы распознавания образов. Мы начинаем строить надстройку над хранилищем данных, над электронным здравоохранением, которая позволяет уже поддерживать, принимать врачебные решения. Мы создаем системы поддержки принятия врачебных решений, которые как раз и характеризуют переход к цифровой медицине, к цифровому здравоохранению. 

Олег Дружбинский:

Я понял про массив данных, его надо собрать. Если заполнить все анкеты, взять все анализы у человека в определенном возрасте, то с долей вероятности 97,5 % можно уже определить заболевания, если у нас есть какие-то данные. Вы сказали, что можно не только данные, но еще визуально какие-то картинки можно сравнить. 

Анастасия Удилова:

Образы, что это такое?

Георгий Лебедев:

Как раз одно из направлений развития цифровой медицины – это создание системы распознавания образов. Например, пациент приходит на прием к врачу, врач просто родинку у него увидел, сфотографировал, отправил в центр обработки данных. Получил сразу же ответ, что есть подозрение на развитие, например, онкологического заболевания, на меланому. И пациента сразу направляют на дополнительное обследование. Дальше, стоматолог лечит пациента, сфотографировал ротовую полость, снимок ротовой полости отправил в обработку, вдруг увидели, что там развивается патология. 

Анастасия Удилова:

По сути, врачи-диагносты уже будут не нужны, то есть пациента можно будет положить в трубу КТ, аппарат делает определенные снимки, срезы, отправляет это в центр обработки базы данных, и нам компьютер выдает уже диагноз. 

Георгий Лебедев:

Компьютер не диагноз выдает, компьютер выдает подозрение. То есть поставить диагноз можем, когда мы комплексно обработаем весь объем информации, который известен о пациенте. 

Олег Дружбинский:

Но сейчас, конечно, не доверяют компьютеру диагноз. 

Георгий Лебедев:

Это и правильно, есть какие-то особенности, которые может увидеть врач: походка, взгляд, поведенческие. 

Анастасия Удилова:

Это мы клинициста берем, а есть врачи-диагносты, которые именно обрабатывают снимки. 

Георгий Лебедев:

Есть рентгенолог, который расшифровывает снимки. Даже опытный рентгенолог, если он послал снимок на обработку, получил ответ, он может с этим ответом согласиться или не согласиться. Просто компьютер ему акцентирует внимание на какие-то особенности, на которые он мог бы не обратить внимание. И врач уже может посмотреть, сказать. Мы не исключаем человеческий фактор, мы, наоборот, позволяем врачу более быстро и правильно принять решение. 

Олег Дружбинский:

Я себе так представляю картинку – сфотографировали легкие у человека, эта фотка в виде файла ушла в некую электронную систему, где ее просмотрели. Поскольку там уже 100.000 фото таких легких уже есть, обратили внимание, черненькое пятнышко, его обвели красным кружочком, нарисовали туда стрелку, это пришло к врачу, посмотри сюда. Правильно я понимаю? То есть тогда получается, что врачи-диагносты скоро будут не нужны. 

Георгий Лебедев:

Компьютер ему нарисовал картинку, сказал, что здесь возможно четыре заболевания. То есть если брать рентген, там различные заболевания дают одинаковую картину, одинаковое видение. И врач просто может не обратить внимание вообще на это, посмотрел, органы грудной клетки без патологий. А может увидеть, что компьютер говорит, что здесь есть подозрения. Тогда врач отправит его на КТ дополнительно, сдать анализ крови. 

Анастасия Удилова:

Поэтому мы исключаем человеческий фактор в виде субъективизма, потому что это все субъективно, зависит от квалификации человека, от усталости, от остроты зрения. 

Георгий Лебедев:

Компьютер не устает, он будет все время ему предлагать сделать еще это. 

Олег Дружбинский:

А на какой стадии вот эти разработки сейчас проводятся? 

Георгий Лебедев:

Есть опытные образцы, например, наш институт цифровой медицины работает в тесном контакте с различными такими организациями. Одна из них «Третье мнение», которая курируется Германом Клименко. И там уже достигнуты какие-то положительные сдвиги в области распознавания патологий грудной клетки по рентгенограммам и, например, распознавание патологий по фотографии глазного дна, и плюс есть решения, связанные с распознаванием патологических клеток при подозрении на раковые заболевания крови. Это те области, в которых очень важно создавать систему поддержки принятия врачебных решений, где огромное количество данных, невидимых обычным взглядом, и где компьютер может увеличивать до бесконечности какие-то изображения, компьютер позволяет определить, что есть патология и эту патологию надо использовать.

Вообще проблема диагностики патологоморфологических мазков достаточно серьезная, потому что этим занимаются патологоанатомы, и уровень квалификации патологоанатомов, конечно, зависит от учреждения, в котором этот патологоанатом работает, от его времени работы с этим материалом. И научить человека, где мало практики, где мало различных диагностических возможностей, очень сложно. Вот этих основных врачей, которые ставят окончательный диагноз на основании морфологического анализа, их очень мало, и это штучный товар. Поэтому мы сейчас считаем, что нужно создавать консорциум организаций, которые могут позволить себе создать единый центр, где будет происходить распознавание этих образов, которые будут наращивать эти данные, касающиеся обработки морфологического материала, клеточного материала. 

Проблема диагностики патологоморфологических мазков достаточно серьезная, потому что этим занимаются патологоанатомы, а уровень квалификации патологоанатомов зависит от учреждения, в котором этот патологоанатом работает, и от времени его работы с этим материалом.

Анастасия Удилова:

Кстати, тоже субъективный метод. 

Олег Дружбинский:

Сейчас все-таки сравниваются фотографии, просто фиксированная картинка. Если мы возьмем УЗИ, кстати, Анастасия УЗИ занимается, там идет какое-то действие. Все были на УЗИ, там специалист водит этой штукой и видит, условно говоря, некий ролик или фильм. 

Анастасия Удилова:

Да, в режиме реального времени. 

Олег Дружбинский:

Опытный специалист УЗИ это все просмотрел, потом пишет. Но можно же будет когда-нибудь и фильм такой послать на проверку. 

Георгий Лебедев:

Мы этим активно сейчас занимаемся, это работает. 

Олег Дружбинский:

Искусственный интеллект потом этот фильм просмотрел и сказал. 

Георгий Лебедев:

Мы тоже сейчас занимаемся этими проблемами, возможностью автоматизации и расшифровки УЗИ. УЗИ считается самым человекозависимым способом, потому что как-то руку не так поставил, и ты видишь по-другому. Насколько знаю, все врачи, которые ставят диагноз, используют заключение врачей УЗИ своего лечебного учреждения. То есть если ты принес УЗИ в наш клинический центр, хороший федеральный центр привез УЗИ, которое сделано где-то в другом месте, они им пользоваться не будут. Но это же, на самом деле, так и есть. И сколько было случаев, когда в удаленном регионе ставят страшный диагноз, человек приезжает в Москву, уже готовится к последним шагам, а наши врачи его смотрят, говорят, что здесь такого заболевания нет вообще, его никогда не было. Тут на фоне другого заболевания обострилось это заболевание. То есть убирают причину, и человек сразу становится здоровым. При мне так девушку привезли, у нее подозрение на почечную недостаточность. Позвонили родственники, сказали, надо срочно решать вопрос с гемодиализом. Мы решали вопрос, потом положили в клинику нефрологии к нам в Первый мед, потом обратили внимание, что там совершенно никаких почечных болезней нет, идет какая-то невралгия, связанная с другим заболеванием, которое на почки дает такой эффект. Вылечили ее заболевание, и все, у человека, оказывается, никакой почечной недостаточности нет. То есть уровень диагностики совершенно разный по России. 

Анастасия Удилова:

Если возвращаться к моменту дистанционной взаимосвязи между врачом и пациентом. Мне очень интересно, как планируется все-таки это внедрять в нашу большую страну с учетом ее огромных размеров. То есть, например, человек живет во Владивостоке, на Сахалине, в небольшом поселении и хочет связаться с доктором из Калининграда, из крупного центра. 

Олег Дружбинский:

Хотя бы из Москвы. 

Анастасия Удилова:

Еще с учетом, что все-таки у нас есть некая проблема – финансовая составляющая населения. Потому что интернет для некоторых дорогое удовольствие, не все люди могут себе это позволить, в зависимости от того, что уровень жизни не очень высок. Некая социальная информационная неграмотность. Очень многие люди достаточно ригидно к этому относятся. То есть Москва – это отдельный мир, где мы все имеем интернет постоянно, 24 часа в сутки. За пределами Московского региона уже достаточно сложнее. Как Вы планируете внедрять?

Георгий Лебедев:

Это внедряется за счет того, что у нас различные способы оказания телемедицинских услуг. Если врач – пациент, мы не можем обеспечить, мы можем обеспечить врач – врач. Пациент приходит к себе в поликлинику или в свой медицинский пункт и оттуда организуется связь с тем врачом, который его консультирует. То есть совершенно не надо, чтобы у него был с собой гаджет или интернет. 

Олег Дружбинский:

То есть в рамках ОМС. 

Георгий Лебедев:

В рамках вот этого цифрового контура решается проблема подключения всех медицинских учреждений, включая фельдшерско-акушерские пункты, к высокоскоростному интернету. Такая задача поставлена Rostelecom, и они эту задачу будут решать. И сейчас у нас действительно там стоит, что в течение трех лет или к 2020 г. все медицинские учреждения должны быть подключены к этой системе. И в этом как раз смысл той программы создания цифрового контура, которая сейчас будет реализовываться в стране. То есть мы должны обеспечить, чтобы человек, независимо, есть у него интернет, нет у него интернета, умеет он пользоваться современными технологиями или не умеет, но он придет к тому врачу, который умеет этим пользоваться. 

Анастасия Удилова:

То есть в определенный лечебный пункт, где ему уже окажут помощь. И там уже тот специалист, к которому он пришел, свяжется с тем врачом, который ему нужен. Кстати, вот эта телемедицинская система тоже разделяется на 2. Это система экстренного консультирования, создана федеральная система через ВЦМК «Защита», туда может дозвониться любой врач, любой пациент, его сразу переадресуют дежурному врачу, который в каком-нибудь федеральном центре дежурит. У нас 21 федеральный центр подключены к этой системе, и там он получит экстренную консультацию. А второе направление, которое сейчас развивается, это плановое консультирование. Плановое консультирование возможно при организации взаиморасчетов, как по межтерриториальным расчетам в системе обязательного медицинского страхования, так и на платной основе. То есть если человек считает, что он хочет получить консультацию того человека только на платной основе, он ее получит через применение телемедицинских технологий. 

Олег Дружбинский:

Я подумал, что все бы ломанулись так лечиться сразу прогрессивно, никаких бы не хватило ни денег, ни врачей. Но мне почему-то кажется, что не все пойдут вот так лечиться, у нас все-таки в стране действительно велика эта ригидность так называемая, проще говоря, фатализм.

Анастасия Удилова:

Мне кажется, эта ригидности еще очень велика у доктора, потому что здесь получается такой момент, что доктор признает собственную некомпетентность, на самом деле, это очень сложно. Потому что есть такие ситуации, когда пациент говорит, давайте свяжемся с другим специалистом, доктором, кто меня лечил. Здесь бьет по самооценке, по статусу доктора, что это, я 50 лет, условно, занимался этим вопросом, а сейчас что, я дурак, почему я должен Вас связывать с Петром Васечкиным из Москвы. 

Георгий Лебедев:

Здесь я скажу так, что как раз телемедицина, одно из ее направлений, это дистанционное образование врачей. И мы не только даем возможность пациенту консультироваться с другим врачом, а мы даем возможность врачам любого нашего медицинского учреждения получить консультацию врача ведущего центра, прослушать курс лекций ведущих специалистов и на основании этого поднять свой уровень образования. То есть телемедицина позволяет сейчас мгновенно получить необходимую информацию, проконсультироваться с человеком, понять, что творится в той области, в которой ты, может быть, не до конца был силен.

Мы даем возможность врачам любого медицинского учреждения получить консультацию врача ведущего центра, прослушать курс лекций ведущих специалистов, и на основании этого поднять свой уровень образования.

Например, в Первом меде мы создаем систему управления доказательной медицины. То есть распространение системы поддержки, принятия решения, в том числе, с учетом доказательной медицины, когда каждый препарат, который применяется в практике, имеет описание, доказательную базу, что его применение для данного заболевания дает положительный эффект. И ты можешь всегда увидеть литературу, ссылки, источники, в которых описано применение этого препарата другими врачами, которые подсказывают тебе, что да, действительно, это эффективно. И мы сейчас в Сеченовском университете создаем так называемую прикладную цифровую платформу поддержки принятия врачебного решения, куда будет стекаться информация из различных источников, из наших клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи.

Олег Дружбинский:

То есть врач сам может проконсультироваться где-то, правильно? 

Георгий Лебедев:

Конечно. Предварительно проконсультироваться, еще не когда у него сидит пациент, а может запросить любой дистанционный курс, который ему хочется пройти, и понять, что нового в этой области. 

Олег Дружбинский:

Если я уролог, что-то, может быть, надо про почки узнать новое. 

Георгий Лебедев:

И вообще, есть такое понятие непрерывного медицинского образования, каждый врач в течение пяти лет должен набрать определенное количество баллов, прослушать определенный набор лекций, который позволит ему потом сдать экзамен и получить аккредитацию на последующие пять лет работы. То есть как раз сейчас вот эта телемедицина создает возможность каждому врачу, не выходя со своего рабочего места или из дома, получать дополнительное образование, без отрыва от работы. Сел, вечером прослушал курс, и ты уже видишь что-то новое. Вот такие мастер-классы проводятся, таким образом охватывается вся система здравоохранения. С применением новых методов позволяем принести, транслировать наши знания в любую точку России, любому врачу, который хочет свои знания поднять и повысить. Это такое серьезное направление.

Мы еще говорим о том, что сейчас все пациенты начнут лечиться. Я про то, что мы говорим про партисипативность, участие, партнерство пациентов, мы же ведем сейчас мощную разъяснительную работу с применением как раз интернета, с применением различных решений, пациентам рассказываем, что надо следить за своим здоровьем. Если больше 35 лет, пойди, сдай необходимые анализы, пройди диспансеризацию. Каждый год сдавай определенные анализы, делай УЗИ, делай какие-то еще исследования. И как мы машину на диагностику загоняем, на каждое количество километров есть свои решения, что нужно поменять, что нужно сделать. То же самое по возрасту, все точно уже классифицировано по возрасту пациентов, в каком возрасте надо проходить те или иные обследования. И каждый человек должен понимать, что если он не будет сам заботиться о себе, не будет сам заставлять себя пойти, в какое-то время пройти эти обследования, то ты доживешь до того, что у тебя найдут заболевание уже на поздней стадии. То есть вот эта самая неприятность во всех тяжелых заболеваниях, то, что они не проявляются на ранних стадиях. Рак не проявляется на ранней стадии, проявляется уже на той стадии, когда начинает болеть, когда уже врач бывает бессилен. И мы говорили, что где-то на Западе все хорошо.

Олег Дружбинский:

Я не говорил, что у всех все хорошо, я говорил о том, что налажена система стандартизации и проверки человека самостоятельно, само собой. Я сейчас подумал, почему там, на Западе, я про Южную Корею говорил. Но когда человек платит за это, он примерно понимает, что лучше я сейчас заплачу рубль, чем потом заплачу 100. У нас все бесплатно. 

Анастасия Удилова:

На Западе чуть выше уровень медицинской грамотности населения. У нас он настолько низок. 

Олег Дружбинский:

Почему выше, потому что платить дороже приходится. 

Анастасия Удилова:

У нас он настолько низкий, что люди платно тем более не идут:, что же, я должен еще за это деньги платить, а если бесплатно, я подумаю. И даже нет понимания ситуации, что это может предотвратить появление гораздо более худших последствий, которые могут стоить тебе жизни. 

Олег Дружбинский:

Вот это, я так понимаю, последнее П – партнерство с пациентом. 

Георгий Лебедев:

Да, партнерство с пациентом. 

Олег Дружбинский:

То есть когда врач и пациент вместе над этим трудятся. Это надо не только врачу, пациенту, они вместе стараются на каких-то стадиях эту историю просчитать заранее и подумать, что мы тебя будем резать не перед смертью, а выберем лучшее время для этого. Я хотел вот о чем еще спросить. Очень интересная недавно прошла новость о том, что в Китае родились близнецы, у которых, по утверждениям китайских врачей, был подредактирован геном. Насколько я знаю, там была проблема у родителей, у них ВИЧ, и был подредактирован таким образом этот компьютерный код человека, который неизвестно, кто написал, но неважно. Так вот, был подредактирован этот код, у одного из этих двойняшек теперь нет этой предрасположенности ВИЧ. Понятно, что это первые шаги. А у нас что-нибудь такое делается или это запрещено еще? 

Георгий Лебедев:

Я тоже эту статью читал, и должен сказать, что то, что сделали наши китайские партнеры, на самом деле, непонятно. Для того, чтобы понять, надо увидеть статью. То есть у нас для этого существует публикационная система. 

Олег Дружбинский:

Не журналистская, а научная. 

Георгий Лебедев:

Научная, то есть исследователи, которые придумали новый методы, должны опубликовать это в каком-то ведущем журнале. Журналы у нас классифицируются, у нас есть журналы, степень доверия к которым высокая, то есть они называются рецензированные журналы, и прежде, чем ты статью опубликуешь, ее лицензируют и посмотрят. Вот когда такая статья появляется и выходит в свет в хорошем журнале, то к ней появляется доверие, появляется система доказательной медицины, мы можем доверять. 

Олег Дружбинский:

Просто это может быть журналистская утка. 

Георгий Лебедев:

Совершенно просто, может быть, кто-то что-то услышал, кто-то неправильно понял. 

Анастасия Удилова:

Может быть, подумали, а уже это показали, как свершившийся факт.

Георгий Лебедев:

Медицина работает там, где есть доказанность, где есть апробированный результат. И для того, чтобы мы могли распространить опыт по другим врачам, мы должны опубликовать результаты, сравнить с другими результатами, получить результат научного исследования. И тогда мы можем говорить о том, что мы сделали новый прорыв в медицине, мы увидели что-то новое, за счет того, что придумали какой-то новый метод, обработали его, посмотрели. Но дальше пациент родился, мы декларировали на этапе, когда он только родился, а надо посмотреть, как он дальше будет жить и развиваться. То есть это непростая задача, может быть, что-то здесь ему сделали, а угробили какой-то другой элемент. 

Олег Дружбинский:

Знаете, если проводить аналогию с компьютерным кодом, любой человек, который с ним имеет дело, знает, что код можно поправить, но ты можешь его так поправить, что в другом месте все упадет, и еще неизвестно, что будет лучше из этого. 

Анастасия Удилова:

Георгий Станиславович, а Вы взаимодействуете с государственным здравоохранением? Потому что Вы же в рамках института. 

Георгий Лебедев:

Конечно, у нас Сеченовский университет – это государственное учреждение, входящее в систему здравоохранения, клинический центр входит в систему здравоохранения Российской Федерации.

Анастасия Удилова:

Институт не будет все-таки финансировать районные больницы и поликлиники. 

Георгий Лебедев:

Наш институт внутри Сеченовского университета, подразделение Сеченовского университета, и как субъект выступает Сеченовский университет, который участвует в этих процессах. У Сеченовского университета есть различные программы: платные программы, бесплатные программы, спонсорские программы. Мы всегда ищем какое-то сочетание различных методов, которые позволяют, с одной стороны, внедрять новые методы, с другой стороны, оплачивать развитие вот этих... 

Анастасия Удилова:

А если взять, допустим, федеральный центр, где есть узкоспециализированное отделение, где работает пять сотрудников, каждый эксперт и каждый может дать консультацию. Как это планируется делать? То есть будет у каждого эксперта на компьютере установлена точка доступа, или это будет где-то в отдельном кабинете, куда будут сбегаться все специалисты со всего медицинского учреждения? В Ваших фантазиях как Вы это видите, потому что мне, как клиницисту, это очень интересно. 

Георгий Лебедев:

Мы все движемся к тому, что у врача должен быть гаджет, мобильный телефон или какой-то планшет, с которого он зашел, получил необходимую информацию. 

Анастасия Удилова:

То есть в любое время. 

Георгий Лебедев:

Это на будущее. А сейчас планшеты не у каждого врача есть, в больнице бывает один зал, если оформлен, где есть доступ к интернету и где есть какая-то система визуализации. Если там врачи собрались и начали общаться, то это уже хорошо. То есть надо подходить из рациональности и разумной достаточности, максимально использовать те возможности, которые есть на сегодняшний день. Если уже есть у тебя интернет, то тогда появляется возможность, как угодно дальше раскрутить. Поэтому я говорю, сейчас первая задача стоит, чтобы везде появился интернет, нормальный интернет. Потом появляется информационная система, коммуникационная система, система хранения данных, системы взаимодействий. 

Олег Дружбинский:

Георгий Станиславович, сожалению, наша программа подходит к концу. Вы знаете, о чем я сейчас подумал. Мне бы очень хотелось, чтобы мы через 10 лет собрались и послушали, как мы сегодня об этом разговариваем. Я просто сейчас подумал, что 10 лет назад, в 2008-м году, появился первый iPhone, к примеру, плюс-минус. Мы настолько привыкли уже к смартфонам, мы без них, наверное, жизни уже не знаем. 

Анастасия Удилова:

И без интернета в смартфоне. 

Олег Дружбинский:

И без интернета в смартфоне, и для нас это переносной компьютер, мы можем вызвать машину, такси, заказать еду, попереписываться и вообще огромное количество функций, читать, платить в банк онлайн. А ведь 10 лет назад ничего этого вообще не было. 

Анастасия Удилова:

Мы как-то жили при этом. 

Олег Дружбинский:

Милая, мы жили 2000 лет назад. Я подумал, как интересно будет нам через 10 лет посмотреть на то, во что превратится медицина. 

Георгий Лебедев:

Мне тоже интересно, если честно. Сам надеюсь, что мы доживем до того момента, когда эти системы начнут внедряться в практику. В принципе, мы планируем, что это произойдет в ближайшее время, то есть уже математические методы отработаны, методы обработки данных есть, уже начинаются складываться хранилища данных. То есть сейчас стоит задача о том, чтобы данные были правильно верифицированы, ими можно было пользоваться. И уникальность Сеченовского университета заключается в том, что в нем есть все: и клиническая база, и научная база, и исследовательская база. Есть и математики, и врачи любых медицинских специальностей, любого уровня, и поэтому Сеченовский университет для российского здравоохранения выступает как раз как застрельщик, как организация, которая может на пике науки проводить новые исследования.

Олег Дружбинский:

Уважаемые, мы прощаемся уже, Георгий Станиславович, спасибо Вам огромное, спасибо, что Вы с нами вместе. Мы мечтали, а Вы рассказывали, как есть на самом деле.

Анастасия Удилова:

Всего доброго, до свидания. 

}