Алексей Мостовой Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ КО «КОКБ», главный неонатолог Северо-Кавказского федерального округа. К.м.н. 23 ноября 2018г.
Выхаживание недоношенных новорожденных
Ребенок, появившийся на свет задолго, до определённого природой срока: от чего зависит его возможность выжить и как современная наука помогает таким детям?

Илья Акинфиев:

Здравствуйте, дорогие друзья! На канале радио Mediametrics передача «Профилактика заболеваний», и как всегда ее постоянные ведущие – я, Илья Акинфиев…

Денис Хохлов:

И я, Денис Хохлов. Дорогие друзья, совсем недавно, 17 ноября отмечался Международный день недоношенного ребенка, так называемый День белых лепестков. Именно об этом празднике, об этом состоянии ребенка мы хотим поговорить с нашими дорогими гостями. Сегодня у нас в студии Мостовой Алексей Валерьевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Калужской областной клинической больницы, главный неонатолог в Северо-Кавказском федеральном округе. И Карпова Анна Львовна, также кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству Калужской областной клинической больницы, главный внештатный неонатолог Калужской области. Здравствуйте. 

Анна Карпова:

Здравствуйте. 

Алексей Мостовой:

Здравствуйте. 

Денис Хохлов:

Давайте для начала немножко о празднике, об этом дне. На самом деле, не очень много было в публикациях, в средствах массовой информации об этом сказано, а ведь это важно. 

Илья Акинфиев:

Может быть, просто молодой праздник. 

Алексей Мостовой:

Не знаю, можно ли это назвать праздником, некоторые наши родители называют его Днем победы, потому что это реально победа над этим грозным состоянием, которое называется недоношенность. Этот праздник пришел к нам из Европы, я могу сказать, что моя хорошая знакомая, руководитель отделения в клинике неонатологии города Вена, Австрия, вместе со своими коллегами из этой клиники вышли на центральную площадь и первый раз выпустили белые шары в небо. Тем самым они просто хотели привлечь внимание к проблеме недоношенности. Они объявили, что 17 ноября будет Днём недоношенного ребенка, и постепенно страны присоединились, Россия была в первом десятке стран, которые присоединились к празднованию этого дня. И сейчас уже на протяжении нескольких лет движение это активно прокатилось по нашей стране. И каждый город, каждый перинатальный центр приглашает в гости своих выпускников, своих малышей, особенно тех детей, которые родились с массой тела менее 1 кг, которые смогли выжить, смогли победить. 

Анна Карпова:

Я думаю, что мы более активно стали этот праздник отмечать года с 2011-го, с 2012-го, если быть более точным в этом вопросе. И действительно, он приобрел на сегодняшний день более массовый характер. Мы стараемся организовываться таким образом, что в этот день, когда он проводится, одновременно в разных городах, даже подключается несколько городов, максимальное количество городов через интернет-ресурс, через телемост, мы стараемся приветствовать друг друга. И все видят, насколько большая аудитория, сколько прошло детей, врачи в этом участвуют очень активно, которые выхаживают таких детей. 

Илья Акинфиев:

Традиционно мы начинаем нашу программу с определения, чтобы понять базис. Так что же такое недоношенность?

Анна Карпова:

Недоношенностью считается та ситуация, когда ребенок рождается на сроке гестации менее 37 полных недель. Поскольку мы на сегодняшний день стараемся более точно определять сроки и считать каждый день, по существу, это недоношенный ребенок, который родился с 22 недель до 36 недель и 6 дней. То есть это 36 и 6, а дальше уже будет 37 недель. В этот период, с 22 до 37 неделю, считается преждевременными родами. 

Денис Хохлов:

Какие-то степени разделяются?

Анна Карпова:

Степеней недоношенности на сегодняшний день в нашей практике нет. Мы ориентируемся исключительно в срок гестации, то есть на те недели, при которых ребенок родился раньше срока, потому что это, в первую очередь, определяет прогноз. 

Илья Акинфиев:

Вы сказали про преждевременные роды. А есть еще искусственные преждевременные роды. Что это такое? 

Анна Карпова:

Вызванные раньше времени?

Илья Акинфиев:

Да. 

Анна Карпова:

Такие роды могут возникнуть только в том случае, если есть угроза состоянию здоровья мамы или ребенка, то есть беременной женщины или плода, правильнее сказать. 

Илья Акинфиев:

И тогда врачи оценивают. 

Анна Карпова:

Тогда акушеры принимают решение о том, что роды надо осуществить раньше, потому что иначе будет хуже для того и для другого, или для кого-то из них. 

Алексей Мостовой:

Есть определение прерывания беременности по медицинским показаниям, которое определяет консилиум врачей. 

Анна Карпова:

Есть четкие показания, это все сформулировано в протоколах, медицинские показания определяет врач акушер-гинеколог в такой ситуации. 

Денис Хохлов:

А какая выживаемость детей в зависимости от срока? Есть ли какая-то статистика на современном этапе развития медицины? 

Алексей Мостовой:

Для начала можно сказать, как часто встречаются преждевременные роды. В популяции у нас в стране около 5-6 % из всех родов – это преждевременные. 

Анна Карпова:

5,5-5,7% – это традиционный процент по стране в среднем из всех родов. 

Алексей Мостовой:

Считается, что в больших мегаполисах частота преждевременных родов несколько выше, чем в отдаленных регионах. Есть цифры по тому же Нью-Йорку, там 17 %, то есть это колоссальное количество преждевременных родов. У нас цифра около 5,5%. Из них, если мы говорим о разных степенях, есть четыре основные градации. То есть дети с экстремально низкой массой тела – это дети от 500 до 999 г. Как правило, это срок беременности от 22 до 27 недель. 

Анна Карпова:

То есть это дети с массой тела до килограмма. Мы выхаживаем теперь детей с массой тела менее 500 г, такие пациенты у нас тоже бывают. 

Алексей Мостовой:

Вторая более полновесная категория пациентов – это от 1000 до 1500 г, мы их называем с очень низкой массой тела. Есть дети с малой массой тела, это от 1500 г. И есть до 2,5 килограммов. И есть дети поздние недоношенные, которые рождаются после 34-й недели до неполных 37 недель. Каждая из этих когорт пациентов имеет свои проблемы, свои особенности, свой прогноз. Причем дети с экстремально низкой массой тела – это не более 0,4-0,5 % от всех родов, но они требуют самого серьезного внимания, самых больших вложений.

Анна Карпова:

Это самые тяжелые пациенты, они являются индикаторами того, как оказывается помощь новорожденным детям, потому что это самые хрупкие пациенты. 

Илья Акинфиев:

Для прогноза все-таки важнее именно масса тела при рождении либо срок беременности? 

Анна Карпова:

Если говорить о массе тела, здесь, скорее, играет роль зрелость. До срока гестации 26 недель, пожалуй, и тот, и другой аспект играет одинаковую роль. Далее мы в большей степени, конечно, ориентируемся и на вес, он тоже нам помогает, если вес более килограмма, это всегда внушает нам больше надежды, что будет удачный исход. Но в данной ситуации трудно сказать, на самом деле, мы взвешиваем и ту, и другую позицию, и очень важно, насколько ребенок зрелый. Бывает, что он на свой срок гестации большой, очень маленький, допустим, срок гестации 32 недели, а вес у нас будет меньше килограмма. Хотя в 32 недели он должен быть больше. И такая ситуация отягощает лечение такого ребенка, потому что здесь при хорошем, казалось бы, сроке гестации вес очень низкий. Сложно сказать, что важнее. 

Алексей Мостовой:

То, что называется задержкой внутриутробного роста и развития. 

Денис Хохлов:

А почему ребенок нуждается в дополнительном уходе при преждевременных родах? Какие системы у него не готовы еще для жизни? Расскажите для наших зрителей и слушателей. 

Алексей Мостовой:

Чем раньше ребенок появляется на свет, тем менее зрелые все системы. То есть все, что есть у человека, не успевает созреть, начиная с головного мозга, сердца, сосудов, легких. 

Анна Карпова:

Кожа.

Алексей Мостовой:

Кожа, мышцы, костная система, желудочно-кишечный тракт, все системы органов. Поэтому мы работаем с такими пациентами и обязаны просто в процессе выхаживания оценивать каждую из этих систем, и в отдельности, и вместе.

Анна Карпова:

Дело в том, что родившись раньше времени, человек попадает в условия, которые ему непривычны, неудобны. Его барьерные свойства кожи, слизистых оболочек, которые присущи более зрелым детям и взрослым людям, слабые. Соответственно, он восприимчив к разным травмирующим факторам. Ему неприятен большой шум, ему не нравится яркий свет, потому что внутриутробно темно, тихо, тепло, уютно, комфортно. И мы, зная все эти внутриутробные особенности, должны ему после преждевременного рождения создать условия, максимально приближенные к внутриутробным, чтобы уменьшить стресс.

Человек, родившийся раньше срока, испытывает колоссальный стресс. Ему больно, тяжело и страшно. Поэтому и условия мы должны создать другие, особенные, потому что он быстро охлаждается, он не умеет регулировать свою температуру, он не умеет сам порой дышать как следует, он не умеет сам питаться. И мы должны все это предусмотреть, максимально щадяще все это заместить на время, пока он не дозреет. Родившись раньше срока, человек проходит, по существу, тот же этап развития, который он не успел сделать внутриутробно. Но на него уже влияют все факторы, которые ему непривычны и не нужны, к сожалению. Мы стараемся нивелировать вот эти аспекты. 

Илья Акинфиев:

Вы рассказали про статистику преждевременных родов, как интересно отличается Нью-Йорк и другие города. Есть ли какая-нибудь статистика по причинам преждевременных родов? Какие причины и какие факторы могут влиять на развитие беременности? 

Денис Хохлов:

И можно ли предотвратить эти риски?

Алексей Мостовой:

Знаете, как ни странно, есть и такие предрассудки, что сейчас больше преждевременных родов, что раньше дети рождались в поле....

Илья Акинфиев:

Это самое любимое выражение.

Денис Хохлов:

Особенно на форумах.

Алексей Мостовой:

Она родит и дальше пойдет сено косить. Ничего подобного. Раньше точно так же рождались недоношенные дети, рождались преждевременно. Есть документы, в той же центральной полосе России было так, что до 500 детей до года умирали из каждой 1000. То есть, считайте, половина детей, которые рождались, умирали. Но там была масса других факторов. Сейчас, конечно, с этим все гораздо лучше. Да даже если взять времена Спарты, что там делали – самых слабых, хилых просто со скалы. Они рождались и в каменном веке точно так же. И некоторые специалисты утверждают, что как был этот процент 5-7 преждевременных родов, так он был и в каменном веке, в эпоху Возрождения. 

Анна Карпова:

Ну, про каменный век нам сложнее судить, потому что нам статистику не представили. 

Алексей Мостовой:

Не задокументировано было. 

Анна Карпова:

Да, забыли нас информировать. 

Денис Хохлов:

Но если подумать, 50, 100 тысяч лет назад достаточно небольшой срок для природы, для эволюции, я думаю, что мы мало чем отличаемся от человека, который был 50 тысяч лет назад. 

Анна Карпова:

Но, как ни странно, развитие медицины на сегодняшний день очень высокое, и возможности выхаживания детей, родившихся преждевременно, реально хорошие. И мы все больше и больше совершенствуемся. Но четко на сегодняшний день в мире нет конкретных формулировок, почему происходят роды раньше срока. Поэтому масса всяких факторов обсуждается, масса факторов, которые в большей степени влияют и чаще встречаются при преждевременных родах. Но однозначно сказать, что только из-за этого и не из-за чего другого, крайне сложно. 

Алексей Мостовой:

Пожалуй, на первое место можно выделить все-таки инфекционные заболевания, и мы всегда говорим родителям, что наверное, что-то там внутри плода не устроило. Либо что-то снаружи повлияло на самого ребенка внутри, и он просто попросился наружу раньше срока. 

Анна Карпова:

Плод запускает роды, это традиционная теория, она вполне обоснована. По какой причине он запускает роды, на сегодняшний день, к сожалению, тайна. 

Денис Хохлов:

То есть организм ребенка сам решает, когда ему нужно выйти. 

Анна Карпова:

Конечно же, инфекционный фактор является одним из важных. Если неблагополучие есть в родовых путях, связанное с избыточным бактериальным фоном, немножко отличающимся от нормальной ситуации, возникает преждевременный разрыв оболочек, которые образуют плодное в простонародье яйцо. И из-за этого происходит излитие вод, и плод уже долго находиться внутриутробно не сможет, его сроки нахождения внутриутробно, естественно, сильно сокращаются. И тогда уже будут акушеры решать – родоразрешать скорее или пролонгировать беременность максимально, но до доношенного строго не получится. Чаще всего плодные оболочки рвутся именно из-за инфекционных проблем. 

Алексей Мостовой:

То есть надо сказать, что тот акушер, который придумает лечить преждевременные роды, реально достоин Нобелевской премии. 

Анна Карпова:

Найдет этот ключ, как остановить этот процесс. 

Алексей Мостовой:

Можно приостановить его ненадолго, есть такая тактика у акушеров, когда они тормозят родовую деятельность, не дают ребенку родиться сразу, но это время нужно исключительно для того, чтобы дать женщине специальные медикаменты, чтобы легкие недоношенного ребенка быстрее созрели, чтобы ребенок мог родиться и начать дышать по возможности самостоятельно.

Анна Карпова:

Практика акушерская такова, что они максимально сейчас настроены на сохранение, что называется, любой ценой, при условии, что все факторы риска взвешены. Сохранение беременности всеми доступными способами. 

Илья Акинфиев:

Но по времени искусственно придерживать сколько можно? 

Анна Карпова:

Сроки могут быть разные. 

Илья Акинфиев:

В смысле, насколько получалось. 

Анна Карпова:

На каком этапе проблема организовалась, нарисовалась, скажем так. В моей практике подобное у нас получалось с 23 недель, когда происходил разрыв оболочек, и нам удалось пролонгировать беременность в течение шести недель, это достаточно серьезный, большой срок. 

Денис Хохлов:

Полтора месяца. 

Анна Карпова:

Да. И удалось в дальнейшем выходить ребенка, но дальше начались другие проблемы. 

Алексей Мостовой:

Но надо помнить о том, что каждая лишняя неделя, которую ребенок задержится в матке, даже каждый лишний день – это целая неделя пребывания пациента потом в реанимации. 

Анна Карпова:

У нас существует такое негласное правило, один день в утробе равен неделе в реанимации. 

Алексей Мостовой:

Здесь необходимо смотреть, сохраняются ли околоплодные воды. Потому что если произошло полное излитие вод, плод остается просто зажатый стенками матки, то тогда эти стенки матки начинают на него воздействовать. 

Анна Карпова:

Здесь уже каждый день взвешивается и принимается решение, пролонгировать или уже плоду это будет вредить. Это решение принимается коллегиально, вместе с неонатологами, акушерами-гинекологами. 

Алексей Мостовой:

Обязательно прикрытие антибиотиками, поэтому для таких мам новость о том, что назначаются антибиотики, должна быть правилом. 

Илья Акинфиев:

Ребеночек родился, и у доношенных детей есть таблица Апгар, а у недоношенных есть такие подсчеты?

Денис Хохлов:

Или все-таки индивидуальный подход?

Алексей Мостовой:

Мы поговорили только что о незрелости, о том, что система незрелая, и добиться той идеальной оценки, которая бывает у доношенных детей, мы просто не можем. Если мы говорим, что для доношенного ребенка идеальная оценка 8-9 баллов или 7-8 баллов, то для недоношенного, для ребенка с экстремально низкой массой тела мы можем определить, как 3-4, 4-5, 5-6, тут уже в зависимости от сроков беременности. 

Анна Карпова:

Очень непросто, у нас нет никаких специальных классификаций и шкал для таких детей. Вирджиния Апгар, когда разрабатывала эту шкалу, в принципе, революцию совершила в медицине, потому что она нашла тот критерий, тот ключ, который понимают все страны мира, тот язык, что вот этот ребенок здоров, а этот не очень, ему нужна помощь медицинских работников. Вот с маленькими детьми, недоношенными немножко сложнее, потому что на вот эту оценку накладывает отпечаток именно незрелость. Но мы все равно ее определяем, и она все равно является для нас неким прогностическим фактором. 

Денис Хохлов:

Мы знаем, что у доношенного ребенка в легких есть специальная выстилка, сурфактант, которая находится в дыхательных путях. Препараты искусственного сурфактанта сейчас есть. Что это такое, и всем ли делают такие препараты, для чего они нужны?

Анна Карпова:

Это любимая тема Алексея Валерьевича, он специалист в этом вопросе. 

Алексей Мостовой:

Много приходилось работать, причем с различными сурфактантами, имел опыт работы с 7 различными видами. 

Денис Хохлов:

Можно рассказать нашим слушателям, зачем нужен сурфактант для человека? 

Анна Карпова:

Он не искусственный, позвольте внести поправку. 

Алексей Мостовой:

Сурфактант вырабатывается прямо в легких, причем надо сказать, что он начинает вырабатываться где-то с 23-24-й недели беременности и заканчивает вырабатываться как раз к тому сроку, 36-37 недель, весь период. И чем более зрелый ребенок, чем больше недель проходит, тем больше объем этого нативного, человеческого сурфактанта, тем легче легким будет раскрыться, и меньше проблем будет в последствии.

Денис Хохлов:

Не слипнутся. 

Алексей Мостовой:

Они уже не будут слипаться. 

Анна Карпова:

Мы всегда надеемся, что этот человек будет лучше себя чувствовать, лучше дышать.

Алексей Мостовой:

Это закономерный вопрос, потому что мы как раз приостанавливаем преждевременные роды для того, чтобы назначить тот же дексаметазон, гормоны, и эти гормоны очень сильно стимулируют выработку собственного нативного сурфактанта. 

Анна Карпова:

Ускоряют. 

Алексей Мостовой:

Поэтому, конечно, они снижают чуть ли не в 2 раза потребность в проведении искусственной вентиляции таким детям. Они улучшают исход, это доказанный факт, уже сейчас никто не рискует, и даже исследования не проводят, вводить гормоны женщине или не вводить. 

Что же касается искусственного сурфактанта, у нас в стране сейчас зарегистрировано 4 разновидности искусственных препаратов, два из которых входят в список жизненно важных лекарственных препаратов. Мы обычно применяем эти препараты тем детям, которые либо имеют очень низкий срок беременности, меньше 26 недель, то есть мы предполагаем, что у них еще вообще ничего не готово. Поэтому по умолчанию пока что по современным нормативам все дети должны его получить. 

Анна Карпова:

27 пока.

Алексей Мостовой:

Это мы сейчас пытаемся пересмотреть. 

Анна Карпова:

Мы только что с большого международного конгресса, который проходит раз в год, мы это все обсуждаем, готовимся к некоторым изменениям. Мы только что обсуждали новый протокол, проект. 

Денис Хохлов:

Настоящие ученые. 

Алексей Мостовой:

Те дети, которые уже перешли за 27 недель внутриутробного развития, здесь мы уже смотрим по каждому конкретному случаю. Родился ребенок, может дышать с небольшой поддержкой, дополнительный кислород или небольшое положительное давление через канюли – этот ребенок будет дышать, мы его не будем беспокоить. Не может дышать, тяжело ему дышать, высокая потребность в кислороде – таких детей мы будем лечить, причем способов сейчас существует много. Есть способ, когда в трахею ставят трубочку, через эту трубочку вводят препарат. Есть сейчас новое веяние, направление, так называемый малоинвазивный метод введения сурфактанта, когда трубочку не ставят, а тонкий катетер. 

Анна Карпова:

Чтобы ребенок при этом сам дышал. 

Алексей Мостовой:

Вводят в трахею, поддерживая самостоятельное дыхание, и капелька за капелькой вводят этот препарат, и ребенок вдыхает его, этот сурфактант распределяется по легким, и таким образом ребенок не нуждается в искусственной вентиляции. То есть часть детей не нуждается в искусственной вентиляции. 

Анна Карпова:

Сурфактант бывает натуральный, бывает искусственный, синтетический, скажем так.

Алексей Мостовой:

У нас сейчас в стране четыре натуральных препарата, один из них отечественный и три из них импортные. 

Денис Хохлов:

Есть такая информация, что дети на искусственном дыхании получают ретинопатию. Есть такая патология и насколько это опасно?

Анна Карпова:

Ретинопатия недоношенных – это серьезная проблема. Она, к сожалению, возникает, и на сегодняшний день она тоже встречается у недоношенных детей, но в гораздо меньшей степени, чем это было ранее. Потому что мы во многом изменили подходы, и тот же сурфактант, о котором мы говорили ранее, и щадящие методы поддержки легких разными способами вентиляции, они все способствуют тому, чтобы уменьшить риск, в том числе ретинопатии.

Но развивается она, в первую очередь, от незрелости, потому что система, в том числе глаз и его сосудистая система, не совсем готова рождаться раньше срока, не готова получать информацию, которая на нее сразу же падает извне. И те системы, которые защищают глаз от излишних радикалов кислорода, тоже слабые. Не в состоянии защитить глаз от лишнего кислорода, лишнего дополнительного влияния этого газа. Ребенок его получает достаточно много даже просто из воздуха. Поэтому ретинопатия развивается.

Предупредить ее развитие мы можем, в первую очередь, теми технологиями, о которых немножко сказали, созданием специальных условий, ограничениями воздействия света. И, в первую очередь, грамотным контролем. В нашей стране существует очень четкий регламент, он изложен в специальных приказах, которые посвящены именно контролю за глазами. И там четко расписаны те сроки, когда мы должны начинать смотреть глаза, глазное дно у недоношенных детей. В зависимости от того, как рано родился, с определенной периодичностью. И наблюдаются такие дети в течение первого года жизни. Благодаря тому, что на сегодняшний день во многих уголках нашей страны, особенно в перинатальных центрах, эта технология наблюдения и оказания своевременной помощи налажена хорошо, в большинстве случаев удается избежать тяжелых степеней, вовремя оказать помощь, и все дети сохраняют зрение. Бывают разные формы течения, крайне редко, которые очень тяжело вылечить, которые требуют особого внимания и более высокого уровня оказания помощи. Это федеральные клиники. Но, тем не менее, основная масса недоношенных детей на сегодняшний день в этой позиции защищена. Медицина готова оказывать помощь. 

Алексей Мостовой:

В двух словах просто надо сказать, что такое ретинопатия. 

Анна Карпова:

Ретинопатия – это заболевание глаз, которое сопровождается неправильным ростом сосудов на глазном дне, и это приводит к отслойке сетчатки. Отслойка сетчатки заканчивается потерей зрения, и наша задача вовремя увидеть, когда эти сосуды начали расти неправильно, и предупредить это. Способов лечения несколько, наиболее распространенный на сегодняшний день – способ лазерокоагуляции. Я думаю, что этот вопрос больше надо адресовать профессионалам. Наша задача, как специалистов, которые лечат детей в отделениях реанимации, в первую очередь, новорожденных, вовремя увидеть, вовремя показать профессионалу, вовремя увидеть проблему и вовремя организовать помощь. 

Алексей Мостовой:

Не допустить отслойки сетчатки. 

Илья Акинфиев:

А какая страна сейчас является эталоном, на кого мы должны равняться и у кого брать секреты?

Алексей Мостовой:

Есть несколько стран, в принципе, Япония вообще за рамками обыденного... 

Анна Карпова:

Восприятия. 

Алексей Мостовой:

Культура, в том числе и медицина. Но если взять европейские страны, то, пожалуй, мы можем выделить больше скандинавские, поскольку они имеют на сегодняшний день один из самых низких показателей младенческой смертности. А младенческая смертность – это то количество детей, которые умирают в возрасте от нуля до одного года. Поэтому там такие цифры порядка 1, 2, максимум 3 человек из 1000. 

Анна Карпова:

Рожденных живыми. 

Алексей Мостовой:

Да, которые рождаются живыми. В Японии эта цифра несколько меньше – меньше 1 на 1000. 

Анна Карпова:

То есть наиболее передовой опыт на сегодня, который нас просто восхищает реально, и мы пытаемся его понять и перенять, это, конечно, японский. У них наиболее максимально благополучные результаты выхаживания детей, начиная с 22 недель. У них наиболее благоприятный прогноз. Там существует масса своих особых подходов, которые не распространены широко в мире, они достаточно обособленно живут в этих своих традициях. Но, тем не менее, эти традиции заслуживают уважения. Европа, безусловно, Соединенные Штаты Америки имеют большую практику, опыт, и у них тоже результаты выхаживания, особенно в Швеции, очень оптимистичные. В нашей стране тоже эти результаты улучшаются с каждым днем. И ввод в эксплуатацию перинатальных центров существенно улучшил показатели по этому вопросу. 

Алексей Мостовой:

У нас, кстати, недавно был совместный вебинар с американскими коллегами, и совершенно спокойно специалисты рассказывали о том, как у них происходит выхаживание, недоношенность. 

Денис Хохлов:

То есть не стыдно рассказать. 

Алексей Мостовой:

Не стыдно, но у них, увы, цифра младенческой смертности достаточно высокая. То есть она, в принципе, сопоставима сейчас с нашей, российской. У них отношение немножко другое. 

Анна Карпова:

В нашей стране тоже идет прогрессивное снижение младенческой смертности, на сегодняшний день цифра, на самом деле, очень хорошая. И прогностически предполагалось, что она будет выше, но достаточно большими темпами, благодаря вводу в эксплуатацию перинатальных центров, скорее всего, и постепенному совершенствованию навыков службы научились. 

Денис Хохлов:

То есть основное – это своевременно поймать это состояние. 

Анна Карпова:

Да, такому ребенку надо родиться в учреждении, где есть для него условия. 

Алексей Мостовой:

В правильном месте. 

Анна Карпова:

Называются эти условия на сегодняшний день «перинатальный центр». Поэтому во всех регионах есть четкое понимание маршрутизации. Приказы, нормативные акты, все это под эгидой Минздрава Российской Федерации, безусловно. Именно благодаря этой маршрутизации беременную женщину, которая может родить раньше срока, привезут туда, где есть все условия, есть максимальное необходимое оборудование, потому что такие дети зависят от техногенности, от качества оборудования. Есть люди, которые это делают максимально хорошо. 

Денис Хохлов:

Если про мифы говорить, вот мы нашли такой миф, что семимесячные дети выхаживаются легче, чем восьмимесячные. 

Илья Акинфиев:

Может быть, это не миф, может, это реальность. 

Денис Хохлов:

Да, давайте подтвердим или развенчаем. 

Анна Карпова:

Если Вы обратили внимание, мы не говорим о месяцах, мы говорим о неделях. И мы не считаем беременность месяцами. С медицинской точки зрения правильнее говорить о неделях. Поэтому 7 месяцев если перевести на недели, это 28 недель, а 8 месяцев – это 32 недели. Для нас 32 недели гораздо лучше, чем 28. 

Алексей Мостовой:

Вы откройте любую статистику и увидите – в 32 недели это 98 %. 

Анна Карпова:

Да, шансов нормально справиться с ситуацией преждевременного рождения больше. 

Денис Хохлов:

Отлично, развенчали этот миф.

Илья Акинфиев:

Все-таки откуда он взялся?

Анна Карпова:

Мы знаем про этот миф, тоже из детства я его еще помню. Не знаю, куда уходит корнями эта теория, не могу, к сожалению, исторически это изложить. 

Илья Акинфиев:

Кто-то один сказал... 

Анна Карпова:

И понеслось. 

Денис Хохлов:

Соответственно, второй миф, что рожденный раньше срока ребенок имеет патологии, так ли это? 

Алексей Мостовой:

Патологии какие?

Денис Хохлов:

Сам по себе. 

Алексей Мостовой:

Назовем так, недоношенность – это патология или это состояние души? То есть мы говорим условно здоровый ребенок, когда ребенок рождается раньше срока и не требует никаких вмешательств. То есть это могут быть дети, рожденные на сроке 35-36 недель, но у них к этому времени созревшие легкие, у них к этому времени абсолютно созревшие рефлексы. 

Анна Карпова:

Они набрали хорошую массу тела. 

Алексей Мостовой:

Он может сосать грудь. 

Анна Карпова:

Он может сам питаться, и, в принципе, мы такому ребенку ничего не будем делать, мы просто будем за ним наблюдать. А если он, конечно, гораздо меньше, то тут начинается масса вопросов. Заболевания могут быть разные, и в большей степени те, которые связаны с незрелостью. Что касается патологий, то и доношенные дети тоже, к сожалению, хворают. И у них тоже бывают разные заболевания. Нельзя огульно говорить, что все недоношенные абсолютно навсегда больны, у них заболеваний больше, чем у других. 

Илья Акинфиев:

Расскажите немного про само выхаживание. Например, когда детишек выкладывают на родителей, это настолько интересно, я когда увидел в больнице имени Мухина, я прямо удивился. Особенно когда выкладывают на пап, когда мама устает, практикуют даже такое.

Алексей Мостовой:

Чем папа хуже мамы?

Илья Акинфиев:

У него даже живот больше. 

Анна Карпова:

Это замечательно, что Вы увидели это в больнице. Нас это очень радует, это бальзам на душу. Мы стараемся максимально придерживаться этих технологий, потому что в этом очень много кроется не только биологического смысла и психологического, сколько и этического в том числе. Потому что на коже, во-первых, это тепло. Родной человек, сердце которого, особенно если это мама, ребенок, будучи плодом, слышал его постоянно, к нему привык, он его любит, ему приятна эта мелодия. Ложась на грудь к маме, он слышит вновь ту мелодию, которая ему была всегда приятна, он чувствует меньше стресса. Во-вторых, это тепло, кожа к коже контакт когда обеспечивается. 

Алексей Мостовой:

Когда снимаешь ребенка, у матери рефлекторно разогревается и краснеет та область, где лежит ребенок. 

Анна Карпова:

Красное пятно там, где лежал ребенок. Это эмоциональный контакт мамы с ребенком, всегда после такого контакта лучше вырабатывается грудное молоко. Это для нас очень важно, потому что ребенку нужно грудное молоко, и лучше прямо сейчас, ex tempore, нативное мы говорим, грудное молоко. Кроме того, мы же все с бактериями, нас населяет масса бактерий, они наши друзья в большинстве случаев. И те бактерии, которые у мамы на коже или у папы, родные этому ребенку. 

Алексей Мостовой:

Он все равно пойдет в то место, где они живут. 

Анна Карпова:

Он им родной человек, и эти бактерии ему нужны, пусть они его заселяют. И мы ради этому, потому что они будут его защитной оболочкой. 

Илья Акинфиев:

А еще про такой момент расскажите, это особенно мне понравилось, про вязаного осьминожку. 

Алексей Мостовой:

Это тоже к нам пришла традиция из-за рубежа, это Дания. Там история была такова, что мама одного недоношенного ребенка пребывала постоянно в реанимации вместе со своим ребенком, ребенок оказался очень активным, что постоянно какие-то трубочки из себя вытаскивал, желудочный зонд, через который вскармливают маленьких детей. Ему за что-то нужно было схватиться. И тогда она ему связала шерстяную игрушку, это был осьминожка, у которого были витые щупальца. 

Анна Карпова:

Которые, по существу, имитируют пуповину. 

Алексей Мостовой:

Подложила ребенку, вложила в руку ему вот эти щупальца, ребенок перестал дергать за свои трубочки, он перебирал эти щупальца. Всем так понравилось, что это подметили, это описали в статьях. 

Денис Хохлов:

Как интересно, как мило. 

Алексей Мостовой:

С этого пошло целое движение у нас сейчас. 

Анна Карпова:

В этом, кстати, есть физиологический смысл, потому что плод, находясь внутриутробно, держится за пуповину, он ее трогает, ему это удобно, ему это привычно, это его родные движения. И когда он родился, он будет, получается, опять себя чувствовать, как будто он там же, ничего не произошло, он опять трогает пуповину. 

Алексей Мостовой:

У нас это приняло массовое движение, что называется, свяжи осьминожку, поддержи недоношенных. На самом деле, это не так и сложно. 

Анна Карпова:

Теперь мы вяжем морковки, свеклы, разные варианты. 

Алексей Мостовой:

Главное, чтобы были вот эти щупальца.

Илья Акинфиев:

А запах матери от этой осьминожки все-таки имеет какой-то… 

Анна Карпова:

Для запаха матери мы тоже стараемся создать максимально удобные условия. Либо мы используем специальные маленькие пеленочки, или их можно назвать платочками, небольшие тряпочки, которые мы тоже, кстати, подглядели. Мы подглядели это в Швеции, в Европе, мы присматриваем, какие мелочи используют наши коллеги для того, чтобы облегчить вот этот стресс и улучшить выхаживание маленьких детей. Потому что в работе с такими детьми нет мелочей, все очень важно. Эти тряпочки мы даем маме поносить у себя на груди 6-8 часов, побольше, папе, в том числе, и потом подкладываем их в кювез.

На сегодняшний день фантазия людей развивается достаточно быстрыми темпами, много желающих войти в это движение, и нам стали шить всякие разные игрушки, которые состоят из двойной тряпочки, неплотной, которая превращается в зайчиков, в белочек, в разного рода игрушки. Мама носит на себе эту игрушку, потом мы ее кладем к ребенку, мы можем накрыть его этой игрушкой, она не очень большая, она не тяжелая. Но при этом он чувствует это. 

Алексей Мостовой:

Как правило, этими тряпочками мы в инкубаторах (это специальные устройства, где выхаживаются маленькие дети) закрываем глаза ребенку, потому что сверху еще инкубатор закрыт плотной тканью, которая предотвращает попадание яркого света к ребенку, то есть проникновение шума излишнего. 

Анна Карпова:

Но когда мы откидываем накидку, чтобы посмотреть... 

Алексей Мостовой:

Чтобы яркий свет не бил сразу в глаза, у него на глазах лежит еще вот эта тряпочка. 

Анна Карпова:

Как козырек. 

Денис Хохлов:

Тогда следующий вопрос, после выписки есть ли какой-то особый режим у таких детей, как они должны наблюдаться уже по месту жительства, насколько готовы наши службы к этому? И, на самом деле, есть такая особенность, допустим, смотрины ребенка, когда приходят родственники, не нужно ли ограничивать все-таки контакты такого ребенка?

Алексей Мостовой:

В каком состоянии мы выписываем детей, прежде всего. Они доходят, созревают до того момента, когда они полностью себя могут обеспечить самостоятельно, чаще всего. То есть они могут сосать, они могут держать тепло, и нам уже становится не так боязно отпускать его домой, в свободное плавание. 

Анна Карпова:

Что касается наблюдения, это очень важный вопрос, на самом деле. Как только мы начали больше выхаживать, с 2012-го года у нас появился новый приказ, мы начали выхаживать уже детей от 500 г и выше, потому что раньше такой практики у нас было. И встал вопрос, как дальше, потому что в стационаре максимально сосредоточены все усилия на то, чтобы выжил с минимальными проблемами, а дальше начинается уже дома.

Педиатрическая служба на такого особого ребенка может тоже не все успеть. Поэтому на сегодняшний день максимально развиваются службы так называемого катамнеза. При перинатальных центрах обязательно, где-то в территориях, где нет перинатальных центров, эту службу организуют при детских поликлиниках. Каждая территория сама решает этот вопрос для себя. Эта служба настроена на то, чтобы максимально, параллельно с поликлиникой, с участковым педиатром оказывать консультативную помощь таким детям, вовремя увидеть проблему, вовремя направить в нужное русло, нужному специалисту. У этих детей индивидуальные программы наблюдения, индивидуальные особенности вскармливания, каждый из этих детей особенный. 

Алексей Мостовой:

Прививки. 

Анна Карпова:

Вакцинация – вообще отдельный вопрос у таких детей. Максимально стараются, сейчас многие регионы делают, чтобы защитить детей от вирусов, которые максимально опасны для таких малышей. Поэтому такие смотрины не совсем приветствуются, особенно в сезонные периоды, когда люди массово болеют вирусными инфекциями, гриппом. 

Илья Акинфиев:

Так что лучше оставить его в покое, а потом насмотритесь, как говорится, за всю жизнь. 

Алексей Мостовой:

Сейчас такие технологии, включайте Skype, передавайте информацию через телефон. 

Анна Карпова:

Мы стараемся родителям объяснить, когда выписываем ребенка с массой тела до килограмма при рождении: старайтесь избегать массовых мест, где много людей, старайтесь гулять там, где поменьше людей, старайтесь максимально оградить ребенка от лишних, ненужных больших количеств дома людей. Это наши первые рекомендации. 

Илья Акинфиев:

У нас есть любимая традиционная... 

Денис Хохлов:

Традиционная рубрика, потому что мы уже подходим к нашему окончанию. Это рубрика – пожелания наших гостей нашим слушателям и зрителям. Желайте. 

Алексей Мостовой:

Я хочу пожелать никогда не быть нашими пациентами, никогда с нами не встречаться, это самое мое горячее желание. 

Анна Карпова:

Я пожелала бы всем здоровья, потому что это очень важно, и мы все прекрасно знаем, что это такое, и что это вообще никакими деньгами не оценивается, нет материальных ценностей у этого вопроса. Я пожелала бы всем, как бы это не показалось банальным, особенно женщинам, девочкам, которые готовятся, подросткам, которые готовятся в будущую жизнь, хотят становиться мамами, рожать детей, организовать семью, максимально соблюдать здоровый образ жизни. Это не банальные фразы, потому что во многом вопрос преждевременных родов не столько медицинский, сколько социальный. Этот аспект мы не стали освещать более глубоко, это требуется просто отдельная серия передач. Нам хочется начать социальные передачи с определенной периодичностью, чтобы рассказывать населению о том, насколько опасно и вредно для будущего потомства неправильный образ жизни. 

Алексей Мостовой:

Почему в Швеции такой хороший показатель? Потому что там еще 100 лет назад задумались об этом, и на протяжении 4-5 поколений молодых девочек готовили стать матерью. 

Анна Карпова:

Общество готовит полноценно будущих и папу, и маму к здоровому деторождению, рождению здорового ребенка. Это важно, это целая программа. 

Денис Хохлов:

Замечательные слова. 

Илья Акинфиев:

Огромное спасибо. Дорогие друзья, сегодня мы обсудили очень важную тему, а помогали нам разбираться в ней наши гости: Мостовой Алексей Валерьевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных и главный неонатолог Северо-Кавказского Федерального округа. И Карпова Анна Львовна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству Калужской областной клинической больницы, главный внештатный неонатолог Калужской области. Огромное вам спасибо, было очень интересно. 

Анна Карпова:

Спасибо. 

Денис Хохлов:

Спасибо и вам, наши зрители, всего вам доброго, до свидания. 

}