Елена Ковалева Научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" МЗ РФ 22 ноября 2018г.
Гипокальциемический синдром: причины, диагностика и лечение
Обсудим особенности динамического наблюдения пациентов перенесших операции на области шеи и важность оценки кальция крови

Анастасия Плещёва:

С вами снова программа «Гормоны под прицелом» и я, ее ведущая, Плещёва Анастасия – врач эндокринолог-диетолог. Сегодня у нас достаточно редкая тема: «Гипокальциемический синдром, его причины, диагностика и значение». Редко встречающаяся патология, но, я бы сказала, набирающая обороты на сегодняшний день, мы вам объясним сегодня, почему. Сегодня у меня в гостях очень уважаемая мною бывшая коллега Ковалёва Елена Владимировна, научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез Эндокринологического научного центра.

Наше общество, с одной стороны, все дольше и дольше живет, а это приводит к тому, что выявляются некоторые заболевания, с которыми люди раньше не так долго жили, скажем так. Оперативное вмешательство по поводу данных заболеваний может привести к, так называемому, гипокальциемическому синдрому. Елена Владимировна является научным сотрудником именно отделения, которое занимается прицельно кальцием, прицельно паратгормоном, витамином D и так далее. Именно поэтому сегодня она в нашей студии.

Давайте, начнем с того, что напомним нашим уважаемым слушателям и, возможно, нашим коллегам, что такое паратгормон? Вообще, что это за гормон, чем он так нам интересен, привлекателен? Что он делает в нашей любимой эндокринологии? Почему при нарушении уровня паратгормона мы сразу обеспокоены и пытаемся найти хорошего эндокринолога, разобраться, что же делать?

Елена Ковалёва:

Наш любимый паратгормон – это основной гормон, который участвует в фосфорно-кальциевом обмене. По большому счету, он имеет 2 основных органа-мишени: это костная ткань и почки. Воздействуя на костную ткань, паратгормон усиливает резорбцию костной ткани, тем самым активируя выход кальция из депо. Костная ткань – самое большое депо кальция в организме. Воздействуя на почки, паратгормон, с одной стороны, усиливает образование активного витамина D, с другой стороны, возвращает кальций из мочи обратно в кровь. Это все поддерживает нормальный уровень кальция в сыворотке крови. Еще кальцитриол – тоже очень важный гормон, то есть не просто витамин D, а гормон, который действует на кишечник и усиливает всасывание кальция из продуктов питания.

Анастасия Плещёва:

Если нарушены перечисленные пути, то развивается гиперкальциурия и гипокальциемия. Давайте, проговорим о дифференциальной диагностике причин гипокальциемии. Расскажите, пожалуйста.

Елена Ковалёва:

Как было сказано, паратгормон – это основной гормон. Самая распространенная причина гипокальциемии у нас ― в первую очередь, паратгормонозависимой гипокальциемии – гипопаратиреоз. Как правило, он послеоперационный. Бывают аутоиммунные варианты, бывают очень редкие генетические варианты. Но, в принципе, гипопаратиреоз достаточно редок. Вторые причины – это витамин D-зависимые – всё, что связанно с дефицитом витамина D, а дефицит витамина D приводит к нарушениям всасывания кальция из кишечника и, соответственно, к падению уровня кальция в крови. Остальные причины достаточно редки; это и прием препаратов, тех же самых препаратов для лечения остеопороза (бисфосфонаты), которые блокируют резорбцию костной ткани и, соответственно, мешают выходу кальция из костей ― соответственно, это тоже приводит к гипокальциемии. Это редкая ситуация. Сегодня мы, я надеюсь, поговорим больше про гипопаратиреоз, когда нет паратгормона ― основного гормона, который участвует в фосфорно-кальциевом метаболизме, что приводит к гипокальциемии, гиперфосфатеимии и, как следствие отсутствия паратгормона – гиперкальциурии.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, Лена! Но, хочется развеять фабулу, которую я внесла изначально, по поводу того, что мы живем дольше. Очень надеюсь, что мы действительно живем дольше. Но, я сегодня искала двух специалистов-онкологов для своей родственницы и для своей пациентки, потому что, действительно, онкологии стало очень много, в том числе онкологии шеи. Но, кроме онкологии, есть, конечно же, и наши заболевания; это могут быть доброкачественные опухоли щитовидной железы, которые тоже могут приводить к гипопаратиреозу. Я к чему всё говорю? В Вашей практике на сегодняшний день Вы встречаетесь с гипопаратиреозом после оперативного вмешательства на доброкачественной опухоли, или злокачественной?

Елена Ковалёва:

Спасибо за вопрос! Гипопаратиреоз, действительно, больше всего послеоперационный. По эпидемиологии в Российской Федерации нет скрининга гипокальциемии, мы не можем сказать о распространенности гипопаратиреоза в России. Есть исследования в Дании, Соединенных Штатах, Норвегии, которые говорят, что гипопаратиреоз, в основном, послеоперационный, до 80 %. Как правило, это большие оперативные вмешательства. Самый большой процент – это раки щитовидной железы, диффузный токсический зоб, многоузловой зоб и первичный гиперпаратиреоз, который тоже может привести к послеоперационному гипопаратиреозу. Но здесь имеется особенность, что послеоперационный гипопаратиреоз может быть разным. Он может быть транзиторным, и это достаточно частая ситуация, 60–70 % операций могут заканчиваться развитием гипопаратиреоза, но он восстанавливается в течение первых 4–6 недель. Это транзиторная ситуация, она требует назначения препаратов кальция и витамина D в раннем послеоперационном периоде на несколько недель. Хронический гипопаратиреоз ― это ситуация, которая продолжается после операции более 6 месяцев. Тогда мы ставим хронический послеоперационный гипопаратиреоз и вряд ли уже после этого срока (6 месяцев, американский гайд выделяет год) восстановится функция околощитовидных желез.

Анастасия Плещёва:

Спасибо! Но у меня был вопрос: Вы в своей практике гипопаратиреоз встречаете больше, все-таки, после оперативного вмешательства по поводу онкологии, либо по поводу доброкачественной опухоли? Вы, конкретно?

Елена Ковалёва:

На моем опыте – это рак щитовидной железы. Как правило, это высокодифференцированные раки, папиллярные и фолликулярные раки.

Анастасия Плещёва:

Наверное, Вы понимаете, к чему я вопрос задаю? Потому что баснословное количество пациентов, приходящих на приемы, которым, действительно, показано оперативное лечение по поводу доброкачественных опухолей (возможно, даже не полная тиреоидэктомия, а именно гемитиреоидэктомия, может быть, даже удаление просто узелка), постоянно напуганы гипопаратиреозом. Они, возможно, не знают, что такое гипопаратиреоз, и зачастую они его не знают, но они где-то когда-то услышали, что им могут удалить паращитовидные железы. Второй их испуг – это неврологическая симптоматика, повреждение нервов и так далее. Вы, наверное, тоже часто встречали таких пациентов. Я к вопросу о том, друзья, что удалить, задеть паращитовидные железы, всё взять и на операции убрать, можно лишь при достаточно серьезном объеме оперативного вмешательства. Как минимум, в Москве, да и в России у нас замечательные хирурги, и это очень редкая ситуация. То есть получить гипопаратиреоз после доброкачественной операции надо еще постараться. Все, конечно, бывает, никто никогда не может вам дать стопроцентную гарантию, но бояться, однозначно, не стоит. Я права?

Елена Ковалёва:

Да, я с Вами здесь согласна. И в нашем центре, и по данным литературы, если операция показана и выполняется в специализированными эндокринологическом стационаре, где выполняется большой объем таких операций, и хирурги знают, как видеть околощитовидные железы, то послеоперационный хронический гипопаратиреоз составляет 1 %, не больше. После доброкачественных тоже встречается гипопаратиреоз, но гораздо реже.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, мне было интересно именно это, потому что надоело уговаривать на пункцию и на реально нужное оперативное лечение. Давайте, вернемся все-таки к гипопаратиреозу, дадим определение еще раз, чтобы наши зрители поняли, о чем мы сегодня будем говорить?

Елена Ковалёва:

Гипопаратиреоз – это эндокринное заболевание, при котором нарушается выработка паратгормона. Это происходит, как правило, в результате удаления или повреждения кровоснабжения тканей околощитовидных желез, которое приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и, соответственно, низкому паратгормону крови. Это диагностические маркеры для лабораторной диагностики гипопаратиреоза.

Гипопаратиреоз – это эндокринное заболевание, при котором нарушается выработка паратгормона.

Анастасия Плещёва:

Остановимся на периферической нервной системе, которая помогает нам после операции сориентироваться, что с нашим пациентом, задеты паращитовидные железы, либо нет? Расскажите, пожалуйста, о симптомах.

Елена Ковалёва:

Сразу после операции мы видим пациентов с гипокальциемией, есть выраженная клиническая картина. Это симптом Хвостека, выявляется при постукивании в месте выхода лицевого нерва, и симптом Труссо – появление «руки акушера», классический симптом, который мы выявляем при использовании манжеты для измерения артериального давления. Даже при текущем наблюдении пациента мы видим эти симптомы, мы видим тетанию, потому что именно в раннем послеоперационном периоде это самая выраженная клиническая картина. Потому что от скорости падения кальция тоже много что зависит. Когда у пациентов сразу после операции плохой кальций после хорошего, у них, действительно, развивается тетания, это судороги, резко положительные симптомы Хвостека и Труссо. В дальнейшем при хроническом гипопаратиреозе пациент может иметь такой же низкий уровень кальция крови, но абсолютно бессимптомный, то есть можно адаптироваться к низкому кальцию крови. У меня были пациенты, которые не предъявляли никаких жалоб, их, по большому счету, устраивало собственное состояние. Что-то появляется, когда увеличивается физическая нагрузка, ночью немного есть некий дискомфорт, судороги, мурашки возникают, но, в принципе, жить можно. Но по лаборатории видим, что это совершенно декомпенсированный пациент с выраженной гипокальциемией. Мы начинаем его улучшать, компенсировать, и он говорит: «Я очень давно так себя не чувствовал. Я забыл, что так можно себя чувствовать в принципе».

Анастасия Плещёва:

Проблема наших людей, что они вообще не помнят, что значит «хорошо». Когда они после компенсации (не важно, какого заболевания) прилетают к тебе ― именно прилетают, а не приходят ― и говорят тебе «Спасибо», – конечно, всегда очень приятно.

Давайте, перейдем к тому, как диагностировать гипопаратиреоз? Я в свою очередь скажу, что симптомы, которые вы перечислили, я в своей практике видела, наверное, только в институте эндокринологии, буквально, один-два раза после операций за все время ординатуры и аспирантуры. Правда, я больше не видела. Я даже помню этих пациентов, как они выглядели, потому что у них была онкология, были очень большие объемы самой щитовидной железы. Переходим к диагностике.

Елена Ковалёва:

Как я уже сказала, критерии диагностики – это гипокальциемия и гиперфосфатемия при низком уровне паратгормона. Обращаю ваше внимание, что для подтверждения гипокальциемии в дальнейшем, для мониторинга этого состояния и оценки компенсированности пациента с гипопаратиреозом мы в настоящее время в экологическом центре обязательно используем формулы расчета альбумин-скорректированного кальция. Получается очень точный анализ, то есть мы знаем истинный кальций крови пациента. Общий кальций не всегда нам дает истинную картину, мы на него совершенно не можем ориентироваться, например, при беременности. Если есть нарушение белковой функции у пациента, тоже не можем ориентироваться. Мы всегда должны пересчитать на его альбумин, и быть уверенными, что это действительно так. Ионизированный кальций – тоже в некоторых ситуациях мы не уверены, как именно лаборатория посчитала его, что нам дает лабораторная диагностика, потому что он может быть расчетным, может быть истинным. Опять же, разные ситуации, от pH крови много что зависит, поэтому сейчас мы стараемся везде использовать формулу расчета. Она есть в калькуляторах онлайн, поэтому очень удобно, не надо где-то на бумажке считать, всё очень доступно и удобно использовать. Калькулятор есть на сайте Онкологического научного центра, на вкладке нашего отделения патологии околощитовидных желез. Можно зайти на сайт, на наше отделение и, соответственно, пользоваться.

Анастасия Плещёва:

Да, действительно, это очень важные расчеты, очень часто нам помогают не ошибиться, потому что ионизированный кальций, Вы правы ― очень частая ошибка достаточно многих лабораторий. Спасибо, Елена!

Переходим к лечению гипопаратиреоза и расскажем, на что нужно ориентироваться?

Елена Ковалёва:

Здесь есть две принципиально разные ситуации: есть острая гипокальциемия и есть хроническая гипокальциемия. Острая гипокальциемия, как правило, бывает в раннем послеоперационном периоде. Пациент имеет выраженную клиническую картину, резкое падение кальция крови, и это неотложная ситуация, жизнеугрожающая. Здесь мы должны использовать внутривенное введение глюконата кальция для быстрого купирования симптомов. Внутривенное введение и назначение активных метаболитов, и дальше мы должны вести пациента именно на этих препаратах. При хронической гипокальциемии, естественно, назначаются препараты кальция и активные метаболиты или аналоги витамина D. Если пациент компенсирован на пероральных препаратах, он не должен нуждаться во внутривенных формах кальция. Почему я делаю акцент? Потому что бывают пациенты, которые считают: «Я ежегодно ложусь прокапаться, это входит в лечение гипопаратиреоза». Это совершенно неправильно, пациенты должны быть компенсированы на пероральных препаратах.

Анастасия Плещёва:

Они все хотят попасть в Эндокринологический научный центр и встретиться со своими любимыми специалистами, которые когда-то им помогли встать на ноги. Потому что, действительно, гипопаратиреозом занимается очень мало учреждений. Я вот сейчас не хочу делать рекламу другим учреждениям, но я даже не знаю, где ещё в большом объеме занимаются гипопаратиреозом, кроме Института эндокринологии и Первого меда, пожалуй? Если отправляем, то отправляем в Институт эндокринологии. На всех конгрессах и так далее по данному вопросу выступают в основном специалисты Эндокринологического научного центра.

Перейдем к лечению острой гипокальциемии. Многие, к сожалению, не знают, как это делать, как выводить из этого состояния.

Елена Ковалёва:

Опять же, это внутривенное введение глюконата кальция. Почему глюконат? Потому что он обладает меньшими раздражающим эффектом на окружающую ткань, на стенку вены. Мы можем внутривенно болюсно ввести примерно 20–40 мл глюконата кальция, это будет быстрая помощь и быстрое купирование симптоматики. Если пациент нуждается в более длительной инфузии, то капельно внутривенно 60–100 мл либо в физрастворе, либо в растворе декстрозы. Мы обязательно назначаем активные метаболиты, которые должны помочь начать усваивать кальций из кишечника. Это обязательно. То есть не просто внутривенные препараты, но и назначение активных метаболитов, и назначение пероральных препаратов.

Анастасия Плещёва:

Активные метаболиты витамина D?

Елена Ковалёва:

Да, именно активные метаболиты, мы не обсуждаем здесь капельки.

Анастасия Плещёва:

Но, как сориентироваться по дозе, расскажите нам? Все-таки, Вы сейчас даете достаточно приличный разброс и в кальции, который вводится в инфузии (я имею в виду, в расчете вместе с декстрозой), и по метаболитам. На что вы ориентируетесь? Это свой опыт? Как Вы подбираете дозы?

Елена Ковалёва:

Как правило, это зависит от выраженности гипокальциемии и от выраженности клинической картины. У пациента после операции должен всегда, и в Эндокринологическом центре всегда смотрится кальций и паратгормон, потому что в раннем послеоперационном периоде это хороший прогностический маркер. Если мы видим низкий паратгормон и низкий кальций, то, скорее всего, это именно гипопаратиреоз, который в ближайшее время никуда не денется. Поэтому здесь обязательно и внутривенный, и пероральный кальций, и активные метаболиты. Если мы видим, что паратгормон нормальный и кальций низкий, то, скорее всего, это отёк в месте околощитовидных желёз. То есть это транзиторная ситуация и нам сейчас, на короткий период времени пригодятся препараты, а в дальнейшем все очень быстро и хорошо восстановится. Если мы видим пациента с очень низким паратгормоном и очень низким кальцием, то обычно 2-3 мкг альфакальцидола, либо ставятся инфузии по 60–80 мл глюконата кальция два раза в день, и присоединяются пероральные препараты.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое! Кстати, я бы не сказала, что это тактика всех послеоперационных пациентов, во всех медицинских учреждениях. Я вижу выписки и спрашиваю пациентов, что было после операции? Не прикрывается ни кальцием, ни активными метаболитами витамина D. Даже грустно становится, потому что многие пропускают эти моменты и оказываются снова у вас на приеме.

Елена Ковалёва:

Да, это очень важно. Особенно важно, если пациент был прооперирован, например, по поводу первичного гиперпаратиреоза, когда мы можем ожидать, например, синдром голодных костей, когда гипокальциемия есть, развивается. Тоже очень выраженная клиническая картина. Поэтому в послеоперационном периоде, особенно, когда большой объем вмешательства, кальций и паратгормон назначаются обязательно.

Анастасия Плещёва:

Итак, мы проговорили про острые состояния и переходим к целям терапии хронического гипопаратиреоза.

Елена Ковалёва:

Есть определённые критерии и по кальцию крови, и по фосфору, и по кальцию в суточной моче. Мы не можем говорить о компенсированности пациента, если мы не знаем эти 3 показателя. Критерии есть в европейском гайдлайне по лечению хронического гипопаратиреоза, к сожалению, в Российской Федерации пока нет федеральных клинических рекомендаций. Скоро, я надеюсь, вопрос решится. Мы ориентируемся на низконормальный уровень кальция крови, потому что, чем выше кальций крови, тем выше кальций в суточной моче. Мы видим: нет паратгормона, нет реабсорбции кальция суточной мочи, соответственно, чем больше мы повышаем кальций крови, тем выше уровень кальциурии. Поэтому были выбраны показатели 2,1–2,3 ммоль/л. Нормофосфатемия обязательно, потому что при длительно существующей гиперфосфатемии увеличиваются риски кальцификации мягких тканей, кальцификации сосудов, и это тоже одно из грозных осложнений гипопаратиреоза. Кальций в моче – здесь специфические уровни для разных полов: для женщин более строгие, до 6,25, для мужчин до 7,5. Но это очень важно, потому что при хроническом гипопаратиреозе существуют осложнения самого заболевания, и существуют осложнения терапии. Осложнения терапии в том, что увеличивается кальциурия, и это приводит к развитию нефрокальциноза, нефролитиаза, в дальнейшем даже к развитию хронической болезни почек. Описаны случаи диализных пациентов только по причине хронического гипопаратиреоза.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, Елена! Перейдем к терапии хронического гипопаратиреоза, как она осуществляется?

Елена Ковалёва:

Это терапия активными метаболитами витамина D или аналогами витамина D и препаратами кальция. Это очень важно! Пациент нуждается именно в активированных формах витамина D, это альфакальцидол или кальцитриол. Препараты кальция чуть позже обсудим, какие именно соли, потому что их достаточно много и есть свои нюансы. Препараты нативного витамина D мы рассматриваем только как компенсация дефицита или недостаточности витамина D, это все делается для общей популяции. Мы должны исключить 2 причины гипокальциемии – дефицит витамина D и гипомагниемия. Это то, что должно быть компенсировано у пациента с гипопаратиреозом (соответственно, диагностировано). Тиазидные диуретики – ещё одно подспорье, потому что именно эта группа препаратов может нам помочь справиться с гиперкальциурией, так как эти препараты могут возвращать кальций обратно в кровь. Как правило, дозировка 25-50 миллиграмм в сутки; она небольшая для того, чтобы каким-то образом повлиять на давление или на эффект мочеиспускания, но бывает достаточна для того, чтобы иметь очень хорошие показатели. Терапия паратгормоном для Российской Федерации пока неактуальна, потому что у нас не зарегистрированы препараты. Но подвижки в этой области тоже есть, в Европе, в Америке зарегистрирован пока только один препарат для лечения гипопаратиреоза Natpara. Мы ждем, мы ждем его у нас.

Анастасия Плещёва:

Давайте, вернемся к препаратам кальция: как мы их используем в терапии?

Елена Ковалёва:

Препараты кальция бывают разные, разных солей: бывает карбонат кальция, цитрат кальция, ацетат кальция. Все зависит от содержания элементарного кальция в самой таблетке. Как правило, пациенты с гипопаратиреозом получают карбонат кальция, потому что он имеет самое большое содержание кальция в таблетке. Но существуют пациенты, которые, например, очень долго получают ингибиторы протонной помпы, пациенты с низкой кислотностью желудка – в такой ситуации цитрат кальция будет усваиваться лучше, соответственно, им лучше назначать цитрат кальция. Но это не частая ситуация.

Анастасия Плещёва:

Елена, я не могла сейчас не вспомнить про iHerb. Как Вы относитесь к БАДам, соответственно, которые, зачастую, пациенты покупают на таком ресурсе? Вообще, как Вы относитесь к БАДам в плане кальция для лечения тех или иных состояний?

Елена Ковалёва:

БАДы ― это не лекарственные препараты, поэтому здесь всегда очень сложно. Я стараюсь, чтобы пациент получал лекарственный препарат, потому что я знаю, сколько кальция в этой таблетке. Есть пациенты, которые получают БАДы и имеют хорошую компенсацию. Более того, есть пациенты, которые получают БАД с комбинацией кальция и магния в одной таблетке, и для меня это всегда очень странно, потому что кальций с магнием назначать вместе нельзя, это антагонисты. Обязательно должен быть интервал полтора–два часа между приемами. А тут получается в одной таблетке и кальций, и магний. Но, вроде как все работает, кальций крови стабильный, и получается вести именно на таких препаратах. Но это единичные пациенты, у которых есть определенная непереносимость классических препаратов кальция, то есть это не система. Обычно назначаются лекарственные препараты, в которых есть уверенность.

Анастасия Плещёва:

Есть доказательная, конечно, медицина, и мы всегда за нее. Я за то, чтобы был, самое главное, контакт с пациентом. У нас есть лабораторная помощь, и если вы видите, что эта комбинация делает хорошее пациенту, во всяком случае, чаще отправляйте пациента в лабораторию для того чтобы понять и не навредить, самое главное. По поводу кальция и магния – да, действительно, есть такая тенденция, я тоже ее замечаю.

Как Вам тенденция по поводу того, что гинекологи пациентам с гипомагниемией и гипокальциемией сейчас часто назначают кальций и магний о схеме: 2 дня кальций, 2 дня магний. То есть, в один день эти препараты не назначаются. Замечали такое?

Елена Ковалёва:

Первый раз от Вас это слышу. Не встречалась с такими пациентами. Кальций и магний нужно принимать в один день, но обязательно с соблюдением интервала в полтора–два часа. Это тот режим приема, который мы рекомендуем, и тут усваиваются и препараты кальция, и препараты магния, потому что пациенту с гипопаратиреозом, например, зачастую нужны и те, и другие.

Комбинация кальция и магния в одной таблетке всегда очень странна, потому что кальций с магнием назначать вместе нельзя, это антагонисты.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое! Как принимать препараты кальция? Как их принимать, в какое время суток, с чем сочетать и так далее? Я хочу, чтобы Елена Владимировна для блогеров произнесла, как лучше усваивается кальций? В какое лучше время принимать препараты, надо ли и можно ли с чем-то совмещать, с едой в том числе? Как лучше?

Елена Ковалёва:

Препараты кальция представляют собой разные соли и, соответственно, разные соли лучше с едой или без еды. Карбонат кальция лучше усваивается в кислой среде желудка и, соответственно, его принимать либо с едой, либо сразу после еды. Для цитрата кальция лучше выдержать интервал после приема пищи, потому что он усваивается лучше именно в низкой кислотности. Мои пациенты с гипопаратиреозом получают препараты кальция в режиме 2 или 3 раза в день, иногда даже чаще, поэтому здесь все очень индивидуально. Но, карбонат кальция с едой, цитрат кальция лучше с интервалом после еды.

Анастасия Плещёва:

С учетом того, что они получают у Вас 2 или 3 раза в день, то совет по поводу того, что лучше вечером, у Вас не совсем работает. Более того, желудочно-кишечному тракту тяжело принять большое количество кальция за один раз, поэтому, естественно, Вы приём разбиваете. Если доза небольшая, Вы рекомендуете в вечернее время, или не придерживаетесь правила, которое когда-то было?

Елена Ковалёва:

Опять же, очень индивидуально, зависит от того, в какое время симптомы более выражены у пациента. Я всегда спрашиваю, как пациент спит, беспокоят ли его судороги или мурашки по ночам, просыпается ли он от этого? Соответственно, если они есть, то при режиме 1 раз в день 1 таблетка я назначу приём вечером. Если пациент говорит, что днем очень активен, у него очень активная физическая нагрузка, соответственно, увеличивается потребность в кальции, и лучше, чтобы он эту таблетку выпил уже в начале дня, для того чтобы не испытывать симптомов в течение рабочего дня.

Анастасия Плещёва:

Я уверена, сейчас многие заинтересовались, как принимать кальций? Конечно же, надо не забывать, что нас смотрят еще и люди с остеопорозом. Когда остеопороз, мы сейчас не говорим про расход кальция в рамках гипопаратиреоза, а если есть остеопоритические состояния, тогда имеет ли смысл временного промежутка в приёме кальция, или нет? Придерживаетесь ли Вы его в своей практике?

Елена Ковалёва:

Для профилактики остеопороза обычно тоже рассматриваются утро-вечер, либо вечер и питание в течение дня. Обязательное потребление молочных продуктов – это, в любом случае, самый лучший источник кальция, лучше всего усваивающийся, поэтому, если есть адекватное потребление продуктов в течение дня, то лучше таблетку сохранить на ночь.

Анастасия Плещёва:

Молочные продукты, Елена, что Вы говорите! Сейчас нас закидают помидорами! Весь мир отказывается от молочных продуктов, а мы все рекомендуем их есть. Друзья, молочные продукты нужны. Если у вас нет истинной лактазной недостаточности, которая встречается в очень маленьком проценте, то о чем мы говорим? Надоели уже страхи про глютен и лактазную недостаточность! Мы, может быть, по здоровью чуть хуже, чем наши бабушки и дедушки, но не до такой степени плохие, чтобы есть одну травку и перестать есть кисломолочные продукты.

Переходим к магнию. Обожаю данный микроэлемент! Действительно, он очень важный, как составляющая гипопаратиреоза в том числе.

Елена Ковалёва:

Препараты магния очень важны, потому что это достаточно нужный микроэлемент для нашего организма, это кофактор сотен ферментов, он необходим. Более того, некоторые симптомы, которые мы можем рассматривать как симптомы гипокальциемии, на самом деле могут быть симптомами гипомагниемии. Тот же самый тремор, спазмы, тетания и так далее. При наличии гипомагниемии происходит подавление продукции паратгормона, и сама гипомагниемия может быть причиной гипокальциемии. Существуют клинические случаи, в частности, наши коллеги описывали клинические случаи пациентов, когда причиной гипопаратиреоза и гипокальциемии была именно гипомагниемия. Естественно, это выраженная гипомагниемия, менее 0,5 ммоль/л. При постановке диагноза и при мониторинге пациента для того, чтобы точно быть уверенным в его компенсировании, обязательно смотрим магний крови и стараемся, чтобы он был в среднем референсе, где-то 0,85 ммоль/л. Тогда мы спокойны, нет недостаточности магния.

Анастасия Плещёва:

Я вообще считаю, что магний, наверное, второй после витамина D маркер, который должен быть у женщины идеальным, иначе она, мне кажется, просто съест вообще всех на свете, потому что из-за дефицита магния и сон нарушен, и так далее. А соли магния есть у Вас дома, чтобы вечером расслабиться?

Елена Ковалёва:

Я все-таки стараюсь брать из пищи. Есть продукты питания, которые содержат и достаточное количество кальция, и достаточное количество магния, и других микроэлементов. Я сторонник того, чтобы получать всё достаточно физиологическим способом.

Анастасия Плещёва:

Я сейчас, конечно же, пошутила про соль. Это опять вопрос наших блогеров. Друзья, конечно, ваше питание должно быть максимально рациональным, полезных веществ должно быть больше в рационе. Мы всегда говорим, что рациональным питанием считается, как минимум, 25–30 продуктов в течение дня. Конечно же, можно есть орехи, конечно же, овсянка. Если ее есть каждый день, она может способствовать большему вымыванию кальция, но вам никто не говорит о том, что ее надо есть каждый день и кроме нее больше ничего не кушать. Магний – крутой абсолютно, я считаю, кофактор многих ферментов, поэтому проверяйте. Я с него начинаю любой скрининг женщины или мужчины, приходящих на прием. Сейчас идет повальный латентный железодефицит, дефицит магния и, соответственно, проблемы с кальцием.

В завершение программы нам надо проговорить про мониторинг хронического гипопаратиреоза. Расскажите, как мониторят данных пациентов?

Елена Ковалёва:

Каждые 3–6 месяцев мы определяем биохимические маркеры крови. Как я уже сказала, кальций лучше с поправкой на альбумин, фосфор, магний и креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации для того чтобы выявить снижение, выявить проблему на ранней стадии. Естественно, спрашиваем про симптомы гипокальциемии при каждом посещении пациента. Это очень важно, потому что это качество жизни пациента. Для хронического пациента это первостепенная задача. Ежегодно, или, может быть, даже чаще, если есть гиперкальциурия, мы определяем кальций в суточной моче. УЗИ почек делаем раз в год для выявления нефрокальциноза или нефролитиаза. Офтальмологический осмотр с щелевой лампой, потому что при гипопаратиреозе есть такое осложнение как катаракта, и мы тоже должны следить.

Анастасия Плещёва:

Напоследок я очень люблю интересную клиническую картинку. Был самый запомнившийся для Вас пациент с гипопаратиреозом в Вашей практике?

Елена Ковалёва:

Самый запоминающийся, самый тяжелый случай, который был пока – это пациентка. Она приехала на амбулаторную консультацию, даже не на госпитализацию. Это была пациентка с подозрением на острый коронарный синдром, то есть была выраженная одышка, выраженная слабость. При расспросе выяснилось, что очень-очень давно была операция на щитовидной железе, но диагноз гипопаратиреоза стоял. Пациентка добиралась долго, она была из региона и, соответственно, то время, пока она ехала, она не принимала свои препараты кальция и витамина D. Мы ей параллельно с исключением острого коронарного синдрома проводили инфузионную терапию. Сначала, естественно, быстро проверили ионизированный кальций из пальца, он был очень низкий,

0,57, то есть были очень низкие показатели. Но, вся клиника, очень угрожающая и очень страшная, ушла после того, как пациентка была насыщена кальцием. Это одно из неклассических проявлений гипокальциемии, но о них стоит помнить, потому что зачастую мы не видим выраженных судорог, не видим Хвостека, не видим Труссо, но что-то нас должно насторожить. Операция в области шеи, в первую очередь, как звоночек: а не с кальцием ли проблема?

Анастасия Плещёва:

Поэтому с пациентом всегда надо что делать? Здороваться и общаться, и собирать анамнез, потому что тщательно собранный анамнез – уже половина диагноза.

Спасибо большое, Елена! Спасибо, что уделили сегодня нам свое время! Я думаю, что в ближайшее время мы продолжим данную тему и проговорим еще многие вопросы, которыми Вы прицельно занимаетесь.

Напоследок: как попасть в Институт эндокринологии именно с данным вопросом? Для всех Институт эндокринологии как некая закрытая зона, куда нельзя никак попасть.

Елена Ковалёва:

Попасть очень легко. Можно записаться на амбулаторную консультацию либо по телефону нашего амбулаторного приема, либо онлайн, то есть на сайте. Можно попасть на госпитализацию, если у вас есть направление. У нас везде зеленый свет, наше отделение принимает, и очень много специалистов сейчас представлены в КДО. Поэтому, пожалуйста!

Анастасия Плещёва:

В общем, друзья, самое главное ― заниматься своим здоровьем!

Сегодня с вами были я, Анастасия Плещёва, и Елена Ковалёва.

}