Марина Секачева Онколог. Заведующая отделом «Центр персонализированной онкологии», Проректор по научно-исследовательской работе Сеченовского университета. Д.м.н., профессор 20 ноября 2018г.
Индивидуальный подход в медицине. Зачем? Кому? Что ожидать?
Что такое индивидуальный подход в медицине? Почему уходят от общих стандартов в лечении к персональному подбору лекарств? Почему персонализированный подход особенно актуален у онкологических больных? Какую роль в лечении онкологии играет активирование иммунной системы?

Анастасия Удилова:

Добрый вечер, уважаемые зрители и слушатели! В эфире передача «Медицина будущего» и ее ведущие: Олег Дружбинский. Добрый вечер, Олег!

Олег Дружбинский:

Добрый вечер!

Анастасия Удилова:

И я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи – «Индивидуальный подход в медицине. Кому? Зачем? И что ожидать?» У нас в гостях Секачева Марина Игоревна. Марина Игоревна – врач-онколог, профессор, также она является проректором по научно-исследовательской работе Сеченовского университета и заведующая Центром персонализированной онкологии Сеченовского университета. Добрый вечер, Марина!

Марина Секачёва:

Добрый вечер!

Олег Дружбинский:

Спасибо Вам большое, что пришли, потому что кому, как не Вам отвечать за передовую медицину в нашей стране. Сеченовский университет знают все. То, что он занимается научно-исследовательской работой, тоже многие догадываются, а поскольку Вы как раз ее возглавляете, то Вам и первое слово. Что сейчас на острие научно-исследовательской мысли?

Марина Секачёва:

Я отвечу, как онколог, потому что эта тематика мне наиболее близка. Мы сейчас занимаемся очень активно персонализированной онкологией, подбором персонализированного лечения для онкологических больных. Кроме этого, конечно, у нас в университете идут самые разнообразные тематики, включая тематики, которые даже буквально десять лет назад не входили в зону действия медицинского университета, Первого меда. Например, у нас идут биоинженерные конструкции, разработка у нас идет, математическое моделирование.

Олег Дружбинский:

Здорово! Про все хочется узнать, ведь именно вам, врачам, спасать наши жизни, я имею в виду нас, простых людей.

Марина Секачёва:

И себя тоже.

Олег Дружбинский:

Первый вопрос про персонализированную медицину. Чем она так хороша? Вот лечили всех, лечили, а теперь что, на каждого пациента будет отдельный врач?

Марина Секачёва:

Нет, скорее, на каждого пациента будет отдельный файл, то есть отдельная база данных, где мы будем знать более подробно особенности его заболевания. Если в начале века у врачей в арсенале были методы пальпации – это ощупывание...

Олег Дружбинский:

Вы имеете в виду 20 век еще?

Марина Секачёва:

Конечно, 20. В начале 20 века появился, допустим, рентген. Это расширило наши знания о человеке. И пропуская многочисленные достижения медицины, которые были на протяжении прошлого века, вот сейчас, в начале этого века, мы пришли к тому, что в реальную клиническую практику входят методы генетической диагностики, то есть очень широко этот пример приводится, что в начале нашего столетия был проект «Геном человека», над ним работали сотни лабораторий по всему миру, для того чтобы расшифровать четыре генома. Эта работа заняла около десяти лет. Огромные авторские коллективы, огромная работа была выполнена. Я уже не говорю о стоимости этих работ. Сейчас геном человека расшифровывается в течение одного дня. Даже в Москве есть масса лабораторий, которые обладают достаточным оборудованием. Сейчас наша задача – не столько техническая, которая была выполнена в начале прошлого десятилетия, не столько техническая, чтобы расшифровать геном, то есть прочесть, что в нем написано, сколько понять смысл написанного.

Сейчас геном человека расшифровывается в течение одного дня. В Москве есть масса лабораторий, которые обладают достаточным оборудованием.

Анастасия Удилова:

Найти ошибки?

Марина Секачёва:

Найти эти ошибки, исправить, понять смысл, что именно зашифровано, то есть не просто разобраться, какие буквы написаны, а какие слова.

Олег Дружбинский:

Известный случай с онкологией, с Анджелиной Джоли. Она, если я правильно помню, себе отрезала грудь, потому что у нее были как раз показания в геноме о том, что у нее предрасположенность к раку груди.

Марина Секачёва:

Да.

Олег Дружбинский:

Но пока так еще все нельзя расшифровать, где у тебя что выстрелит, в каком месте, правильно?

Марина Секачёва:

Да, к сожалению, мы пока еще находимся в начале этого пути. Для рака молочной железы мы уже знаем вот этот ген, ошибка в котором приводит к тому, что 70% случаев в течение жизни у женщины с ошибкой в этом гене развивается рак молочной железы. Не в 100%, но все-таки в 70% на протяжении жизни. И поэтому при обнаружении подобного нарушения встает вопрос: либо удалять ткань молочной железы заранее, до того, как возникнет рак, либо наблюдаться более тщательно. Это очень тонкий вопрос. Мы как раз сегодня с коллегами его обсуждали, потому что, допустим, у Анджелины Джоли уже были дети на тот момент, у нее была уже возможность принимать такое решение. Часто сейчас мы обнаруживаем подобные нарушения у молодых женщин, допустим, бездетных. И помимо рака молочной железы там высокий риск рака яичников. И она удалила не только ткань молочных желез, но и яичники тоже, то есть у нее уже больше не будет способности к деторождению. Или надо замораживать яйцеклетки, чтобы проводить искусственное оплодотворение. То есть то, что мы заходим так глубоко в генетический материал, возлагает и на нас, как на врачей, и на пациентов, естественно, мы вместе с ними принимаем решение, новые варианты решения, потому что вероятность развития – это еще не развитие болезни. И это достаточно сложный момент.

Олег Дружбинский:

Я хотел еще раз уточнить про персонализированную медицину. Вот Вы сказали, на каждого пациента будет условный файл, в который собираются разные варианты. То есть я правильно понимаю, что раньше на всех был один файл: вот тебе таблетка от головы. А сейчас что?

Марина Секачёва:

В общем-то, сейчас медицина не совсем ушла от того подхода, как Вы говорите «так было раньше». Нет, и сейчас то же самое. Если у человека, допустим, повышается артериальное давление, он страдает гипертонической болезнью, то первая линия терапии прописана в рекомендациях, и ее не нужно назначать в зависимости от генетического статуса человека. Это как пример. Или у человека развивается аппендицит. Ну, я простые примеры привожу. Хирург не смотрит генетический статус пациента, для того чтобы понять, какое хирургическое вмешательство ему выполнять.

В онкологии ситуация немножко другая. В онкологии мы шагнули вперед. Отчасти это связано с тем, что мы боремся против опухоли, которая сама по себе является генетической поломкой, то есть сама ткань опухоли и возникает на базе генетической поломки. И поэтому воздействуя на генетические поломки, мы и находим то правильное решение для лечения опухоли.

Олег Дружбинский:

То есть если есть какая-то предрасположенность. Возьмем простого пациента, у него нет никакого диагноза, он просто задумывается немного о том, что будет. С чего ему начинать? Наверное, посмотреть по ближним родственникам: у кого что происходило? Это первый вопрос. А второе – проверка. Эта проверка тоже дает плюс-минус 50% или уже можно 100% получить?

Марина Секачёва:

Нет, к сожалению, 100% в медицине нельзя получить никогда, и вряд ли когда-то такое случится. Но никогда не говори «никогда».

Олег Дружбинский:

Но ответ на вопрос – что мне грозит?

Марина Секачёва:

Мы должны понять и персонализированную медицину разделить в случае онкологии на две части. Первый момент – это когда идет персонализированная диагностика, то есть человек еще не болен, и мы заранее, как в случае с Анджелиной Джоли, по изменению генов человека в целом, которые есть во всех клетках организма, заранее знаем, что риск онкологических заболеваний у него повышается. Это касается не только, допустим, рака молочной железы. Есть наследственные формы рака кишки, есть наследственные формы других заболеваний. Этот блок тоже существует. И есть персонализированная онкология – это когда идет подбор терапии персонализировано, в зависимости от генетического материала опухоли. То есть это два разных генетических материала: генетический материал человека и генетический материал опухоли. И, соответственно, это две разные задачи, которые решает персонализированная медицина.

Возвращаясь к Вашему вопросу. Прочесть, допустим, геном опухоли и сказать, что Вы заболеете тогда-то тем-то, тогда-то тем-то, тогда-то другим заболеванием пока невозможно. Может быть, через какое-то время будет накоплен тот смысл того, что мы читаем.

Олег Дружбинский:

Может, просто это база данных соберется большая? Статистики ведь еще мало на эту тему.

Марина Секачёва:

Ее никогда не бывает слишком много, но материал набран сейчас уже колоссальный. В силу того, что я уже говорила, что у нас очень много оборудования, я имею в виду у ученых всего мира, которое позволяет выполнить секвенирование очень быстро.

Анастасия Удилова:

Выделение?

Марина Секачёва:

Секвенирование – это прочтение. Прочтение генетического материала.

Олег Дружбинский:

Я понимаю, но есть ведь еще время. Прочитали генетический материал. По нему человек через десять лет может заболеть, а может не заболеть. Но эти десять лет-то еще не прошли. Или двадцать лет. Это ведь все равно время.

Марина Секачёва:

В генетическом материале не написано – когда. Это уж точно.

Анастасия Удилова:

Марина, возвращаясь к вопросу Олега по поводу стандартных подходов, то персонализированный подход к пациентам на сегодняшний момент уже запротоколирован? И если да, то по каким заболеваниям? Есть общие стандарты, а что касается персонализации?

Марина Секачёва:

В онкологии уже запротоколировано, особенно в противоопухолевой терапии.

Анастасия Удилова:

И в России в том числе?

Марина Секачёва:

И в России в том числе.

Анастасия Удилова:

А по каким заболеваниям?

Марина Секачёва:

Это касается многих заболеваний. Беру самые частые: это рак молочной железы, рак толстой кишки, рак легкого. На сегодняшний день определенную терапию нельзя назначить без того, чтобы провести генетическое тестирование опухоли, то есть оно входит в клинические стандарты.

Олег Дружбинский:

Но это когда опухоль уже выявлена?

Марина Секачёва:

Да, это когда опухоль выявлена. А пока опухоль не выявлена – это еще не пациент, это просто человек, его еще не надо лечить.

Анастасия Удилова:

А этап диагностики где-то прописан, запротоколирован?

Марина Секачёва:

Для диагностики на сегодняшний день есть только так называемый наследственный синдром, о чем мы говорили. Заподозрить наследственный онкологический сидром – в первую очередь, это ранний возраст заболеваний у ближайших родственников, и тогда это касается и рака молочной железы, рака яичников. Но все-таки все люди таким образом не проверяются, то есть отбирается группа людей, которые входят в особую зону риска, то есть у кого есть родственники, рано заболевшие раком.

Олег Дружбинский:

У Анджелины Джоли, по-моему, мать и тетка.

Марина Секачёва:

У нее мать.

Анастасия Удилова:

Но здесь инициатива самого пациента, скорее всего, важна? То есть когда все-таки пациент пришел с запросом к доктору. Ему же никто не позвонит, не скажет: «Здравствуйте! У Вас тетя болела, приходите на обследование».

Марина Секачёва:

В случае профилактики нет. В плане стандартной клинической практики, наверное, нет. Хотя сейчас у нас есть разработанная Минздравом стратегия по ранней диагностике, по скринингу злокачественных заболеваний, куда входят самые частые заболевания, и поэтому если женщина пришла в 40 лет впервые сделать маммографию, и при этом сообщила врачу, что мама у нее погибла в 43 года.

Анастасия Удилова:

Анамнез же собирается.

Марина Секачёва:

Да, анамнез собирается, история жизни. В 43 года от рака молочной железы. Этот онколог наверняка направит эту пациентку на такое генетическое тестирование. Нужно попасть в поле зрения врача – это да, а уж каким способом, каким методом...

Олег Дружбинский:

Знаете, ведь больше всего пациентов, настоящих и будущих, беспокоит следующее. Вообще, проверять себя на здоровье не все любят. Многие вообще не хотят: «Знать не хочу, потому что у меня все равно что-нибудь найдут. Я буду мучиться, переживать, еще больше разболеюсь». Но потенциальные пациенты хотят верить в то, что мы придем к врачу, а он нам скажет: «Дорогой, чего ты боишься? Вот только что прошли последние медицинские исследования, Нобелевскую вручили. Эта болезнь уже – тьфу, легко лечится. Не переживай. Вырежем, как аппендицит, и будешь свободен». Мы немножко хотим про будущее поговорить.

Марина Секачёва:

Я бы даже сказала, что Вы сейчас говорите о настоящем.

Олег Дружбинский:

Вы – проректор по научно-исследовательской работе, кому, как не Вам знать, вот что уже можно спасти?

Марина Секачёва:

На самом деле, в онкологии никто не говорит, что у нас нет стадии, я имею в виду, что в онкологии нет стадии заболевания, когда мы точно так же можем сказать: «Дорогой, приходи к нам. Мы сделаем, тьфу, и вырежем, и Вы забудете об этом диагнозе навсегда».

Олег Дружбинский:

С чем к Вам идти тогда?

Марина Секачёва:

К сожалению, онкология. В чем сложности онкологии? Эта сложность общеизвестна. Онкология проявляет себя уже поздними стадиями заболевания – тогда, когда «дорогой, мы все вырежем», как правило, не проходит. И симптомы, то есть жаловаться-то пациент начинает уже слишком поздно. И тогда уже вступают другие формы лечения, которые тоже при некоторых заболеваниях очень успешны. Но не настолько, не стопроцентно эффективно, как, допустим, хирургия при ранней стадии. Поэтому основы – это как раз ранняя диагностика и осмотры до того, как появилась какая-то симптоматика.

Олег Дружбинский:

Под «симптомами» я понимаю – боли какие-то начинаются у человека, и тогда он с этим уже идет?

Марина Секачёва:

Симптомы бывают разные. Симптомы – это отклонение от того, как человек чувствовал себя до, то есть это может быть болевой синдром. Может быть, например, появление каких-то кровянистых выделений, неважно откуда. Кровянистые выделения откуда бы то ни было всегда настораживают, потому что в опухоли сосуды очень ломкие, в отличие от здоровой ткани, и поэтому кровоточивость этой ткани более высокая, и вероятность, что сосудик в ней порвется, гораздо выше, и, соответственно, вот будет диагноз.

Анастасия Удилова:

Слабость и анемия?

Марина Секачёва:

Слабость – это уже тяжелая…

Анастасия Удилова:

Третья, четвертая.

Марина Секачёва:

Да, это уже тяжелая стадия.

Олег Дружбинский:

То есть первым делом скрининг.

Марина Секачёва:

Например, появление каких-то изменений на коже, то есть к себе надо относиться все-таки, как к сосуду, которому мозг дан, чтобы следить.

Анастасия Удилова:

Вообще, наш организм всегда дает нам какие-то знаки, что что-то пошло не то, просто надо уметь отслеживать. Вы упомянули про раннюю диагностику. Насколько мне известно, Ваш центр как раз занимается ранней диагностикой онкологических болезней. Расскажите, пожалуйста, сейчас на каком этапе? И что дальше, куда движется этот процесс?

Марина Секачёва:

Вы знаете, сейчас очень активно. Ранняя диагностика – это то, на что уповают онкологи, потому что рано поймаешь – и практически сможешь вылечить человека на всю оставшуюся жизнь. Чем мы занимаемся в нашем центре? Мы занимаемся поиском ранних маркеров опухоли.

Анастасия Удилова:

Это генетические маркеры?

Марина Секачёва:

Нет. У нас разработан тест на раннюю диагностику шести самых частых видов злокачественных новообразований. Тест удобный. Это, по сути, по капле крови. Два миллилитра крови мы берем, и мы исследуем эту кровь на 18 биомаркеров. Какие-то из них являются маркерами, собственно, злокачественных новообразований, какие-то воспалительными маркерами, какие-то маркеры говорят о повышенной регенерации ткани.

Олег Дружбинский:

Марина Игоревна, извините, я Вас прерву. Мне просто пишут вопрос. Но ведь есть стандартные онкомаркеры. Ваши отличаются чем-то от онкомаркеров?

Марина Секачёва:

Мы включаем стандартные онкомаркеры. К сожалению, стандартные онкомаркеры обладают низкой чувствительностью и специфичностью. У них тоже есть свое место в медицине. Они тоже выполняют определенную функцию. Мы эти маркеры, о которых я говорила, заложили в искусственный интеллект, обучили машину на наших пациентах. Сравнение маркеров у пациентов, сравнение маркеров у здоровых лиц. И теперь уже нам машина подсказывает, в какой зоне риска находится человек, сдавший кровь.

Олег Дружбинский:

Я от многих врачей слышал, что из онкомаркеров только к ПСА еще можно присматриваться.

Марина Секачёва:

К ПСА не просто присматриваться надо, а очень даже присматриваться.

Олег Дружбинский:

А всеми остальными онкомаркерами можно, в общем, не морочить себе голову, потому что они проверяют только уже у больных людей. А вот старые онкомаркеры, говорят, что не очень работают, кроме ПСА. Теперь Вы открываете новые тайны. Пожалуйста.

Марина Секачёва:

Мы используем и маркер, который стандартно используется, как помощник при выявлении онкологических заболеваний. К сожалению, опираться на единичные маркеры, которые, как правило, сдаются, невозможно в большинстве случаев. Но в комплексе с другими еще показателями, которые характеризуют воспалительные процессы, регенеративные процессы в организме, нам удалось вывести математические модели, где чувствительность и специфичность достаточно высока.

Олег Дружбинский:

А Вы исследования проводите на пациентах? То есть у Вас уже есть эти данные, правильно я понимаю?

Марина Секачёва:

Конечно. Мы на основании этого исследования и вывели вот эту панель и доказали ее эффективность.

Анастасия Удилова:

Эту панель имеет смысл изучать у пациента, когда уже есть опухоль?

Марина Секачёва:

Нет, это как раз для ранней диагностики. Это когда еще опухоль на очень ранней стадии. Смысл этой панели как раз выявить тогда, когда еще обычный онкомаркер не может это выявить.

Олег Дружбинский:

А что Вы уже можете выявить? Ну, кроме простаты, ПСА...

Марина Секачёва:

Но это тоже входит в нашу панель, потому что отказываться от работающего маркера для общей панели мы не стали. То, что из наших собственных разработок, это рак кишки, рак легкого и рак молочной железы. Кроме того, мы используем маркерную шкалу.

Олег Дружбинский:

Рак прямой кишки?

Марина Секачёва:

Нет, рак толстой кишки, и прямой, и восходящей, нисходящей, в общем, всей толстой кишки. И кроме этого мы используем классическую маркерную шкалу для ранней диагностики рака яичников. И сейчас мы еще работаем над раком мочевого пузыря. Пока данные предварительные, мы добираем материал, но они многообещающие.

Анастасия Удилова:

Но это уже работающие панели, то есть пациент с подозрением может обратиться к Вам?

Марина Секачёва:

Да, уже может.

Анастасия Удилова:

А генетические маркеры входят в эту панель?

Марина Секачёва:

Нет.

Анастасия Удилова:

Обособленно?

Марина Секачёва:

Генетические маркеры сюда не входят, потому что это маркеры не генетического риска развития, заложенного в геноме. Это маркеры именно для ранней диагностики. То есть эти маркеры меняются при наличии опухолевых клеток в организме. А генетические маркеры, тот же самый ген BRCA, который был обнаружен у Анджелины Джоли, он у нее с рождения и на всю оставшуюся жизнь.

Олег Дружбинский:

Понятно, что это мутация гена, она произошла, и она так и останется.

Марина Секачёва:

Да. Нашу панель в идеале нужно повторять. Допустим, если человек хочет за собой следить, он должен ее повторять, к примеру, ежегодно, чтобы смотреть. Так же, как делается маммография. Так же, как делается колоноскопия. Так же, как анализ ПСА смотрится.

Олег Дружбинский:

А давайте Вы нам приоткроете тайну: когда будет вообще уже вся линейка этих маркеров? Когда человек по любому виду онкозаболевания может прийти, так, знаете, сдал по капельке крови на каждую историю и получил ответ?

Марина Секачёва:

Все мы работаем, но, во-первых, есть редкие опухоли, для которых сама разработка подобной панели – это сложная вещь в плане, как сказать, простым словом сложное слово «валидация». То есть для того, чтобы понять, что модель действительно работает, ее нужно апробировать на определенном количестве пациентов. Материала недостаточно.

Олег Дружбинский:

Ну, хотя бы 99%, я так понимаю, основных заболеваний.

Марина Секачёва:

Сложно так заглянуть в будущее. Но все активно работают. Кстати, по поводу ранних генетических маркеров, мы тоже работаем совместно с одной из компаний, стартапом «Сколково». Это тоже, как сейчас говорят, хот-топик, – жидкостная биопсия. Клетки опухоли, умирая, разбрасывают свой генетический материал в кровеносное русло, и вот эти обломки, опухолевые ДНК, можно обнаружить. Это называется «жидкостная биопсия». Эти обломки отличаются. Наши здоровые клетки тоже умирают, и там тоже есть обломки генетического материала, но так как опухолевые клетки по своему генетическому материалу отличаются от здоровых клеток, вот эти обломочки опухолевых клеток можно найти.

Клетки опухоли, умирая, разбрасывают свой генетический материал в кровеносное русло, и эти обломки, опухолевые ДНК, можно обнаружить. Это называется «жидкостная биопсия».

Анастасия Удилова:

Они свободно циркулируют в плазме?

Марина Секачёва:

Да. Она так и называется «свободно циркулирующая ДНК». Проблема в том, что концентрация очень маленькая. И сама по себе ДНК не очень стабильна, то есть нужны особые технологические подходы.

Олег Дружбинский:

Достаточно сложная задача. Кроме того, я слышал, что у нас в организме онкоклетки периодически появляются, просто их иммунная система сама по себе лечит и выбрасывает обратно.

Марина Секачёва:

Конечно.

Олег Дружбинский:

И я хотел Вас спросить о новом передовом методе лечения – иммунотерапии. Ходят слухи, что теперь мы ей все спасемся. Ну, голоданием еще, конечно, как известно, за которое недавно давали Нобелевскую премию. Про иммунотерапию. Что с ней так хорошо и когда мы все будем спасены?

Анастасия Удилова:

Очень часто большие ставки ставят на иммунотерапию, поэтому осветите этот вопрос.

Марина Секачёва:

Мне бы хотелось, пользуясь тем, что у канала широкая аудитория, еще раз подчеркнуть, что есть разница между иммунотерапией, которая имела свое распространение и в нашей стране, и в других странах, до открытия вот этих новейших препаратов, то есть это какие-то иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Их эффективность в онкологии не доказана. Но то, за что в этом году дали Нобелевскую премию по иммуноонкологии, это совершенно другая вещь. Это никакие не иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. Это именно персонализированная целенаправленная иммунологическая терапия.

Что там происходит? Созданы препараты, которые, как ключ к замку подходят к иммунной клетке, собственной иммунной клетке организма, и снимают с нее блокировку, и она начинает распознавать опухолевую клетку. То есть сама по себе опухоль вырабатывает такие блокирующие щитки, которые она на иммунные клетки наносит. И вот эти таргетные препараты иммуноонкологические щитки сбрасывают, и иммунная клетка начинает видеть опухолевую клетку.

Олег Дружбинский:

То есть когда говорят: «Купи витаминчиков – подними себе иммунку». Это совсем не то, это совсем другое.

Марина Секачёва:

Это вообще совершенно не то.

Олег Дружбинский:

Теперь мы поняли. Значит, это специальная таргетная точка, в которую надо попасть.

Марина Секачёва:

Да. Они даже так называются «чекпойнт-ингибиторы», то есть точечные ингибиторы контрольных точек иммунитета.

Олег Дружбинский:

Но я слышал, что это только с раком кожи – меланомой помогло.

Марина Секачёва:

Нет, что Вы.

Олег Дружбинский:

Или уже много чего сделали?

Марина Секачёва:

Да.

Анастасия Удилова:

А в чем суть персонализации? Насколько мне известно, открыли белок, который одинаковый у всех клеток иммунной системы.

Марина Секачёва:

Да.

Анастасия Удилова:

То есть, по сути, он одинаковый, который блокирует иммунную систему у каждого из нас. А в чем здесь суть именно индивидуального подхода?

Марина Секачёва:

Два момента. Дело в том, что не всегда опухоль насыщена вот этими иммунными клетками, с которых надо сбрасывать щитки. Поэтому нужно сначала проверить материал опухоли, для того чтобы сделать иммуногистохимическое исследование, и посмотреть, есть ли эти иммунные клетки в опухолевой ткани. Это первый момент. Второй момент – для нашей иммунной системы каждая генетическая поломка рассматривается, как инородность. И когда генетических поломок много в опухоли, это называется высокая мутационная нагрузка, то есть мутаций много, перестроек много. Вот тогда опухолевые клетки начинают притягивать к себе много иммунных клеток. И в этом случае эта терапия становится максимально эффективной. Поэтому один путь – это изучение иммуногистохимически вообще наличия таких клеток. И там видно, где менее вероятно получение результата от этой иммуноонкологической терапии. И второй момент – это изучение генетического материала опухолей. Когда мы видим, что опухоль нагружена мутациями, вероятность того, что этот препарат подействует, велика. То есть это на каждую опухоль индивидуально.

Анастасия Удилова:

А вот есть таргетная терапия. Мы сейчас озвучили, что при иммунотерапии идет таргетное воздействие, но есть же и отдельно таргетная терапия. В чем принципиальное отличие этих лечений?

Марина Секачёва:

Таргетная терапия, как правило, все-таки воздействует непосредственно на опухолевую клетку, а здесь воздействие идет на иммунную клетку, то есть это два принципиально разных подхода.

Олег Дружбинский:

То есть не на болезнь, а на потенциального доктора – его надо разбудить, чтобы он пошел лечить.

Марина Секачёва:

Разбудить, да.

Анастасия Удилова:

И там, и там точечное воздействие, только точки приложения разные?

Марина Секачёва:

Да, точки приложения разные.

Олег Дружбинский:

Прекрасно! Теперь стало немного попонятнее. Скажите, а все эти интересные научные картины, которые Вы сейчас рисовали, они у нас уже работают?

Марина Секачёва:

Конечно.

Олег Дружбинский:

И где работают? Куда обращаться? Уже вошло в планы, протоколы?

Марина Секачёва:

Часть таргетной терапии уже абсолютно вошла в протокольное лечение и в рекомендации наших ведущих обществ по противоопухолевой терапии, онкологических обществ. И самое главное – она вошла уже в клиническую практику, то есть в онкодиспансеры по месту жительства.

Часть таргетной терапии уже вошла в протокольное лечение и в рекомендации наших ведущих обществ по противоопухолевой терапии.

Так как у нас противоопухолевая терапия преимущественно распространяется по принципу по месту жительства через онкологические учреждения по прикреплению пациента, там эти препараты находятся, и их там и нужно получать, в первую очередь.

Олег Дружбинский:

Но ведь известная была история про химиотерапию, когда человека просто по площадям били препаратами. То есть так стреляли, чтобы все сразу убить. Уже закончилась эта история?

Марина Секачёва:

Нет, она не закончилась, она лишь потеснилась.

Олег Дружбинский:

Расскажите поподробнее.

Марина Секачёва:

Потеснилась таргетная терапия. И, кстати, часто сейчас проходят протоколы, когда иммуноонкологические препараты сочетают с химиотерапией. И эффект от химиотерапии в сочетании с иммунными препаратами значительно выше, чем просто от химиотерапии. Наверное, в идеале хотелось бы, чтобы для каждой опухоли мы имели свою таргетную терапию и свою иммунную терапию, свои вот такие индивидуализированные схемы.

Здесь есть несколько объективных проблем для такого решения вопроса. Первая проблема заключается в том, что мы, конечно, находимся еще только в начале нашего пути, не для всех молекулярных точек, не для всех генетических поломок у нас есть молекула, которая может на них воздействовать, то есть лекарственный препарат. Это первая проблема. Но, на мой взгляд, она решаемая с течением времени. Вторая проблема, которая носит, на мой взгляд, более фундаментальный характер, это то, что опухоль приспосабливается, она очень вариабельна. И когда мы уничтожаем даже таргетной целенаправленной терапией большинство опухолевых клеток, где-то могут оставаться единичные клетки, которые не имели данную мутацию. Сначала мы видим, что опухоль полностью исчезла, но наши методы диагностики не позволяют единичные клетки найти. Но через какое-то время эти единичные клетки размножаются, и снова появляется опухолевый очаг. И вот в этом плане это такая фундаментальная сложность, которую нужно решать. И есть некоторые подходы и сочетания нескольких таргетных...

Олег Дружбинский:

И вот здесь надо химиотерапией лупить уже по всем, да?

Марина Секачёва:

Химиотерапия имеет свое преимущество, потому что она не выбирает, она убивает все, но с соответствующими побочными эффектами, которые, в общем-то, хорошо известны.

Олег Дружбинский:

Но плохо известны, извините.

Марина Секачёва:

Да, хорошо известны с плохой стороны.

Анастасия Удилова:

Ведь Нобелевская премия за открытие иммунотерапии в 2018 году была?

Марина Секачёва:

Да.

Анастасия Удилова:

Времени немного прошло, когда же успели уже протоколы появиться? И по каким заболеваниям?

Марина Секачёва:

Нобелевская премия же сейчас не вручается в момент открытия.

Анастасия Удилова:

То есть долгая история.

Марина Секачёва:

Для того, чтобы комитет принял решение, должна быть история успеха, то есть это должно быть реально апробировано. Во всяком случае, по медицине и физиологии это должно быть апробировано в реальной клинической практике и реально приносить уже результаты. Поэтому как раз время совпало.

Олег Дружбинский:

Да, это не закон тяготения.

Олег Дружбинский:

А по каким заболеваниям уже применяют иммунотерапию?

Марина Секачёва:

Очень хорошие результаты по раку легкого, хорошие результаты по раку почки, по раку мочевого пузыря. То есть это длинный перечень.

Анастасия Удилова:

А по любым видам рака? Ведь у каждого органа есть еще подвиды рака.

Марина Секачёва:

Нет, конечно, там все смотрится, как я уже и сказала, индивидуально, то есть еще и анализ. Даже при наличии того типа, при котором этот препарат теоретически действует, практически для того, чтобы у этого конкретного пациента он подействовал, надо посмотреть конкретно его опухоль.

Олег Дружбинский:

Вы говорите, что очень хорошие результаты. Хорошие – это какие? В процентах статистика уже есть?

Марина Секачёва:

Вы знаете, по иммуноонкологическим препаратам очень интересный эффект. Там есть пациенты, которые отвечают на терапию, и отвечают долго на эту терапию, то есть даже опухоль вроде бы и остается в организме человека, то есть ее видно на компьютерной томографии, но она не увеличивается в размере. Процент этих пациентов в районе 15-20%, так называемые длительные ответчики. То есть эти пациенты пять лет живут с опухолью на фоне иммунотерапии. И даже после отмены этой иммуноонкологической терапии все равно в организме происходят перестройки, которые позволяют сдерживать рост этой опухоли. То есть ответ – это сейчас отдельная крайне интересная тематика научных исследований. Именно ответ на иммуноонкологическую терапию. Мы знаем, что эти препараты действуют. Мы знаем даже теоретическую основу, как они действуют, на какие точки в клетке они действуют. Но как они подействуют у конкретного пациента – пока на этот вопрос мы ответить не можем. И это предмет научных исследований.

Олег Дружбинский:

10-15% – это те, у кого опухоль останавливается в развитии?

Марина Секачёва:

Да.

Олег Дружбинский:

А есть те, у кого она, что называется, вылечивается?

Марина Секачёва:

И такой процент есть, еще меньше, естественно.

Анастасия Удилова:

То есть полностью исчезает опухолевый очаг?

Марина Секачёва:

Да.

Олег Дружбинский:

То есть без хирургического вмешательства?

Марина Секачёва:

Без хирургического вмешательства. Но, как Вы понимаете, метод новый. За этими пациентами будут еще долго-долго наблюдать, потому что, может быть, эта опухоль коварна.

Олег Дружбинский:

Может быть рецидив еще?

Марина Секачёва:

Может быть рецидив. Но на сегодняшний день есть длительное прослеживание за такими пациентами.

Анастасия Удилова:

Скажите, пожалуйста, тогда интересно тактический подход в отношении пациентов с онкологическим заболеванием. Ведь все равно на сегодняшний момент в общей массе пациентов основной метод лечения – это хирургический. Иммунотерапию каким предлагают пациентам? Которым, например, уже поздно делать хирургическое лечение, или им по соматическому статусу, тяжелые пациенты, то есть они могут просто не перенести операцию? Или здесь уже идет момент интереса: а как отреагирует опухоль, если мы сначала иммунотерапию проведем, а потом уже, если что, прооперируем? То есть на каком этапе она подключается?

Марина Секачёва:

В массе своей иммунотерапия подключается для пациентов, у которых опухоль неоперабельна. В научных исследованиях, конечно, возможны какие-то вариации. Все зависит от протокола этого научного исследования. До хирургического вмешательства есть протоколы, и до, допустим, лучевой терапии, и совместно с лучевой терапией. Но это уже научные изыскания пока идут, очень активно и интересно. Если говорить о реальной на сегодняшний день клинической практике, это все-таки пациенты, у которых хирургический метод невозможен по причине, в первую очередь, распространенности опухоли, потому что неоперабельность в силу каких-то других заболеваний – это на сегодняшний день уже довольно редкая вещь, потому что и анестезиологи, и хирурги настолько опытны и обладают такими возможностями, что сейчас уже можно прооперировать практически любого.

Олег Дружбинский:

То есть уже вот этой формулы «неоперабельная опухоль» нет?

Марина Секачёва:

Нет, сама по себе опухоль может быть неоперабельна. Пациент, которому нельзя провести, настолько тяжелый по своему общему состоянию, что нельзя провести хирургическое вмешательство. Конечно, такие пациенты существуют, но их все меньше и меньше.

Анастасия Удилова:

То есть хирургическое лечение пока никто не отменял?

Марина Секачёва:

Конечно, нет.

Анастасия Удилова:

И лечение опухоли – это комплекс мероприятий.

Марина Секачёва:

Конечно. Хирурги по-прежнему со своим скальпелем являются основными борцами.

Олег Дружбинский:

Понятно, что это здорово, но с другой стороны, ведь если уже история с онкологией, если так можно выразиться, что после операции у тебя – раз, через год опять все начинается. Вот это ведь страшно.

Марина Секачёва:

Как я уже и говорила, опухоль коварна. Чем коварны онкологические заболевания? Она может быть, допустим, очень маленькой, и нам кажется, что мы ее удалили, и на этом история закончилась, но она уже дала свои отсевные клетки, которые стали дочерними точками развития опухоли, так называемые метастазы. И вот из этих метастазов рецидив и происходит. Но, опять же, вопрос. Когда-то рецидив возникает через год, а когда-то рецидив может возникнуть через восемнадцать лет. Что делала эта спящая клетка все восемнадцать лет? Почему вот сейчас она стала развиваться в опухоль? Это тоже вопрос, возможно, к иммунной системе, и мы еще просто не подошли так близко.

Олег Дружбинский:

Когда же мы этот замысел Бога уже исследуем окончательно?

Марина Секачёва:

Знаете, один известный ученый прошлого, или позапрошлого столетия, мне даже сложно сориентироваться, сказал, что каждый человек должен дожить до своей опухоли. Он считал, что это наиболее естественная смерть, потому что как раз поломки генетического материала настолько запрограммированы в нашем организме.

Анастасия Удилова:

Естественный процесс.

Марина Секачёва:

Настолько естественны, так что мы боремся с естественным процессом – вот в чем сложность нашей борьбы.

Олег Дружбинский:

Да, борьба сложная, но очень благородная.

Марина Секачёва:

Но за жизнь.

Анастасия Удилова:

Марина Игоревна, если немножечко отойти от будущего, на сегодняшний момент Вы, как практикующий врач, не могли бы нашей аудитории рассказать, почему все-таки, если выявляются какие-то намеки или подтверждаются злокачественные образования на начальном этапе, не нужно медлить, не бояться, не оттягивать процесс диагностики и дальнейшего лечения, а нужно как можно быстрее к вам, к онкологам, обращаться?

Марина Секачёва:

С логической точки зрения тут же все понятно. Чем раньше придете, тем более ранняя стадия, тем вероятнее то, что Вы здоровым уйдете и продолжите свою счастливую жизнь. Но, к сожалению, страх у многих людей перебарывает логику и здравый смысл. То есть тут если человек подключает здравый смысл, вполне понятно, зачем ему раньше приходить к онкологу.

Олег Дружбинский:

Честно говоря, Вы нас во многом обнадежили. Во-первых, в Сеченовском идут хорошие научные исследования. Онкомаркеры скоро будут работать нормально. А потом Вы будете лечить все остальные заболевания по огромному списку. Просто сердце радуется. Дожить бы, знаете, до своей опухоли. Ну, друзья, на этом мы сегодняшний эфир закончим. Спасибо, что были с нами.

Марина Секачёва:

Спасибо.

Олег Дружбинский:

Давай, Анастасия, попрощайся, всех нас представь.

Анастасия Удилова:

В эфире сегодня были с вами Олег Дружбинский, Анастасия Удилова и наш гость Секачева Марина Игоревна – врач-онколог, профессор Сеченовского университета.

Олег Дружбинский:

Спасибо вам, друзья. Спасибо, Марина Игоревна.

Марина Секачёва:

Спасибо вам.

Анастасия Удилова:

Спасибо. Всего доброго! До свидания!

Марина Секачёва:

Спасибо большое. До свидания!

}