Павел Веренинов Уролог-андролог 13 ноября 2018г.
Мифы в урологии
Урологические маркеры системных заболеваний. Ноктурия (ночное мочеиспускание) - симптом или заболевание? Гендерная болезнь мужчин или же проблема обоих полов? Современный взгляд на проблему. Эрективтная дисфункция - мультидисциплинарная проблема. Что каждый мужчина должен знать об этом. Когда нужно обращаться к врачу? Полинейропатия - диагноз, который может маскироваться под рядом урологических проблем. Как заподозрить и что делать? Обсуждаем последние методы лечения в свете последних данных

Денис Мазуренко:

Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии. Пытаемся на хорошем научном уровне популярно обсуждать различные проблемы и интересующие нас темы для слушателей и зрителей. Сегодня у нас в гостях мой друг и ученик, человек, который когда-то в нашем отделении начинал ординатуру, оперился и стал опытным, очень знающим доктором, экспертом во многих областях, оперирующий хирург, уролог, андролог Павел Веренинов.

Павел Веренинов:

Мы сегодня собрались здесь, чтобы обсудить достаточно важную, на наш взгляд, проблему под названием «Мифы».

Денис Мазуренко:

Почему «Мифы»? Почему пришла идея? Каждый человек, которого я приглашаю, сам предлагает тему обсуждения, я не придумываю темы как таковые. Павел придумал тему «Мифы». Действительно, мифы присутствует везде.

Павел Веренинов:

В любой области медицины, я совершенно с Вами согласен.

Денис Мазуренко:

Причем, мы будем обсуждать мифы в андрологии, я так понимаю?

Павел Веренинов:

В уроандрологии, так как это наша основная специальность, мы пошли по ней. Мифов много, к сожалению, не только среди пациентов, но и среди медицинского сообщества. О самых распространенных мифах мы попытаемся сегодня поговорить и максимально доступным языком объяснить, в первую очередь, нашим пациентам, которые имеют данные проблемы, или потенциальным пациентам.

Денис Мазуренко:

Чтобы никто не попал к нам с этими проблемами, поняв, что это не проблема, а, на самом деле, вариант нормы. Или наоборот, кто-то живет с этой проблемой и не понимает, что можно обратиться и быть излеченным.

Миф номер один: ночные подъемы в туалет, ночные мочеиспускания. Действительно, никто не знает. Кто-то говорит, что у мужчин это связано с мужской проблемой, у женщин ― с женскими; кардиологи говорят, что это связано с приемом лекарств; кто-то говорит, что это связано с функцией почек; а кто-то говорит, что это вообще нормально – ночью количество мочи увеличивается. С чем же, все-таки, это связано?

Павел Веренинов:

Все, что Вы перечислили, имеет место быть. Опять же, не только среди мнений пациентов, а среди мнений врачей в первую очередь. На самом деле данная симптоматика носит медицинский термин, он называется ноктурия. Второе название нашей сегодняшней передачи – это «Урологические маркеры системных заболеваний». В принципе, данные о ноктурии мы можем отнести и туда, и туда.

Давайте, разберемся, что это такое? Первый, скажем так, миф-картинка сложился и у нас, в том числе у меня с детства. Мы все видели рекламу различных препаратов, когда дедушка встает ночью несколько раз в туалет, возвращается, потом снова встает…

Денис Мазуренко:

…начал пить волшебные таблеточки, у него всё стало хорошо, и он с бабушкой счастливой идет вдаль плавать в бассейне.

Павел Веренинов:

Совершенно верно! Сложился первый миф, что ноктурия – это гендерная болезнь мужчин. Ее заложили непосредственно СМИ и заложила реклама. Но женщины тоже в определенном возрасте начинают вставать ночью. Поэтому первая, скажем так, маленькая итоговая черта, которую мы подведем тут же: ноктурия – не гендерная болезнь мужчин, это болезнь обоих полов. Женщины в определенном возрасте начинают тоже вставать ночью ― скажем так, чаще всего. С чем это может быть связано? Давайте, возьмем обычную среднестатистическую женщину, предположим, возраста 50-ти лет, которую, в общем-то, ничего не беспокоит. Вдруг по какой-то причине она стала вставать ночью 1 или 2 раза. Что делает женщина? Она идет к урологу в поликлинику, то есть то, с чего мы начали нашу передачу (урологические маркеры). Что делает уролог в поликлинике? Общий анализ мочи, УЗИ, посев мочи на флору, это стандарт.

Денис Мазуренко:

Если есть патология в моче. Если ее нет, то никто и брать не будет.

Павел Веренинов:

Он получает абсолютно нормальные анализы, абсолютно нормальный данные УЗИ и говорит: «Не провериться ли Вам у гинеколога?» Женщина идет к гинекологу. Есть надежда, что она останется там…

Денис Мазуренко:

…и ему не придется читать книжек.

Павел Веренинов:

Совершенно верно! А вдруг гинеколог что-то найдет? Женщина идет к гинекологу, гинеколог смотрит ее, назначает УЗИ органов малого таза, берет мазки и ничего не находит, предположим. Женщина здорова. Гинеколог может отправить ее дальше, по инерции к эндокринологу. Идет женщина дальше к эндокринологу.

Денис Мазуренко:

Хорошо, если направили к эндокринологу.

Павел Веренинов:

Это очень хорошо! Но, мы берем идеальную ситуацию, что все посмотрели, и все направили. Что делает эндокринолог? Эндокринолог (стандарт): глюкоза крови, холестерин (липидный спектр) и ТТГ (функция щитовидной железы). Предположим, получает нормальные показатели и говорит: «Извините, моей патологии нет».

Денис Мазуренко:

А в 50 лет не надо половые гормоны смотреть, мужчинам и женщинам?

Павел Веренинов:

Мы подошли к самому интересному моменту. Выходит женщина из поликлиники, она обошла трех специалистов ― уролог, гинеколог, эндокринолог; все сказали, что она абсолютно здорова. Но у женщины появилась проблема в виде ноктурии, женщина перестал спать ночами, и это для нее, прежде всего, стресс.

Денис Мазуренко:

Действительно, это большая проблема. В том числе, исследования показывают, что именно ноктурия является во многом причиной депрессии у людей старшего возраста, и у мужчин, и у женщин.

Павел Веренинов:

Гипертоническая болезнь вырабатывается из-за стресса.

Денис Мазуренко:

Запускается очень порочный круг и большое количество проблем: целый спектр и неврологических, и психологических проблем, и социальная адаптированность.

Павел Веренинов:

Человек становится менее, скажем так, соцпластичным, менее соцадаптированным, более раздражительным.

Денис Мазуренко:

Здесь еще нужно добавить, что люди подчас, чем становятся старше, тем становятся менее мобильными, появляются проблемы. Лишний раз встать – проблема не только в том, что проснулся, но еще и физические неприятности.

Павел Веренинов:

Совершенно верно! Такая женщина встала перед проблемой: у нее остались жалобы, но специалисты сказали, что она здорова. Что делать? Давайте, мы обратимся чуть к истории этого вопроса и отмотаем время ровно на 20 лет назад. 20 лет назад у нас в стране был детский уролог по фамилии Вишневский, который занимался проблемами ноктурии, проблемами достаточно взрослыми.

Денис Мазуренко:

Замечательный человек! Я его очень хорошо знал, с ним самим мы работали немало. Он работал в клинике, тогда она называлось больница имени Дзержинского, сейчас клиника Сперанского. Совершенно замечательный человек и один из немногих в мире, кто хорошо понимал детские функциональные проблемы ― ночные мочеиспускания, энурез и патогенез.

Павел Веренинов:

Именно патогенез. Его книга может стать настольной книгой, особенно, для начинающих урологов, для понимания, как я считаю. Что же он говорил? Он говорил, что в основе ноктурии, ночного мочеиспускания, не разделяя гендерно на мужчин и женщин, лежит так называемая ишемия, то есть нарушение кровоснабжения мочевого пузыря. Надо понимать, что мочевой пузырь – это, прежде всего, мышца. Мышца, которая должна хорошо выводить мочу, без остатка, сокращаться и удерживать ее. Ночью мы должны спать, потому что, если мышца мочевого пузыря достаточно мощная, качественная, то она совершенно спокойно удерживает мочу.

Денис Мазуренко:

Фактически, здесь получается принцип двухтактного двигателя. Принцип очень прост. Есть мышца – мочевой пузырь, есть кольцевидная мышца – сфинктер, который удерживает. Система работает в двух режимах: одно напрягается – другое расслабляется. В момент расслабления сфинктера – напряжения мышцы мочевого пузыря – происходит опорожнение. Наоборот, если мы хотим удерживать, сфинктер закрывается, мышцы пузыря расслабляется. Это нормальная работа. Все другие режимы –уже патология.

Павел Веренинов:

Я не зря вспомнил Вишневского, потому что 1998 год – это не только появление подобных работ в конце 1990-х, которые говорили о нарушениях кровоснабжения мочевого пузыря при ноктурии у мужчин и женщин. В тот период времени на наш рынок ворвалась та самая голубая таблетка виагра, казалось бы, для лечения эректильной дисфункции у мужчин. Что стал делать Вишневский и его последователи? Такой группе пациентов они стали пробно давать этот препарат. Для чего? Для того, чтобы улучшить кровоснабжение в органах малого таза. Это, действительно, были революционные работы, эксперимент, скажем так.

Денис Мазуренко:

Да, если он дает приток крови к половому члену, то почему бы не предположить, что ко всему малому тазу? Он же не работает совсем селективно на член, он работает на все органы. И не только у мужчин, понятное дело, но и у женщин.

Павел Веренинов:

Совершенно верно, потому что набор ферментов в организме одинаков и у мужчин, и у женщин, просто в разных количествах. Что же стал получать Вишневский? Он стал получать либо устранение данной проблемы (ноктурии), либо уменьшение количества ночных вставаний – предположим, не 2-3, а 1.

Денис Мазуренко:

Один – это уже, практически, норма, вариант нормы.

Павел Веренинов:

О норме мы сейчас тоже скажем. Фактически, подтвердив тем самым, что, устраняя нарушение кровоснабжения в малом тазу и, соответственно, в мочевом пузыре, данное состояние либо уходит совсем, либо резко регрессирует у такой группы больных. Но это было 20 лет назад. На данный момент, раз мы начали с женщин, то, давайте скажем, что на сегодняшний день в Америке есть достаточно прогрессивный гинеколог Ребекка Глейзер. Вы совершенно верно Вы говорили о половых гормонах. Не зря мы взяли женщину 50-ти лет, столкнувшуюся с такой проблемой. Ребекка Глейзер занимается вопросами дефицита тестостерона у женщин, андрогенным дефицитом у женщин. У нее есть колоссальное количество работ, когда она брала пациенток с данной проблемой, с ноктурией, с ночными мочеиспусканиями, и проводила им заместительную терапию препаратами тестостерона в физиологических дозировках ― в той дозировке, которая допустима для женщины.

Денис Мазуренко:

То есть не мужские дозы – не так, чтобы бриться по утрам.

Павел Веренинов:

Женщине нужно в десятки раз меньше, естественно. Р. Глейзер показывала, что в течение от 3 до 6 месяцев данное состояние стало нивелироваться, то есть сходить, сходить постепенно, и женщина стала спать. Почему? Что делает тестостерон в организме и мужчины, и женщины? Прежде всего, тестостерон – это качество мышечной ткани. Мы начали с того, что мочевой пузырь – это достаточно мощная мышца. Вы достаточно просто и подробно пояснили, как и для чего она функционирует. Для того, чтобы она функционировала, нужно ее высокое качество.

Денис Мазуренко:

Помимо того, что мочевой пузырь опорожняется, расслабляется и накапливает, есть еще и определенная магия мочевого пузыря, как многие называют эту уникальную способность, не просто сохранять мочу, а сохранять мочу под низким давлением, что совершенно необходимо. Можно представить себе 2 варианта резервуара. Мы можем под давлением накачать воду в толстую в камеру от мяча и замерить давление – оно будет колоссальным. То же самое количество воды мы можем налить в надувной шарик такого же объема, он мягонько будет поддаваться, расширяться, при этом давление будет абсолютно низкое. Нормальный мочевой пузырь – как раз таки тот шарик, свободненько расходящийся. Если мы откроем его отверстие, он будет медленно эвакуировать воду. Если мы откроем второй резервуар, накачанную под большим давлением камеру от мяча, вода резко начинает вылетать, она стремится пробить, продавить всё, что только можно.

Павел Веренинов:

Мы не зря начали разговаривать об андрогене, о качестве мышечной ткани. Но у тестостерона есть еще одна функция и в организме мужчины, и в организме женщины: он способствует выработке такого вещества как закись азота. Закись азота – все мы знаем препарат нитроглицерин, это тоже закись азота. Что делает закись азота? Она расширяет сосуды.

Денис Мазуренко:

При этом, как бы ни пытались принимать закись азота в виде разных таблеток, ничего не получалось. Чего только не придумали! Особенно мечтали, естественно, спортсмены, туристы – добавить немножко закиси азота к мышцам. Препараты вроде есть, но они не доходят до мышц. Здесь, наверное, более сложный, витиеватый путь доставки энергии и кислорода.

Павел Веренинов:

Как мы видим, в этой проблеме двойной механизм: поддержание качества мышечной ткани – раз, и восстановление кровотока мышцы мочевого пузыря, в первую очередь – два. Чтобы ответить, что такое ноктурия – заболевание, или симптом, наверное, мы скажем, что это симптом; симптом, в первую очередь, дефицита половых гормонов. Её причина, конечно, неоднозначная, можно спорить о ней долго. На данный момент есть различные работы.

Денис Мазуренко:

Естественно, при условии исключения воспалительных заболеваний, при исключении неврологических заболеваний. Нужно понимать, что это проблемы не только половые. Действительно, я так понимаю, что нехватка половых гормонов, в том числе тестостерона, является фактором возраста как раз с 50-ти лет. Если не начать правильно поддерживать себя, свой организм, то начинает развиваться и не та ткань в мышцах, за счет чего уменьшается функциональная емкость мочевого пузыря. Со временем начинаются необратимые изменения. В возрасте 70-80 лет практически все женщины встают ночью, и это во многом связано с уменьшением функциональной, именно функциональной емкости. Что такое функциональная емкость? Объем, который человек может носить комфортно. Человек, если будет очень терпеть, может накопить и больше. Но у нормального человека легкий позыв начинается при объеме 150 мл, сильный позыв при объеме ближе к 400 мл. У человека, у которого, кроме мышц, имеется большое количество соединительной ткани, эластические волокна плохо тянутся, они превращают мочевой пузырь из шарика в камеру велосипеда. Мочевой пузырь этих пациентов уменьшается в размере и позыв начинается при объеме 50 мл. При накоплении 100 мл они не могут, невозможно спать. Как можно спать, сидеть, если у тебя позыв? Тут появляется не только ноктурия, но и дневные учащенные мочеиспускания, появляются проблемы в транспорте.

Павел Веренинов:

Вследствие, опять же, необратимых морфологических изменений.

Денис Мазуренко:

У мужчин очень часто сюда включается и аденома простаты, которая сочетается с тестостероновым недостатком. У женщины аденомы нет, но могут быть гинекологические проблемы, может быть пролапс, опущение, родовые травмы и так далее. Они могут усугублять все в комплексе. Поэтому можно очень много говорить, а мы хотели еще несколько мифов обсудить.

Резюме, завершая: какая рекомендация женщинам, которые…

Павел Веренинов:

…страдают ноктурией. При отсутствии органической патологии, если отсутствуют данные за воспаление, если женщина органически, скажем так, при обследовании абсолютно здорова, то найти своего доктора, который подберет заместительную гормональную терапию. Это может быть гинеколог, гинеколог-эндокринолог, эндокринолог. Это может быть и уролог, который владеет данными назначениями. Причем, у терапии есть достаточно правильное название – менопаузальная заместительная терапия, которая включает в себя и эстрогенпрогестероновые связки, и обязательно тестостерон. Обязательно!

Денис Мазуренко:

То же самое можно рекомендовать и мужчинам. Не только следить за уровнем онкомаркеров, ПСА, по поводу рака простаты, не только качество мочеиспускания – струя и так далее, но и за гормональным профилем.

Павел Веренинов:

Гормональный профиль обязательно!

Денис Мазуренко:

С какого возраста нужно начинать контролировать?

Павел Веренинов:

Это очень хитрый вопрос, на самом деле. Как сказать, с какого возраста? Как только мужчина начинает чувствовать проблемы. Первое – снижение либидо, в любом возрасте. Снижение либидо, снижение полового влечения.

Денис Мазуренко:

Здесь мы переходим ко второму мифу: эректильная дисфункция.

Павел Веренинов:

Эректильная дисфункция – тоже достаточно тонкая проблема. Так же, как и о ноктурии, о ней мало кто рассказывает, мало кто общается между собой.

Денис Мазуренко:

При этом огромное количество псевдолечения, псевдометодов, псевдотаблеток и прочего. В Интернете, не успеваешь открыть, каждый день присылают письма-спам: мы и удлиним, и увеличим, и сделаем так, что эрекция не будет спадать неделю. Огромное количество всего.

Павел Веренинов:

Мы все знаем, что для многих мужчин это такой же фактор социальной значимости, социальной адаптации, уверенности в себе.

Денис Мазуренко:

…и для женщин, которые является партнерами этих мужчин, и страдают, если есть проблемы.

Павел Веренинов:

Много мифов существует вообще о том, что такое эректильная дисфункция и когда мужчина должен об этом задуматься. Мы с Вами встречали много разных определений, читали, видели. Раньше не было понятия «дисфункция», была только «импотенция» и все. Обидный термин, который мужчину сразу уничижал, вгонял в депрессию. Эректильная дисфункция – это состояние, возможно, сохраненной эрекции, но которой недостаточно для осуществления полового акта. Эрекция может быть, но, скажем так, она более вялая. Мужчина с такой эрекцией не может осуществить половой акт. Что об этом нужно знать? Во-первых, однократное проявление эректильной дисфункции на фоне нормальной половой жизни у мужчины любого возраста не есть диагноз. Нет систематического ослабления эрекции.

Денис Мазуренко:

То есть, однократная неудача – ничего страшного. Просто есть, естественно, мужчины, которые в этот момент начинают сходить с ума: «Как же так, у меня никогда не было…» Нужно понимать, что мужчина в 40 лет – это не мужчина в 20 лет. В 20 лет, естественно, ты еще не озабочен большими проблемами, кроме как несданной сессией или выполнением первых поручений по твоей работе. В худшем случае, это сердечные проблемы с девушками, поэтому здесь нет проблем в плане эрекции. Мужчина в 40 лет – это обычно уже или ответственная должность, или опыт работы, ответственность, серьезные рекомендации, назначения, нервы, семья, дети, проблемы с тещей, дача, машина сломалась, кредит… Все это в совокупности с невысыпанием и целым рядом других, сопутствующих городским жителям неврозов, может привести к сбоям, которые не являются сбоем как таковым. Просто осечка. Осечка в оружии допускается, правильно? Даже оружие дает осечки, но его не выкидывают.

Павел Веренинов:

Но, если такая проблема возникает постоянно, она возникла и она есть, предположим, месяц, два, три, такой мужчина, естественно, должен обратиться к урологу в первую очередь.

Денис Мазуренко:

Какие могут быть причины? Я не беру проблемы, связанные с хирургическим лечением – понятно, это денервация. Об этом, мужчина, наверняка будет предупреждаться и, скорее всего, знать. Какие проблемы могут к этому приводить на фоне общего благополучия? Мужчина достаточно молодой, 50 лет, все у него хорошо, он успешен, у него хорошая машина, хороший дом, но у него возникают проблемы. Могут ли быть здесь психологические проблемы?

Павел Веренинов:

Давайте, мы вернемся к названию нашей передачи для того, чтобы разобраться в проблемах, которые могут к этому привести, потому что это тоже урологический маркер, системная патология. Что такое эрекция? Эрекция – это сосудистый феномен. За счет полового возбуждения по определенным механизмам (скажем так для наших зрителей попроще) сосуды полового члена расширяются, к ним в большом объеме притекает кровь, и у мужчины возникает эрекция.

Денис Мазуренко:

И задерживается отток. Усиливается приток, замедляется отток – все очень просто, как в водохранилище.

Павел Веренинов:

Это сосудистый феномен, поэтому подводим плавно к первой проблеме. То есть первая причина – это сосудистые проблемы. Поэтому эректильная дисфункция – это маркер сердечно-сосудистой патологии. Я наткнулся на опросники кардиологов некоторых клиник США. Кардиолог спрашивает мужчину: нет ли у вас проблем с эрекцией или потенцией? Почему? Если мужчина скажет, что у него на протяжении 3-4-5 лет отсутствует эрекция, вообще отсутствует или резко ослабла, то, как правило, похожие проблемы, похожая патология происходит и в сердце, ведь сосуды полового члена в 2-3 раза больше диаметром, чем сосуды, питающие наше сердце, сосудов миокарда. Этот мужчина автоматически становится в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям и, в первую очередь, по инфаркту миокарда.

Денис Мазуренко:

Совершенно верно! Потому что намного быстрее выпадет орган, где эти сосуды более деликатные, более маленькие. Может ухудшаться зрение, у кого-то слух, у кого-то эректильная дисфункция. В микрососудиках в первую очередь атеросклеротические бляшки выпадают и мешают.

Павел Веренинов:

Естественно! Где тоньше, там и рвется. Сосудистый процесс системный. Как правило, это звенья одной цепочки, просто эректильная дисфункция присоединяется чуть позже.

Денис Мазуренко:

С кардиологией понятно. Нужно идти обследоваться: липидограмма, терапевт, давление и так далее. Второй момент: что из крупных системных заболеваний, может приводить к таким нарушениям? Например, неврологические заболевания.

Павел Веренинов:

К эректильной дисфункции? Конечно, могут. Это целая группа заболеваний, которые являются следствием фоновых заболеваний, таких как сахарный диабет II типа (чаще всего), потому что эрекция – это не только абсолютно сосудистый процесс, он сосудисто-гормонально-нейрогенный, в кубе. Поэтому выпадение любого из этих звеньев приводит к нарушению чувствительности. То есть 2 проблемы, которые вошли в куб одной. Здесь еще важно понять: из-за дефицита тестостерона, о котором мы тоже говорили, у мужчины может быть резко снижено либидо, на фоне чего наблюдается непосредственно эректильная дисфункция.

Дальше: заболевания неврологического характера, травмы. Мужчина о них может знать, может, травма 20 лет назад была. Хирургические вмешательства, о которых мужчина знает. Прием ряда препаратов психоневрологического профиля, антидепрессантов в первую очередь, тоже могут давать эректильную дисфункцию.

Денис Мазуренко:

Бета-блокаторы, снижающие давление, также ухудшают целый ряд моментов.

Павел Веренинов:

Там целый класс: и бета-блокаторы, и прочее. Может быть психогенная эректильная дисфункция. Кстати говоря, когда пациент первые месяцы проходит лечение по поводу дисфункции, если она уже установлена, мы всегда говорим, что эффект наступит не сразу. У такого мужчины может сохраняться, так называемый, страх неудачи.

Денис Мазуренко:

Допустим, сердце в порядке, психогенной травмы нет, все вроде неплохо, у пациента диабета нет, неврологии нет, но он чувствует, что и либидо вроде как, и желание падает. То хорошо «стоит» у него половой член для выполнения именно… Извините. Грубо говоря, «стоит» – происходит эректильное наполнение, туминисценция для выполнения копулятивной функции. Но для большинства людей, тем не менее, и именно таким словом называется эрекция, достаточная для выполнения полового акта. Что ему дальше делать? Соответственно, он идет к андрологу. Что должен сделать андролог, или что мужчина должен попросить у андролога?

Павел Веренинов:

Во-первых, андролог должен исключить все причины, о которых мы с вами говорили. Мужчина жалуется на снижение либидо, усталость, быструю утомляемость, все как-то вот пошло не так. В первую очередь, исключить андрогенодефицит различного характера, то есть дефицит тестостерона, основного мужского полового гормона. Он может быть разным в возрастных группах или у конкретного человека.

Денис Мазуренко:

Я хочу сказать, что Павел совершенно правильно поднял проблему с тестостероном. У всех представление, что низкий тестостерон – это всегда снижение эректильной функции. Далеко не всегда. Бывает, что у мужчин достаточно, либо он считает его достаточным, потому что у некоторых критика снижается, кого-то устраивает. Тем не менее, что такое снижение либидо, полового влечения? Это вообще снижение желания жить.

Павел Веренинов:

Тестостерон – это гормон любых желаний, и социальных, и сексуальных.

Денис Мазуренко:

У него проходят амбиции. Когда-то он мечтал стать директором, чемпионом мира, купить суперальпеншток и залезть на Эльбрус.

Павел Веренинов:

Желание жить, творить, делать – все пропадает.

Денис Мазуренко:

Большее желание ― на диванчик, полежать, телевизор посмотреть. Да и телевизор уже раздражает, и все раздражает. Как говорят, у него ипохондрия. Скорее всего, это не ипохондрия, а как раз таки андрогенодефицит.

Павел Веренинов:

В первую очередь. Женщины знают таких мужчин, его где положишь – там и найдешь. Такой мужчина далеко не убежит от дивана. В первую очередь, необходимо выявить дефицит тестостерона. На самом деле, выявить дефицит тестостерона достаточно несложно.

Денис Мазуренко:

Сдать анализ. Какие правила сдачи анализа на тестостерон? Ведь не только тестостерон надо сдавать, а целый гормональный профиль.

Павел Веренинов:

Мы не будем говорить «гормональный профиль». Скажем так: репродуктивный профиль. В него входит общий свободный тестостерон.

Денис Мазуренко:

Дигидротестостерон интересует?

Павел Веренинов:

Спорный вопрос. Это внутриклеточный метаболит, всё равно что искать несуществующее.

Денис Мазуренко:

Несуществующее, совершенно верно. Просто, чтобы знали. Многие андрологи любят назначать анализ на дигидротестостерон.

Павел Веренинов:

Нет, общего тестостерона с клинической точки зрения будет абсолютно достаточно. Все гормоны находятся в связке, поэтому высшие стимуляторы половых гормонов – это ЛГ и ФСГ. Особенно, если мужчина до 45 лет, обязательно сдать анализ на фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормон. Наряду с ними и прогестерон, и эстроген тоже нужно смотреть.

Денис Мазуренко:

А пролактин?

Павел Веренинов:

Пролактин можно смотреть, но здесь тонкость: пролактин нужно смотреть в связке с макропролактином. Здесь, чтобы говорить об анализах, очень много тонкостей, каким методом их смотреть. Сейчас лаборатории на каждом шагу, это и хорошо, и плохо. Лаборатории ставят диагноз – это плохо. Мужчина может нас послушать, посмотреть свой результат: «У меня тестостерон 13, нижняя граница нормы, у меня все нормально. Значит, причина в чем-то другом». Помните о том, что анализ на определенный гормон должен интерпретироваться прежде всего специалистом, который его назначил, который понимает, о чём речь.

Денис Мазуренко:

К сожалению, сейчас всё интерпретируется Интернетом. А цель большинства медицинских сайтов с первых страниц поисковиков, особенно сайтов, посвященных эректильной дисфункции – продать какие-то таблетки, приборы, увеличители, удлинители, усилители и так далее. Это не совсем объективная информация, скорее, это желание что-то внедрить нам в голову.

Павел Веренинов:

Скорее всего, да. Метод, которым исследуется гормон, так называемый, ИФА, иммуноферментный анализ, его делают 90 % лабораторий. Он, как правило, в 2 раза завышает уровень стероидных гормонов. Надо делать методом масс-спектрометрии.

Денис Мазуренко:

Мужчина нужно интересоваться масс-спектрометрией, обзванивая лаборатории?

Павел Веренинов:

Да. Это специальный хроматографический метод, он никак не переводится, дословно так и называется. Метод исследования стероидных гормонов, в первую очередь. Он считается наиболее точным, но он достаточно дорогостоящий.

Денис Мазуренко:

Наверное, тем, кто заботится о здоровье, желательно немножко подумать. Не так часто это происходит. Люди готовы покупать дорогой виски за 5000 рублей бутылку, и не всегда готовы сдать анализ за 3000.

Павел Веренинов:

Часть ментальности человека, тоже верно. В принципе, если поделить то, что вы получили методом ИФА, на 2, вы получите приблизительно верный результат, сэкономив деньги.

Денис Мазуренко:

Можно так, да. Какие правила сдачи половых гормонов? Нужно ли их утром натощак сдавать, либо не имеет значения?

Павел Веренинов:

Для мужчин – утром натощак. Утром натощак берется венозная кровь и исследуется.

Денис Мазуренко:

Нужно ли половое воздержание?

Павел Веренинов:

Как правило, нет. По крайней мере, не видел в литературе никаких серьезных ограничений, которые значительно влияли бы на колебания количества половых гормонов. Но нужно всегда помнить одно, и пациентам, и специалистам, что каждый гормон вырабатывается пульсирующе. Если доктор видит, предположим, клинику дефицита тестостерона, но получил нормальный анализ, ― возможно, анализ лучше пересмотреть в динамике. Может быть, он не попал в ту пульсовую волну, в которую нужно было попасть. В первую очередь все равно ориентироваться на клинику. Мужчинам, если у них есть то, о чем мы с вами сегодня говорим, идти и смотреть свой уровень половых гормонов. Искать несуществующее тоже не нужно, это бессмысленно. По-научному – пульс, или квота выделения, то есть каждый гормон выбрасывается пульсирующе в определенный период времени.

Денис Мазуренко:

Перейдём к следующему мифу. Считается, что при снижении тестостерона нужно давать внешний тестостерон. Очень многие навязывают. Всем надо начинать с тестостерона, или есть методы разгона своего?

Павел Веренинов:

И да, и нет. Во-первых, опять же, что привело к дефициту тестостерона и андрогена у данного мужчины? Это раз. Второй момент – его возраст. На сегодняшний день у нас есть все формы, Вы совершенно верно сказали; у нас есть таблетированные формы заместителей, гелевые формы, есть инъекционные, пролонгированные, не пролонгированные формы тестостерона. Еще у нас есть стимулирующая терапия, которая назначается определенными курсами. Это производные препарата гонадотропина, являются аналогами лютеинизирующего гормона. То есть то, что в норме стимулирует яички мужчины для выработки тестостерона. Опять же, этот вопрос решается индивидуально специалистом при выставлении диагноза андрогенодефицит, дефицит тестостерона, при выявлении его причины у данного молодого или немолодого человека.

Есть ситуации, когда, действительно, мужчине, как у нас говорят, по возрасту принято назначить заместительную терапию тестостероном, повысив его качество жизни, потому что тестостерон, действительно, ведёт от метаболизма к сексуальности. В первую очередь мы рассматриваем его как мощнейший метаболический стероидный гормон, дефицит которого приводит к десяткам, сотням заболеваний возраста, эректильная дисфункция в том числе. Поэтому снижение тестостерона, которое привело к эректильной дисфункции, если в основе лежало оно, и, как следствие, снижение либидо и снижение эректильной функции, естественно, мужчина об этих проблемах будет забывать, как только нормализует свой уровень тестостерона. Мы говорили в самом начале нашей беседы, когда говорили о ноктурии, о его хорошем свойстве, которое заключается в выработке закиси азота. То есть здесь устраняется еще и сосудистый компонент.

Денис Мазуренко:

Но здесь тоже всё очень неоднозначно. Есть масса исследований и нужно с осторожностью относиться, потому что заместительный прием тестостерона увеличивает шансы гипертонической болезни, или артериальной гипертензии.

Павел Веренинов:

Мы говорим про физиологические дозы.

Денис Мазуренко:

С другой стороны, есть критика исследований, потому что не оценивалась физическая активность. Потому что человек с низким тестостероном лежит на диване и, понятно, что он не склонен к повышению эссенциальной гипертензии, а человек с высоким тестостероном стремится или залезть на Эльбрус, или на красивую соседку (извиняюсь), или на вершину своей корпорации. Энергии появляется больше, у него реализуются силы, иногда, бывает, у него уходит критика и человек немного перерасходует себя и склонен к повышению сердечно-сосудистых заболеваний, количество инфарктов тоже повышается. У человека, понимающего тестостерон, такая вероятность больше. Опять-таки, не обязательно; я считаю, что это связано, в первую очередь, с возрастом, о чём люди тоже должны помнить.

Павел Веренинов:

Только доза делает вещество либо ядом, либо лекарством. Все мы это знаем.

Денис Мазуренко:

Нет, мы говорим про физиологические дозы. Может, я сейчас ошибаюсь, но из той литературы, которой последний раз я активно интересовался 2 года назад, тогда это было так. То есть, действительно, количество инфарктов выше в группе принимающих физиологически заместительную терапию. Я не говорю про культуристов или спортсменов, которые получают стероидные допинги.

Павел Веренинов:

На ПодМеде, кстати говоря, есть отличная статья, которую я видел буквально около месяца назад, о снижении кардиоваскулярной смертности у пациентов, старше 60 лет, которым назначалась физиологическая доза. Но у таких пациентов они рекомендуют контролировать уровень гематокрита, то есть вязкости крови.

Денис Мазуренко:

Может быть, да, действительно, обязательно нужен прием антиагрегантов?

Павел Веренинов:

Либо регулировать дозу, снижать её. Инфаркты и инсульты, все-таки – это заболевания, которые приходят, в основном, с возрастом. В возрасте 20-30 лет встречается достаточно редко ― как правило, сосудистые аномалии. Согласно данной литературе всё надо контролировать, безусловно.

Денис Мазуренко:

Совершенно я согласен. Я к чему веду? В Америке есть FDA warning, предупреждение. Так же и здесь. Природа задумала людей, доживающих нормально, условно, до 30-40 лет, до окончания фертильности, активного полового развития. Мы быстренько размножаемся, после чего мы умираем от чего-нибудь. Всё потихонечку сходит на нет, и нас либо собратья по пещере сжирают, либо мы помираем от какой-нибудь бяки ― онкологии, или сердечно-сосудистых, или неврологических заболеваний. Сейчас мы научились онкологию убирать, лечить сосуды, ставить стенты, гипертонию и так далее. Продлили. Тестостерон, который уходит с возрастом, мы тоже научились компенсировать. Но, люди должны понимать: мы возвращаем 60-летнему мужчине тестостерон 20-летнего. Но надо понимать, что в 60 лет у тебя уже и мышцы, и сосуды, и суставы, и кости уже не 20-летнего, поэтому надо смотреть критично. Прежде чем на радостях поднять штангу или совершить половой рекорд своей жизни, нужно немножко проконсультироваться с врачом, хотя бы кровь проверить.

Павел Веренинов:

Поэтому я хочу призвать людей, которые принимают или пытаются его назначать, что не нужно мужчине, допустим, в 65-70 лет доводить его либидо до уровня 20-летнего. Совершенно не нужно! Им можно и нужно, конечно, компенсировать очень плавными гелевыми формами, с индивидуальным подходом.

Денис Мазуренко:

Это рискованно, опасно! Видимо, неконтролируемое назначение в прошлые 10 лет привело к повышению количества инфарктов.

Павел Веренинов:

Скорее всего, речь шла о нерегулируемой схеме назначения в разных возрастных группах.

Денис Мазуренко:

Надо понимать, что появление более гладких и медленно освобождаемых форм, либо в мягких гелевых форм – это более позднее изобретение. Тогда был, в основном, омнадрен, пропионаты, они давали Flash-эффект, подъемы.

Павел Веренинов:

Пиковый эффект. Сейчас у нас есть гелевые формы, которые не дают пиков, а гладко поддерживают…

Денис Мазуренко:

Либо длительные инъекционные, у которых относительно короткий пик, и дальше длительное время…

Павел Веренинов:

Есть, инъекционные одноэфирные, которые не дают пиков. Они поддерживают уровень полового гормона на определенном уровне длительный период времени.

Денис Мазуренко:

Гелевые тоже не все хотят, потому что надо ежедневно заниматься втиранием в себя геля.

Павел Веренинов:

Здесь не в этом дело. Есть еще один хитрый момент в этой форме ― всё зависит от глубины дефицита тестостерона. Гелевые формы поднимают его только на 8-9 единиц. Если дефицит тестостерона глубокий, то мужчина может так и остаться в гипогонадизме. Только инъекции надо. У меня были пациенты, которые месяц-два применяли гелевые формы, и заявили: «У нас нет вообще никакого эффекта от них». Их дефицит андрогена был настолько глубокий, что впоследствии приходилось применять инъекционные формы, чтобы компенсировать их до физиологической нормы.

Есть еще один важный момент, здесь о нём нужно сказать. Как написал еще один интересный врач, Абрахам Моргенталер из США, у которого самый большой опыт применения тестостерона в мире, что даже он не смог выявить идеальный уровень тестостерона для разных групп. Это зависит от восприимчивости рецепторов к андрогену. У каждого мужчины она своя. Поэтому, в первую очередь, ориентироваться на клинику. Если мужчина говорит, что у него хорошее либидо, нет проблем с эрекцией, если нет ряда причин, которые должны вызвать дефицит андрогена ― абдоминального ожирения, развивающего ложные гинекомастии и так далее, ― не нужно его забивать и повышать под потолок уровни, чтобы у него в 70 лет либидо было как в 20. Абсолютно не нужно, потому что, я еще раз говорю: от метаболизма к сексуальности, а не наоборот.

Денис Мазуренко:

Надо с этим осторожнее, это гуморальная система. На этом мы завершаем нашу передачу. Я думаю, Павел, мы еще встретимся и еще многое обсудим. Спасибо большое за эфир!

Павел Веренинов:

Спасибо! Обязательно встретимся!

}