Седа Джантуханова Эндоскопический хирург. Старший научный сотрудник хирургического эндоскопического отделения Института Хирургии им. А. В. Вишневского. К.м.н. 06 ноября 2018г.
Эндоскопическая хирургия - современное состояние и перспективы развития
В чем преимущества эндоскопической хирургии? Вытеснит ли малоинвазивная хирургия открытые оперативные методики? Насколько тесна взаимосвязь эндоскопических методов диагностики и лечения?

Анастасия Удилова:

Добрый вечер, дорогие слушатели, зрители. В эфире передача «Медицина будущего» и ее ведущие Олег Дружбинский. Добрый вечер!

Олег Дружбинский:

Добрый вечер!

Анастасия Удилова:

И я, Анастасия Удилова. В гостях у нас замечательная и красивая девушка, врач-хирург, я бы даже сказал врач эндоскопический хирург, Седа Висадиевна Джантуханова. Седа является старшим научным сотрудником Института хирургии имени Вишневского. Работает она в хирургическом эндоскопическом отделении. Добрый вечер, Седа, очень рады Вас видеть в нашей студии. 

Седа Джантуханова:

Здравствуйте, Анастасия, здравствуйте, Олег!

Олег Дружбинский:

Давайте сразу к делу. Вы знаете, мне так всегда приятно видеть хирургов, тем более женщин, я им почему-то больше доверяю. Мне кажется, что мужчины вообще все время самоутверждаются. Женщины добрее. 

Седа Джантуханова:

Очень рада, что этот эфир посмотрит много людей и наконец тоже поймут, что женщина может быть хирургом. 

Олег Дружбинский:

Прекрасно. Давайте начнем сразу с первого вопроса. Что такое эндоскопическая хирургия, когда она появилась и чем закончится?

Седа Джантуханова:

Вопрос, скажем так, очень объемный. Сначала обычными словами, для обычного слушателя радио Mediametrics, обывателя. Эндоскопическая хирургия – это такое направление минимально инвазивной хирургии, которая подразумевает, на самом деле, два основных направления, чтобы люди понимали, что такое эндоскопия. Эндоскопия – это то, что мы смотрим через какой-то прибор, эндоскоп, потому что мы не видим вживую глазами, как это раньше было в открытой хирургии, то есть мы смотрим через определенный аппарат на мониторе.

Олег Дружбинский:

То есть мы попадаем в человека через дырочку и уже смотрим. 

Анастасия Удилова:

Естественную или искусственную. 

Седа Джантуханова:

При этом почему два направление. Если это дырочка, которую мы искусственно создаем через прокол, например, в брюшной стенке, это называется лапароскопия или лапароскопическая хирургия. Здесь с помощью специальной камеры, которая заводится в брюшную полость или живот, изображение переводится на телевизор, на монитор, мы смотрим на органы на мониторе, на телевизоре и делаем ту или иную операцию, которая нужна пациенту. А второе направление – это внутрипросветная эндоскопическая хирургия. Тогда это то, что Ася рассказала, через естественные отверстия, через естественную дырочку. Но тут уже другой прибор, это гибкий эндоскоп, которым делается гастроскопия, колоноскопия, о которой многие слышали. И мы таким образом пробираемся к желудку, к толстой кишке, к другим органам и тоже осуществляем диагностику или операции. 

Анастасия Удилова:

То есть эндоскоп одновременно выполняет функцию как диагностического прибора, так и лечебного прибора?

Седа Джантуханова:

В данном случае да. 

Олег Дружбинский:

Секундочку, сейчас хотел бы разобраться. Я правильно понял, это маленькая камера, как на телефоне, может быть, меньше. Она забирается к нам куда-то, потом подсматривает, находит какое-то место. А как же он лечит, туда надо лезть уже скальпелем?

Седа Джантуханова:

Если мы говорим о лапароскопической хирургии, камера тут лапароскоп, выполняет нам только функцию визуализации или изображения. Мы получаем изображение на мониторе. А через другие проколы мы вводим инструменты, которыми мы делаем операцию. Это тонкие, маленькие 5-миллиметровые, как правило, инструменты. которые вводятся через такие 5-миллиметровые проколы, которые даже не надо будет в большинстве случаев ушивать. Этими тонкими манипуляторами или инструментами делаются достаточно сложные операции на сегодняшний день.

Если мы говорим о внутрипросветной эндоскопии, через гибкий эндоскоп, которым осуществляется гастроскопия или колоноскопия, здесь инструменты вводятся через сам гибкий эндоскоп. Там есть специальные каналы, через которые вводится манипулятор. 

Олег Дружбинский:

Там такой шнурок, и через него еще можно что-то вытащить. 

Седа Джантуханова:

Да, через шнурок можно удалить полипы, какие-то образования или другие манипуляции, в зависимости от той или иной задачи. 

Анастасия Удилова:

Седа, скажите, пожалуйста, а при каких патологических состояниях, заболеваниях наиболее оптимально применение эндоскопических методов как диагностики, так и лечения?

Седа Джантуханова:

Если мы говорим о диагностике, большой спектр занимает эндоскопическая диагностика, она очень важна, и очень важно об этом говорить людям, обычному населению, насколько важно сейчас своевременное обследование. У нас, к сожалению, пациенты с заболеваниями попадают зачастую поздно в руки хирурга, потому что вовремя не обследуются. А обследования, диагностика, гастроскопия, колоноскопия позволяют нам многие заболевания выявлять на ранних стадиях, когда лечение более эффективно. 

Анастасия Удилова:

Я сейчас Вас перебью, хочу, чтобы зрители прильнули к экранам своих мониторов, потому что мне тоже кажется, это очень важная и актуальная тема, потому что процедуры, в принципе, неприятные для пациента. И многие люди просто боятся вовремя прийти на обследования и тянут до последнего со словами: «Это неприятно, подожду, меня же ничего не беспокоит или беспокоит несильно». В этом вся проблема. 

Седа Джантуханова:

Скрининг заключается в том, что приходит пациент, которого ничего не беспокоит. Есть скрининговые протоколы, программы, когда пациент приходит только потому, что он достиг определенного возраста, и в этом возрасте появляются риски возникновения каких-то заболеваний. Для этого он абсолютно здоровым должен прийти на вот эти обследования. Очень часто мы находим какую-то патологию, и ее можно вылечить с помощью использования вот таких эндоскопов, вообще без разрезов. Это минимальная инвазивная хирургия.

Анастасия Удилова:

То есть не изменяется ни качество жизни пациента, ни тем более продолжительность жизни. 

Седа Джантуханова:

И тут огромные плюсы имеет пациента. То есть это все преимущества минимальной инвазивной хирургии. Это ранняя реабилитация, быстрое восстановление, отсутствие и болевого синдрома, и травмы. И самый главный плюс – это то, что на ранней стадии мы можем получить хорошие результаты лечения. 

Олег Дружбинский:

Седа, как заболевания делятся, когда можно эндоскопчиком туда пробраться и вылечить или прооперировать, а где-то надо уже рубить грудную клетку и с этим делом разбираться?

Седа Джантуханова:

Вы знаете, нет такой однозначной градации, что вот это заболевание можно лечить только открытым доступом. Фактически сегодня абсолютное большинство болезней, которые раньше мы оперировали только с использованием открытой большой хирургии, можно оперировать с помощью лапароскопии или торакоскопии, или внутрипросветной эндоскопии, в зависимости от того, о каком заболевании идет речь. Другое дело, что не в каждой больнице есть такие инструменты, технологии, хирурги, которые могут делать такие операции при серьезных заболеваниях, продвинутых стадиях. 

Олег Дружбинский:

Иногда приходилось слушать от хирургов: «Сейчас вскроем, а потом разберемся». Всегда УЗИ что-то не то показывало, рентген, сейчас мы его раззрежем. 

Анастасия Удилова:

Даже были такие хирурги, которые говорили: даже КТ у нас непонятно что показывает. 

Седа Джантуханова:

Нам очень повезло, что мы живем в такое время, когда большинство диагностических процедур до операции позволяют нам практически достоверно получить ту картину, которую мы получаем на операции, от которой зависит объем. То есть объем операций мы уже планируем заранее. Это и компьютерные технологии, и такие технологии, как, например, эндоскопический ультразвук, это УЗИ изнутри организма.

А если мы дойдем до хирургии будущего, то тут еще новые методы навигации и диагностики. Вообще, мы в интересное время живем. К сожалению, проблема в том, что пациент, скорее всего, не информирован, и у нас есть такая проблема, в нашей стране в том числе, медицинской неосведомленности или отсутствия медицинского образования у пациента. Большинство проблем от этого происходит, что пациент не знает, он не владеет информацией. Поэтому очень важно о ней говорить, в том числе в рамках таких программ. 

Олег Дружбинский:

То есть приходит человек и говорит: «Дайте мне таблетку от всего». А Вы ему, как доктор, говорите: «От всего таблеток нет». 

Анастасия Удилова:

Да, приходите завтра на обследование. 

Олег Дружбинский:

Но Вы сказали, что не везде сейчас есть эндоскопы, правильно? И найти все-таки хочется того врача и ту больницу, где они есть. Зачем себя резать на части?

Седа Джантуханова:

Если мы говорим о лапароскопической хирургии, то в городских больницах уже многие операции стали стандартно выполняться лапароскопическим доступом. Эндоскопия гибкая, внутрипросветная в качестве диагностики и лечения тоже в большинстве больниц уже есть. 

Если мы говорим о лапароскопической хирургии, то в городских больницах уже многие операции стали стандартно выполняться лапароскопическим доступом.

Олег Дружбинский:

По всей стране Вы имеете в виду или в Москве?

Седа Джантуханова:

Да, по всей стране, и в Москве в том числе. Если мы говорим о какой-то высокотехнологичной помощи, это сложные операции, сложные заболевания, тогда мы рекомендуем пациентам обращаться уже в специализированные центры. То есть это научно-исследовательские институты, как, например, наш национальный центр хирургии имени Вишневского, мы не лечим простые болезни. К нам приходят пациенты, которых нам направляют из обычных больниц, потому что там не справляются, или нет специалистов, или нет оборудования, то есть прямо с выпиской пациент к нам приходит на прием для консультации и решения вопроса об операции. 

Олег Дружбинский:

То есть у Вас самый сложный участок.

Седа Джантуханова:

Вы знаете, разные пациенты приходят, бывают с самыми простыми болезнями: удалить полип в толстой кишке или в желудке, или желчный пузырь удалить. Но пациент имеет право выбора и учреждения, и врача на сегодняшний день по закону. Сейчас интернет-технологии, любой человек может открыть и найти себе и учреждение, и врача. Это раньше не было таких возможностей, сейчас есть, и пациенты с простыми заболеваниями тоже обращаются, и мы, естественно, им не отказываем, лечим всех. Но абсолютное большинство, фронт нашей работы – это сложные операции, не только нашего учреждения, но таких же крупных центров. 

Олег Дружбинский:

Здорово. Давайте мы все-таки будем двигаться в будущее, несмотря ни на что. Вы сказали о том, что уже можно делать эндоскопические операции. То есть можно не только подглядывать, что происходит, но и резать, и ультразвук еще устраивать. Скоро можно будет медицинскую хирургическую операционную перенести внутрь пациента. 

Седа Джантуханова:

Речь об интегрированной операционной. Что это такое? Это операционная, в которой есть все эти методики. Там и гибкая эндоскопия, и лапароскопия, и УЗИ, то есть все в одной операционной, и это все применяется на одной операции, например. Почему появилась возможность делать сложные операции с помощью минимальной инвазивной хирургии? Раньше ведь мы не могли этого делать, потому что мы на лапароскопических операциях, например, не имеем возможности потрогать руками, вот это тактильное восприятие, как в открытой хирургии. Мы не можем потрогать, не можем прижать, не можем пощупать, то есть мы можем только видеть.

Олег Дружбинский:

Важно вот это пощупать? 

Седа Джантуханова:

Это очень важно, потому что тут мы видим только картинку, и не всегда она бывает целостная и ясная. И тут нам на помощь пришли методики навигации. Что такое навигация? Вы знаете GPS навигацию, для обычного обывателя. Раньше люди ездили по картам. По этим картам путешествовали как по стране, так по Европе. Сейчас наша жизнь очень упрощена благодаря технологиям. У каждого практически есть навигация, телефон – это уникальное средство, я считаю, в котором можно учиться медицине, есть очень много медицинских приложений. Но использовать, естественно, в выгодном свете. 

Олег Дружбинский:

И в мирных целях, я бы еще добавил. 

Седа Джантуханова:

Да, потому что телефон и вред может приносить тоже. Это как, например, с фотоаппаратами. Раньше были люди, у которых была хорошая камера. А сейчас у всех людей фотоаппараты, причем очень хорошего качества в телефоне. Мы отошли от фотоаппаратов, они ушли в прошлое практически. Многие, кстати, компании даже закрыли свое производство из-за этого. 

В минимально инвазивной хирургии мы стали использовать интраоперационную навигацию, ультразвук с помощью таких же тонких датчиков, которые вводятся через такие маленькие проколы. Мы ультразвуком внутри можем посмотреть и понять, где опухоль, куда она распространяется, как нам дальше идти оперировать, потому что мы не можем потрогать руками. Опять же, внутрипросветная эндоскопия нам помогает при ряде операций. 

Мы ультразвуком внутри можем посмотреть и понять, где опухоль, куда она распространяется, как нам дальше идти оперировать, потому что мы не можем потрогать руками.

Олег Дружбинский:

Я понял, в чем дело. Вас учили трогать руками Ваши учителя. 

Седа Джантуханова:

Нас учили так. 

Олег Дружбинский:

Увидел, разрезал живот, попробовал пальцем желчный пузырь, сказал: «Не то». 

Анастасия Удилова:

В ряде случаев просто необходимо понимать структуру тканей. 

Олег Дружбинский:

Теперь Вам это тактильное ощущение убрали, и Вы, бедные, страдаете. 

Седа Джантуханова:

Да, мы только смотрим глазами, и нам нужна какая-то навигация, чтобы понимать, куда процесс распространяется, как он идет, где сосуды, которые не видны, мы не можем их увидеть. И вот для этого существуют различные варианты. А говоря о хирургии будущего, она направлена на навигацию.

О чем сейчас вообще речь в мире идет, про хирургию будущего если говорить, как мы вообще будем оперировать, например, через 10 лет, через 20 лет. Может быть, мы вообще будем по-другому оперировать, даже не так, как сейчас. Сейчас эндоскопическая хирургия – это современная хирургия, то, что мы на мониторы смотрим, а через 20 лет, может быть, вообще все будет по-другому. И сейчас самая трендовая тема – это как раз тема навигации. Помимо того, что на сегодняшний день уже стали использовать красители, которые вводятся в вену пациента, и светятся определенные участки, мы это видим. 

Анастасия Удилова:

Флуоресцентные. 

Седа Джантуханова:

Да, флуоресцентные, я не буду говорить сложными словами. Это навигация, технология ICG или применения индоцианина зеленого, это уже сложными словами, специального красителя, он вводится в вену, и мы видим, переключаем с камеры в специальный другой спектр, и мы видим определенные участки. Мы можем увидеть опухоль, мы можем увидеть метастазы, мы можем увидеть, как кровоснабжается тот или иной орган, и это навигация. 

Олег Дружбинский:

Очень утилитарно. А что, просто разная ткань окрашивается по-разному этим красителем, поэтому так видно?

Седа Джантуханова:

Да. Но тут нужно понимать, через какие промежутки времени надо вводить, в зависимости от того, какие цели и задачи мы используем. Мы можем, например, осветить только желчные протоки и абсолютно точно понимать, где, как они проходят, чтобы операция прошла безопасно в случаях сложной анатомии, чтобы не было травмы, например, непредсказуемой. 

Анастасия Удилова:

Это при операции на печени, например, чтобы не задеть желчные протоки. 

Седа Джантуханова:

Или, например, когда отрезается, просто для обывателя, участок кишки с опухолью и потом сшиваются два конца нормальные, здоровые. 

Олег Дружбинский:

А сшить можно эндоскопически?

Седа Джантуханова:

Можно, для этого существуют технологии, специальные механические степлеры, аппараты сшивающие, которые это делают за тебя, грубо говоря, тут не надо шить руками. Хотя в лапароскопической хирургии можно с помощью специальных инструментов и руками зашить, любой шов сделать изнутри. 

Олег Дружбинский:

Через дырочки туда забраться. 

Седа Джантуханова:

Вот, например, когда отрезается участок кишки, который не кровоснабжаемый, нам нужно соединить два здоровых. С помощью красителя мы его вводим и смотрим, правильно ли кровоснабжаются эти участки, чтобы не оставить там мертвый участок, мертвую зону, скажем так. А говоря о хирургии будущего, очень интересной темой является навигация 3D, например, или виртуальная навигация. Все знакомы, я думаю, с виртуальной реальностью. 

Олег Дружбинский:

Слышали, многие видели. 

Седа Джантуханова:

Виртуальная реальность, специальные очки появились, HoloLens называются. В виртуальной реальности все выглядит очень реально. Я сама, например, у друзей была однажды, надела, и такие динозавры над тобой прыгают и т.д. Все очень реально выглядит. Как можно это применить в хирургии? Сейчас идет такой тренд, что это будет в будущем применимо к хирургии. Например, хирург по индивидуальной компьютерной томографии пациента, которую ему сделали до операции, выстроит, полностью будет виртуальная реальность всех органов и систем, включая патологическое образование или болезнь, которую он будет оперировать. Он на основании вот этой виртуальной реальности может потренировать эту операцию, если это сложная операция или он делает ее впервые. 

Анастасия Удилова:

Потренировать ее на симуляторе?

Седа Джантуханова:

На вот этой виртуальной реальности. 

Олег Дружбинский:

Но не на пациенте. 

Седа Джантуханова:

Сколько хочешь раз, но не на пациенте. 

Анастасия Удилова:

Это специальный прибор? 

Седа Джантуханова:

Это такая же система VR, виртуальной реальности, только на нее накладывается собственная анатомия конкретного пациента. То есть тут мы еще делаем из персонализированной хирургии, то есть не просто выучили этапы операции, потом ее применили, ведь каждый пациент разный, анатомия отличается. 

Олег Дружбинский:

Седа, скажите, пожалуйста, а это уже где-то практикуется?

Седа Джантуханова:

Да, сейчас это стало практиковаться, уже появились первые публикации на эту тему, на американском конгрессе впервые такие видео стали показывать. Помимо того, что это дает возможность хирургу потренировать сложную операцию, а потом уже взяться за пациента, это можно применять и во время операции. То есть во время операции он оперирует в этих очках, накладывается полностью виртуальное изображение всей анатомии пациента. Навигация – это твои новые глаза, ты видишь, как идет опухоль, где какие сосуды находятся. То есть ты уже оперируешь, грубо говоря, совсем с другим ощущением. Кроме этого, это огромное значение имеет в обучении хирурга. Ведь сейчас ординаторам, пока они доберутся до какой-то операции, нужно очень много раз проассистировать, им не дадут пациента прооперировать, пока не научатся. То есть это очень длительный процесс обучения. А вот это может ускорить процесс обучения, потому что учащийся сможет тренироваться в виртуальной реальности, делать любые операции. 

Навигация – это твои новые глаза, ты видишь, как идет опухоль, где какие сосуды находятся.

Олег Дружбинский:

Вы знаете, я сейчас слушал и заслушался. Я просто представил пилотов самолетов в виртуальной кабине, он рулит, разбил самолет, но ничего страшного, он же в виртуальной кабине. 

Седа Джантуханова:

Многие процессы обучения так и проходят, виртуальные тренажеры. 

Олег Дружбинский:

И теперь хирургу совершенно необязательно каждый раз резать, он может виртуально потренироваться.

Седа Джантуханова:

А потом взять сложную операцию или, например, если такая операция вообще впервые делается в медицине. 

Олег Дружбинский:

Мне еще очень нравится в этой медицине будущего то, что Вы будете оперировать больное место. А то знаете, лежит пациент, хирург его начинает разрезать и думает про себя: я режу очень хорошую кожу, я разрезаю дерму, мышцы какие хорошие, здоровые, а вот фасция попалась, тоже режем. Это ведь все здоровые органы, и наконец-то он куда-то добрался. 

Анастасия Удилова:

Но, как мне кажется, очень хорошая идея, потому что несмотря на то, что плановая операция подразумевает под собой некое понимание объема оперативного вмешательства, доктор Седа сейчас практически всю нашу первую половину беседы рассказывала о том, что все-таки окончательное решение происходит интраоперационно. Для чего нужна навигация, интраоперационное УЗИ, потому что ты можешь войти в живот, и картина может быть несколько иная, чем ты представляешь. 

Седа Джантуханова:

Может быть. Мы готовы к стандартным операциям, естественно, хирурги готовы должны принимать определенные решения уже в силу своего опыта даже при нестандартных случаях. Но именно такая навигация позволяет нам на 100 % быть уверенными, с чем мы имеем дело. 

Олег Дружбинский:

Я правильно понимаю, что КТ, УЗИ, которые брали с поверхности, могут не всегда совпадать с тем, что есть?

Седа Джантуханова:

Не на 100 %. 

Анастасия Удилова:

Даже компьютерная томография, магнитно-резонансная от интраоперационной ситуации может отличаться. 

Седа Джантуханова:

Интересно, что через 20 лет, может быть, только так и будут оперировать. Что будут думать о нас, например, наши учащиеся? Они через 20 или 30 лет могут вспоминать, как мы оперировали, и думать, как они вообще оперировали, они вообще вслепую оперировали. 

Олег Дружбинский:

Щупали там пальчиками. 

Седа Джантуханова:

Я думаю, что они будут очень сильно удивляться. 

Олег Дружбинский:

Вот Вы сейчас жалеете, что пощупать нельзя, а они будут на Вас смотреть – каменный век какой-то. 

Анастасия Удилова:

20-30 лет назад так работали: пока не войдешь в брюшную полость и не разрежешь живот, не понимаешь. Но это тоже некая ответственность и огромный стресс, принимать решение здесь и сейчас, интраоперационно. Хорошо, если есть рядом старший товарищ, который может тебе помочь. А если ты один, ночь, районная больница... 

Седа Джантуханова:

Да, очень важно в процессе обучения учить учащихся не просто делать операции, не просто какие-то этапы, а принимать решение. Или даже во время операции оговаривать нестандартные ситуации.

Олег Дружбинский:

Но все-таки обычная хирургия все равно останется. Человек попал, условно говоря, в аварию, у него 10 минут жизни, его некогда уже обследовать. Иногда надо просто резать.

Седа Джантуханова:

Конечно, обычная хирургия останется, я не думаю, что минимальная инвазивная хирургия на 100 % полностью выместит обычную инвазивную хирургию. Ей есть место быть, и, безусловно, вот это обучение через обычную, открытую хирургию всегда должно быть. 

Обычная хирургия останется. Я не думаю, что минимальная инвазивная хирургия на 100 % полностью выместит обычную инвазивную хирургию.

Олег Дружбинский:

То есть это базовая история. 

Седа Джантуханова:

Абсолютно точно. Как всем сложным навыкам нужно прийти. Нужно начинать с самых обычных. 

Анастасия Удилова:

Но есть некие сложности в связи с тем, что сейчас все-таки по стандартам самые простые операции – лапароскопическая аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия – делаются только лапароскопически. Молодые специалисты просто не видят, что такое открытое. 

Седа Джантуханова:

Есть такая проблема, она, кстати, очень много обсуждается на конгрессах, на конференциях. 

Анастасия Удилова:

Если будет нестандартная ситуация, он не сможет перейти к открытой операции. 

Олег Дружбинский:

Когда надо желчный пузырь оттяпать, то сейчас уже просто проколом дырочку сделали, вытащили его. 

Седа Джантуханова:

У тех учащихся, которые только становятся хирургами, есть проблема научиться делать операцию уже стандартным образом. 

Олег Дружбинский:

Они ее просто не знают. 

Олег Дружбинский:

Может быть, и не надо. 

Анастасия Удилова:

В любой момент может произойти какая-то внештатная ситуация, требующая перехода на открытую операцию. 

Седа Джантуханова:

Абсолютно точно. 

Олег Дружбинский:

Свет отключат, и не будет работать камера.

Седа Джантуханова:

Все может быть, есть такое мнение, что никогда нельзя полагаться только на технологии, полагаться нужно только на себя. 

Олег Дружбинский:

Давайте мы поговорим про то, что еще нас ждет.

Седа Джантуханова:

Есть такие заболевания, которые невозможно увидеть ни изнутри, из просвета желудка гибким эндоскопом, о чем мы говорили, внутрипросветные технологии, ни лапароскопически, потому что они находятся в середине стенки желудочно-кишечного тракта. То есть их не видно ни оттуда, ни оттуда, или подобраться к ним сложно. Если мы подбираемся или изнутри, или снаружи, это будет очень большая, более травматичная операция. И интересным трендом сегодня среди всех эндоскопических технологий является такое направление, как хирургия третьего пространства.

Почему это третье пространство, такое красивое название. Потому что всю жизнь мы оперировали, грубо говоря, в двух пространствах. Одно пространство – это внутри полого органа, желудка, или толстой кишки, или пищевода, любого отдела. А другое пространство – это внутри брюшной полости, мы видим орган только снаружи, тот же желудок. Было два вот этих пространства, в которых мы оперировали. И наступила новая эра эндоскопической хирургии, которая вовлекает третье пространство – это пространство между этими двумя. То есть это пространство, которое в реальности не существует в отличие от двух предыдущих. Это пространство, которое мы искусственно создаем, это пространство мы создаем внутри самой стенки органа с помощью наших технологий. 

Олег Дружбинский:

А как Вы это создаете? 

Седа Джантуханова:

С помощью специальных инструментов мы делаем небольшой разрез. Например, из просвета пищевода или желудка подбираемся в середину стенки, в центр, если, например, опухоль растет из мышечного слоя, который в середине. И делаем искусственно созданный туннель в нем, создавая пространство. Из этого туннеля, например, мы удаляем опухоль, вытаскиваем, это маленький разрез, и мы закрываем его. 

Олег Дружбинский:

Я правильно понимаю, что раньше Вы бы просто оттяпали полжелудка или хотя бы вместе со всеми этими стенками. 

Анастасия Удилова:

Да, и с большим разрезом на весь живот, между прочим.

Седа Джантуханова:

Да.

Олег Дружбинский:

То есть сейчас это более точечное лечение. 

Седа Джантуханова:

Да, здесь нам не нужно даже часть органа удалять – желудка, пищевода или толстой кишки. Мы удаляем фактически само образование, оставляя орган целостным. Но это касается не только опухолей. Есть заболевания другого функционального характера, когда нужно такой туннель создать, подобраться к этому патологическому очагу и сделать операцию. Например, есть такое заболевание, как ахалазия кардии, простым языком возникает спазм мышц между пищеводом и желудком, и человек не может есть, у него не проходит пища. Это заболевание много лет лечили рассечением этой мышцы, но с использованием большой открытый хирургии было очень много осложнений, потому что там серьезный доступ, половина грудной клетки, брюшной стенки разрезали. Потом эта операция отошла, потому что был высокий риск осложнений, пока не появилась лапароскопия. Потом стали через проколы делать эту операцию, а следующий этап – использование вот такого тоннеля, когда у нас вообще нет никаких разрезов в организме человека, ему делают операцию, на следующий день он идет домой.

Анастасия Удилова:

А откуда начинают, это уже, извините... 

Седа Джантуханова:

Это часть, к которой мы должны подобраться, рассечь эту мышцу, она находится в середине стенки органа, не снаружи и не внутри. И вот через пищевод мы приходим, на каком-то расстоянии от нее создаем вот этот туннель, подбираемся изнутри органа к этой мышце, рассекаем ее полностью, выходим из туннеля, закрываем этот маленький вход, и все. И пациент может со следующего дня жидкое питание получать, есть, он выписывается домой и продолжает свое функционирование. То есть что важно пациенту – вернуться к нормальному образу жизни чем раньше, тем лучше, и без осложнений. 

Олег Дружбинский:

Фантастика. То есть операции становятся все менее травматичными?

Седа Джантуханова:

Это цель, которую мы преследуем. Мы никогда не останавливаемся на том, что мы имеем, мы все время хотим что-то новое придумать, чтобы была меньше травматичность, а она несет свои плюсы для всех пациентов. Это ранняя реабилитация, ранняя активизация. А что такое ранняя активизация? Пациент в этот день встает, ходит и сам себя обслуживает, вот это важно. Это минимальная травма, маленькая травматичность, то есть нет болевого синдрома, который ограничивает его от жизнедеятельности. Но при этом мы должны соблюдать все, особенно если речь идет об онкологии, должны быть соблюдены все хирургические требования к операции. Если мы делаем операцию минимальной инвазивной хирургии, она должна полностью отражать то, что мы делаем в открытой хирургии. 

Олег Дружбинский:

Получается, что человек просто меньше находится в стационаре, в больнице. 

Седа Джантуханова:

В том числе. 

Олег Дружбинский:

Вы знаете, я в свое время слышал статистику, не знаю, насколько она верна, но думаю, что верна. Каждый день пребывания в стационаре увеличивает риск инфекционных заболеваний на 1,5% примено. 

Седа Джантуханова:

Естественно, внутрибольничные инфекции никто не отменял. 

Анастасия Удилова:

Но мне кажется, психологически сейчас тоже все стали прислушиваться к тому, что хочет пациент. Приведу банальный пример: если после удаления миндалин, тонзиллэктомии пациент мог две недели находиться в стационаре, то сейчас это практически в амбулаторных условиях, на следующий день домой. 

Седа Джантуханова:

Да, кстати, очень много операций просто стали делать амбулаторно. То есть пациент пришел, ему что-то сделали и отпустили домой. 

Анастасия Удилова:

Дома просто психологически гораздо проще находиться, легче, комфортнее, и это тоже влияет на процесс восстановления. Родные стены лечат, есть такая фраза. 

Олег Дружбинский:

Послушайте, друзья мои, вы, наверное, слышали о том, что идет сокращение количества больниц. 

Анастасия Удилова:

Слышали. 

Олег Дружбинский:

Такая большая, сложная история, которая несколько лет проходит, по крайней мере, в Москве. Мы просто все думаем, что нам больницы закрывают, оказывается, людей и не надо держать на койках. Просто так развивается медицина. 

Седа Джантуханова:

Я думаю, что одно с другим не связано, если мы сейчас говорим о сокращении больниц. Другая здесь причина, не потому, что нам некого вдруг стало лечить. Потому что заболевания, к сожалению, у нас многие молодеют, пациентов меньше у нас не стало. Амбулаторная хирургия пока что в нашей стране тоже еще не на высоком проценте. Если в Штатах, например, удаление того же желчного пузыря можно сделать амбулаторно, через несколько часов пациент пошел домой...

Олег Дружбинский:

Да ладно.

Седа Джантуханова:

И не только эту операцию, многие другие пациенты идут домой. 

Олег Дружбинский:

Это сложная операция. 

Седа Джантуханова:

Ну, или на следующий день домой. Мы пока еще все-таки держим пациента какое-то время в больнице. 

Анастасия Удилова:

Но уже не две недели, а 3 дня. 

Седа Джантуханова:

Конечно, не две недели. 

Анастасия Удилова:

Уже есть прогресс. И это не может не радовать. 

Олег Дружбинский:

Откройте маленькую тайну, уважаемые доктора. Вот про желчный пузырь все разумные люди знают, что там образовываются камешки, которые закупоривают протоки желчи, и вот этот пузырь отчикать. Но как же его через эту маленькую дырочку вытащить, ведь он полный камней? Что Вы делаете?

Седа Джантуханова:

Это один из любимых вопросов пациентов, на самом деле. У меня сегодня на приеме была пациентка, у которой в желчном пузыре камень 2,5 см сантиметра. Она мне задала такой вопрос: «Как Вы через маленькую дырочку, если Вы рассказываете мне, что дырочки от 5 мм до 10 мм, вытащите такой камень?» И камни, и желчь, которая заполняет желчный пузырь, мы удаляем сначала из желчного пузыря специальными инструментами. То есть если желчь мы специально убираем отсосом, а потом только орган, он спадается, становится меньше, и потом уже через дырочку удаляем. Если это камни, мы вытаскиваем камни специальными инструментами. 

Олег Дружбинский:

Так он не пролезет. 

Седа Джантуханова:

Если он большой, мы его дробим специальными инструментами, причем внутри желчного пузыря. 

Олег Дружбинский:

Зачем тогда пузырь отрезать, если камень раздолбил и все?

Седа Джантуханова:

Пузырь мы не из-за этих соображений удаляем. То есть мы дробим камень, чтобы вытащить его вместе с пузырем, не делая большого разреза. А зачем нам тогда минимальная инвазивная хирургия, если она направлена на минимальную травматичность. Желчный пузырь с камнями почему мы не дробим? Кстати, эта методика в 90-х годах была очень популярна. Растворение камней, дробление, литотрипсия камня. Есть целая категория пациентов, которые проходили это лечение. Заболевание не заключается в том, что там камни образовались, мы их удалили и пациента избавили от заболевания. К сожалению, этим невозможно избавить. Если у пациента есть склонность к их образованию, они будут образовываться вновь. От дробления камней могут быть свои проблемы. Камни мелкие могут уходить дальше в проток и закупоривать просвет желчного продукта, вызвав желтуху, это тоже одно из осложнений литотрипсии. Камень крупный сидит в желчном пузыре, он не может туда уйти. 

Олег Дружбинский:

Он не затыкает. 

Седа Джантуханова:

Да, не затыкает. Тут свои аспекты. Большинство камней невозможно растворить, это не холестериновые, более твердые камни. Когда бывают маленькие камни, иногда пациенты принимают препараты, которые могут их растворить. Но это препараты, которые нужно пожизненно принимать, и от них свои проблемы. Что такое желчнокаменная болезнь, от чего она возникает? От того, что это нарушение обмена веществ. Тут и наследственные факторы имеют место быть. 

Большинство камней невозможно растворить, это не холестериновые, более твердые камни. Когда бывают маленькие камни, иногда пациенты принимают препараты, которые могут их растворить. Но это препараты, которые нужно пожизненно принимать, и от них свои проблемы.

Олег Дружбинский:

Говорят, у тех, кто не обедает, тоже это бывает. 

Седа Джантуханова:

Нарушение обмена желчи, когда холестерина больше, меньше желчных кислот, то есть состава компонентов желчи, тогда выпадают вот эти камни. Если мы удалили камни, они снова, к сожалению, будут образовываться. И почему мы еще удаляем желчный пузырь. У большинства пациентов, которые приходят, желчный пузырь не работает. То есть он или полностью заполнен камнями, или он уже обструктивный. 

Анастасия Удилова:

Да, его жалеть не стоит. 

Седа Джантуханова:

Его жалеть не стоит, мы это пациентам объясняем, потому что они уже давно живут, у них вот эта система желчеоттока переформирована. Любимый вопрос пациента: как я буду жить без желчного пузыря? Вот это основной вопрос, который беспокоит людей. Ведь этот орган для чего-то нужен. И вот мы объясняем, что желчь вырабатывается в печени, а не в желчном пузыре, по протокам как она поступала, так и будет поступать, а орган, вот этот желчный пузырь, заполненный камнями, уже давно не работает.

Анастасия Удилова:

Седа, подскажите, пожалуйста, есть в планах развития какая-то альтернатива колоноскопии и гастроскопии? Потому что очень часто слышу от своих пациентов: мне так страшно это делать, нет ли чего-то новенького. Есть методика капсульной эндоскопии, но я так понимаю, она особо в массы не пошла. 

Седа Джантуханова:

Да, есть такая методика, это тоже современный метод диагностики, капсульная эндоскопия. Но, скажем так, все, что мы делаем или применяем, должно быть по показаниям. То есть когда это применяется по показаниям, тогда это имеет смысл. 

Олег Дружбинский:

Я правильно понимаю, что это тебе не засовывают в кишку, а ты просто глотаешь капсулу, и она через тебя проходит. 

Седа Джантуханова:

Пациент глотает капсулу, эта капсула проходит по всему, начиная от ротовой полости, выходит естественным путем, проходит через весь желудочно-кишечный тракт. Она выглядит, как большая таблетка, в капсуле интегрирована камера и специальный датчик, с которого все считывается. Потом доктор уже смотрит, как проходила эта капсула, и доктор в течение нескольких часов просматривает полностью весь желудочно-кишечный тракт по снимкам. У этой методики есть свои плюсы и свои минусы, это доктор должен хорошо понимать. Потому что некоторые пациенты просто приходят на прием и говорят: «Я хочу капсульную эндоскопию, потому что я не хочу проходить исследование, которое неприятное, болезненное, или он его боится, я хочу капсулу. 

Олег Дружбинский:

Извините, но мы пугаем пациентов, что это болезненное, но ведь это можно сделать под седацией.

Седа Джантуханова:

Мы не пугаем, мы наоборот, успокаиваем и говорим, что сейчас это можно делать. И мы делаем у нас под внутривенной седацией, внутривенный кратковременный наркоз. 

Олег Дружбинский:

Укольчик, полчаса поспал. 

Седа Джантуханова:

Причем можно сделать сразу несколько исследований в одну процедуру, что очень мы рекомендуем, и гастро-, и колоноскопию, например, одновременно сделать, это достаточно быстро. 

Олег Дружбинский:

Возвращаемся к капсуле. 

Седа Джантуханова:

Очень многие пациенты не осведомлены, они так и приходят: не хочу делать гастроскопию, сделайте мне капсулу или колоноскопию. Капсула не заменяет полноценно гастроскопию. Почему, сейчас объясню, и зачем вообще она нужна, эта капсульная эндоскопия. Капсула проходит все отделы желудочно-кишечного тракта, но она не заменяет полноценную гастроскопию по качеству своей визуализации, потому что на колоноскопии или на гастроскопии мы можем взять биопсию, мы можем совершить манипуляции, где-то желудочный сок остался или какое-то содержимое, мы может это отмыть, мы можем это содержимое забрать. А вот капсула не может. 

Анастасия Удилова:

Повернуть эндоскоп в трудно визуализируемое место. 

Седа Джантуханова:

Да, а она проходит то, что она видит. Если где-то некачественная подготовка, что-то замазано, что-то не видно, она пройдет этот отдел, и ничего с этим не сделаем. Если какое-то образование, опять же, нужна будет потом эндоскопия, потому что мы не знаем, что это за образование, надо брать биопсию. Но ведь для чего-то она нужна, ее придумали, есть ей применение, это осмотр или диагностика того сложного отдела желудочно-кишечного тракта, который недоступен диагностике обычными эндоскопами. Это несколько метров тонкой кишки. На гастроскопии мы осматриваем верхнюю часть: пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. На колоноскопии только толстую кишку. Большой фрагмент, который недоступен эндоскопам, для этого нужна капсула. Это пациенты, у которых есть подозрения на заболевания тонкой кишки. Абсолютное большинство – это пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями, которым делают гастроскопию, колоноскопию и ничего не находят. У них источник где-то в середине, либо какие-то образования, или болезни воспалительного характера, болезнь Крона, например, которая поражает эти отделы. 

Олег Дружбинский:

А вот в тонкую кишку уже вы, хирурги, можете пробраться потом. 

Седа Джантуханова:

В тонкую кишку, для этого существуют специальные длинные эндоскопы, процедура делается в операционной, это многочасовая процедура под рентген-контролем. То есть она не является рутинной или скрининговой процедурой.

Почему капсула? Мы даем капсулу, и если вдруг мы находим какой-то источник, потом мы уже берем эту на операцию пациента. Вот для этого нужна капсула. Сейчас разработана уже колонокапсула специально для толстой кишки, она может быть альтернативой колоноскопии, но полноценно стандартную колоноскопию ничего не может заменить. На сегодняшний день, когда у нас есть внутривенный наркоз, внутривенная седация, это можно сделать абсолютно безболезненно пациенту любому. Мы должны об этом говорить, чтобы пациентам не бояться тех исследований, их нужно проходить, и современно это можно сделать во сне. 

Олег Дружбинский:

Я слушаю это все – какая-то фантастика. 

Седа Джантуханова:

Да, мы в интересное время живем. 

Олег Дружбинский:

Может быть, когда-нибудь вот эта таблетка будет дистанционно управляться. 

Седа Джантуханова:

Все может быть. 

Анастасия Удилова:

На самом деле, мне кажется, Вам нужно двигать вместе с мировыми умами в этом направлении. 

Олег Дружбинский:

Я сейчас слушал, таблетка естественным образом проходит. Ведь ею можно как-то дистанционно управлять?

Седа Джантуханова:

Одна из последних разработок – управляемая капсула. Сейчас капсулы управляются магнитным полем, вот эта новая система разрабатывается, когда мы можем управлять капсулой, направлять в любой отдел желудочно-кишечного тракта. Так что Вы мыслите абсолютно правильно.

Олег Дружбинский:

Еще не то, что не капсула, а робота хирургического, чтобы он сам там отрезал, все забрал и ушел. 

Седа Джантуханова:

Вы знаете, еще нет, но о нем уже говорят в рамках конференций, и в этом, на многих конференция европейских или американских есть целая секция, она посвящена инновационным технологиям или технологиям будущего. Это все про нас, мы это очень любим. Очень любят рассказывать про такие капсулы-роботы, управляемые устройства. Поэтому обязательно нужно хирургам посещать, я считаю, такие технологические заседания для того, чтобы быть в курсе, чего вообще нам ждать завтра. 

Олег Дружбинский:

Фантастика, очень интересно. Вы знаете, я по старинке всегда смотрю врачу в глаза. Думаю, у него сердце есть, у этого врача, он сам не робот. 

Седа Джантуханова:

Это очень правильно, потому что за этими высокими технологиями очень часто мы забываем о том, что мы прежде всего врачи. Тоже актуальная тема, это обсуждается очень часто, мы сейчас даже историю болезни в компьютере пишем. Приходит пациент на прием, а нам нужно написать это все, быстро напечатать. И мы не должны забывать, что нужно смотреть в глаза пациенту, уметь услышать его. То есть мы не должны забывать о том, что мы, прежде всего, лечим сердцем, словом. 

Анастасия Удилова:

Сейчас есть такое модное слово «комплаенс», понимание между пациентом и врачом, это очень важно, на самом деле. Мне кажется, если пациент не будет доверять врачу, а это 90 % успеха... 

Седа Джантуханова:

Кстати, про хирургов любят говорить: хирурги – это люди, которые мало говорят. В хирургию идут люди, которые не любят говорить, любят оперировать. Абсолютно я не согласна с этим мнением, потому что чего больше всего пациент боится? Он не боится лечения таблетками, он боится операции. Поэтому хирург – это как раз тот человек, который должен уметь говорить с пациентом, налаживать контакт с пациентом, это очень важный аспект. Больше даже, чем какой-либо другой доктор. 

Олег Дружбинский:

Кстати, скажите, Седа, а Вы рассказываете Вашему пациенту про то, что с ним будете делать или что-то скрываете? Это такой непростой вопрос, извините, может быть, я влез в этическую норму. 

Седа Джантуханова:

Да, обязательно нужно пациенту рассказывать. Я считаю, когда пациент знает, чего ему ожидать, он гораздо легче переносит даже в психологическом плане все моменты после операции. Другой вопрос о том, каким языком и насколько подробно рассказываем пациенту. Пациенты разные, люди разные, мы все разные. Есть пациенты, которые досконально хотят знать, вплоть до технических моментов, нюансов, и им достаточно подробно нужно. Они просят нарисовать им, как было, как станет и так далее. Есть пациенты, которые не хотят знать, когда мы внедряемся в какие-то подробности, их это пугает. Поэтому очень хорошо нужно понимать своего пациента, кого ты лечишь. Есть персонализированный подход к лечению пациентов. То есть есть пациенты, которым важно осветить важные моменты, нужно говорить, что ждать, что будет, есть какие-то моменты, которые всем нужно прописывать. А насколько подробно, насколько ты в нюансы вдаешься, это зависит от того, с кем ты имеешь дело. Кому-то это поможет, кому-то наоборот. 

Анастасия Удилова:

Спасибо большое, Седа, было очень сегодня здорово с Вами пообщаться, очень много интересного. 

Олег Дружбинский:

И содержательно, я много узнал. Наша программа, к сожалению, подошла к концу. 

Седа Джантуханова:

Очень быстро время пролетело. 

Анастасия Удилова:

Спасибо, Седа, Вам большое, что Вы в своем наиплотнейшем графике нашли время, уделили нам это время, рассказали много интересного. Хочу вам пожелать, дорогие зрители и слушатели, не бойтесь проходить современную диагностику, потому что это очень важно, это может продлить вам жизнь и сохранить ваше качество жизни. До свидания, всего доброго. 

Олег Дружбинский:

Всего доброго, друзья. 

Седа Джантуханова:

До свидания.

}