Наталья Демченко Уролог. Руководитель отдела метафилактики мочекаменной болезни клиники лазерной урологии. К.м.н. 30 октября 2018г.
Гольмиевый лазер в лечении аденомы предстательной железы
Гольмиевый лазер в лечении аденомы предстательной железы. Мифы и реальность

Денис Мазуренко:

Добрый вечер, уважаемые друзья! Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии на радио Mediametrics. Сегодня у нас в гостях уже не первый раз Наталья Демченко – уролог, нефролог, кандидат медицинских наук, специалист по эндоскопической урологии и всему, что связано с этим направлением. Приветствую, Наталья!

Наталья Демченко:

Добрый вечер, уважаемые радио- и телезрители! Сегодня мы поговорим об очень важной теме – о лазерном лечении хирургии предстательной железы.

Денис Мазуренко:

Вообще о хирургии предстательной железы. И в кульминации стоит подойти к лазеру нашему любимому.

Наталья Демченко:

Поэтому сегодня я предлагаю немножко изменить стиль передачи и задавать вопросы мне, для того чтобы обсудить как с экспертом.

Денис Мазуренко:

Наталья хочет побыть сегодня ведущей и меня сделать экспертом. Ну, тоже неплохо. Вообще, я хотел бы услышать от Натальи. Наталья – кандидат медицинских наук, и ее диссертация была связана в том числе с предстательной железой и с лечением заболеваний предстательной железы, доброкачественных и злокачественных. И ты видела всю эволюцию методик лечения предстательной железы различных заболеваний. Расскажи об этом. Как у тебя на глазах это менялось? И сейчас мы, не секрет, работаем в одной клинике и совместно занимаемся лечением пациентов. Как сейчас это все выглядит?

Наталья Демченко:

Конечно, даже за мой не очень долгий век в урологии, такой оперативный, активный, я успела посмотреть, мне кажется, всю эту эволюцию, которая проходила в хирургии предстательной железы. Я начинала работу в ординатуре на кафедре, одной из очень уважаемых и любимых во всей России. И те методики, которые тогда применялись, были самыми передовыми.

Денис Мазуренко:

Клиника урологи РМАПО на базе Боткинской больницы.

Наталья Демченко:

И заведующий кафедрой Олег Борисович Лоран. Естественно, это было все самое передовое, и, тем не менее, я понимаю, оглядываясь на десять лет назад, что мы уже далеко шагнули вперед. Тогда мы каждый день обсуждали пациентов на клинических разборах и выбирали самую оптимальную методику для каждого пациента. Но сейчас я понимаю, что все стало намного лучше. И все эти вопросы, которые обсуждались на разборах, были связаны в основном с чем? Чем был ограничен выбор доктора? Прежде всего, конечно, самим мастерством хирурга, который выполнял эту операцию. А во-вторых, мы взвешивали и объем предстательной железы. Это был краеугольный камень – какую методику выбрать. И, конечно же, какой это был возраст и соматическое состояние пациента. Сейчас мы можем позволить себе применять эти все факторы в других формах для нас.

Денис Мазуренко:

Речь идет об аденоме простаты – заболевание, которое нарушает отток мочи.

Наталья Демченко:

И которым страдает большинство мужчин после 50 лет уже в разной степени.

Денис Мазуренко:

Некоторые даже после 40.

Наталья Демченко:

Да. У меня был пациент, у которого в 42 года аденома предстательной железы была примерно 120 кубических сантиметров. Он был очень этому удивлен, он не верил. Он проходил несколько раз обследование, потому что не верил, что с ним такое может быть. Но это было.

Денис Мазуренко:

Бывает такое. Казуистика, но тем не менее. У меня был пациент, которого я в 38 лет оперировал. Уже железа была больше 60 и вызвала задержку мочи. В 38 лет уже была задержка мочи, представляешь?

Наталья Демченко:

И он тоже не верил? Вот мой пациент не верил.

Денис Мазуренко:

Он верил, потому что он просто не мог пописать. Немножко легче это объяснить.

Наталья Демченко:

И вот тогда на всех разборах ориентировались: если это все было меньше 80 кубических сантиметров, пациент был относительно здоров, сохранен, он мог перенести этот наркоз, то ему предлагалась относительно щадящая методика трансуретральной резекции.

Денис Мазуренко:

Электрорезекции.

Наталья Демченко:

На тот момент – электрорезекции. Хотя я застала переход к биполярам, и это уже расширяло возможности. Но все то, что было больше 80 кубических сантиметров, однозначно переходило в ранг открытой хирурги.

Денис Мазуренко:

Но ведь и открытая хирургия тоже сильно поменялась. Придя в Боткинскую больницу, поначалу я делал очень много, ассистировал профессору Лукьянову на открытых аденомэктомиях, которые выполнялись через пузырь, по старинной методике. Достаточно кровавые, хотя могу сказать, что в исполнении начинающих все это было очень неплохо.

Наталья Демченко:

Красиво.

Денис Мазуренко:

Красиво. До тех пока он с легкой руки, естественно, профессора Лорана, не начал делать позадилонный доступ.

Наталья Демченко:

Здесь, конечно, тоже была очень красивая операция.

Денис Мазуренко:

Позадилонная вообще очень красивая операция. Если бы не лазер, она была бы лучшей, наверное.

Наталья Демченко:

Да, я понимаю, конечно, что операция очень красивая, и для хирурга этот период проведения операции достаточно эйфоричный в какие-то моменты, когда это все очень красиво и анатомично. Но понимаю, что пациент после этого должен десять дней провести в больнице, с дренажами, с открытой раной, которая не всегда заживает первичным натяжением – так, как бы нам хотелось. Понятно, что и тогда можно было, если бы были возможности нынешние, мы бы применяли то, что применяем сейчас. Конечно, за десять лет произошли глобальные изменения. То, что сейчас мы можем предложить пациентам, это существенно лучше, чем даже то, что мы могли предложить лет шесть-семь назад.

Денис Мазуренко:

То есть даже за это время?

Наталья Демченко:

За мое не очень долгое время. Десять лет прошло.

Денис Мазуренко:

Десять лет – это немало.

Наталья Демченко:

Конечно, сейчас это практически безграничные возможности, мне кажется.

Денис Мазуренко:

Они всегда ограниченные, но до сих пор идеала нет, да?

Наталья Демченко:

Идеала нет, но сейчас, мне кажется, мы меньше ориентируемся на крылатую фразу о том, как говорил профессор Лоран, что лучше с трубочкой быть с нами на этом свете. Сейчас мы можем уже отойти от этого. Мы даже в таких сложных ситуациях, имея в руках лазерную хирургию, можем помочь большему количеству тех пациентов, которым раньше отказали бы.

Денис Мазуренко:

А почему это происходит? Почему сейчас стало актуально появление вот таких более щадящих методик?

Наталья Демченко:

Мне кажется, прежде всего, потому что сами пациенты уже понимают, что есть медицина – это не то, что очень страшно, больно, долго и с очень непредсказуемым результатом. Доступен Интернет, доступны люди, которые уже это перенесли, очень много пациентов, которые могут выехать за границу, пообщаться с другими пациентами, которые переносили такие же операции. И люди понимают, что можно все это пройти более щадяще, более комфортно, менее болезненно и с более коротким сроком реабилитации.

Денис Мазуренко:

Я хочу сказать, что изменился подход людей к возрасту. Когда я пришел в ординатуру, 2000 год, звучало такое: «Поступил дедушка, 60 лет». Называли «дедушкой» 60 лет. Ужас какой! Моему папе сейчас 68, будет 69 скоро. Он для меня не дедушка, он достаточно молодой мужчина. Просто 69 лет, не более того. Он ездит на рыбалку. Он активен. Он путешествует. На пенсии и, в общем-то, вполне полностью работоспособен и хочет жить нормальной жизнью. А тогда было 60 лет. А в 70 лет вообще считалось – старик.

Наталья Демченко:

Можно не считаться.

Денис Мазуренко:

Можно не считаться, трубку воткнули и сиди дома. Какая операция в 70 лет? Сейчас у нас опыт 90 лет и старше.

Наталья Демченко:

92 года.

Денис Мазуренко:

92 года был. И то пациент был с массой сопутствующих заболеваний, пациент – фронтовик, с ранением еще времен войны, с операцией, которую ему выполнял когда-то еще академик Фрумкин, создавший кафедру урологии. Следующим этапом был я.

Наталья Демченко:

Преемственность.

Денис Мазуренко:

Долго мы улыбались, но приятно, что приходится разделять хирургию с такими мэтрами. По-моему, в 40-х годах он его оперировал, а Фрумкин был главный уролог Красной Армии. Да, действительно меняются и подходы. Плюс еще следующий момент. С одной стороны, мужчины и общество начинают по-другому относиться к возрасту.

Наталья Демченко:

И к здоровью своему.

Денис Мазуренко:

Да, это первое. Второе – появилось огромное количество антиэйдж-методик, способов продления жизни. Это заместительная гормональная терапия, это спортивные методики, косметическая хирургия, просто здоровый образ жизни, в хорошем смысле, не то, что мы привыкли карикатурно видеть по телевизору. И не все там всегда плохо. С другой стороны, люди действительно начинают жить дольше.

Наталья Демченко:

Да, и люди на седьмом-восьмом десятке вполне активны.

Денис Мазуренко:

Все-таки скрининг, раннее выявление онкологии. Прооперировали и все, человек живет. Раннее выявление проблем с сердцем – выявили сужение сосудов, которое до этого у 90% людей привело бы к инфаркту и в течение ближайших нескольких лет к повторному инфаркту и смерти, то сейчас – установили стенты, назначили противосвертывающие препараты, антиагреганты.

Наталья Демченко:

И если этот пациент потом поступает к нам...

Денис Мазуренко:

Почти все эти люди в той или иной степени попадают в группу риска по кровотечению из нижних мочевых путей. Действительно, большая аденома приводит к кровотечению, к нарушению оттока крови, варикозному расширению вен. И нужно выбирать метод лечения.

Наталья Демченко:

Да, потому что у нас тоже были такие опыты. Относительно молодые пациенты, которым пришлось принимать антикоагулянтную терапию с достаточно мощными, долго длящимися антикоагулянтами. И небольшие аденомы приводили к таким массивным кровотечениям, которых могли бы мы избежать, скорее всего.

Денис Мазуренко:

Здесь я могу сказать, что бывают разные ситуации. Бывают крайне тяжелые пациенты. Но даже для крайне тяжелых есть выход. Даже если запрещена любая хирургия, есть паллиативные, то есть полущадящие, щадящие и облегчающие жизнь способы. Например, уретральные стенты. Можно ставить специальные металлические стенты, есть методы эмболизации простаты. У меня было немало пациентов, когда прогноз жизни ему считался год. Во-первых, мы не знаем, сколько он проживет, потому что прогноз жизни год – а он, может, три проживет.

Наталья Демченко:

Очень абстрактное прогнозирование.

Денис Мазуренко:

И с другой стороны, жить с трубочкой. Как он проживет? Очень часто, особенно у пожилых мужчин, развивается депрессия на фоне этой трубки. Родственникам неприятно, замена этих трубок, инфекция тоже усугубляет. Да, действительно, может, с трубочкой он проживет вообще полгода, а без трубочки дольше.

Наталья Демченко:

Качество жизни.

Денис Мазуренко:

Даже если он проживет столько же, все равно качество жизни будет лучше и для него, и для родственников. Любой внешний дренаж – это что?

Наталья Демченко:

Инфаркт.

Денис Мазуренко:

Это ворота во внешнюю среду. Это инфекция. Еще хуже, если пациент начинает попадать в больницы, приходить на эти замены. Почему я сейчас стараюсь избегать именно стационаров для замены тех же трубочек для обследования, всегда делаю обследование в частных кабинетах, в амбулаторных? Потому что все-таки там уровень внутрибольничной инфекции намного ниже. С одной стороны, пациенты высокой группы риска априори требуют какие-то более щадящие методики. А более щадящие – это эндоскопические. И была уже неоднократно передача касаемо трансуретральной резекции, об этом мы достаточно подробно говорили и пришли к выводу, что монополярная потихонечку уже отходит в связи с тем, что все-таки повышаются риски ТУР-синдрома и прочих сопутствующих болезней, ограничений по объемам. Биполярная становится более щадящая. Но все равно любая электрохирургия уступает лазеру по безопасности. То есть все-таки лазер делает это более осторожно, более осторожно выделяет, лучше формируется тромб в месте его воздействия, потому что это луч, не электро-, меньше струп, потому что проблема отхождения струпа на седьмые-десятые-четырнадцатые сутки тоже иногда приводит к повторным массивным кровотечениям.

Наталья Демченко:

Сталкиваемся, конечно.

Денис Мазуренко:

Современная лазерная хирургия, в первую очередь ведется речь о гольмиевой или тулиевой лазерных системах. У них степень проникновения – 0,2-04 миллиметра, то есть меньше полмиллиметра уровень зоны коагуляции. У них формируются достаточно поверхностные и малоинвазивные, аккуратные тромбы, зона коагуляции, вот этот струп, который практически отходит незаметно, и пациент, не приводит отхождение вот этого струпа, о чем обычно не говорят, когда рассказывают о хирургии, а это часто является причиной рекатетеризации, это является причиной массивных кровотечений, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты.

Наталья Демченко:

Это повторная госпитализация, боль, неудобства, стресс для пациента и для хирурга.

Денис Мазуренко:

Плюс непредсказуемость, конечно же. Уже больше года, как я перешел на лазерную, в основном это тулиевая или гольмиевая лазерная, чаще это энуклеация.

Наталья Демченко:

Это красиво.

Денис Мазуренко:

Есть два момента. По поводу того, какие есть методики. Мы уже в передаче говорили, что это вапоризация и энуклеация. Энуклеация – это методично, аккуратненько, как бы вырезание узла аденомы, не вскрывая его капсулу. Мы вылущиваем аккуратненько лазером. Каждый сосудик, который его питает, мы прижигаем, аккуратненько вырезаем, эти узелки сбрасываем в мочевой пузырь. Прижигаем все ложе удаленной аденомы, вот этих узлов. И в последующем вводим туда специальное устройство – морцеллятор, измельчитель, который внутри мочевого пузыря деликатненько, под оптическим контролем измельчает, удаляет ткань. Всем хорошо, но есть свои минусы. Первое – все-таки эта методика связана с элементами механического отсепаровывания узлов. Поэтому пациентам крайне высокого риска применять нужно с осторожностью либо, например, комбинировать с трансуретральными, коагуляцией или плазменной вапоризацией. То есть здесь вполне возможно комбинировать методы лазера и электрохирургии, то есть плазменной хирургии.

Современные мощные приборы 400 Ватт нам действительно дают очень хороший уровень плазмы и хороший уровень контроля за кровотечением, с одной стороны. Если мы говорим о гольмиевой хирургии, она более анатомичная, более деликатно отсепаровывает, это не приводит к обжиганию, но несколько хуже, не способна вапоризировать – выпаривать ткань, уничтожать. Она только отсепаровывает, и в последующем эту ткань нужно как-то убрать либо с помощью электропетли, либо с помощью морцеллятора.

Тулиевая – у нее свои плюсы. Конечно же, это более лучший контроль за кровотечением, возможность вапоризации. Но есть некоторые нюансы. Немножечко более травматично для капсулы, чуть-чуть больше ожог и образование струпа. Поэтому при прочих равных эти методики достаточно близки и хороши, и, в принципе, более-менее во многих ситуациях можно даже комбинировать. Плюс есть целый ряд комбинированных методик, есть и энуклеация, и резекция, вапорезекция, вапоэнуклеация, и просто энуклеация.

Наталья Демченко:

Вот твоя душа больше к чему? К какой методике?

Денис Мазуренко:

Я могу сказать, что проблема вапоризации в нашей стране связана с тем, что просто еще нет мощных вапоризационных машин. Скажем так, были хорошие машины – диодные лазеры, которыми мы работали в РЦ, и сейчас ребята работают. Они выполняют вапоризацию с помощью диодных лазеров. Но диодные лазеры обладают большими побочными эффектами, глубоким проникновением, то есть после работы диодным лазером, вапоризации, выжигания, нужно обязательно заканчивать это трансуретральной резекцией. Просто вот этот прожженный струп нужно снимать электропетлей, то есть немножко приспособиться надо к этой методике. Тем не менее, гольмиевый лазер не подходит для вапоризации. Тулиевый лазер – пока существующие на данный момент, по-моему, две машины разных компаний, одна российская, другая американская, это 120 Ватт, они позволяют выпаривать железы большого размера. Но мы готовим к открытию Ильинскую больницу, где планируется закупка тулиевого лазера 200 Ватт и гольмиевого 50 Ватт, то есть мы сможем использовать и гольмиевую, и тулиевую, и энуклеацию, и вапоризацию, и комбинировать эти методы. Также я могу сказать, что достаточно заинтересована в развитии лазера в хирургии и Наро-Фоминская больница, с которой ты сейчас сотрудничаешь.

Наталья Демченко:

В Подмосковье, ЛДЦ «Медицина».

Денис Мазуренко:

Александр Сергеевич Неверкович вообще большой умница, и несмотря на то, что травматолог, он далеко смотрит и видит многие вещи.

Наталья Демченко:

У нас большие планы.

Денис Мазуренко:

Поэтому она достаточно интересная, особенно для коммерческих клиник. Что такое для коммерческих клиник? Сейчас меняется парадигма коммерческих клиник. Раньше считалось, что коммерческая клиника – это на первом этаже кабинет уролога, и он всем делает массаж и зарабатывает на этом деньги. Показано, не показано – всем подряд, то есть некие такие полубандитские структуры.

Наталья Демченко:

Катастрофа.

Денис Мазуренко:

Сейчас частные клиники все активнее входят в госзаказ и активно работают с пациентами всех слоев, уровней, и ДМС, и платные медицинские услуги. И в данном случае вырисовывается другой момент, что, с одной стороны, частная клиника более подвижная, более активная, она быстрее может положить, более индивидуально подойти, с другой стороны, это небольшая клиника с большим количеством дежурных служб. Что происходит в большой больнице, например, в Боткинской? Ты можешь любым методом удалять аденому.

Наталья Демченко:

Да. Ты застрахован и подстрахован.

Денис Мазуренко:

Застрахован. Ты можешь даже недорезать, недокоагулировать.

Наталья Демченко:

Ты можешь повторить эту процедуру на следующий день.

Денис Мазуренко:

Да, днем, у человека, может, задержка, он может закровить. Ты можешь выехать куда угодно.

Наталья Демченко:

Мы не ограничены в сроках госпитализации. Пожалуйста, хоть месяц.

Денис Мазуренко:

Там есть дежурная бригада, которая придет, отмоет. Это, с одной стороны, расслабляет, с другой стороны, есть свои минусы. В частной клинике ты понимаешь, что каждый день пациент платит деньги, каждый день тебе нужно как можно быстрее его выпустить в строй, и если ты, например, хочешь его отпустить на следующий или на второй-третий день домой, ты должен быть уверен, что уйдя домой, он ночью не приедет к тебе.

Наталья Демченко:

Здесь уже без права на ошибку.

Денис Мазуренко:

Поэтому, конечно же, лазерная хирургия для таких пациентов дает больше возможностей, больше и для частных центров. Поэтому, собственно, ею заинтересуются.

Наталья Демченко:

Да, потому что именно лазерная хирургия и позволяет нам сократить срок госпитализации.

Денис Мазуренко:

Вапоризация – несколько забытый метод. Американцы очень любят вапоризацию, американцы и французы больше применяют методику GreenLight. В ней есть свои плюсы, есть свои минусы. Все-таки немножко побольше зона проникновения, почти миллиметр. И очень дорогая хирургия в отношении этих волокон, каждое волокно по 2 000 евро. На операцию иногда большой объем нужно, по два-три волокна. То есть представляете, одни только расходные материалы, выходят огромные, колоссальные деньги. По этой причине все-таки это остается опцией для очень богатых стран, где страховые компании без проблем оплачивают, Америка или Франция, такую методику.

Наталья Демченко:

Сильно ли мы страдаем, ограничиваясь в этой методике?

Денис Мазуренко:

Да не нужна нам эта методика абсолютно. Они по этой причине, видимо, продумали и решили, что рынок пока бесперспективен при наличии вот таких конкурентов, тулиевых, гольмиевых, достаточно мощных машин. Это я говорю о лечении простаты. Это низкоэнергетические машины (до 50 Ватт). Это мощные лазерные, состоящие из четырех головок машины, которые дают 100-120, даже 140 Ватт, современные приборы израильского производства, немецкого, американского. Достаточно мощные машины. Это говорим про гольмиевый импульсный лазер.

Лазеры с постоянной длиной волны, тулий, планируем закупать аппарат 200 Ватт. Не буду называть его фирму-производителя, итальянский прибор. Он дает нам огромное количество возможностей. Помимо того, что мы можем на нем энуклеировать, мы можем еще и вапоризировать. И эта методика имеет свои плюсы, достаточно большие. Ее апологет в Европе, один из самых опытных людей, это Илья Калчев в Софии. У него четыре клиники в Болгарии, фактически все аденомы идут к нему. Сейчас он не успевает вылезать из операционных. И Илья отказался от открытых операций, отказался от трансуретральных резекций, отказался от энуклеации, когда появился этот новый аппарат 200 Ватт. Для нас он новый. В Европе он появился лет пять назад. К счастью, сейчас первые машины уже работают в России, и этот прибор позволяет именно выпаривать ткань. То есть если мы имеем тяжелого пациента с сопутствующим заболеванием, принимающего антикоагулянты, мы можем методично, потихонечку, аккуратненько убрать необходимое количество ткани. Причем мы можем убрать как чуть-чуть, достаточно для того, чтобы человек начал мочиться, а можем убрать все полностью, вплоть до капсулы.

Наталья Демченко:

Избавив от рисков рецидива.

Денис Мазуренко:

И эта методика тоже имеет свои преимущества, потому что это методика, предполагающая полное отсутствие кровотечения. Мы выжигаем, то есть эта ткань исчезает. Да, в ней есть минусы – там нет гистологии. Достаточно большие температурные режимы, работаешь в 200 Ватт. И после операции немножко дольше у них идет восстановление, чем после энуклеации. Все-таки вот эти позывы, рези и иногда даже симптомы неудержания, но они все проходят, то есть пациент восстановится. Применять ли эту методику всем? Я, наверное, не согласен. Хотя кто-то если очень хочет именно эту методику, ее можно применять.

Но пациентам высокой группы риска я бы однозначно применял, даже при небольших железах, это достаточно хорошая, отличная и несколько незаслуженно забытая в нашей стране. А метод надо выбирать не исходя из того, что ты умеешь, а исходя из того, что лучше для пациента.

Наталья, допустим, ты наблюдаешь разные методики. Ты нередко пациентов сопровождаешь, ассистируешь на операциях, после этого их наблюдаешь, смотришь. На твой взгляд, как изменился послеоперационный период у пациентов, которым выполнялась тоже эндоскопическая операция уретральной методики, но электрохирургия, и у пациентов, которым выполняется лазер?

Наталья Демченко:

Совершенно однозначно у меня уже сформировалось мнение, что пациенты после электрорезекции дольше восстанавливаются, они дольше чувствуют вот эти позывы, которые иногда вызывают необходимость все бросить и бежать в туалет, они дольше чувствуют какие-то болевые ощущения, они дольше отмечают примесь крови в моче, особенно те, кто вынужден принимать антикоагулянты. Мне кажется, что среди этих групп пациентов мы чаще сталкивались с задержками мочи или с каким-то мочеиспусканием, которое восстанавливалось, скорость струи становилась дольше, чем, например, в группе тех, которые прошли лазерную хирургию.

Пациенты, которые прошли лазерную хирургию, очень щадящую, анатомичную, мне кажется, не только раньше выписываются – они быстрее чувствуют, что у них, при всех прочих равных условиях, пациенты с долгой обструкцией, с очень утолщенной стенкой мочевого пузыря, возможно, с какими-то проявлениями атонии в стенке мочевого пузыря, они быстрее восстанавливают свою способность мочевого пузыря к сокращению, у них меньше затрудненного мочеиспускания. И, конечно, вот эта симптоматика, которая, мне кажется, среди пациентов с гольмиевым лазером, самая минимальная. Хотя, может быть, я пока идеализирую это все, но мое мнение, что здесь преимущество.

Денис Мазуренко:

Потому что одно дело, когда пишут книгу, другое дело, когда мы имеем совершенно конкретных пациентов.

Наталья Демченко:

Стараемся быть объективными, но тем не менее.

Денис Мазуренко:

Нет, на самом деле, здесь совершенно правильно. Речь идет о том, что нужно лазер сравнивать не с эндоскопическими методиками, а с открытой хирургией.

Исходя из того, что Наталья имеет, как я уже указал, не одну специальность, еще и сопутствующие патологии ей не чужды, очень много имеет всегда контактов и с кардиологами, и с терапевтами, совместно лечит сложные, иногда очень непростые формы заболеваний и сопутствующих патологий, комбинированные, поэтому я хочу спросить: какие патологии сопутствуют очень часто? И удается одномоментно пролечить вместе лечением данной проблемы с мочеиспусканием, аденомы или общей задержки?

Наталья Демченко:

Сейчас я еще столкнулась с работой в ближайшем Подмосковье.

Денис Мазуренко:

Не самое ближайшее. Наро-Фоминск все-таки достаточно отдаленный.

Наталья Демченко:

И я сейчас удивлена терпению пациентов, потому что вполне работоспособные, взрослые мужчины...

Денис Мазуренко:

Социально адаптированные.

Наталья Демченко:

Иногда вынуждены терпеть такие катастрофические, мне кажется, неудобства, боли. Несколько месяцев пациенты вынуждены терпеть болевые ощущения, потому что они не знают, не верят, что им можно помочь быстро, качественно. И эти ситуации чем дольше протекают, не разрешаясь, тем хуже потом последствия, и с большей тяжестью соматических проявлений мы потом сталкиваемся.

С чем мы сталкиваемся? Сразу на ум приходят нарушения оттока из верхних мочевых путей. Это уже тяжелые проявления хронической почечной недостаточности, когда повышается уровень азотистых шлаков в крови у пациента, и пациенту сложно перенести и саму операцию, и сам наркоз.

Денис Мазуренко:

Почему это происходит?

Наталья Демченко:

Потому что это сдавление увеличенной предстательной железой нижних устьев мочеточников.

Денис Мазуренко:

Или переполнение.

Наталья Демченко:

И переполнение мочевого пузыря. Это хроническая обструкция.

Денис Мазуренко:

С забросом обратно.

Наталья Демченко:

И это тяжелые, слабо протекающие воспалительные заболевания в почках, иногда почки практически замещаются рубцовой тканью, и никакой функциональной паренхимы не остается. Здесь, конечно, и образование крупных конкрементов.

Денис Мазуренко:

Камней.

Наталья Демченко:

Камней в мочевом пузыре. И кровотечения.

Денис Мазуренко:

Инфекция.

Наталья Демченко:

Инфекция и интоксикация. Выраженнейшая интоксикация, пациенты при этом продолжают ходить на работу и чувствовать легкое недомогание, потому что иногда приходит такой анализ крови (обычный общий анализ крови), что становится за пациента страшно и хочется поскорее его куда-то госпитализировать.

И здесь получается, что мы на стыке не просто чистой урологии (пришли, прооперовали и ушли), а мы должны честно сотрудничать с терапевтом, с кардиологом, с нефрологом, потому что здесь повышаются риски кровотечений.

Денис Мазуренко:

Иногда даже реаниматологом.

Наталья Демченко:

Иногда реаниматологом. Все риски инфарктов, инсультов повышаются в разы. То есть вот это время, которое играет против нас, конечно, существенный фактор. Избавив пациента от этой инфравезикальной обструкции, причины, что сдавливает и стенку, и устья, и переполняет мочевой пузырь, мы, конечно, можем избавиться от многих этих сложностей и проблем. Мы, прежде всего, восстановим нормальный отток, постараемся максимально восстановить функцию почки по очищению крови, для того чтобы хоть как-то затормозить этот процесс. Иногда, конечно, сложно, но резервы почек достаточно большие.

Денис Мазуренко:

Всегда ли можно это сразу сделать или иногда приходится этапами?

Наталья Демченко:

Нет, в том-то и дело, что нам иногда приходится этапами. Сначала провести дренирование и восстановить пациента, вообще его организм для подготовки ко второму этапу.

Денис Мазуренко:

Сначала спасти его жизнь, а потом спасти его мочеиспускание.

Наталья Демченко:

Ну да, сначала спасти его жизнь.

Денис Мазуренко:

Иногда приходится так. А что приходится делать?

Наталья Демченко:

Иногда приходится устанавливать цистостомический дренаж – это трубочка…

Денис Мазуренко:

Через живот проколол.

Наталья Демченко:

Да, которую все пугаются, боятся, но иногда она действительно спасительная.

Денис Мазуренко:

Но, к счастью, сейчас мы уже ушли от времен, когда открыто накладывались, практически не накладываются. Редко открытым путем.

Наталья Демченко:

Да, сейчас это вполне щадящая.

Денис Мазуренко:

Под УЗИ, очень деликатненько, существуют специальные наборы.

Наталья Демченко:

Которые тоже избегают максимальной травматизации и каких-то кровотечений. Но это вынужденная мера, и мы предупреждаем, что вы должны набраться терпения и походить с этой трубочкой.

Денис Мазуренко:

А почему именно трубочка в живот? Почему нельзя с катетером ходить? Потому что все обычно не любят, если с трубочкой, считают, что трубочка в животе – это ужасно, а с катетером нормально.

Наталья Демченко:

Потому что здесь мы ограничены сроками.

Денис Мазуренко:

Почему?

Наталья Демченко:

Потому что трубочка через мочеиспускательный канал очень травматична для очень нежной слизистой, которая выстилает, во-первых, мочеиспускательный канал, а во-вторых, мы повысим риски развития активного воспаления в самой предстательной железе.

Денис Мазуренко:

И простатиты, и уретриты тяжелейшие.

Наталья Демченко:

Орхоэпидидимиты и дальнейшие рискованные стриктуры. Тотальные они будут, субтотальные или ограниченные – это совершенно непредсказуемо.

Денис Мазуренко:

Основные удаления яичек связаны не с травмами...

Наталья Демченко:

С воспалительными...

Денис Мазуренко:

Именно со стоянием катетеров. Очень часто в реанимациях ставят. Сейчас по-другому лечат, и реаниматологи избегают длительной катетеризации, урологи внимательно следят. Я много езжу по всей стране и вижу, что культура достаточно растет. Но, опять-таки, если брать европейские гайдлайны, то обычные латексные катетеры можно ставить до двух недель, не более, а силиконовые катетеры можно ставить не более четырех недель, то есть максимум месяц. Это если мы говорим о дренировании катетером. Но все равно нужно смотреть для чего..

Наталья Демченко:

Эти риски.

Денис Мазуренко:

Какие перспективы. Если человек бесперспективен в плане длительного мочеиспускания, например, пациент только перенес инсульт, он не мочится, и риски стояния уретрального катетера и развития сопутствующих гнойных разных процессов высоки, то, конечно, не стоит. То есть каждый раз нужно еще хорошо подумать. А бывают пациенты, которые не хотят, бывает такое, если у них нет осложнений. Например, на прошлой неделе у нас был пациент, иностранец, житель одного из европейских государств, у которого развилась задержка мочи. Ему установили катетер. Его предупредили, что полтора литра мочи остаточное – это очень много, и есть шанс, что мочевой пузырь просто атоничен, и он не сможет мочиться даже после выполнения операции. Пациент был согласен, понимая, что, может быть, он останется какое-то время на катетере. Была выполнена лазерная энуклеация. Мы совместно выполняли эту операцию.

Наталья Демченко:

Тяжеленная.

Денис Мазуренко:

Тяжеленная, потому что выраженные были склеротические изменения, не столько у него были даже аденомы, а сколько склероз простаты. Такое тоже бывает. Маленькие железы еще сложнее, чем большие железы подчас энуклеировать. Но, тем не менее, все благополучно. Через сутки мы всегда убираем катетер, пробуем восстановить мочеиспускание. После энуклеации практически всегда, в отличие от ТУРа, мочеиспускание восстанавливается, потому что там нет этого отека, который бывает при электрорезекции. Здесь именно хирургия похожа, напоминает открытую хирургию, она достаточно щадящая для капсулы. То здесь пациент не размочился, как мы говорим, потому что у него не восстановилось мочеиспускание. Притом, что повторно был установлен уретральный катетер, который преодолел уретру, зону простаты с совершенной легкостью, что говорит о том, что механического препятствия у него нет, но мочевой пузырь настолько длительное время находился в этом напряженном состоянии...

Наталья Демченко:

Перенапряженном состоянии.

Денис Мазуренко:

Стенка настолько гипертрофированная, измененная, и в значительной степени она была замещена соединительной тканью. Годами нарастала эта обструкция. Очень часто мужчины ходят и молчат. И не только в Московской области, я так понимаю, во вполне благополучных странах Европы это происходит. Они немножко недоумевают: «Как же так? Мы же сделали лазер, мы же пришли к такому».

Наталья Демченко:

«Я же мочился».

Денис Мазуренко:

А потом – раз, задержка. «Но Вы же мне делали лазер – почему я не мочусь?» И пациенту был совершенно нормально установлен катетер повторно на неделю. Отпущен домой, потому что зачем ему неделю ходить по больнице и получать инфекцию?

Наталья Демченко:

Таблеточки.

Денис Мазуренко:

Таблеточки противовоспалительные, спазмолитические, альфа-блокаторы. Сегодня он пришел на осмотр, мочится практически без остаточной мочи, хотя с некоторым напряжением. У него достаточно характерная форма мочевого пузыря – так называемый башенный мочевой пузырь.

Наталья Демченко:

С толстыми стенками.

Денис Мазуренко:

Такой мочевой пузырь можно сравнить с камерой от мяча, то есть в норме камера надувается и складывается, и все. И мочевой пузырь так же. Он может и надуваться мочой, и складываться до маленьких размеров. А вот если его стенка нарушена, как эта камера, которую передержали или переморозили, при складывании, или как сдувшийся шарик, он становится вот такой весь покореженный.

Наталья Демченко:

Деформируется.

Денис Мазуренко:

Потому что все его эластические способности практически сходят на нет. Поэтому бывают разные ситуации. Наша передача идет к концу. Что пожелать возможным нашим пациентам, которые хотят обратиться и выбирают методику, что им порекомендовать, посоветовать? Как правильно подходить к выбору хирургии и вообще лечению своей проблемы, связанной с аденомой?

Наталья Демченко:

Мне кажется, что прежде всего правильно подойти к лечению своей аденомы – это выбрать правильного врача и довериться ему. Это, мне кажется, самое основное. Сейчас все можно почитать в Интернете. Сейчас нет каких-то тайн.

Денис Мазуренко:

С осторожностью надо читать.

Наталья Демченко:

Я думаю, что пациент имеет право всегда побеседовать, получить информацию от нескольких врачей.

Денис Мазуренко:

Да, два-три мнения. Ничего страшного.

Наталья Демченко:

И это вполне нормально. Здесь нет чего-то тайного. Пообщайтесь. Опять же, может быть совершенно гениальный хирург, но личная антипатия не позволит довериться, и также послеоперационное лечение будет непредсказуемым. Но мое мнение: конечно, лазерная хирургия, гольмиевая, должна быть в приоритете, особенно у пациентов, которые отягощены сопутствующими сложными заболеваниями, возрастные, принимающие антикоагулянты, а также те пациенты, которые хотят побыстрее вернуться в рабочий строй и иметь как можно меньше неожиданностей, от которых все равно никто не застрахован.

Денис Мазуренко:

Выбирая опытного врача, выбирая возможность этого врача, хорошую хирургию и выбирая клинику, располагающую всеми возможными направлениями лечения, в том числе сервиса, мы все-таки повышаем шансы хорошего исхода, правильно?

Наталья Демченко:

Да. Во всяком случае, мы практически ко всему готовы.

Денис Мазуренко:

Как только я говорю, что я видел все в медицине, тут же появляется что-то такое, чего я никогда не видел. Поэтому я думаю, что не стоит зарекаться, но видели всего много. Спасибо большое за эфир.

Наталья Демченко:

Спасибо.

Денис Мазуренко:

Всего хорошего! До свидания!

Наталья Демченко:

Спасибо большое.

}