Александр Ямбатров Врач, сердечно - сосудистый хирург, к.м.н. Первый клинический медицинский центр - многопрофильная негосударственная клиника 25 октября 2018г.
Имплантация кардиостимуляторов пациентам долгожителям
Поговорим о работе сердца

Олег Смирнов:

Добрый вечер! В эфире Mediametrics, программа «Медицинские гаджеты». Программу помогает вести Ксения Ульянова. 

Ксения Ульянова:

Всем привет! 

Олег Смирнов:

Сегодня у нас в студии в гостях Александр Ямбатров – врач, сердечно-сосудистой хирург, Первый клинический медицинский центр, все верно?

Александр Ямбатов:

Добрый вечер! Да, все верно. 

Олег Смирнов:

Отлично. Александр, меня в первую очередь заинтересовало то, что Вы не просто сердечно-сосудистый хирург, а то, что Вы работаете с возрастными пациентами. 

Александр Ямбатов:

Да, это именно так, потому что средний возраст моих пациентов – это 80 лет. Дело в том, что я занимаюсь нарушениями ритма и проводимости. Если в молодом возрасте то или иное нарушение ритма можно встретить у 1 %, то с возрастом этот процент увеличивается. После 40 – 2-3 %, после 60 – 4 % и у 80-летних пациентов, как правило, если есть какая-то другая проблема сердечно-сосудистой системы, минимум у 20 % то или иное нарушение ритма сердца. И то, на чем мы в настоящий момент активно специализируемся в Первом клиническом медицинском центре, это имплантация электрокардиостимуляторов, которые являются специальными медицинскими приборами, заменяющими собой функцию проводящей системы сердца. 

Олег Смирнов:

Кардиостимулятор, конечно, гаджетом сложно назвать, хотя это тоже электронное устройство, в принципе, управляемое. И его еще нужно поместить внутрь человека. У возрастных пациентов есть ограничения к полостным операциям. 

Александр Ямбатов:

Совершенно верно. Чем более агрессивная хирургия, тем тяжелее ее переносит человеческий организм. Поэтому технологии не стоят на месте, и современные кардиостимуляторы не требуют разреза полостей человеческого организма, вшиваются под кожу. 

Олег Смирнов:

Расскажите, что сейчас из себя представляет современный электрокардиостимулятор. 

Александр Ямбатов:

Современный электрокардиостимулятор состоит из основного блока, в который заключен его управляющий микропроцессор, наглухо запаянный вместе с батареей питания и с двумя коннекторами, или с тремя, в зависимости от модели. К коннекторам подсоединяются электроды, которые проводятся в сердце через венозную систему. Для этого не делается разрез грудной клетки, просто через прокол в вене под рентген-контролем электрод или электроды проводятся в полость сердца и закрепляются в нужных местах с помощью специальных фиксирующих механизмов и подключаются к основному корпусу электрокардиостимулятора, в котором и находятся его мозги и батарея, от которой он работает. И вот этот корпус, эта коробочка, как ее еще можно назвать, находится под кожей. Размеры его не больше спичечного коробка, то есть современные модели весят порядка 20-30 граммов. То есть это то, что человек практически не чувствует после какого-то времени, после заживления и может возвращаться к повседневной жизни. 

Олег Смирнов:

То есть он, в принципе, привыкает, он его не ощущает. 

Александр Ямбатов:

Да, он привыкает, и можно заниматься всем тем, на что способен человек, скажем так, без кардиостимулятора, с ограничением по каким-то другим своим заболеваниям. А так пациенты, которые находятся в хорошей физической форме, и у них есть только проблема в виде нарушения ритма и проводимости, после имплантации кардиостимулятора могут даже на горных лыжах кататься, у нас есть такие в практике. 

Ксения Ульянова:

То есть активная жизнь, спорт – все не противопоказано. 

Александр Ямбатов:

Само по себе наличие кардиостимулятора не является противопоказанием для активной жизни и спорта. Понятно, если у человека хронический артрит, естественно, на лыжах он кататься не сможет, но это не из-за кардиостимулятора. 

Олег Смирнов:

Как попадают к Вам пациенты и что должно произойти у пациента, он как-то жил до 80 лет, и понадобилось... 

Александр Ямбатов:

Это не всегда бывает раз – и понадобилось, иногда болезнь имеет какие-то определенные предвестники. Как правило, постепенно с возрастом начинает замедляться пульс. У людей в среднем пульс от 60 до 100 считается нормальным в средней популяции. С возрастом люди начинают замечать, что пульс у них падает. 

Олег Смирнов:

Брадикардия. 

Александр Ямбатов:

До 50, до 40, иногда до 30. Если это происходит постепенно, организм адаптируется, человек не так остро чувствует. Иногда происходят внезапные резкие падения пульса, иногда бывают остановки сердца на 3-5-10 и больше секунд, вот это человек уже, как правило, чувствует. Люди говорят, что сердце замирает, внезапно ни с того ни с сего начинается головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние, иногда люди даже теряют сознание. Если в этот момент человеку записывалась кардиограмма, благо, есть такие методы исследования, которые позволяют надеть на человека прибор и ходить с ним… 

Олег Смирнов:

Холтеровское мониторирование.

Александр Ямбатов:

Да, сутки, двое, трое, и даже существует система продленного мониторирования, которая позволяет ходить неопределенно долго, просто периодически подзаряжается, и память его сбрасывается на сервер. В этот момент врач видит прямую линию, как в фильмах показывают, наверное, видели: асистолия, что же нам делать? Но выход только один: если проводящая система сердца не работает, если внутренний генератор, заложенный природой, перестал функционировать, ему ставят на замену искусственный генератор импульсов, искусственный водитель ритма. То есть кардиостимулятор будет являться новым дирижером для сердечной мышцы, регулируя ее правильную работу, то есть возникновение импульса и проведение его по тем или иным камерам сердца. 

Олег Смирнов:

А какие еще предпосылки? Мерцательная аритмия – это Ваша история или нет?

Александр Ямбатов:

Это ужасное заболевание, которое очень распространено, особенно среди пожилых людей. Оно является прямым следствием старения сердца в большинстве случаев. 

Олег Смирнов:

И у молодых мерцательная аритмия возникает. 

Александр Ямбатов:

Причины у молодых и у пожилых разные. Это многофакторное заболевание. Причин для возникновения очень много, и до сих пор мы наверняка все не знаем. Но среди основных – гипертоническая болезнь. Гипертония – это убийца номер один, как известно. Перенапряжение стенок сосудов создает перегрузку работы сердца, сердце перенапрягается, растягивается. Представьте себе воздушный шарик, вот он такой ровный, красивый, но если мы его начнем надувать сильнее, то мы увидим, что где-то стенка чуть тоньше, где-то чуть толще, что он неоднородный. Вот так же можно представить, что предсердие, растягиваясь больше необходимого размера, становится больше, в результате импульс распространяется неравномерно, возникают разные завихрения и прочее, это один из механизмов. Другой механизм – это связанный с внешними факторами, гормоны, нарушение электролитного обмена при тех или иных заболеваниях, и наследственность тоже нельзя сбрасывать со счетов. Ну, и врожденные пороки сердца, но там тоже за счет перерастяжения, только не из-за повышенного давления, а из-за того, что суженный клапан не дает крови выходить из предсердия. 

Олег Смирнов:

Но там же самая опасность, что это неизвестно, когда и как ритм изменится...

Александр Ямбатов:

Я могу сказать одно, что чем старше становится человек, тем вероятность развития мерцательной аритмии больше. 

Олег Смирнов:

То есть это прямая взаимосвязь. 

Александр Ямбатов:

К сожалению, да, потому что клетки предсердий умирают постепенно, то есть сократительные клетки волокон мышечных кардиомиоцитов замещаются соединительной тканью. Это тоже определенное состояние однородности. Вот те или иные предрасполагающие внешние факторы, скажем так, та же гипертония, плюс нагрузку дал, и вот прошло и поехало. И что самое главное, что единого универсального подхода к лечению мерцательной аритмии в данный момент не существует. Определенных успехов достигла консервативная терапия в виде антиритмических препаратов, существуют методы хирургии, такие как катетерная аблация, торакоскопическая аблация, операция на открытом сердце в ряде случаев помогает. Но взять любого человека с мерцательной аритмией и сказать, что именно ему поможет вот это, мы не можем. 

Олег Смирнов:

В возрасте на открытом сердце. 

Александр Ямбатов:

Да, тем более, в возрасте операции на открытом сердце человек себе позволить не может, поэтому существует к каждому пациенту индивидуальный подход. И в ряде случаев действительно есть такой метод, как имплантация электрокардиостимулятора с созданием полной искусственной атриовентрикулярной блокады. Исторически это был один из первых методов, вариантов лечения мерцательной аритмии.

По сути, сама аритмия при этом у человека не проходит, потому что предсердие остается так же мерцать, но человек не чувствует вот этого рваного ритма, многим именно он создает проблемы, не само наличие того, что у него что-то внутри не так, когда ритм неровный, люди это чувствуют. Плюс мерцательная аритмия, как сейчас ее чаще называют фибрилляция предсердий, у многих пациентов носит вариант синдрома тахи-брадикардии, когда резкие перепады: то пульс больше 100, то пульс ночью до 40 падает, и даже до 30. 

Олег Смирнов:

Это при текущем мониторировании, то есть 100 – и резко 40. 

Александр Ямбатов:

Не резко, но очень большие перепады пульса. То есть и маленький пульс, и высокий. Причем высокий пульс, конечно, человек переносит плохо, это все равно, что двигатель, работающий на повышенных оборотах, износ идет быстрее. От высокого пульса есть лекарства, достаточно много их. Пациенту назначаются эти лекарства, он приходит, высокого пульса уже нет, но низкий пульс остается, порой он становится еще ниже. В таком случае подспорьем для врача-кардиолога, который дальше просто одними лекарствами, таблетками пациенту помочь не может, и служит, в том числе, наша аритмилогическая помощь, имплантация электрокардиостимулятора. Потому что если мы говорим о возрастных пациентах в первую очередь, то катетерная аблация, может быть, слышали, по телевизору периодически передают: в полость сердца вводят специальные электроды, выполняется прижигание по разным участкам. Дело в том, что там нужно очень много сжечь сердечной ткани.

Олег Смирнов:

Тоже не очень полезная история. 

Александр Ямбатов:

Для пожилого человека это не всегда хорошо, потому что результат чем старше, тем хуже этой катетерной аблации. И завершившееся недавно исследование, в котором как раз средний возраст пациентов был 67,5 лет (то есть первичный отбор был возраст старше 65), показало, что отдаленные результаты катетерной аблации по сравнению с лекарственной терапией недостоверно лучше, чем мы от нее ожидали. Поэтому операция выбора остается. 

Олег Смирнов:

Программа кардиостимулятора, как она работает и как она понимает, что нужно именно в это время дать нужный импульс? Какие алгоритмы заложены?

Александр Ямбатов:

Там действительно заложены сложные алгоритмы, и чем более современный кардиостимулятор, тем они сложнее. В базовом варианте это выглядит так, что запускается очередной цикл стимуляции. Идет начало таймера. Если мы возьмем, допустим, стимулятор 60 минут, то есть через 1000 мс, 1 с если стимулятор не увидит, то есть электрод не детектирует собственный биопотенциал, который от 0,5 до 10, до 12 мВ, если он его не детектирует, значит мы считаем, что сердце само не сократилось, и он наносит тут же импульс. После нанесения импульса стимулятор перезапускает этот цикл заново. 

Олег Смирнов:

Заново пошел счетчик считать. 

Александр Ямбатов:

То есть заново 1000 мс отсчитывает, это простейшая, скажем так, базовая программа. 

Олег Смирнов:

А продвинутые что делают? 

Александр Ямбатов:

Продвинутые, если мы говорим дальше о двухкамерных стимуляторах, где и в предсердии, и в желудочке, они наносят сначала стимул на предсердие, то есть имитируя нормальную работу сердца, у нас сначала сокращаются предсердия, потом желудочки. Нанесли стимул на предсердие, дальше включаются ожидание, атриовентрикулярная задержка, то есть задержки проведения импульса между предсердием и желудочком. Если стимулятор видит, что импульс до желудочка не дошел по собственным проводящим путям, желудочек не сократился, то есть своей электрической активности внутри желудочка не возникло, наносится импульс и на желудочек, и дальше запускается снова новый цикл. В разных вариантах может быть по-разному. То есть предсердие сократилось само, стимулятор не наносит туда импульс, он просто ждет, а на желудочке не провелось, значит он стимулирует на желудочки. Получается, предсердия сокращаются, стимулятор их видит, стимулирует желудочки.

Может быть обратная ситуация: стимулятор наносит импульс на предсердие, желудочки сокращаются сами по себе. Таким образом двухкамерный стимулятор обеспечивает потребность подавляющего большинства пациентов с нарушением проводимости, обеспечивая как предсердную, так и желудочковую стимуляцию. Естественно, в большинстве случаев пациентам нужны именно такие устройства. 

Олег Смирнов:

То есть все проблемы закрываются вот этим? 

Александр Ямбатов:

Подавляющее большинство. 

Ксения Ульянова:

А как не допустить развитие мерцательной аритмии, чтобы не было лечения потом такого сложного?

Александр Ямбатов:

Сказать конкретно мы не можем. Есть факторы, которые спасают. Во-первых, нужно на ранних стадиях исключить все, что может вызвать у человека гипертонию, это диета, уже начиная с двадцатилетнего возраста перестать солить пищу, желательно совсем. 

Дело в том, что количество соли, содержащееся в свежих овощах, фруктах, мясе, каких-то других продуктах, хлебе, достаточно для базовых потребностей человека. Если Вы салат из свежих огурцов, помидор, если еще сделаете греческий, добавите туда брынзу, а сверху захотите посолить, то это уже будет перебор. И когда спустя энное количество лет Вы придете к врачу-кардиологу, причем молодой организм эту соль переработает, и с ним ничего не будет, а когда Вы придете к кардиологу, он скажет: надо недосаливать. Уже организм привык потреблять определенное количество соли в день, поэтому это, на самом деле, очень полезная рекомендация.

Как можно заранее подготовиться к будущему. Факторы риска всем известны. Это гиподинамия, избыточное количество жиров в потребляемой пище, наследственная предрасположенность, то есть если есть в роду мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д. с заболеванием сердца, инфаркты, инсульты, гипертония и прочее. Естественно, нужно регулярно проходить, как это модно сейчас говорить, чек-ап или хотя бы просто диспансеризацию. 

Ксения Ульянова:

Это раз в год? 

Александр Ямбатов:

В молодом возрасте достаточно раз в 3 года. Но если есть какие-то случаи, когда болезни в роду проявлялись в раннем возрасте, то есть ранние инфаркты, еще что-то. Бывают наследственные нарушения обмена веществ, например, наследственная гиперхолестеринемия, когда у человека повышен уровень холестерина не потому, что он его много употребляет, внутренний холестерин вырабатывается слишком много. То есть ген у него такой, достался ему от родителей, тут ничего не сделаешь. Тут уже меры профилактики будут другие. От аритмий в возрасте не застрахован никто на 100 %, но говорят, кстати, употребление 5 чашек кофе в день защищает от фибрилляции предсердий. 

Олег Смирнов:

Буквально перед передачей мы стояли и обсуждали, 3-5 чашек – полезно, вредно. 

Александр Ямбатов:

Потому что кофеин, я имею в виду натуральный кофе, не то, что под видом кофе продается в баночках, растворимый и т.д., нет, натуральный хороший зерновой кофе, если там действительно содержится кофеин, он обладает мембраностабилизирующим эффектом. То есть один из механизмов того, что возникает та или иная аритмия, то, что мембраны сердечных клеток начинают преждевременно репризовать, не по команде сверху, все дружно, а появляются такие оппозиционеры в стройных рядах кардиомиоцитов. И, в общем-то, начинают жить своей жизнью и вносят разлад в нормальные сердечные сокращения. Особенно если центральная власть слабеет, то есть синусовый узел, это один из механизмов развития фибрилляции предсердий. Когда синусовый узел не может управлять сердцем, это так и называется – синдром «слабости синусового узла».

Пейсмейкерные клетки, клетки ритмоводителя с возрастом, к сожалению, просто-напросто тоже умирают, потому что у всего есть своя продолжительность жизни. Не может он достаточное количество импульсов выдавать, возникает вот эта брадикардия. И эти дополнительные очаги, эти эктопические ритмы поднимают голову, начинается все просто с предсердной экстрасистолии, а потом уже это может в дальнейшем перейти в фибрилляцию предсердий. Поэтому когда говорят, что раньше обеспеченность кардиостимуляторами в России составляла желать лучшего, каких-то 10-15 лет тому назад, пытались всячески давать хитрую комбинацию лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, тормозили бы эктопические очаги, с другой стороны, чуть-чуть бы разгоняли синусовый узел, то сейчас наше российское общество аритмологов идет в ногу со временем. Постоянно хорошие контакты российской аритмологии с европейской, американской. И если у пациента есть, не нужно ему давать лекарства от аритмии, он не может его принимать, потому что у него пульс и так периодически падает. Кардиостимулятор не дает падать вниз, а лекарство не дает пониматься сильно вверх. 

Олег Смирнов:

Я знаю, что Вы хорошо работаете и с ОМС пациентами. Доступность приборов для пациентов – как с этим сейчас обстоят дела?

Александр Ямбатов:

В настоящий момент имплантация как одно-, так и двухкамерных стимуляторов.... 

Олег Смирнов:

Это же ВМП, наверное?

Александр Ямбатов:

Это ВМП, но ВМП первого раздела, то есть так называемая ВМП в рамках ОМС. Начиная с 2016-го года одно-, с 2017-го года двухкамерные кардиостимуляторы полностью пришли в первый раздел. 

Олег Смирнов:

Все хорошие, качественные сейчас. 

Александр Ямбатов:

Это я хочу сказать, что любой человек, имеющий полис ОМС (наверное, он у нас есть у всех, так или иначе, причем вне зависимости от того, где он живет, в каком регионе, какая у него страховая компания, сейчас полис единого образца действует по всей стране), может при необходимости обратиться в любую клинику, в которой есть лицензия, в которой есть договор с ОМС, будь то государственная, будь то частная, ведомственная. Если они принимают пациентов по ОМС именно по данному профилю, коду, шифру, как хотите, так и называйте, имеют право на получение данной медицинской помощи, то есть в имплантацию электрокардиостимулятора.

Наш Первый клинический медицинский центр – это первая во Владимирской области многопрофильная частная медицинская организация, которая работает в рамках частно-государственного партнерства, то есть по обязательному медицинскому страхованию мы занимаемся, в том числе профилем сердечно-сосудистой хирургии, это имплантация электрокардиостимуляторов, оказание помощи с острым инфарктом, имплантация стентов при стабильной стенокардии, операции на сонных артериях, артериях нижних конечностей. У нас есть еще помимо этого онкология, гинекология, урология, хирургия. 

Олег Смирнов:

Серьезная организация. 

Александр Ямбатов:

Да и много чего. Любой пациент, если у него есть показания к имплантации электрокардиостимулятора, может позвонить на нашу «горячую линию», и там его свяжут с компетентным менеджером, при необходимости он может приехать к нам на очную консультацию, либо заочно выслать документы для ознакомления требуемых специалистов. Если по данным он будет соответствовать, пациенту выдается список анализов, обследований, которые он должен предоставить при госпитализации, которые регламентируются стандартом Минздрава, это не наша придумка, в стандартах все расписано.

Человек приезжает со списком на нужную дату, получает свою медицинскую помощь, в том числе имплантацию электрокардиостимулятора. И несмотря на то, что тариф ОМС по стране в целом один и тот же, может быть, в столичных городах есть повышающий коэффициент, но в целом по регионам эта цифра одинаковая. Она мало отличается от минимальной, указанной в постановлении Правительства Российской Федерации. И тот стимулятор, который получит человек по данной квоте, может весьма разниться. Это проблема, в первую очередь, государственных клиник, есть понятие госзакупок, и они не могут сказать: мы хотим именно вот это.

Олег Смирнов:

Раскройте секрет, как получить хороший стимулятор и как не получить плохой. 

Александр Ямбатов:

Я не буду говорить про все остальные, я могу сказать, что у нас хорошие стимуляторы, у нас современные аппараты, одни из самых современных моделей американских, европейских производителей. 

Олег Смирнов:

Все-таки не импортозамещение.

Александр Ямбатов:

Дело в том, что те функции, которые есть в этих аппаратах, пока отечественный производитель не готов нам предоставить. 

Олег Смирнов:

Сейчас тоже очень много информации, хайпа про интернет-вещи и про безопасность интернет-вещей. Одно из самых слабых звеньев –это то, что производители, выпуская на рынок устройства, очень редко задумываются о безопасности устройств. Это касается и иностранных производителей, и российских, в принципе, это беда всей отрасли. Что с кардиостимуляторами, какие внешние воздействия могут быть агрессивными для кардиостимулятора? Чего нужно бояться пациенту? Я не думаю, что можно как-то напрямую к нему подключиться по интернету, но все равно. 

Александр Ямбатов:

Действительно, к интернету напрямую к стимулятору подключиться невозможно. Существуют модели с телемониторингом, но он передает информацию только на свою базовую приставку, а та уже связывается с сервером, между интернетом и вот этим стимулятором есть несколько буферов. 

Но те стимуляторы, у которых нет телемониторинга, их передача данных со стимулятора и в стимулятор возможна только при непосредственном контакте. То есть нужно подвести специальную считывающую головку, которая по индукционной связи, как беспроводная зарядка у телефона работает, то есть представьте, на каком расстоянии, то есть почти вплотную, положить на грудную клетку пациента прямо над стимулятором специальную большую штуку, в которой заключен специальный магнит. И, скажем так, это нужно, чтобы человек сидел, лежал неподвижно, чтобы шел обмен информацией.

Стимулятор, как любой электронный прибор, чувствителен к мощным электромагнитным импульсам. То есть потенциальную опасность могут представлять рамки металлоискателя, поэтому пациенту выдается на руки специальная пластиковая карта, удостоверение, что ему нельзя проходить через металлоискатель, потому что ни один производитель не гарантирует безопасность прохождения. Тем более были случаи, когда пациенты из-за возникших нарушений в работе электрокардиостимулятора при прохождении через рамки металлоискателя погибали. Поэтому это все серьезно, об этом везде сейчас написано.

Касса для пациентов с кардиостимуляторами в супермаркетах должна быть, проходы должны быть для пациентов с кардиостимулятором. Нельзя делать магнитно-резонансную томографию, за исключением ряда аппаратов, которые сертифицированы, протестированы именно для МРТ. То есть у них есть МРТ защищенный режим. И есть такие современные аппараты, причем там четко оговорено, что воздействие должно быть в аппарате не больше 1,5 тесла или, допустим, до 3 тесла можно, воздействие не больше столько-то ватт, продолжительность процедуры, объем органов, которые будут исследованы, там это все в инструкциях написано. Соответственно, человек, который занимается МРТ-исследованием, может уже понять, как сделать так, чтобы не навредить пациенту. Были случаи, что стимулятор спасал жизнь человеку прямым путем. 

Ксения Ульянова:

Это как?

Александр Ямбатов:

При попадании пули. Мои коллеги любят показывать эти картинки, кто, видимо, с этим сталкивался, особенно если имплантируем кардио-вертеры-дефибрилляторы, специальные аппараты, которые не просто стимулируют сердце, но в случае возникновения жизнеугрожающих ситуаций могут нанести разряд, аналогичный с внешним аппаратом. Вот у них корпус больше, шире, то есть могут задержать пулю. 

Ксения Ульянова:

А при падениях это не опасно, с кардиостимулятором падать? Вы говорили про горные лыжи. 

Александр Ямбатов:

Человек на горных лыжах же не голым катается, он, как правило, в одежде и падает не об бетонную плиту, а в снег. 

Олег Смирнов:

Понимаешь, горные лыжи – это не сноуборд, там падаешь мало. 

Ксения Ульянова:

А вдруг на сноуборде захочет прокатиться, например, с кардиостимулятора. 

Олег Смирнов:

80+. 

Ксения Ульянова:

Ну а что, биохакинг. 

Александр Ямбатов:

Он же находится внутри, а не наружу торчит, он находится под слоем подкожной клетчатки, он зарастает капсулой. И плюс он не настолько жестко фиксирован, определенную подвижность имеет, под кожей немножко туда-сюда смещается, поэтому энергия удара при катании, я думаю, просто-напросто равномерно распределится по остальному организму, вряд ли там все упадет на аппарат. Но иногда бывает, что падают, необязательно на горных лыжах, люди могут упасть, оступившись. Поэтому пациенты, как правило, приходят потом просто на внеплановую проверку, чтобы удостовериться, что со стимулятором все хорошо. 

Олег Смирнов:

Батарея сколько работает, есть какая-то плановая замена? 

Александр Ямбатов:

Батарея работает в среднем 10 лет, это такой срок, на который мы ориентируем пациентов, потому что это плюс-минус бывает, у кого-то 9, у кого-то 12. Есть модели, которые сейчас производитель заявляет, что до 14 лет при соблюдении идеальных условий. Все зависит от того, работает он постоянно или включается только по потребностям.

Бывают люди, у которых днем все хорошо, а только ночью пульс ниже падает. Есть люди, у которых на фоне абсолютного здоровья бывают внезапные паузы, асистолии, стимулятор только их закрывает. Соответственно, батарея расходуется меньше. Плюс, если используются хорошие, качественные современные электроды, на них происходит меньшая потеря электричества, по сути, как на проводах всегда какая-то потеря, у них есть определенное сопротивление. Если, допустим, в современных используемых нами электродах сопротивление порядка 400-600 Ом, то у старых моделей электродов, которыми я тоже успел еще поработать, сопротивление порядка 1200-1500 Ом. Сравнивайте, какая идет потеря электричества на каждом отдельном импульсе, хотя там порядка от 2 В идет. 

Олег Смирнов:

Каким образом проверка батареи происходит? 

Ксения Ульянова:

Как понять, что на техосмотр пора?

Александр Ямбатов:

Человек ходит на регулярные техосмотры. Вы же не ждете, когда машина сломается, если она дорогая, ее нужно периодически смотреть, что с ней происходит. Она же ездит, а не на месте стоит. Так же и стимулятор, он непрерывно работает. Поэтому после операции первая проверка в интервале от месяца до трех, самая ранняя, нужно убедиться, что рана надежно зажила, что нет проблем с послеоперационным рубцом, что электроды хорошо зафиксированы в нужных местах, куда поместил хирург. Далее один-два раза в год, в зависимости от модели устройства, в зависимости от диагноза пациента, в зависимости от того, где он живет.

К сожалению, в среднестатистическом российском городе первичное звено не настолько хорошо осведомлено обо всех возможностях и способностях кардиостимуляторов, и сориентировать иногда могут человека неправильно. Поэтому я рекомендую своим пациентам приходить на прием два раза в год. Понимаю, возможно, что это в какой-то степени избыточно, но так как просто-напросто боюсь, что если его на год без присмотра оставить, что-то может начать происходить. И вовремя я не скорректирую программу, скажем так, либо батарея начнет садиться быстрее, чем нужно, либо человек чувствовать себя хуже начнет, неправильно стимулятор будет работать. Поэтому не все проблемы требуют назад открывать, отсоединять и проверять. Очень много современные аппараты позволяют решить при корректировке его программы. 

Ксения Ульянова:

А кому нельзя устанавливать кардиостимулятор? 

Александр Ямбатов:

Вы спрашиваете, есть ли у человека какие-то показания, но почему-то по той или иной причине нельзя устанавливать. 

Ксения Ульянова:

Да, мне интересно. 

Александр Ямбатов:

Это разве что какое-то острое инфекционное текущее заболевание. Это острый период инфаркта миокарда, когда сердце еще не стабилизировалось. Даже в таких случаях, если у человека очень редкий пульс, и медикаментозно его не получается никак поднять, существуют временные кардиостимуляторы, наружные, когда просто прокалывается какая-нибудь вена, либо на шее, либо в ключице, и вводится в сердце только один провод, все остальное остается снаружи. То есть нет кожного разреза, нет травмы, меньше риск инфицирования, ставится временный электрод до того момента, когда человек выйдет из этого острого состояния и уже можно поставить постоянный.

Темная сторона электрокардиостимуляции – это все-таки имплант, то есть это штука, которая потенциально может подвергнуться инфекции. То есть, условно говоря, если микроб попадает просто под кожу сам по себе, к нему со всех сторон прибегают специальные иммунные клетки, чтобы его уничтожить. Если он попадает на поверхность металлического корпуса, если там начинает формироваться микробная пленка, металлическому сплаву все равно, ходит по нему микроб или нет, потенциально это может быть определенная проблема. 

Олег Смирнов:

Какая-то лекарственная терапия сохраняется после установки или, наоборот, какие-то специализированные лекарственные спецсредства пациент начинает принимать?

Александр Ямбатов:

Пациент продолжает принимать базисную терапию, назначенную кардиологом. То есть противогипертензивные препараты, препараты против сердечной недостаточности, если она есть в зависимости от степени, разные мочегонные, препараты группы бета-блокаторов, которые уряжают пульс, дают сердцу отдыхать. Специальных препаратов, как при установке клапанов, нет. Специальная терапия, как при установке клапанов, направленная, чтобы тромбы не образовывались, не нужна. Потому что электроды тоненькие, электроды порядка 2 мм, они покрыты специальным полиуретановым или силиконовым покрытием. В отличие от механических клапанов сердца там не происходит постоянного открытия, закрытия, когда клетки крови ударяются об этот клапан резко и разрушаются, из-за этого могут возникать тромбы. 

Олег Смирнов:

То есть здесь такого процесса нет. 

Александр Ямбатов:

Есть люди с нарушениями свертываемости, когда могут возникать тромбы просто спонтанно везде, где угодно, соответственно, они и на электрод сядут. Но это люди просто с нарушенной свертывающей системой, они так и так должны принимать препараты, разжижающие кровь. 

Олег Смирнов:

А если при обычном течении?

Александр Ямбатов:

Как правило, это люди, у которых есть и ишемическая болезнь сердца, и гипертония, они все равно аспирин принимают, ацетилсалициловую кислоту, специальную кардиоформу, этого вполне достаточно. 

Олег Смирнов:

Давайте про пациентов. 85 лет – это почетный возраст. Они когда попадают к Вам, состояние какое – относительно здоровы? Портрет пациента. 

Александр Ямбатов:

Портрет – это женщина. 

Олег Смирнов:

Мужчины не доживают.

Александр Ямбатов:

К сожалению, видимо, так. Но в целом это женщина, как правило, бабушка 80 с лишним лет, которая всего боится: «Как же так, я же пожилая, куда мне еще, какую операцию». Когда я говорю: «Я и в 97 лет оперировал, не переживайте». Говорит: «Ну ладно, я согласна». 

Олег Смирнов:

То есть достаточно легко соглашается. 

Александр Ямбатов:

После этого да, как правило. Есть гипертония, есть подъемы давления, уже она что-то от этого принимает, лет 15 у нее есть эта гипертония, лет 10 у нее есть ишемическая болезнь сердца, стенокардия, у половины инфаркт в прошлом перенесенный, у кого-то еще какая-нибудь пароксизмальная мерцательная аритмия добавляется. Вот такой пациент. Есть еще сахарный диабет. 

Олег Смирнов:

Минимум 2-3 заболевания. 

Александр Ямбатов:

Как правило, да. 

Олег Смирнов:

Но это, в принципе, люди активные?

Александр Ямбатов:

Разные люди есть. Некоторые вполне себе копаются еще в огороде, что-то могут по дому делать, и если у них все это случается внезапно, конечно, кардиостимулятор им сильно помогает. Это достаточно благодарная категория тем, что Вы видите непосредственный результат, когда человек приходит с пульсом 30, уходит с пульсом 60-70. Естественно, он чувствует себя совсем по-другому, жизнь начинает играть новыми красками. Они говорят, что у них и воздуха раньше не хватало, а сейчас хватает, и голова перестает кружиться, в меньшей степени или просто перестает.

Ксения Ульянова:

То есть еще 10 лет может копать огород. 

Александр Ямбатов:

Скажем так, ничто на земле вечно не длится, излечить сердечно-сосудистую патологию невозможно, все болезни хронические, но можно удлинить человеку жизнь и сделать ее более качественной. 

Олег Смирнов:

На качество жизни это влияет напрямую?

Александр Ямбатов:

На качество жизни и на продолжительность жизни. Например, если мы возьмем такое заболевание, как атриовентрикулярная блокада или предсердно-желудочковая блокада, когда импульсы с предсердно-желудочков не распространяются, при этом, как правило, у человека пульс в районе 30-40, если ее не лечить, средняя продолжительность жизни составляет год. 

Олег Смирнов:

Грустно. 

Александр Ямбатов:

То есть кто-то проживет 3 года, кто-то умрет на следующей неделе просто потому, что сердце, как бы оно не хотело, не может сокращаться чаще, оно не обеспечивает органы и ткани нужным количеством кислорода, питательными веществами, просто не проталкивает. Само себя оно даже не обеспечивает. И прогрессирует сердечная недостаточность, ему становится все тяжелее и тяжелее, и просто изнашивается, грубое, конечно, сравнение, но как тряпка становится сердечная мышца.

Олег Смирнов:

А сколько продолжительность жизни, потенциально увеличиваемая после установки возрастному пациенту?

Александр Ямбатов:

Ко мне приходили люди уже за вторым аппаратом, вот недавно был пациент, которому предыдущий ставил, не я, аппарат, это было сколько-то лет тому назад. Ему лет 7 назад поставили стимулятор, сейчас я ему менял. Ему 92 года, он вполне себе понимает, что происходит, он ветеран Комсомольского движения. Он сказал: «А Вы меня успеете выписать до 29-го числа, у меня собрание еще?» 

Олег Смирнов:

Там никакой деменции, никакого Альцгеймера. 

Александр Ямбатов:

Она, конечно, в определенной степени есть, но это меня приятно удивило, что человек вполне себе хочет...

Олег Смирнов:

То есть мужчины все-таки есть. 

Ксения Ульянова:

Есть. Причем активные. 

Олег Смирнов:

Комсомольская школа дала такую закалку. 

Александр Ямбатов:

Да, не расстанусь с комсомолом, буду вечно молодым. 

Олег Смирнов:

Прекрасный пример. 

Александр Ямбатов:

А так разные есть люди, все зависит от того, какое общее состояние сердца. То есть сама болезнь сердца не уходит, как говорил мой учитель, Владислав Юрьевич Кашин, кто меня научил ставить электрокардиостимуляторы: стимулятор – погонщик больного сердца. Все остальные болезни остаются с человеком, они никуда не уйдут, поэтому нужно продолжать принимать все лекарства.

Вопрос в том, когда человек попадает к нам. Есть люди, говоря к вопросу об обеспечении, которые по полгода пытаются, обивают пороги. Были случаи, когда пациенты из других городов приезжали к нам в Ковров, говорили, что мы у себя не можем, у нас огромная очередь, мне сказали только через три месяца будет. А как я три месяца проживу с таким пульсом. И они как-то информацию получают, они к нам приезжают, и с минимальным сроком ожидания, одна-две недели, но и анализы надо успеть человеку собрать, поэтому, как правило, все происходит достаточно быстро. В ряде случаев, когда коллеги с нами связываются, говорят: «У нас срочная ситуация, у нас кончились аппараты, сами понимаете, тендер не прошел, аппараты кончились, что нам делать». Звонят, мы говорим: «Присылайте». И срочных пациентов на второй день уже буквально после звонка мы готовы принимать, то есть если действительно требует ситуация безотлагательного вмешательства… 

Олег Смирнов:

То пациент будет спасен. 

Александр Ямбатов:

В принципе, да, надо понимать, что экстренного пациента надо пропускать вперед, у него нет возможности две недели ходить, анализы собирать. 

Олег Смирнов:

Экстренный случай. На этом у нас время вышло. Большое спасибо, Александр. 

Ксения Ульянова:

Спасибо большое. 

Олег Смирнов:

Здоровья Вашим пациентам. Спасибо зрителям, всего доброго, до свидания. 

Ксения Ульянова:

До свидания. 

}