Петр Сергеев Заведующий онкологическим отделением клиники «Медицина 24/7», к.м.н. 19 октября 2018г.
Иммунотерапия рака
Нобелевская премия по медицине 2018

Эльхан Ибрагимов:

Здравствуйте, уважаемые слушатели и зрители. Это канал «Медиадоктор». Сегодня в программе мы будем обсуждать наиболее актуальную тему последних недель в области медицины – это Нобелевская премия 2018 года по медицине и физиологии, за что была вручена, собственно говоря, а это именно про иммунотерапию рака, где, в каких областях это применяется более обширно, по каким показаниям и какие у нас есть нежелательные явления, все нюансы, плюсы и минусы иммунотерапии рака. Сегодня мне поможет раскрыть эту тему заведующий онкологическим отделением клиники «Медицина 24/7» Сергеев Петр Сергеевич. Петр Сергеевич, спасибо большое за то, что принимаете участие сегодня в нашем диалоге. Мы попробуем раскрыть тайну.

Наверное, Нобелевская премия является самой престижной премией в мире науки, в том числе и медицины, как завещал Нобель больше 100 лет назад. И мы знаем, что премии удостаивались и наши соотечественники, это Павлов и Мечников. Но в 2018 году данной премии за иммунотерапию рака удостоились такие люди, как Джеймс Эллисон из Соединенных Штатов и профессор Хондзё из Киотского университета, это Япония. Не будем многогласными, что многие назвали это революцией, новой эрой в лечении онкологии. Думаю, Вы мне сегодня поможете с этим разобраться, и мы детально расскажем нашим слушателям, нашим обывателям, которые не сталкивались с онкологией.

В ленте новостей мы ежедневно читаем про то, что ученые борются с раком, и каждый раз появляются новые терапии, новые виды лечения. Но в то же время в ленте новостей появляется, что довольно-таки известные люди покидают нас по причине того, что они не смогли побороть болезнь, хотя лечились в самых лучших клинических центрах, в том числе и в России, и за рубежом. Как с этим бороться, какие здесь нюансы, плюсы и минусы, я думаю, мы сегодня раскроем.

Мы-то с Вами давно уже знаем, что такое иммунотерапия, какие препараты применяются, и что мы можем лечить благодаря данным препаратам. Но в том числе благодаря средствам массовой информации это, конечно, большой плюс, что пациенты теперь знают, что есть такой вид терапии, потому что кто-то более оптимистичным взглядом называет это вообще новой эрой. Есть радиолечение, есть радиотерапия, есть химиотерапия, иммунотерапию кто-то называет новой эрой, новой ветвью в онкологии. Кто-то относит это уже к такому значению, как лекарственная терапия, когда мы объединяем химиотерапию, иммунотерапию. Про эти все нюансы, Петр Сергеевич, я думаю, мы сегодня попробуем рассказать. Нобелевская премия 2018. Вам слово.

Петр Сергеев:

Добрый день, спасибо за представление. Первое, что я хотел бы, поздравить этих ученых за проделанный большой труд, поскольку разработка самых азов иммунотерапии начиналась его с 70-х годов, и наконец-то этим же ученым удалось получить эту премию, которая, безусловно, является самой престижной в мире ученых.

Что же касается иммунотерапии, правильно Вы сказали, что она уже давно известна практикующим врачам, и только благодаря СМИ это набирает в последнее время такие большие обороты. Как практикующий врач, я могу сказать, что это повлияло и на количество обращений, когда приходят пациенты, у которых выявлен рак, и все чаще и чаще задают вопросы: «Могу ли я получить иммунотерапию?» К сожалению, не все пациенты имеют это право, но буквально еще около 7 лет назад, когда я первый раз поехал в Израиль к профессуре, которая начинала тоже разработку этих препаратов, они проводили испытания только лишь на лечении пациентов со злокачественной меланомой кожи, метастатической ее формой. Но уже мне показали данные по лечению и других заболеваний. Это было около 7 лет назад. На данный момент в нашей стране, в странах Европы и Соединенных Штатах перечень онкологических заболеваний стал значительно шире, и все больше и больше пациентов имеют право получить иммунотерапию.

Эльхан Ибрагимов:

Петр Сергеевич, я хотел бы спросить еще про информационный бум, который прошелся, наверное, все большие издания назвали это чуть ли не революцией. Мы понимаем, что многие пациенты, многие больные понимают, что, может быть, это новый глоток свежего воздуха в лечении. И мы видим, что расширяются показания к применению, и профессору Эллисону и Хондзё удалось не только изучить фундаментально науку как иммунную и разобрать все по молекулам. Мы понимаем, что первые препараты, которые уже были созданы в 2014 году, уже были одобрены FDI, и Вы в большой клинической практике применяете их уже давно, даже за рубежом начали их применять, и здесь, в России, до того, как они были зарегистрированы, потому что проходили большие клинические исследования по данным препаратам. И в данным момент мы имеем больше показаний лечения. Это не только меланома кожи, это рак желудка, рак почек, мочевого пузыря, головы, шеи, мелкоклеточный рак легких и так далее. И как поменялось в плане отношения пациентов, которые уже лечатся непосредственно химиотерапией, с какими вопросами они к Вам приходят, применимо ли к ним? Участились данные вопросы? Я имею в виду то, что сейчас актуально, последние 2 недели, пациенты участились с вопросами?

Петр Сергеев:

Сегодня было 2 пациента, которые пришли ко мне на прием. Первым делом они спросили: «Могу ли я получать иммунотерапию?» Я говорю: «Вы посмотрели это по телевизору?» Всех это интересует, поскольку это действительно актуально. И хотелось бы сказать, что профессор Эллисон давно уже заслужил уважение среди коллег, поскольку первые иммунопрепараты нулевых были разработаны при лечении меланомы. Поэтому он продолжал, и хотелось бы сказать, что Нобелевская премия была вручена своевременно. Это очень важно, поскольку когда речь идет о научных исследования, это одно, и эти препараты доказали свою эффективность. Но когда мы получили отдаленные результаты лечения пациентов этими препаратами, мир ученых сделал вывод, что да, действительно, всеобщее признание.

Эльхан Ибрагимов:

Показания растут, доказана эффективность, безопасность, отдаленные результаты.

Петр Сергеев:

Я могу сказать, что скорость и широта шага, с которым продвигается вперед иммунотерапия, настолько велика, что это действительно бум, это великий прорыв. Осталось только все больше и больше изучать эти вопросы, в особенности побочные эффекты, которые наблюдаются при лечении пациентов этими препаратами. Они есть, но с каждым годом врачи все больше умеют бороться с ними и разрабатывают препараты, которые начинают бороться с побочными эффектами. Поэтому это направление очень быстро, как поезд, идет вперед, и практикующие врачи начали их применять в практике. В нашей стране эта скорость применения чуть ниже, чем на Западе, но, тем не менее, я активно стараюсь применять эти препараты.

Эльхан Ибрагимов:

На самом деле, стоит отметить значимость Эллисона и Хондзё, которые получили Нобелевскую премию в этом году. Я знаю, что они номинировались в 2016 и не получили ее, потому что премия, во-первых, скрывает, кого они номинируют, и я знаю, что в этом году должны были получить другие люди. Но профессор Эллисон изучал патоген CTLA-4 рецепторов на клеточном уровне, они начали применять лечение, то есть активацию иммунитета еще в 90-х годах.

Петр Сергеев:

Разработка Ипилимумаба – это препарат, который для меланомы, – 70-е-80-е годы.

Эльхан Ибрагимов:

Да, с 80-х годов они начали изучать.

Петр Сергеев:

Представьте себе, еще буквально 15-20 лет назад пациенты с метастатической меланомой получали химиотерапию, эффективность которой на данный момент практически равна нулю. К сожалению, есть уголки в мире, в которых применяют еще химиотерапию, например, в лечении меланомы. И вот представьте себе такую вещь, пациенты получали сначала химиотерапию, потом пациенты начали получать вот этот препарат, который разработал Эллисон. На данный момент применение современных иммунопрепаратов увеличило выживаемость пациентов с метастатической меланомой, которые раньше могли жить не более 3-4 месяцев, в среднем на полтора-два года. Вы представляете, какое количество пациентов имеют теперь право лечить эту суперстрашную, суперзлокачественную болезнь? Поэтому я преклоняюсь перед этими учеными, молодцы, и дай Бог им здоровья.

Применение современных иммунопрепаратов увеличило выживаемость пациентов с метастатической меланомой, которые раньше могли жить не более 3-4 месяцев, в среднем на полтора-два года.

Эльхан Ибрагимов:

Стоит отметить еще тот момент, что, к сожалению, иногда наукой, особенно в медицинской сфере, двигают фармгиганты. И если бы в 90-х и в 80-х годах обратили на данную теорию внимание большие фармкомпании, то мы бы сейчас имели большущий арсенал препаратов и уже больше показаний было бы. Но это не суть. Главное, что мы сейчас нацелены на то, что мы действительно семимильными шагами идем вперед, и новости о новых препаратах появляются почти каждый месяц, потому что крупные исследования и сравнения с химиопрепаратами в комбинации, мы буквально черпаем информацию ежедневно. Я думаю, Петр Сергеевич, Вы согласитесь с этим.

Петр Сергеев:

Да, я согласен, но тут двойная ситуация, поскольку СМИ поймали волну, это своеобразная реклама, повод для рекламы. Но скорость развития направления огромная. Я сейчас рассказал про лечение меланомы. Активно лечатся заболевания почек, рак почки, рак мочевого пузыря, рак желудка, рак легких. Но самое интересное, что эти препараты, когда только-только начинали внедряться в практику в лечении онкологических заболеваний, врачи назначали четвертой, пятой линией химиотерапии или иммунотерапии. То есть сначала пациент должен был попробовать первую линейку препаратов, потом вторую, третью, и когда уже совсем у врачей не получалось контролировать болезнь, назначались иммунопрепараты.

Но самый писк в этой новости в том, что есть несколько видов заболеваний, несколько видов рака, при которых иммунопрепараты включаются уже в первую линию терапии, то есть пациенту уже необязательно получать химиотерапию в первую или во вторую линию, он переходит сразу к иммунотерапии. Это очень важно, поскольку иммунотерапия подразумевает под собой борьбу иммунитета против опухоли, то есть системный ответ, осталось только контролировать побочные эффекты.

Эльхан Ибрагимов:

Петр Сергеевич затронул уже тему патогенеза. Если простым языком сейчас рассказывать про то, как действует данный препарат, мы понимаем, что данная премия была удосужена профессору Хондзё, за то, что он изучал PDL-1 рецепторы клетки и выявил, что если воздействовать на данные рецепторы, то иммунитет будет отвечать абсолютно по-другому. К сожалению, раковые клетки коварные и могут маскироваться, потому что это, казалось бы, клетки свои, родные, но мутированные. Это не чужеродный агент, против которого иммунитет сразу отвечает, у нас появляются антитела, а тут клетки коварные, и эти рецепторы непосредственно маскировали опухоль. И если мы будем воздействовать на данные рецепторы, то активируем собственный иммунитет в борьбе с опухолью.

Петр Сергеев:

Не совсем так. Я постараюсь максимально просто донести до аудитории. В норме иммунитет присутствует у человека всегда, и неважно, опухолевая клетка, вирус или инфекция, иммунитет должен выявить этих агентов и их побороть. Но опухоль – это вещь коварная, злокачественная, поэтому она всячески пытается скрываться от нашего иммунитета. И на поверхности опухолевых клеток существуют специальные рецепторы, которые не позволяют увидеть, то есть иммунные клетки не видят опухоль. Это как шапка-невидимка, которую опухолевая клетка надевает на себя, и иммунные клетки плавают по руслу крови и просто не видят опухоль. Поэтому они не могут ее уничтожить.

Так вот, препараты, которые разработали лауреаты и победители этой премии, когда поступают в кровь человека, то они способствуют как раз ликвидации этой шапки-невидимки, то есть ликвидации и блокировке этих рецепторов. Далее иммунная система просто начинает видеть эти опухолевые клетки, и возобновляется, соответственно, нормальная реакция иммунитета, они спокойно начинают их уничтожать. Но проблема в том, что при активации таким способом иммунных клеток и блокировке этих рецепторов вызываются побочные эффекты. Опять же, повторяю, что в последнее время фармкомпании разработали препараты, которые активно борются с этими побочными эффектами, и мы все меньше и меньше сталкиваемся с ними. Поэтому мы перестали этого бояться.

Эльхан Ибрагимов:

Но стоит отметить, что химиопрепараты – это непосредственно препараты, которые борются с онкологией, с опухолевыми клетками, иммунные препараты активируют своих союзников, то есть наш же собственный иммунитет к борьбе с раком. Но стоит ли ожидать, что химиопрепараты уйдут на второй план в будущем, как Вы на это смотрите?

Петр Сергеев:

Я думаю, стоит. Скорее всего, они будут уходить рано или поздно на второй план, но все равно останутся аудитории пациентов, которым невозможно будет назначить иммунотерапию либо таргетную терапию, и одним из выходов будет назначение классической химии.

Но давайте вернемся чуть-чуть назад. Понятия в онкологии очень сильно меняются, и вот этот термин «химиотерапия» видоизменился. Многие онкологи уже не любят называть, на самом деле. Что я имею в виду? Существуют противоопухолевые препараты, противоопухолевое лечение, которое подразделяется на химиотерапию, на таргетную терапию и в последние 10-15 лет на иммунотерапию. Это 3 разных вида лечения. Современное лечение опухолей подразумевает применение комбинаций этих 3 видов. То есть химиотерапия – это та терапия, которая действует не только на опухолевые клетки, но и на весь организм, в частности, она бьет очень сильно по костному мозгу. Поэтому все пациенты боятся этого термина, их начинает выворачивать только от одной мысли, что им надо проходить это.

Второй вид терапии – это таргетная терапия, от слова таргет – мишень. Это те препараты, которые назначаются пациенту по результату генно-молекулярных исследований. Сейчас наука пошла настолько сильно вперед, что мы может не только определить вид опухоли, а разделить ее на гены и определить, какие есть мутации в этих генах. И перед нами появляется, соответственно, линейка препаратов, она достаточно большая, тех препаратов, которые будут работать только в отношении тех клеток, в которых есть эти мутации. Что я имею в виду? Эти таргетные препараты не будут вызывать столь выраженные побочные эффекты и будут уничтожать только опухолевые клетки.

И третья линия препаратов – это иммунотерапия. Вы представляете, комбинация этих трех видов лечения к чему может вообще привести? Это серьезный прорыв в онкологии вперед, и сейчас как раз онкологи начинают разрабатывать комбинированные схемы, то есть не только лишь комбинация химиопрепаратов, но и комбинация химиотерапии, таргетной и иммуно. Вот это самые последние направления.

Эльхан Ибрагимов:

Думаю, ученым есть с чем работать. А мы, непосредственно доктора, которые находимся на фронте в борьбе с данным недугом, получаем довольно-таки большой арсенал научных знаний и препаратов. Сейчас у нас иммунная терапия, мы уже сказали про меланому – это рак кожи, мы сказали про мелкоклеточный рак легкого. Какие эффекты и какие Вы видите результаты? Мы знаем результаты по СМИ, мы получаем постоянно результаты больших клинических исследований, но как врач, который работает в реальной клинический практике, что видите Вы?

Петр Сергеев:

Хороший вопрос, есть что ответить. Я уже упомянул, 7 лет назад, когда я поехал знакомиться с первыми начинаниями, в частности, профессора Шехтера, он работал тогда и работает сейчас в институте Шиба, и он показывал результаты лечения иммунотерапией метастатической меланомы. Он показал слайд: «Вот видите, мы начали применять иммунотерапию на рак почки». И самое интересное, что эффект лечения рака почки больше, чем эффект лечения меланомы. И тогда я понял, что это прорыв. И уже тогда пошли эти мысли.

Что касается того, какие я вижу результаты на практике, сейчас у нас в отделении лежит пациент, которому была диагностирована 3 года назад аденокарцинома легкого. Онкологи выявили экспрессию pd-рецепторов, которая в то время позволила ему начать иммунотерапию. Он лечился тогда в Израиле, в нашей стране эта терапия не была зарегистрирована. То есть я об этом знал, и большая часть онкологов об этом знала, что это эффективно, но назначить официально онкологи не могли. И ему специалисты, наши коллеги, прописали около 20 курсов иммунотерапии.

К нам он поступил с признаками в плохом самочувствии. После комплексного дообследования мы не увидели признаков болезни. Вы понимаете, о чем я говорю? Рак легкого. Прошло 4 года, пациент получил терапию без операции, без химиотерапии, и на данный момент, по данным обследования, я не вижу у него признаков болезни. Я несколько дней изучал его историю болезни, я поднимал архивные карты, я сегодня связывался со специалистами из Израиля, которые начинали его лечить. И сегодня я поставил точку в этом процессе, то есть действительно у пациента нет признаков болезни.

Эльхан Ибрагимов:

Петр Сергеевич, на самом деле случай нельзя назвать феноменальным, он феноменальный просто потому, что мы живем в России. Чем бы начали лечить пациента, если бы он начал находиться в наших онкологических центрах?

Петр Сергеев:

Если в наших онкологических центрах, 3 года назад он бы не имел право вообще получить. Если бы сейчас, то я думаю, что ему назначили бы сначала химиотерапию либо комбинацию химиотаргетной терапии. Недавно я был на конференции в Амстердаме, там была презентована схема лечения как раз первой линии, то есть специалисты доказали эффективность применения препаратов платины с таргетными препаратами, в частности, Пеметрексед и комбинации иммунотерапии Пембролизумабом. Результаты лечения ошеломляющие, такого мы не видели на химиотерапии, мы такого не видели на таргете. А Вы представляете, как работают западные специалисты или представители, например, частной медицины, у которых развязаны руки, которые имеют право назначать порой те схемы и те препараты, которые еще не зарегистрированы у нас в стране? То есть они тогда уже назначили пациенту иммунотерапию, дав ему шанс. И это только один из примеров.

На самом деле, примеров огромное количество, и каждый раз, когда я езжу на стажировки или на какие-то конференции, где докладываются результаты, исследования начинались еще в начале нулевых. Еще раз повторяю, в государственных клиниках это есть, но на поток это еще не поставлено, на широкую ногу. Поэтому я надеюсь, что мы все вместе будем развивать это направление и улучшать лечение и выживаемость всех онкологических пациентов нашей страны.

Эльхан Ибрагимов:

Мы надеемся на более перспективное будущее, и в нашей стране, и в мире в целом в лечении рака. Препараты про моноклональные антитела – это не в новинку, препараты применяются в онкологии, ревматологии, терапии. Последние данные по снижению холестерина в комбинации со статинами снижают холестерин, особенно у пациентов со злокачественной гиперхолистеринемией или семейным анамнезом, семейной холистеринемией. Поэтому за биологическими препаратами будущее, и мы видим применение их в каждой области медицины. Но в онкологии это большой бум, это большая помощь, потому что раньше шло сравнение различных групп химиопрепаратов, мы видели удлинение выживаемости. Месяц, 2, 4, 6 – это был уже хороший результат.

Вы сейчас рассказываете про год, про 2. Это ошеломляющий результат, на самом деле, мы надеемся на это оптимистическое будущее. Петр Сергеевич, расскажите еще про то, что стоит ожидать пациентам при применении иммунотерапии. Мы раскрасили это все в очень красивых тонах, но все же что ожидать? Все-таки у термина «химиотерапия» репутация не очень, пациенты действительно сложно воспринимают данный термин. Иммунотерапия – я думаю, что восприятие должно быть другим.

Петр Сергеев:

Лучше.

Эльхан Ибрагимов:

Но давайте скажем о плюсах и минусах. Что ожидать и что Вы видите на практике? Мы понимаем, что есть пациенты, которые принимают иммунную терапию, ходят на работу и живут спокойной жизнью, но у кого-то мы встречаем довольно тяжелые осложнения, про них нельзя не сказать. И я надеюсь, что Вы непосредственно говорите с пациентами, и я знаю, что это отличие коммерческой медицины от федеральной, когда пациенту проговаривают все нюансы, когда с пациентом говорят о каждых плюсах и минусах принимаемой терапии. И я знаю, как Вы ведете прием, какие отзывы у Вас, когда Вы говорите с пациентом о вариантах терапии и какой у него арсенал в будущем, это тоже некое психологическое воздействие. Поэтому хотелось бы услышать от Вас непосредственно, что ожидать от этого всего бума?

Петр Сергеев:

Я начну чуть-чуть издалека. Я проработал за свою карьеру в трех центральных научных институтах нашей страны, в частности, в Москве, и я проработал в трех самых центральных коммерческих клиниках, мне есть с чем сравнивать. И в один момент моей карьеры я понял, что у онколога есть все оружие для того, чтобы побороть побочные эффекты. Но потом я принял для себя решение, что хочу работать с развязанными руками.

Что я имею в виду? На современном рынке присутствуют все абсолютно препараты, которые способны побороть побочные эффекты. Но главное – научиться ими пользоваться и донести до пациента, что он имеет право их получать. Второй момент – почему боятся термина «химиотерапия», и почему все пациенты дрожат от страха, когда врач им предлагает это? На самом деле, бояться этого не стоит. Пришел пациент в клинику, ему ничего не объяснили, ему просто сказали: «Проходите в комнату». Влили ему не понятно с какой скоростью химиопрепараты, дали какую-то выписку, в которой написано, что следующий визит через месяц. Если пациент уезжает домой и сталкивается с побочными эффектами, которые, безусловно, при химиотерапии есть, куда ему обратиться? К районному онкологу? Я сомневаюсь, что он к нему попадет.

Эльхан Ибрагимов:

Это мы говорим про очереди, которые мы видим в поликлиниках.

Петр Сергеев:

Безусловно, потому что нагрузка большая, к сожалению, по причине высокой заболеваемости. А позвонить куда? В регистратуру? Если пациент позвонит в регистратуру и скажет: «Вы знаете, меня тошнит», какова будет реакция человека, который взял телефон в регистратуре? Поэтому проблема именно в этом. В частных клиниках врачи сформировали собственную базу пациентов, существуют специальные отделы, которые занимаются контролем качества проведения лечения, они обзванивают пациентов, спрашивают, как у них дела. И в данном случае возникновение побочных эффектов, соответственно, делается коррекция их состояния. Но мы шагнули дальше – мы разработали свою систему предотвращения побочных эффектов задолго до проведения химиотерапии.

Эльхан Ибрагимов:

Вы уже знаете, что ожидать?

Петр Сергеев:

Естественно, в этом нет ничего сложного. Зная побочные эффекты препаратов, зная их механизмы действия, я за 2 дня, за 1 день не только предупреждаю пациента, полностью рассказываю ему о тех реакциях, которые возможны, но и сразу я ему предоставляю препараты. То есть когда он уезжает домой, у него в сумке лежат все препараты, которые по дням, по числам расписаны, когда он что должен принимать. Понятно, они все очень насторожены. Но когда они приезжают на второй курс химиотерапии, на третий, они перестают бояться этого лечения. Соответственно, когда пациент перестает бояться лечения, у него другой психоэмоциональный настрой, и врачу намного легче работать. И я не удивлюсь, если какие-то потом будут у нас исследования, которые покажут, что при нормальном психоэмоциональном настрое и выживаемость пациентов будет другая.

Эльхан Ибрагимов:

Петр Сергеевич, но все же мы сказали про химиотерапию. Что Вы ожидаете от иммунотерапии, что Вы рекомендуете пациентам?

Петр Сергеев:

Поскольку направление достаточно новое и контроль за состоянием пациента, я бы сказал, несерьезный в нашей стране, то иммунотерапия должна проводиться в специализированных онкологических стационарах, то есть там, где есть отделение онкологии, там, где есть врачи, которые знакомы с этой проблемой. Речь идет не просто об онкологах, не просто о химиотерапевтах, а это действительно врачи, которые трогали этих пациентов, которые трогали эти кейсы, эти схемы и знают побочные эффекты и как с ними бороться.

Побочные эффекты химио- и иммунотерапии кардинально разные. Химиотерапия – побочные эффекты временные, и их можно побороть достаточно легко путем приема специальных препаратов. Что же касается иммунотерапии, то побочные эффекты аутоиммунные, то есть речь идет о том, что мы возбуждаем иммунную систему, и когда пациент прекратил даже принимать иммунотерапию, и мы достигли хорошего результата, эта иммунная система остается в возбужденном состоянии. То есть клетки иммунитета суперактивные, и они начинают заниматься самодеятельностью. Это я говорю очень грубо, доступным языком. Они могут влиять на работу органов и систем, тем самым вызывая какие-то реакции. Но механизмы этих побочных эффектов изучены, это не что-то новое. Поэтому еще раз повторяю, что существуют препараты, которые ликвидируют эти побочные эффекты. Но поскольку направление новое, эти пациенты должны тщательно наблюдаться.

Если пациент проходит иммунотерапию, то он должен быть где-то рядом с этим врачом либо рядом с этим центром. А если пациент тяжелый, то однозначно он должен проходить иммунотерапию в условиях стационара. И после длительного наблюдения потом врач, если он увидит, что пациент стабилен, и мы берем его побочные эффекты под контроль, он в состоянии его выписать и быть с ним, как говорится, на телефоне. Поэтому ничего в этом сложного нет. Главное – чтобы этим занимались люди, знакомые с этой проблемой, с этим направлением.

Эльхан Ибрагимов:

Но все же мы имеем менее значительные побочные эффекты терапии по сравнению с химиотерапевтическими препаратами?

Петр Сергеев:

Поскольку они кардинально разные, это неправильно так сказать.

Эльхан Ибрагимов:

Мы сможем подсознательно поменять восприятие пациента иммунотерапии, то есть сам термин…

Петр Сергеев:

Во-первых, сам термин намного приятнее, он намного современнее. Во-вторых, своим пациентам я уже поменял видение на слово «химиотерапия», они не боятся. Это проблема именно врача, который работает с пациентами, насколько он раскроет пациента перед собой, насколько он покажет, что доктору можно доверять. А по поводу иммунотерапии, если врач будет в плотном контакте с пациентом, если он будет ему другом, если он будет знать обо всех психологических проблемах пациента, и если он донесет ему все, с чем он может столкнуться, но главное – покажет, что врач ему друг, и он поможет ему в сложную минуту, я думаю, вот где надо ломать сознание пациентов.

Эльхан Ибрагимов:

Мы обсудили патогенез, показания к иммунотерапии, и мы видим, что за последние несколько лет большой всплеск исследований. И Петр Сергеевич, как врач, который непосредственно находится на передовой с данным недугом и который борется, рассказал про свою реальную клиническую практику, про осложнения иммунотерапии. Мы знаем, что применение данных препаратов уже давно ведется и является показанием к лечению различных областей онкологии. Хотя изначально, мы понимаем, что это была какая-то узкая специализация. Но сейчас мы ее расширяем и расширяем показания. Побочных эффектов становится меньше, и менее восприимчивы пациенты к данным препаратам.

Но все же, Петр Сергеевич, мы знаем, что онкология – коварная штука, и зачастую и Минздрав над этим работает, и Всемирная организация здравоохранения. Конечно, более благодарное дело – это бороться, выявлять на ранних стадиях онкологию. Но мы видим, что зачастую пациенты приходят на четвертых стадиях, на третьих, с осложнениями уже непосредственно онкологического процесса. Тут есть много причин и есть небольшие упущения и у наших граждан, и у врачей первичного звена, которые не онконасторожены. Но то, что мы имеем, мы имеем, и я знаю, что Вы мне подтвердите, что пациенты приходят на более поздних стадиях рака. И я знаю, что в клинике «Медицина 24/7» Вы занимаетесь паллиативной помощью пациентам и помогаете бороться пациентам, в какой-то момент можете поменять и диагноз. Если это четвертая стадия, можно восстановить компенсаторные механизмы организма и помочь уже какими-то препаратами. И я думаю, Вы мне про это расскажете более подробно.

Петр Сергеев:

Да, мы занимаемся паллиативной медициной, паллиативной помощью онкологических, да и не только онкологических пациентов. Существует паллиативная помощь и в терапии, и в хирургии. Что для Вас год жизни?

Эльхан Ибрагимов:

Год жизни простому обывателю – это все-таки по-другому воспринимается.

Петр Сергеев:

Все равно, что такое год жизни, много это или мало?

Эльхан Ибрагимов:

Для меня это мало. Понимаю, что для онкологических пациентов месяц жизни – это все, потому что за этот месяц он может отметить юбилей с мамой, у него может родиться сын либо дочь. Это целая жизнь может быть. И мы дарим этим пациентам не только время, не только месяц. Мы дарим этим пациентам эмоции и чувства. Это все-таки другое восприятие. Вы мне, как онколог, тоже об этом расскажете.

Петр Сергеев:

Я расскажу интересный случай. В нашей стране, когда еще был Советский Союз, врачам порой запрещалось вообще говорить.

Эльхан Ибрагимов:

Говорить о диагнозе, это на самом деле страшно.

Петр Сергеев:

Врачи разговаривали только с родственниками пациента и порой ставили его уже перед фактом. А иногда даже умирающие пациенты и не знали. Так вот, случай на Западе. Родственники направили мужчину на лечение в онкологический центр. Долго-долго его лечили от какой-то несуществующей болезни, он все слабел, слабел и слабел, и когда осталось 2 недели, родственники с врачами все-таки договорились и решили сказать этому мужчине. А он глава семейства. И когда он узнал об этом диагнозе, он потом спросил: «А какое вы имели право скрывать от меня это? Я ведь долгое время жил в грезах и думал, что я лечу какую-то излечимую болезнь». Вот в этом-то и вся суть. То есть моя основная задача – это распознать психотип родственников при знакомстве, распознать психотип пациента, узнать о его внутренних проблемах. Зачастую онкологи говорят о диагнозе пациенту в очень грубой неэстетической манере, не зная его внутренних проблем.

Существует в психологии несколько стадий. Например, стадия отрицания, пациент сначала не верит, у него начинаются психологические проблемы, потом он начинает гонять эту мысль в голове, потом стадия принятия. И если онколог видит, что пациент не воспринимает свой диагноз, он должен ему помочь, потому что чем быстрее пациент пройдет все эти 3-4 стадии, тем быстрее он вернется в общество и с нормальным психоэмоциональным фоном начнет лечиться. Это первый момент.

Второй момент – когда пациент переосознает то, что у него онкология, и врач говорит его ожидаемые планы, ожидаемую выживаемость, он занимается переосмыслением своей жизни. Мы работаем всю жизнь, приходим домой ночью, не видим своих близких и так далее. С каждым человеком может случиться проблема. Как человек будет проводить свое время, когда он узнает, это его личное право. Поэтому для меня это очень важно. И когда я прорабатываю вышесказанное с родственниками пациентов, они это понимают. Здесь появляется доверие, мы начинаем дружить с пациентом. Поэтому для меня, например, год – это очень много. Если сейчас у меня представилась возможность общаться чаще с моими родственниками, близкими и друзьями, я обязательно бы этим воспользовался. Но моя работа не позволяет располагать таким большим количеством свободного времени.

Эльхан Ибрагимов:

Петр Сергеевич, мы знаем реалии нашей российской медицины, это не секрет, и Вы, человек, который работал в федеральных центрах и в коммерческой структуре, понимаете, что отпускают пациентов на более сложных стадиях, когда им нужна и психологическая помощь, и паллиативная, симптоматическая. Пациентам некуда деваться.

Петр Сергеев:

Проблема в том, что федеральные центры в последнее время начали заниматься паллиативным, хотя не факт. Большая часть федеральных центров или государственных учреждений занимаются лечением именно пациентов с первой и второй стадией, ну, третьей. Пациенты с четвертой стадией, как правило, по причине того, что эффективность лечения уже не такая высокая, направляются по месту жительства, распределяются, им назначается симптоматическая терапия. Зачастую врачи просто не хотят распутывать тот клубок проблем и тех побочных эффектов или сопутствующей патологии, которая присоединяется к пациенту с увеличением его стадии. Пациент становится сложным, а на сложного пациента надо больше тратить времени, и пациент нуждается в более профессиональном специалисте. Поэтому я могу сказать, что я беру сейчас очень много на лечение пациентов, и существует огромная группа пациентов, которые к нам обратились с четвертой стадией, от которых отказались во всех онкологических заведениях по месту жительства. И удается, больше 50%, продлить жизнь пациенту до года, когда ему сказали: «Вы едете умирать домой и Вам помогут только наркотики».

Эльхан Ибрагимов:

Если мы говорим про реалии, иногда все звучит пессимистично.

Петр Сергеев:

А что такое год для пациента?

Эльхан Ибрагимов:

Год – это очень много. И мы знаем, что пациенты цепляются за каждый шанс. Слава Богу, сейчас доступность клиник. И, кстати, если говорить про коммерческую структуру, мы знаем, что есть сейчас много клиник, которые предоставляют онкологическую службу, но тут проблемы с паллиативом все равно возникают. Многие клиники, которые позиционируют себя, как лечение онкологии всех стадий, на поздних стадиях отказываются, потому что здесь сложный подход, комплексный: и онкологи, и терапевты, и много специальностей.

Петр Сергеев:

Психологи.

Эльхан Ибрагимов:

И психологи. Тут важно говорить с пациентом. И мы знаем, что проблема обезболивания – это отдельная тема для разговора. Я знаю, что Вы в клинике предоставляете полный комплексный подход к пациенту, что помогает непосредственно дарить этим пациентам несколько месяцев, а то и годы. Мы говорим сейчас про иммунотерапию, которая является неким революционным методом лечения.

Петр Сергеев:

Кстати, зачастую мы назначаем иммунотерапию уже в тех моментах, когда вообще не можем помочь пациенту, и ему объясняем, что, возможно, это его единственный шанс. И пациенты соглашаются на это, поскольку многие пациенты живут надеждой. Это очень важно.

Что касается паллиативной помощи в нашем стационаре, то первое – это обезболивание. Я могу сказать, что переход на наркотические анальгетики – это порочный круг. Существует огромное количество схем. Работа психолога, работа врачей ЛФК, которые не дают залеживаться пациентам. Мы улучшаем их качество жизни, несмотря на то, что, например, лечение может быть бесперспективным. И я могу сказать, что недавно я был в одном из платных отделений государственного учреждения, где пациентам проводят паллиативное лечение. Я пришел туда в 4 часа дня, я не увидел ни одного врача в отделении. Это были несколько сестер, пациент как лежит, так и лежит, рядом с ним находятся родственники и так далее. На самом деле, на Западе и в Соединенных Штатах паллиативная помощь – это огромный комплекс работы, мультидисциплинарная работа врачей. То есть мы не отказываемся от пациента. Пациент имеет полное право получить все, что мы можем ему предложить. Поэтому, однозначно, направление перспективное, и мы являемся одними из основоположников вообще лечения этих пациентов. Я с огромным удовольствием консультирую этих пациентов, и мы начинаем заниматься их лечением, потому что родственники видят, какова разница, когда правильный подход, и они видят положительные эмоции у своих пациентов. На самом деле, это очень важно. Это направление надо развивать везде, вообще в целом.

Эльхан Ибрагимов:

На такой положительной ноте мы прощаемся с вами. Я – доктор Ибрагимов, со мной был доктор Петр Сергеевич. Всего доброго.

}