Фейзула Мингболатов Ведущий уролог СМ - Клиника. К.м.н., заслуженный врач республики Дагестан 02 октября 2018г.
Варикоцеле
Варикозное расширение вен семенного канатика является достаточно распространённым заболеванием, которое достигает у 10-15% лиц мужского пола. Среди инфертильных мужчин варикоцеле как вероятную причину бесплодия выявляют в 30-40% случаев. Интерес к данной проблеме не только не ослабевает, но и экспоненциально возрастает, о чем свидетельствует сотни публикаций в год ведущих издательств мира, освещающих проблемы урологи

Денис Мазуренко:

Добрый день, уважаемые друзья! Сегодня очередной выпуск передачи, посвященной урологии. Сегодня такой знаменательный момент, потому что именно сегодня Международный день уролога, наш профессиональный праздник, и у нас в гостях, я уже, наверное, устал говорить это слово, но снова мой друг, эксперт, уролог – Фейзула Мингболатов, человек, с которым мы вместе пришли в ординатуру, были однокашники, вместе были в аспирантуре Боткинской больницы, позже он перешел в клинику РЖД, где много лет проработал, сейчас работает в частном секторе и имеет большое, хорошее представление о том разговоре, который сейчас пойдет, посвященный варикоцеле – варикозному расширению вен мошонки. Фейзула неординарный человек, очень активный, веселый, много мы проводили времени вместе, не забывает свои корни, родом из Хасавюрта (из Дагестана) и из медицинской семьи. Папа – известный уролог, заведующий отделением в Хасавюрте. И Фейзула за свои, собственно, заслуги перед земляками в том числе получил такое почетное звание – Заслуженный врач Республики Дагестан. Приветствую, Фейзула!

Фейзула Мингболатов:

Здравствуйте! Я тоже присоединяюсь к словам Дениса Александровича, хочу поздравить наших коллег со Всемирным днем уролога, пожелать здоровья, благополучия, успехов в поприще! На самом деле, мы с Денисом Александровичем уже восемнадцать лет дружим. Конечно, наши дороги разошлись, но мы занимаемся одним делом. Почему Денис Александрович попросил меня осветить тему варикоцеле? Потому что это была моя тема диссертации. Тема диссертации называлась «Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения». При изучении темы диссертации я еще оценивал экономическую значимость, о которой расскажу попозже.

Денис Мазуренко:

Почему варикоцеле? Работал, защищался совместно с профессором Кадыровым, да?

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Научный руководитель. Это один из новаторов лапароскопии в России по варикоцеле. Тогда это был спорный метод, многие выступали против. Поэтому очень много интересного, я думаю, Фейзула может рассказать. Во-первых, что это такое?

Фейзула Мингболатов:

Варикоцеле – это расширение вен гроздевидного сплетения или, иначе говоря, вена яичка. Распространенность этого заболевания – оно самое частое среди мужского населения, 10-15%. 30-40%, у кого есть это заболевание, являются фертильными, иначе говоря бесплодными.

Денис Мазуренко:

То есть совсем не обязательно, что человек будет бесплоден?

Фейзула Мингболатов:

Не совсем.

Денис Мазуренко:

Но тем не менее высока вероятность.

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Каждый третий будет иметь бесплодие, это уже доказанное исследование.

Фейзула Мингболатов:

Да. Пациентов, у кого наблюдается это заболевание, до 18 лет мы даже оперируем с целью профилактики. И пациентам, которых призывают в армию, при выявлении этого заболевания дают отсрочки. После выполнения операции в последующем призывают в армию.

Денис Мазуренко:

Мы подходим к юридическим даже аспектам, то есть с варикоцеле служить в армии нельзя.

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Наверно, это относится еще и к каким-то специальным службам. В РЖД машинистом можно работать или нет? Например, с камнями нельзя.

Фейзула Мингболатов:

Машинистам с камнями нельзя, а с этим заболеванием – нет проблем.

Денис Мазуренко:

А, допустим, служба в полиции, пожарные?

Фейзула Мингболатов:

В полиции, физические какие-то нагрузки, тем, конечно, нельзя. Они проходят комиссию, при выявлении этого заболевания рекомендуют выполнить операцию, и через полгода при повторном медосвидетельствовании уже разрешается.

Денис Мазуренко:

Почему оно происходит? С чем это связано? И почему обычно слева?

Фейзула Мингболатов:

Варикозное расширение вен чаще всего, в 80% случаев, встречается слева. Отдельно правостороннее, оно встречается где-то порядка 3% случаев, и от 10 до 15% случаев встречается двухстороннее. Расскажу, почему. Левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, тем самым сопротивление тока венозной крови больше, а правая яичковая вена впадает в полую вену.

Денис Мазуренко:

Я хочу пояснить, чтобы люди представляли, где яичко и где почка. Это одна из самых длинных вен в организме, а такого диаметра, наверное, вообще самая длинная. Речь идет о том, что на длинном пути, который преодолевает яичко, опускаясь в организме ребенка, пока он формируется...

Фейзула Мингболатов:

И также повышение почечного давления в почечной вене вызывает в последующем клапанную недостаточность, потом аорто-мезентериальный конфликт.

Денис Мазуренко:

То есть сдавливание другими сосудами.

Фейзула Мингболатов:

Да, абсолютно верно.

Денис Мазуренко:

Это первичный варикоцеле. А вторичный варикоцеле? Потому что иногда это бывает симптом грозных заболеваний, особенно, когда справа изолированное...

Фейзула Мингболатов:

Вторичное справа изолированное – это бывает в большей степени при опухолях, когда сдавливает непосредственно почечную вену и за счет этого выявляется.

Денис Мазуренко:

То есть практически справа не бывает изолированно?

Фейзула Мингболатов:

Практически изолированно не бывает, только вторично.

Денис Мазуренко:

То есть те самые 2-3% – это аномалии, когда правая семенная вена впадает в правую почечную. Редко, но бывает, да?

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

В каком проценте это бывает?

Фейзула Мингболатов:

Совсем минимальный, 1-2%.

Денис Мазуренко:

Вот эти могут быть изолированными.

Фейзула Мингболатов:

Вообще, варикоцеле в старшем возрасте уже по статистике встречается практически в 70% случаев у мужского населения.

Денис Мазуренко:

Связан ли он с другими венами организма, изменениями клапанов?

Фейзула Мингболатов:

За счет опущения внутренних органов, за счет наличия каких-либо паховых грыж, выполнения операций, нагрузок, клапанной недостаточности. У нас же есть еще системные заболевания вен нижних конечностей, геморрои.

Денис Мазуренко:

Конечно. Если у человека много варикозно расширенных вен на ногах, человек старшего возраста, будет ли у него варикозное расширение вен?

Фейзула Мингболатов:

Можно сказать, что будет.

Денис Мазуренко:

Почти 100%?

Фейзула Мингболатов:

100%, да. У таких же пациентов чаще всего бывает и геморрой, и венозная утечка, дисфункция.

Денис Мазуренко:

То есть все в одном?

Фейзула Мингболатов:

Да, это уже сосудистая.

Денис Мазуренко:

Вы упомянули, что вторичное бывает не только на фоне опухолей, но и как последствие хирургии, ятрогенное, так сказать, допустим, пластика грыж может приводить к варикоцеле. Чаще всего мы встречаете водянки, нарушается лимфоотток. Но варикоцеле тоже бывает, да?

Фейзула Мингболатов:

За счет лимфооттока гидроцеле встречается, но, опять-таки, гидроцеле за счет и тех же паховых грыж тоже развивается в большинстве случаев.

Денис Мазуренко:

А какой механизм?

Фейзула Мингболатов:

Сдавление, перевязка, воздействие на лимфатическую систему. Гидроцеле бывает и посттравматический, поствоспалительный и идиопатический.

Денис Мазуренко:

Нарушается лимфоотток, жидкость задерживается.

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Какая распространенность варикоцеле?

Фейзула Мингболатов:

Это самое распространенное заболевание среди мужского населения. Он встречается в 10-15% случаев.

Денис Мазуренко:

То есть каждый седьмой-десятый человек имеет варикоцеле.

Фейзула Мингболатов:

Да. А старше 25 лет встречается даже чаще.

Денис Мазуренко:

Но чем старше, тем меньше значение имеет, поскольку фертильность уже не так имеет значение для старшего возраста. Старше 50 лет люди, как правило, немножко реже планируют размножение.

Фейзула Мингболатов:

У этих пациентов тоже есть, и мы оперируем. Эти пациенты отмечают болевой симптом или, так или иначе, у них появляется эректильная дисфункция. Сосудистая система связана. Если подтверждаем, что есть еще проблемы с сосудами полового члена, так называемой венозной утечкой по тарзальной вене, мы можем одномоментно оперировать, если есть болевые ощущения, если есть дисфункция.

Денис Мазуренко:

Таким образом сразу же встает вопрос, что необходимо это устранить. Учитывая то, что это сосудистая проблема, пути и подходы могут быть разные. Через сосуды, через кожу, через брюшную полость, даже можно заходить через почку, можно эндоваскулярно снизу, сверху. Я хочу, чтобы Вы сейчас осветили основные современные методы лечения варикоцеле от нашего любимого Иваниссевича, древнего метода, от которого сейчас почти отошли.

Фейзула Мингболатов:

Изначально хочу сказать о показаниях к операции. На сегодняшний день два показания. Это нарушение сперматогенеза...

Денис Мазуренко:

То есть бесплодие.

Фейзула Мингболатов:

Да. Или наличие болевого симптома. Чаще всего обращаются уже бесплодные пациенты, которые живут в браке больше полугода, и при осмотре у уролога, когда выявляется непосредственно варикозно расширенные вены, они тоже имеют у нас три степени. 1 степень, которая определяется за счет осмотра в ортостазе при пробе Вальсальвы.

Денис Мазуренко:

Поясните, пожалуйста. Не все термины знают зрители.

Фейзула Мингболатов:

Проба Вальсальвы – это осмотр при натуживании, когда происходит обратный ретроградный кровоток.

Денис Мазуренко:

Стоя.

Фейзула Мингболатов:

Стоя. 2 степень – это когда уже пальпаторно ты определяешь варикозное расширение вен.

Денис Мазуренко:

А 1 стадия – все-таки надо смотреть с помощью допплера, УЗИ?

Фейзула Мингболатов:

Это уже в последующем мы однозначно подтверждаем ультразвуковыми исследованиями.

Денис Мазуренко:

Потому что сейчас брать на операцию без ультразвукового доказанного с допплером исследования запрещено.

Фейзула Мингболатов:

Это входит в алгоритм обследования пациентов. В последующем пациент сдает спермограмму, которая должна соответствовать нормативам ВОЗ. Если меньше 50% активно подвижных, если количество сперматозоидов уменьшено, до нормы. Патологических форм много.

Денис Мазуренко:

То есть это все регламентировано?

Фейзула Мингболатов:

Да. Потом рассматривается гормональный статус пациента. Может быть, это вообще эндокринное.

Денис Мазуренко:

Особенно касается молодых мальчиков, подростков.

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Гипогонадизм может быть.

Фейзула Мингболатов:

Гипогонадизм, абсолютно верно. Поэтому и гормональный статус тоже оценивается в этой ситуации. В последующем при показаниях выполняются те или иные операции.

Денис Мазуренко:

Раз мы услышали, что иногда и какие-то грозные причины могут являться поводом, перед операцией всегда ли нужно выполнять, например, хотя бы банальное УЗИ почек?

Фейзула Мингболатов:

УЗИ почек мы выполняем всегда.

Денис Мазуренко:

100% всем?

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Это очень важно знать. Если Вам уролог без допплера и без УЗИ почек рекомендует сразу операцию, наверное, лучше от него убегать. И без спермограммы.

Фейзула Мингболатов:

Если Вы помните нашего великого учителя Валерия Николаевича Степанова, он говорил: «Нельзя разделять по органам урологию».

Денис Мазуренко:

Совершенно верно.

Фейзула Мингболатов:

Если есть проблема нижних мочевых путей, Вы однозначно смотрите и верхние мочевые пути.

Денис Мазуренко:

Мы должны его обследовать от кончика уретры (наружного отверстия головки) до верхнего полюса почки.

Фейзула Мингболатов:

Абсолютно верно.

Денис Мазуренко:

Соответственно, тут появляется у нас целый диапазон для бандитизма. К сожалению, это сильно коммерциализировалось, и в стране, где все эти регламенты, руководства и гайдлайны имеют исключительно рекомендательный характер, появилось большое количество врачей, которые завышают показания. Мы же так их и называем: «варикоцитологи», «варикоцельщики». Люди, которые специализируются на этом, всем завышают показания к варикоцеле, а у кого есть варикоцеле – им ставят «двусторонний варикоцеле», берут двойные операции, иногда добавляют какие-то сумасшедшие операции, ненужные, с 22 анастомозами. С другой стороны, есть масса врачей, которые понимают, что варикоцеле трогать не надо, это нормальный процесс, и ничего плохого не будет. Вот я бы хотел, чтобы ты, Фейзула, дал немножечко расклад, когда надо оперировать, когда не надо. А когда невыраженное, когда спермограмма ближе к хорошему?

Фейзула Мингболатов:

Тогда каждые полгода, год – наблюдение.

Денис Мазуренко:

С одной стороны пальпируются вены, с другой стороны небольшое нарушение сброса по данным допплера.

Фейзула Мингболатов:

Тогда уже оценивается спермограмма.

Денис Мазуренко:

Нужно ли оперировать с одной стороны и потом следить за второй, либо сразу предлагать двустороннее?

Фейзула Мингболатов:

Если есть субклиническая форма, лучше оперировать. И если есть нарушение сперматогенеза, тем более, если начальная стадия заболевания, однозначно она в последующем может прогрессировать, и лучше все это сделать под одной анестезией, под одной госпитализацией.

Денис Мазуренко:

Я не сверхспециалист в этой области, но я встречал публикации, где говорили о том, что при выраженном левостороннем варикоцеле практически всегда есть начальная форма справа, но коррекция слева иногда приводит к нормализации справа. Действительно ли это так и это подтвердилось, либо у меня устаревшие данные?

Фейзула Мингболатов:

Вообще, как многие пишут, что больше за сперматогенез отвечает левое яичко.

Денис Мазуренко:

Правое – больше за гормоны.

Фейзула Мингболатов:

Да. Поэтому можно выполнить, учитывая, что выраженная 3 степень варикоцеле слева, если имеется и болевой симптом, и нарушение сперматогенеза, можно выполнить слева и понаблюдать. Тем более, на сегодняшний день делаются малоинвазивные операции, в день госпитализации оперируют, пациенты выписываются и на следующий день выходят на работу.

Денис Мазуренко:

Хирургия одного дня.

Фейзула Мингболатов:

Одного дня.

Денис Мазуренко:

По поводу этих операций хочу сейчас дать обзор. От античных операций, которые сейчас почти не применяются, до самых современных. У меня пациенты приходят, изучив Интернет, но они попадают не на те сайты, где объективно рассматривается, а те сайты, где кто-то научился делать и зазывает всех, как на рынке: «Берите у меня арбузы! Они самые вкусные». Так же и здесь. Кто-то предлагает всем делать двусторонние операции Мармара, кто-то предлагает лапароскопически. Расскажи, пожалуйста, в чем принципиально отличаются методы лечения варикоцеле и в чем они заключаются?

Фейзула Мингболатов:

Каждый оперирует, как может, какой методикой владеет.

Денис Мазуренко:

В допустимых рамках?

Фейзула Мингболатов:

Конечно, изначально у нас идет операция Иваниссевича, которую мы применяли в том веке, до 2000.

Денис Мазуренко:

Потому что если удалить левую почку, варикоцеле тоже уйдет, по идее, но так нельзя делать.

Фейзула Мингболатов:

И после этих операций у нас очень много возникало рецидивов варикоцеле.

Денис Мазуренко:

Иваниссевича?

Фейзула Мингболатов:

Да, Иваниссевича.

Денис Мазуренко:

В чему суть операции Иваниссевича?

Фейзула Мингболатов:

Перевязка яичковой вены. Если слева это делается, в паховой подвздошной области выполняется доступ.

Денис Мазуренко:

Практически на уровне брюшной полости.

Фейзула Мингболатов:

Да. Отодвигается париетальное яйцо брюшины.

Денис Мазуренко:

Внутреннее отверстие пахового канала.

Фейзула Мингболатов:

Большой разрез. И в последующем перевязка.

Денис Мазуренко:

Почему этот метод дает рецидивы?

Фейзула Мингболатов:

Потому что доступ туда глубоко. Плюс выделить все вены иногда невозможно.

Денис Мазуренко:

А что происходит, если остается небольшая вена?

Фейзула Мингболатов:

Если остается небольшая вена, происходит рецидив.

Денис Мазуренко:

То есть она на себя принимает основной кровоток, гипертрофируется и становится основным стволом.

Фейзула Мингболатов:

А за счет чего у нас эффект операции происходит? Когда мы полностью лигируем и пересекаем яичковую вену, у нас есть так называемые коммуникантные вены – это вены резерва, по которым начинает оттекать...

Денис Мазуренко:

Я хочу пояснить, чтобы люди понимали, почему мы перекрываем, и варикоцеле прекращается. По идее, вены должны забирать кровь, убирать от органа, а тут мы перекрываем вену, не артерию – вену, и у нас прекращается, потому что в случае с повышением давления почечной вены, нарушением клапанного аппарата, вместо того чтобы оттекать крови от яичка, кровь начинает, наоборот, еще и по вене заполнять, у нас по артерии приходит артериальная кровь. А отток осуществляется плохо, и еще почка отработанную кровь начинает загонять.

Фейзула Мингболатов:

За счет повышения и тамошнего почечного давления.

Денис Мазуренко:

Что приводит к тому, что у яичка начинает повышаться температура. А здесь совершенно очевидная вещь. Интересно, почему мошонка у людей находится наружи? Это же непрактично получается, травматично. Вот я на мотоцикле езжу, мототравмы происходят в мошонке, даже всякие комические моменты в фильмах. Первым делом куда бьют мужчину? В область мошонки. Вроде непрактично. Но, тем не менее, все другие типы людей с мошонкой внутри, видимо, не сумели выжить, потому что сперматогенез происходит в относительно низкой температуре.

Фейзула Мингболатов:

Ниже температуры на 2℃.

Денис Мазуренко:

Тут был Антон Соболевский, профессор Файзулин, мы обсуждали в том числе разные аспекты крипторхизма. Это яичко а) не работает как производитель сперматогенеза, б) ухудшаются гормоны, с) оно превращается в рак. То есть действительно очень много нарушений. При стойком варикоцеле повышает ли вероятность развития онкологических заболеваний?

Фейзула Мингболатов:

Онкологического – нет, к счастью.

Денис Мазуренко:

Все-таки для этого нужно стойкое нарушение в тепле, не хватает немножко вот этого изменения.

Фейзула Мингболатов:

Происходит, конечно, гипоплазия яичка.

Денис Мазуренко:

Гипоплазия, конечно же, потому что отток осуществляется.

Фейзула Мингболатов:

Потом снижение гормонального статуса тоже возникает, потому что яичко – это эндокринный орган, где вырабатываются мужские половые гормоны.

Денис Мазуренко:

Мы подходим к такому моменту, что Иваниссевича делать не надо. Травматично и много рецидивов. Сразу же напрашивается – операция Паломо, и вену, и артерию убрать, что, по идее, хорошо, мы уменьшаем кровоток, там все здорово.

Фейзула Мингболатов:

Но, к сожалению, очень много осложнений после таких выполненных операций. Я ретроспективно изучал этих пациентов, в литературе много читал. Очень часто развивается гипоплазия яичка, в последующем вплоть до атрофии яичка.

Денис Мазуренко:

Все-таки артериальная кровь нужна.

Фейзула Мингболатов:

Нужна артериальная кровь.

Денис Мазуренко:

Значит, Паломо не надо делать?

Фейзула Мингболатов:

Паломо не надо делать.

Денис Мазуренко:

Дальше какие у нас методики?

Фейзула Мингболатов:

Есть еще у нас эндоваскулярная методика. Это когда катетеризируется через бедренную вену, через почечную вену и уже непосредственно в яичковую вену. Это склеротерапия. Но в 30% случаев, даже в моей диссертации затронуты эти пациенты, выполнить эту операцию не получается.

Денис Мазуренко:

Из-за анатомических особенностей?

Фейзула Мингболатов:

Потому что яичковая вена проходит поверх почечной вены, и туда катетеризировать невозможно. И было двое пациентов из сорока, которым была выполнена, там произошел рецидив.

Денис Мазуренко:

Потому что это не артерия, потому что этот койл или спираль. Спираль чаще ставится там?

Фейзула Мингболатов:

На сегодняшний день да.

Денис Мазуренко:

Эта спираль имеет шанс иногда отрываться и улетать.

Фейзула Мингболатов:

Перфорировать.

Денис Мазуренко:

Перфорировать – полбеды, она улетает в предсердие и дальше вылетает в легочную вену, в легочную артерию, перекрывает и вызывает массивную тромбоэмболию. То есть вероятность этого осложнения низкая, но его грозность и опасность настолько высока, что, конечно же, подходят с осторожностью. Мы прервались на уровне эндоваскулярной хирургии варикоцеле.

Фейзула Мингболатов:

Эта методика, конечно, менее инвазивная, но пациентам приходится находиться в стационаре от суток до двух. Другой метод – это лапароскопическая варикоцелэктомия. Это вход через брюшную полость.

Денис Мазуренко:

Установка портов.

Фейзула Мингболатов:

Установка трех портов. Конечно, накладываем 5-миллиметровые. Потом вскрывается париетальный листок брюшины, где внутреннее паховое кольцо.

Денис Мазуренко:

Тут даже можно и мини-, и микролапароскопию использовать.

Фейзула Мингболатов:

Да, абсолютно верно, можно использовать. Конечно, большое преимущество есть при двустороннем варикоцеле, когда ты из одного же доступа выполняешь и слева, и справа. Но иногда бывает, что имеются спайки.

Денис Мазуренко:

Раньше всем делали лапароскопию.

Фейзула Мингболатов:

Иногда бывает, если у пациента была открытая операция брюшной полости.

Денис Мазуренко:

Здесь самое сложное – установка портов и порт-ассоциированные осложнения, которые несопоставимы с размером самой операции. Я подвожу потихонечку к любимой операции Фейзулы.

Фейзула Мингболатов:

И во-вторых, эта операция выполняется под полной седацией. Это трахеальный наркоз.

Денис Мазуренко:

Искусственная вентиляция легких.

Фейзула Мингболатов:

Это выведение пациента в течение суток. На сегодняшний день я выполняю операции Мармара.

Денис Мазуренко:

Это субингвинальная?

Фейзула Мингболатов:

Субингвинальная варикоцелэктомия. Она не требует госпитализации в течение более суток, это операция одного дня.

Денис Мазуренко:

Самый низкий уровень рецидивов, от 2 до 4% по данным гайдлайнов, я ссылаюсь на европейские гайдлайны.

Фейзула Мингболатов:

Пациент может утром госпитализироваться, пройти до обеда, до двенадцати часов, обследование, выполнить операцию и через три часа уйти домой. И на следующий день даже может приступить к работе, если это не физическая нагрузка. Техника выполнения операции стандартная для всех оперирующих хирургов – это левой паховой области.

Денис Мазуренко:

Удаляются волосы?

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Чем хороша эта зона оволосения, что практически ручек не видно. Размер рубца сколько 1,5 сантиметра.

Фейзула Мингболатов:

1,5 сантиметра разрез в области внутреннего пахового кольца.

Денис Мазуренко:

Это же нужно усиление, правильно?

Фейзула Мингболатов:

Да. И выделяются четко вены.

Денис Мазуренко:

Микроскоп используется?

Фейзула Мингболатов:

Микроскоп используем. В четыре-пять раз он увеличивает размеры вены, четко дифференцирует вену от артерии. Даже когда мы перевязываем один, к примеру, ствол, и в последующем, когда его лигируешь, другие вены набухают, их четко тоже дифференцируешь и перевязываешь.

Денис Мазуренко:

То есть важно перерезать...

Фейзула Мингболатов:

Все вены.

Денис Мазуренко:

В этом месте, потому что ствол все-таки имеет рассыпчатое строение. Это не единый ствол, как при лапароскопии, когда может быть один, два, три. Сколько максимальное количество перевязывали?

Фейзула Мингболатов:

Бывает так, что один крупный ствол имеется, два мелких ствола. Бывает, что несколько средних стволов, три, четыре.

Денис Мазуренко:

Было такое, что двадцать?

Фейзула Мингболатов:

Нет, двадцать – это много. Пять, шесть стволов.

Денис Мазуренко:

Я хочу сказать, почему мы используем микроскоп. В первую очередь, не чтобы перевязать. Казалось бы, можно ведь все сразу перевязать, но там же есть масса других структур, таких как семенной канатик, лимфатические протоки. Они миниатюрные, маленькие и прозрачные, их не увидишь, а их надо отсепаровывать.

Фейзула Мингболатов:

Это для четкой дифференциации непосредственно и лимфатики, и семяносящего канатика.

Денис Мазуренко:

Надо иметь такой характер, чтобы работать.

Фейзула Мингболатов:

Это дело привычки.

Денис Мазуренко:

Я просто к тому, что я выполняю эти операции, но сейчас практически отказался. Обычно все мои пациент идут к тому же Живову или к доктору Енгай, с которым в ГКБ №51 работаем, просто потому что это дело привычки, и это надо любить, к этому хорошо относиться. Поэтому, собственно, и Фейзула здесь рассказывает нам. Каждую операцию надо любить и делать ее здорово. А если спокойно – лучше ее не выполнять. Значит, 1,5 сантиметра выделили. Перевязка. Тоненькие нитки. Какого диаметра нитки используются?

Фейзула Мингболатов:

Два-три нуля, четыре нуля.

Денис Мазуренко:

Четыре, наверное? Два, три мало?

Фейзула Мингболатов:

Четыре нуля.

Денис Мазуренко:

Это монофиламентные нитки?

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Быстрорассасывающиеся типа рапида?

Фейзула Мингболатов:

Да. И на кожу накладываю косметический шов, который через десять дней будет практически не виден.

Денис Мазуренко:

Он сам рассасывается?

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Внутрикожный шов.

Фейзула Мингболатов:

Внутрикожный, абсолютно верно.

Денис Мазуренко:

Фактически не остается ничего.

Фейзула Мингболатов:

Вообще ничего не видно.

Денис Мазуренко:

Там едва полосочка видна.

Фейзула Мингболатов:

В последующем еще рекомендуешь Контрактубекс помазать.

Денис Мазуренко:

Хорошо. Сделали операцию. Как часто человеку надо наблюдаться? И как быстро можно ждать улучшения спермограммы?

Фейзула Мингболатов:

Этим пациентам мы в последующем все равно как бы стимулируем, назначаем препараты, улучшающие кровоток – Детралекс, улучшающие морфологию спермограммы – Спермактин, Сперман. В последующем у нас сперматогенез добавляется где-то через 72 дня.

Денис Мазуренко:

То есть здесь тоже комплексный подход?

Фейзула Мингболатов:

Да. Через три месяца мы выполняем.

Денис Мазуренко:

То есть через неделю трудно ждать все это дело?

Фейзула Мингболатов:

Через неделю трудно. Через три месяца мы контролируем спермограмму. Если есть необходимость, выполняем ультразвуковое исследование. Потом, если были какие-то изменения в гормональном статусе, смотрим гормоны, контролируем.

Денис Мазуренко:

Такой клинический случай. Пациент после 3 стадии варикоцеле, когда уже даже с атрофией, и вены доходят до нижнего полюса яичка. После этой операции очень часто до конца эти вены не спадаются. Мы, урологи, понимаем, что достаточно взять и провести пробу Вальсальвы с напряжением и увидеть, что сброса нет, и человек хорошо пролечен. Но он приходит, как обычно, в клинику к какому-то узисту, который, естественно, не разбирается, ставит датчик и говорит: «Ой, да у Вас тут варикоцеле 3 степени!» Пациент вскакивает и бежит в прокуратуру, заявляет: «Меня плохо прооперировали, под варикоцеле деньги взяли (либо прооперировали в больнице), а у меня снова все это дело, как будто и не оперировали». Что нужно делать в таких случаях? Когда пациент может ожидать полного спадания? Либо не будет полного?

Фейзула Мингболатов:

Вообще пациентам после варикоцелэктомии мы рекомендуем ношение тугих плавок. И окончательный эффект от выполненной операции может быть от месяца до полугода. Бывает так, что есть варикозно расширенные вены, но нет ретроградного кровотока.

Денис Мазуренко:

Вот я об этом и говорю. Просто надо предупреждать, я так понимаю, пациента, что могут сохраняться расширения, но ничего страшного.

Фейзула Мингболатов:

Были пациенты, которые приходили за вторым мнением. Рекомендуют им оперативное лечение, делаешь ультразвук с дуплексом. Опять-таки, ультразвук тоже можно по-всякому делать. У нас в клинике, к примеру, из десяти УЗИ-специалистов мошонку смотрят достаточно правильно только два специалиста и лежа, и стоя.

Денис Мазуренко:

У вас мошонку смотрят урологи или узисты?

Фейзула Мингболатов:

У нас сертифицированные ультразвуковисты смотрят.

Денис Мазуренко:

А ты сам делаешь?

Фейзула Мингболатов:

Я сам делаю, но у нас сейчас разделение. Когда я работал в клинике, мы могли сами делать.

Денис Мазуренко:

Это значит, у вас сильное лобби узистов.

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Как всегда, везде есть борьба, все хотят свой кусочек.

Фейзула Мингболатов:

И в таких случаях, когда нет ретроградного кровотока, тем более, ты еще хочешь избежать бесплодия, ты рекомендуешь сдать пациенту спермограмму. Если нет изменений и ретроградного кровотока, этого пациента просто наблюдаешь. И если болевого симптома нет, зачем его оперировать?

Денис Мазуренко:

Не нужно, потому что, к сожалению, масса мест, где будут рекомендовать.

Фейзула Мингболатов:

Это можно даже отнести к тем процентным соотношениям, которые я изначально говорил.

Денис Мазуренко:

Пограничная ситуация. Вроде есть чуть-чуть, 1 степень, но не настолько, чтобы порядочный уролог тащил сразу на операцию.

Фейзула Мингболатов:

Смотря какой возраст.

Денис Мазуренко:

Молодой возраст. Допустим, мальчик, 16, 17 лет. Спермограмма нормальная, болей нет, но есть варикоцеле 1 степени. Армия не грозит. Он учится в институте.

Фейзула Мингболатов:

Я бы его наблюдал.

Денис Мазуренко:

Сроки наблюдения?

Фейзула Мингболатов:

Через год я бы повторил ему ультразвуковое исследование, также повторил бы спермограмму.

Денис Мазуренко:

То есть не стоит сразу мальчика брать, если нет никаких проявлений?

Фейзула Мингболатов:

Да. Самое правильное, что предыдущее ультразвуковое исследование и повторное должно делаться у одного и того же специалиста. Также спермограмма должна сдаваться тоже в одном и том же месте.

Денис Мазуренко:

Что смотрится? Я так понимаю, здесь важны достаточно скоростные показатели допплера, скорость сброса диаметра этих вен.

Фейзула Мингболатов:

Скорость – да. Скорость вен обратного сброса крови смотрится.

Денис Мазуренко:

То есть через год прийти понаблюдать, посмотреть. Если есть отрицательная динамика...

Фейзула Мингболатов:

Если есть тенденция к ухудшению, то, конечно, однозначно рекомендуют.

Денис Мазуренко:

Со спермограммой все-таки здесь еще и этический момент. Совсем подросткам не назначат. С какого возраста возможно назначение? Помните, была известная диссертация...

Фейзула Мингболатов:

Я тоже помню ее. С 14 лет.

Денис Мазуренко:

…по поводу которой другой известный врач зачем-то написал жалобу в Минздрав. Но это, конечно, величайшее нарушение этических норм внутри коллектива, но, тем не менее, с 14 лет можно сдавать спермограмму.

Фейзула Мингболатов:

Нет.

Денис Мазуренко:

А-а-а, это было 14 лет, а они брали.

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Поэтому я спрашиваю.

Фейзула Мингболатов:

Я вспомнил. Это была тема диссертации, в которой изучалась непосредственно спермограмма.

Денис Мазуренко:

Взрослые урологи могут лечить уже с 15 лет, в принципе, передается карточка, при согласии родителей. Но в 15 лет ты не направишь человека на сдачу.

Фейзула Мингболатов:

Но юридически разрешается.

Денис Мазуренко:

Старше 17 лет?

Фейзула Мингболатов:

Юридически да. 16 лет тоже.

Денис Мазуренко:

Потому что далеко не каждый ребенок готов к этому.

Фейзула Мингболатов:

У нас приказы, к сожалению, меняются. Сейчас с 15 лет уже занимаются взрослые урологи. Мы работаем, я думаю, по одному приказу Минздрава. У нас сейчас разрешается старше 17 лет заниматься оперативным лечением.

Денис Мазуренко:

Тут же такой вопрос. Тоже интересные бывают ситуации. Ко мне приходит пациент, когда-то в детстве был оперирован по поводу методом Иваниссевича, рецидив. Он, допустим, пять лет назад пришел к какому-то грамотному, правильному урологу, который предложил ему операцию Мармара. Прошло пять лет – тоже нарушение в спермограмме, и у него достоверный рецидив варикоцеле. Рецидив доказанный. Что делать? Потому что мы исчерпали уже возможности непосредственно прямой хирургии. Что дальше? Какие методы лечения можно ему предложить?

Фейзула Мингболатов:

Операция Мармара?

Денис Мазуренко:

Была уже Иваниссевича с рецидивом и Мармара. Человеку 30 лет. В 18 лет ему сделали Иваниссевича, в 25 лет сделали Мармара.

Фейзула Мингболатов:

Я иногда оперирую, это уже пахово-мошоночный доступ. Непосредственно выделяю семяносящий канатик, выделяю семяносящий проток и выделяю непосредственно сами вены, это уже ближе яичко.

Денис Мазуренко:

Я к чему еще подвожу? Просто многие контроверсии, связанные с архитектоникой, строением сосудов. В каких случаях есть показания выполнять флебографию, то есть контрастировать сосуды венозные, вены и смотреть на КТ или рентгене? Кто-то говорит, что не надо. Сейчас все-таки чаще приходят к тому, что не надо делать, но якобы есть какие-то формы варикоцеле, которые трудно корректируются хирургическим путем, но лучше корректируются с помощью каких-то эндоваскулярных методик.

Фейзула Мингболатов:

Есть методика. Она сейчас выполняется, профессор Капто, есть такой у нас доктор, как раз занимается эндоваскулярным лечением и склеротерапией.

Денис Мазуренко:

Снизу?

Фейзула Мингболатов:

Снизу, да. Он это делает. И для таких пациентов он выполняет мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием, также выполняет флебографию.

Денис Мазуренко:

То есть можно и КТ сделать с флебографией?

Фейзула Мингболатов:

Да.

Денис Мазуренко:

Это же достаточно большой дает расклад, чтобы понимать, где какие, потому что бывают венозные сбросы.

Фейзула Мингболатов:

Имеются коллатерали. В таких случаях, конечно, лучше выполнить.

Денис Мазуренко:

То есть, в принципе, в практике уролога нужно иметь все методы лечения.

Фейзула Мингболатов:

Все методы.

Денис Мазуренко:

Иметь в виду и лапароскопический метод, и субингвинальный как основной, и различные методики эндоваскулярной коррекции, и склеротерапия. Вы бы себе какой выбрали метод?

Фейзула Мингболатов:

Я бы выбрал операцию Мармара.

Денис Мазуренко:

Я тоже.

Фейзула Мингболатов:

Почему? Потому что это, на самом деле, очень хорошая операция, быстро выполнима, рецидивов меньше, осложнений тоже практически нет.

Денис Мазуренко:

Я хочу подтвердить слова. Вот здесь эту операцию я лично рекомендую выполнять в хорошо оснащенном центре, потому что обычными глазами это трудно сделать. Здесь даже луп не хватает, линз, нужно иметь микроскоп. Это первое. Но и аппаратура тоже до конца не решает эти вопросы. Важно – опытный хирург, потому что очень легко неопытный хирург, даже имея микроскоп, превращает операцию Мармара в операцию Паломо, пересекая артерию, нарушая кровоснабжение и получая атрофию яичка со всеми вытекающими последствиями, даже ухудшая состояние.

Фейзула Мингболатов:

Пересекая семяносящий проток.

Денис Мазуренко:

Пересекая семяносящий проток, получая уже сто процентов обструктивное бесплодие, азооспермию либо повышая вероятность этого заболевания. Пересекая лимфатические сосуды, получая водянку, и молодой человек будет ходить вот с такой мошной, заполненной жидкостью. То есть целая масса осложнений, которая связана с неквалифицированным трудом специалиста.

Фейзула Мингболатов:

Совершенно верно.

Денис Мазуренко:

Это тоже очень важно, так что, конечно, выбирая специалиста, ориентируйтесь на какие-то отзывы о специалисте, рекомендации, может быть, кто-то знакомый полечился. Потому что очень много стало нечистоплотных специалистов, особенно учитывая, что эта операция относительно легко выполнимая, здесь не требуется стационарная реанимация, то есть можно в условиях стационара одного дня. Даже не урологи очень много промышляют этим, и хирурги иногда, и пластические хирурги любят позаниматься варикоцеле, потому что это, как говорят в Америке, «easy money» («легкие деньги»). Правильно Фейзула сказал, вспоминая нашего учителя Валерия Николаевича Степанова, те же слова полностью наш второй учитель Олег Борисович Лоран говорил: «Думай системно». Не отдельно, что вот вена, ее пересечь, а думай о том, откуда идет эта вена, к чему идет вена, что она выполняет. И прежде чем что-то в организме пересечь, перевязать или перерезать, подумай, к чему это приведет.

Фейзула Мингболатов:

Абсолютно верно.

Денис Мазуренко:

Я хочу, чтобы ты, Фейзула, завершил передачу, несколько слов сказал пациентам, которые, может, после этой передачи придут. Ко мне, наверное, не пойдут на варикоцеле, но я порекомендую, куда идти.

Фейзула Мингболатов:

Во-первых, я хочу передать слова благодарности тебе, Денис, что пригласил меня на эту передачу. Пациентам я хочу пожелать, чтобы они выбирали правильных докторов, квалифицированных докторов, чтобы имея сомнения внутри себя, могли получить второе, третье мнение.

Денис Мазуренко:

И не стеснялись этого.

Фейзула Мингболатов:

И не стеснялись этого. К примеру, я сам радуюсь, когда приходит ко мне пациент за вторым, за третьим мнением. И мне интересно мнение другого коллеги. Я могу объяснить пациенту, сказать. Это вы вправе выбирать доктора и методику. Тем более, сейчас нетяжело, есть Интернет и все остальное.

Денис Мазуренко:

Да, конечно. Спасибо большое за интереснейшее интервью.

Фейзула Мингболатов:

Не за что.

Денис Мазуренко:

Через две недели мы здесь снова встретимся. Я с вами прощаюсь. До свидания!

Фейзула Мингболатов:

До свидания!

}