Эльхан Ибрагимов:

Здравствуйте, уважаемые слушатели и зрители! Это канал «Медиадоктор», радио «Медиаметрикс», программа «Гастроэнтерология», которую веду я, Эльхан Ибрагимов. Сегодня у меня в гостях Вилен Вильевич Рамеев, кандидат медицинских наук, доцент кафедры Первого медицинского университета имени Сеченова. Вилен Вильевич, добрый день!

Вилен Рамеев:

Здравствуйте!

Эльхан Ибрагимов:

И сегодня у нас очень актуальная, интересная тема, думаю, не для большой популяции людей. Мы в ходе нашей передачи расскажем, почему данная тема интересна как для врачей, так и для пациентов, которые не знают выхода, не знают, к кому обращаться (к сожалению, первичные пациенты попадают не в те стационары, не в те отделения, не в те руки, в которые нужно). И сегодня попробуем по полочкам разложить, что такое периодическая лихорадка, что такое аутовоспалительные заболевания. Расскажем про генетику, почему данным воспалительным заболеванием болеет определенная когорта людей, живущая в определенном эндемичном районе, и почему в нашей стране есть группа людей, которая обращается с данной нозологией к врачам различной специальности, и почему мы диагностируем на тяжелых стадиях, и, к сожалению, пациенты попадают с осложнениями.

Вилен Вильевич, Вы у нас сегодня один, Вы большой специалист в стране, кто занимается амилоидозом, системными воспалительными заболеваниями. Расскажите, как Ваша карьера сложилась так, что Вы связаны с такими нечастыми заболеваниями, как периодическая болезнь, как амилоидоз? И расскажите про школу, в которой Вы принимаете и работаете, несете большую ответственность, представляя ее.

Вилен Рамеев:

Большое спасибо за приглашение и возможность обсудить проблемы. Она действительно выглядит на первый взгляд редкой, и когда мы были студентами, нам говорили, что амилоидоз, а тем более периодические лихорадки редки. Но наш учитель Тареев Евгений Михайлович, академик, говорил, что больной не виноват, что у него редкая болезнь.

Сейчас, когда геномика стала развиваться, многие частые болезни вдруг разделились на ряд редких, орфанных, и эта проблема актуальна с точки зрения современной диагностики, современных подходов к лечению. Интересно то, что на их модели развивались такие процессы, которые имеют отношение к очень широкому кругу болезней. Они просто прорываются в большую медицину. Это очень интересно. Периодическая болезнь известна с позднего средневековья. И многие врачи знают в своей практике такие проблемы, как лихорадка неясного генеза, или какие-то боли в животе, боли в суставах – никто не может понять, отчего это, и пациенты ходят от врача к врачу, не могут понять.

Давайте возьмем такую ситуацию. Допустим, дежурный хирург в приемном покое, к нему привозят пациента с болями в животе, с температурой 40, 39°. Он берет кровь – лейкоцитоз, СОЭ, смотрит живот, и живот не участвует в дыхании, он трогает его, а там боль, усиливающаяся при отрыве руки. Я описал классические признаки острого живота, и врач по первости может решить: надо срочно на операционный стол и делать операцию. Хорошо, если он в Москве, то сделает лапароскопию и посмотрит. А если это в отдаленном районе, где нет лапароскопа, а он еще, посмотрев живот, не смог понять – это аппендицит или холецистит? Он сделает разрез по белой линии живота, чтобы досмотреть всю брюшную полость, и это уже травмирующая операция. Посмотрел все, ничего толком не нашел. Дальше он вспоминает вот такое правило: «Удалю-ка я аппендикс». Удаляет. Гистолог ему отвечает, что нормальный аппендикс. И тут он вспоминает: «Какой же я наивный человек, поддался первой эмоции, решил спасти пациента, а надо было побеседовать поподробнее». А пациент говорит: «Доктор, не волнуйтесь, 2-3 дня, и я буду здоров, у меня это с детства».

Эльхан Ибрагимов:

Это хорошо, если пациент знает, что у него через 2-3 дня все пройдет, а если первичный пациент? К сожалению, мы видим пациентов, которые уже прооперированы, у которых удален аппендикс, желчный пузырь, и хорошо, если это в Центральном федеральном округе, когда эндоскопически можем заглянуть и понять, что острого живота нет, перитонита нет, а это просто в рамках лихорадки. Сколько длится приступ?

Вилен Рамеев:

3-4 дня и даже короче.

Эльхан Ибрагимов:

Мы плавно переходим сейчас к клинике. Но прежде чем перейти к клинической симптоматике, какова частота встречаемости данных пациентов? Имеет тут место национальный характер? И с чем это связано, нужно уходить глубоко в историю?

Вилен Рамеев:

Проблема, на первый взгляд, нечастая. И некоторые врачи даже не сталкивались с ней. Но есть регионы, где действительно она частая. Это наследственная болезнь, в том числе по такому признаку, как этническая ассоциированность. Если брать границы СССР, то 90% болеющих армяне и евреи-сефарды, а если в целом по миру, то это представители средиземноморских наций. У меня есть один пациент итальянец, другой пуштунец. Весь субтропический пояс Евразии охвачен этой болезнью. Хотя это тоже не рекомендуют брать, как абсолютный признак. У меня есть один пациент русский, у него в семье все русские, но, правда, он родился в Дагестане. И он жгучий брюнет средиземноморского типа.

Эльхан Ибрагимов:

Значит, все-таки какие-то гены есть?

Вилен Рамеев:

Наверное, да. Есть пациент украинка, у которой папа еврей, мама украинка, но тоже брюнетка. С другой стороны, среди украинцев этот тип довольно частый. Поэтому к этническому признаку предлагают относиться с осторожностью. Чтобы заболеть, надо, чтобы от обоих родителей человек получил ген. То есть если он носитель одного гена, то он не болеет.

Эльхан Ибрагимов:

Но носителей, как я понимаю, много среди данных наций, которые Вы перечислили?

Вилен Рамеев:

Да, болеет только тот, кто является носителем двух генов. Поэтому важно посмотреть частоту гена среди тех, кто не болеет, кто клинически здоров, а является носителем одного гена. Оказалось, что каждый седьмой армянин и каждый восьмой еврей-сефард носитель данного гена. Кто-то по наивности может придумать полурасистские объяснения, но это, конечно, не так. Такую частоту мог обеспечить только естественный отбор. То есть этот ген имел какое-то преимущество, пока естественный отбор действовал, если мы исходим из того, что все генетические программы – результат естественного отбора.

Например, средневековая Европа вымирала от чумы, а на Ближнем Востоке это была довольно умеренная заболеваемость. То же самое относилось к туберкулезу: в средневековой Европе это колоссальная заболеваемость, а на Ближнем Востоке умеренная. Вот от чего-то защищал этот ген. Учитывая, что охвачен субтропический пояс Евразии, может быть, защищал от малярии. Сейчас мы уже не разберемся. Но факт в том, что он накапливался. Гетерозиготы имели преимущество, а гомозиготы расплачивались такой периодической болезнью.

Почему евреи и армяне? Видимо, изначальным зерном для появления этой болезни был семитский ареал. Библейская история: пленение Навуходоносором древнего Израиля, когда израильтяне поселились в окрестностях Вавилона. Вот у этой группы иракских евреев такая мутация, которая стала родоначальницей этой болезни. И потом волны миграций, финикийских, в первую очередь. Античными бизнесменами были греки и финикийцы, финикийский язык – это, по сути дела, диалект иврита. И пики мутации четко совпадают с финикийскими городами-полисами (Карфаген). А к армянам как попала? Ассирийцы тоже были семитами, и Вавилон был их колыбелью. Но они были христианами, поэтому смешивались с армянами. У азербайджанцев часто диагностируем эту болезнь. Средневековые азербайджанцы (огузы, которые пришли из Средней Азии) были монголоидными, а ныне это средиземноморский европеоидный тип. То есть культурный код сменился, а население как жило тысячелетиями, так оно и осталось.

Эльхан Ибрагимов:

Последние 30 лет такое бурное развитие генетики, когда мы расшифровываем, понимаем, где мутация, в каком белке, в какой хромосоме…

Вилен Рамеев:

Да, мы в конце 90-х обрадовались: мы теперь все знаем о человеке, мы знаем весь его геном. А оказалось, что это только двери в очень большую проблему. За этим последовала протеомика. Теперь уже известно, что каждый ген, как минимум, дает начало 40 белкам, и в этом разбираться придется еще много времени. Так вот, продуктом этого гена при периодически болезни является белок пирин. Если мы сделаем анализ крови, там будет такая графа – лейкоциты, 4-9 тысяч на микролитр, из них 70% нейтрофилы. И в этих нейтрофилах этот ген и экспрессируется, в других тканях практически не работает. И когда этот белок пирин мутантный, то нейтрофилы теряют способность себя контролировать: чуть что, сразу запускают воспаление. И это воспаление приводит к таким воспалительным атакам и к этим заболеваниям. На примере периодической болезни оказалось, что она имеет отношение к очень широкому кругу заболеваний. Вот тут надо вспомнить про теорию Мечникова.

Мы в конце 90-х обрадовались: мы теперь все знаем о человеке, мы знаем весь его геном. А оказалось, что это только двери в очень большую проблему. Теперь уже известно, что каждый ген, как минимум, дает начало 40 белкам, и в этом разбираться придется еще много времени.

Эльхан Ибрагимов:

Теорию иммунитета?

Вилен Рамеев:

Да, теорию фагоцитоза. Он говорил: посмотрите, какие мы описываем в обычной медицине признаки воспаления? Припухание, покраснение, боль. Но это все, по сути дела, сосудистая реакция, которая сформировалась вместе с формированием теплокровности у животных. А что, до этого не было воспалений? Он задает такой вопрос в своих лекциях. Было, конечно! И он говорит, что сущностным процессом воспаления являются не эти внешние признаки сосудистой реакции, а фагоцитоз, что клетка научилась пожирать материал, в данном случае патогенный. И вот он нас, врачей, упрекает в том, что мы увлекаемся своим объектом (человеком), а если мы хотим реально изучать межклеточные взаимодействия на современном, молекулярном уровне, то мы должны изучать простейших, потому что там все. Это было колыбелью этих всех надорганизменных механизмов, надклеточных механизмов.

Эльхан Ибрагимов:

Давно начали?

Вилен Рамеев:

Мечников начал это делать, а мы продолжили. Гамалея, правда, говорил, что дни теории Мечникова сочтены, нам Пастер показал успехи иммунизации, что все воспаление решается за счет иммунизации, иммунных механизмов. И если мы исключили у человека инфекции и интоксикации, мы часто машем рукой: «Это аутоиммунное, идите к ревматологу». Но, на самом деле, есть еще аутовоспаление, где эти механизмы синтеза антител не участвуют. И вот сейчас новый ренессанс теории Мечникова связан с тем, что не аутоиммунный процесс, а аутовоспалительный, где субъектом этого воспаления являются нейтрофилы.

Сейчас новый ренессанс теории Мечникова связан с тем, что не аутоиммунный процесс, а аутовоспалительный, где субъектом воспаления являются нейтрофилы.

Эльхан Ибрагимов:

Причем это доказанная уже теория?

Вилен Рамеев:

Это доказано на примере периодической болезни, это прямой механизм.

Эльхан Ибрагимов:

Это аутовоспаление?

Вилен Рамеев:

Да. И был вскрыт такой механизм, как криопириновая информосома. То есть главным орудием является вот эта макромолекулярная платформа в цитоплазме (нейтрофил), которая призвана к тому, чтобы синтезировать активный интерлейкин-1. Вот эти мутантные белки способствуют формированию такой информосомы. Более того, был вскрыт новый тип клеточной смерти. Когда мы изучали, то привыкли, что это апоптоз, некроз, а есть еще нетоз – вот эти внеклеточные нейтрофильные ловушки. Тут еще игра слов: сеть (net – сеть). Нейтрофил, когда понимает, что он не справляется с патогеном, принимает клятву самурая – разрушает свою ядерную мембрану, и хроматин выходит в цитоплазму, сорбирует на себя эту агрессию, которая есть в цитоплазме нейтрофила, и после этого нейтрофил себя уничтожает, свою мембрану, и это все выбрасывается в кровотоке.

Эльхан Ибрагимов:

Дегрануляция нейтрофила?

Вилен Рамеев:

Не дегрануляция. Эрлих спорил с Мечниковыми и сказал, что я придумал методы окраски клеток, я видел, что это дегрануляция, главный процесс. А Мечников говорил, что фагоцитоз. Но аутовоспаление соединяет, здесь и то, и другое.

Эльхан Ибрагимов:

Друзья, думаю, наша передача осуществляет от доцента кафедры внутренних болезней Первого медицинского новую концепцию воспаления, когда объединена и теория Мечникова, и новая теория, и все это воплощено в клинику. Собственно говоря, к этому мы сейчас перейдем. К чему это все приводит, эта дегрануляция, фагоцитоз, к каким клиническим проявлениям приводят вот эти аутовоспалительные заболевания, в которые включены периодическая лихорадка и несколько других, которые Вы можете перечислить?

Вилен Рамеев:

Синдром Макла-Веллса или криопиринопатия (еще один белок – криопирин, родственник этого пирина, который тоже участвует в этой информосоме), гипериммуноглобулинемия D и синдром TRAPS, связанный с патологией рецепторов еще к одному цитокину. Они довольно редки, но они интересны, в первую очередь, как модель для широкого круга врачей и пациентов, потому что они вскрывают этот механизм. В частности, нейтрофил, если он уничтожил себя, он выбросил в кровоток ДНК, а раньше иммунная система никогда не реагировала, она не знала присутствия ДНК в организме, и она начинает развивать иммунную реакцию. Уже описаны случаи системной красной волчанки на основе этого постоянного нетоза. То есть аутовоспалительные процессы запускают потом и аутоиммунные процессы. Более того, классическим примером такого аутовоспаления является подагра. Она тоже является результатом того, что кристаллы мочевой кислоты в основе этой подагры активируют нейтрофилы, запускают вот эту воспалительную атаку.

Аутовоспалительные процессы запускают потом и аутоиммунные процессы. Классическим примером такого аутовоспаления является подагра. Она является результатом того, что кристаллы мочевой кислоты в основе этой подагры активируют нейтрофилы, запускают воспалительную атаку.

Эльхан Ибрагимов:

Казалось бы, подагра, про которую все мы знаем, все уже разобрали, но вот теория именно аутоиммунного воспаления допускает?..

Вилен Рамеев:

На сегодняшний день уже нельзя вот так отмахиваться, что это что-то аутоиммунное и все. Надо разбираться, это аутоиммунное или аутовоспалительное. Я приведу еще один пример. Пациент, у которого с детства псориаз, классическая триада признаков. Но мы можем назвать механизм? Тест сделали, который вскрывает механизм этого псориаза? Нет. Диагноз ставится по клиническим признакам. И потом у него развился артрит, артралгия, псориатическая артропатия, известны проблемы с сакроилеитом, тут уже критерий болезни Бехтерева. А мы можем назвать этот иммунный феномен, который вызывает болезнь Бехтерева? Тоже не можем. По клиническим критериям ставим пока.

У него развился сакроилеит, артрит, кроме того, у него еще были и боли в животе и диспепсия: он поест – сразу расстройство стула, тошнота, боли, вздутие. Гастроэнтерологи его обследовали на этапе до нас, сделали колоноскопию, нашли эрозивный илеит. И уже у человека с эрозивным илеитом, с артритом и с сакроилеитом можно обсуждать болезнь Крона – еще одна большая проблема.

Эльхан Ибрагимов:

Мы понимаем, что это всего одна платформа?

Вилен Рамеев:

Да. При болезни Крона мы тоже не можем назвать иммунный патологический феномен. Мало того, у него еще язвы на гениталиях были, язвы были и у его малолетних детей, а это уже критерий болезни Бехчета. Он собрал у себя симптомокомплекс всех этих проблем. И когда он к нам поступил, мы обратили внимание, что еще в детстве у него были острые боли, 2-3 дня с температурой, и потом они время от времени повторялись. И в детстве ему удалили аппендицит. Он армянин. Мы подумали о периодической болезни и подтвердили у него вот эту самую мутацию, о которой мы сегодня уже говорили, периодическую болезнь. То есть мы могли бы думать о болезни Бехчета, о болезни Крона, о псориатической артропатии, о болезни Бехтерева, но, на самом деле, у него периодическая болезнь.

Эльхан Ибрагимов:

Это говорит о том, что нужно разбираться в проблеме глубоко, поэтому и специалист должен быть разносторонним. Он может попасть к гастроэнтерологу, нефрологу, ревматологу. Нужно, чтобы и наши коллеги разбирались и знали о такой патологии, как периодическая болезнь, как аутовоспалительный процесс, что лежит в основе всего, где патология, какие механизмы лежат в глубине, на какие нужно нажимать рычаги интерлейкина.

Вилен Рамеев:

Подходы к лечению уже появились. Если мы доказываем, что это аутовоспалительное заболевание, то мы можем не идти по пути преднизолона (цитостатиков), а мы будем назначать антицитокиновые препараты, сейчас ингибитор интерлейкина-1, фактор некроза опухоли, их много, целый класс. Они, конечно, пока дорогие, но уже им альтернативы нет. В общем, они входят в нашу жизнь, пока еще, конечно, по бюджетным программам, потому что дорогостоящие препараты. Многие из них уже и дешевеют, так что есть, чем лечить, чем бороться. Но периодическую болезнь мы лечим по-прежнему колхицином. Дело в том, чтобы нейтрофилу реализовать свой воспалительный потенциал, ему нужна транспортная система. И даже если он мутантный, он не сможет себя реализовать, если мы эту транспортную систему поломаем. Вот это делает колхицин – препарат очень древний, его Гиппократ привозил с Колхиды, отсюда и название.

Эльхан Ибрагимов:

Почему Гиппократ нашел, а в России пациенты не могут найти данный препарат?

Вилен Рамеев:

Гиппократ его использовал для того, чтобы бороться с головной болью, с суставной болью – так, как мы сейчас используем обычные нестероидные анальгетики. И когда появились салицилаты, Боткин в своей лекции так и пишет: «Зачем нам колхикум, когда у нас есть салицилаты». И колхицин стал использоваться довольно редко: для лечения базалиомы кожи, подагры, периодической болезни. Но при этом он оставался в таком арсенале малых средств, и в последнее время его использовали действительно мало. В 2010-ом году лицензию на этот препарат не продлили, он исчез из наших аптек. Препарат недорогой, фармбизнесу малоинтересный, и защитить его было некому. Поэтому пациенты сейчас его используют редко, хотя очень жаль, потому что и при подагре он оказывается гораздо эффективнее, чем обычные анальгетики. И он менее токсичен в тех дозах, в которых его применяют, менее токсичен для длительного приема, чем нестероидные анальгетики. Поэтому, конечно, препарат нужный.

Были комбинированные препараты с добавлением опасных препаратов опиоидного действия, в частности, для подагры. Поэтому, может быть, была кампания по прекращению его выпуска. Но, тем не менее, препарат очень полезный, он нужен в государственной сети.

Эльхан Ибрагимов:

Почему социальные проблемы не решаются? В чем проблема? Не пишут ли наши пациенты определенные жалобы? Все-таки это препарат, который они должны принимать постоянно. Это же большая группа людей, а препарата нет. Просто приходится заказывать, как я понимаю, в Европе. Понятно, когда мы говорим об онкологии, о современных тяжелодоступных препаратах, но такой препарат, как колхицин…

Вилен Рамеев:

Это вопрос административный, он запутался в наших сложностях административного устройства, но эта проблема стоит. Надо сказать, что у 85% больных периодической болезнью колхицин полностью снимает приступы, то есть они совершенно здоровые люди. Более того, эта болезнь может осложняться амилоидозом у каждого третьего человека. Этот препарат позволяет предупредить развитие амилоидоза, и если от периодической болезни вне приступа не погибнешь, то от амилоидоза можно потерять почки, и он неминуемо к этому приведет, если не лечить проблему. Поэтому, чем лечить вот такими дорогостоящими препаратами, колхицин, конечно, должен быть в первой линии. Тем более, что дорогостоящие препараты только в добавлении к колхицину при случае периодически болезни.

Обратился пациент, у него периодическая болезнь, кроме того, у него еще шизофрения. Он компенсирован сейчас, пока за ним есть кому ухаживать, у него родители, но они уже пожилые люди. Они ко мне обратились: «Вы знаете, Вилен Вильевич, мы закупаем все, но если нас не будет, как он сможет себя обеспечить?» И обратились ко мне за справкой, что ему нужен колхицин, чтобы добыть по государственной сети. И пришло письмо из Минздрава, что препарат не лицензирован, почему мы назначаем? Но я начальству своему сказал: «А что я еще при периодической болезни назначу?»

У 85% больных периодической болезнью колхицин полностью снимает приступы, то есть они совершенно здоровые люди. Более того, эта болезнь может осложняться амилоидозом у каждого третьего человека. И этот препарат позволяет предупредить развитие амилоидоза, и если от периодической болезни вне приступа не погибнешь, то от амилоидоза можно потерять почки, и он неминуемо к этому приведет, если не лечить проблему.

Эльхан Ибрагимов:

Других схем лечения просто нет?

Вилен Рамеев:

Да. В приказах есть такая оговорка, что если это нужно, то можно организовать индивидуальные закупки. Но все-таки для меня эта проблема массовая, потому что эти пациенты изо дня в день ко мне приходят, и им надо помогать. Но прогресс идет, и, кроме колхицина появились новые препараты, в частности, блокады цитокинов: канакинумаб – он оказывает просто драматический эффект.

Приведу пример. Пациентка, у которой с детства крапивница, причем крапивница не аллергическая, а просто общее охлаждение или стресс у нее вызывает крапивницу. Мы пришли как-то на консилиум, она разволновалась и у нас на глазах покрылась крапивницей. И, кроме того, тугоухость. Врачи считали, что у нее отит. Они лечили антибиотиками, и там был такой побочный эффект. Но если посмотреть, то у нее тугоухость возникла все-таки не после антибиотиков, она еще и до того была, постепенно прогрессировала. И вот тугоухость, крапивница, лихорадки, потом у нее развивается амилоидоз, почечная недостаточность, нефротический синдром, очень большой белок в моче, отеки. И еще была проблема невынашивания беременности, самопроизвольное прерывание. Исследовали плодные массы и получилось, что там некрозы в плаценте, антитела, кардиолипины, антифосфолипидный синдром. Ей поставили диагноз системной красной волчанки, при которой бывает такая ситуация, и направили к нам. Мы обратили внимание на триаду крапивница-тугоухость-амилоидоз, решили, что это синдром Макла-Веллса, и сделали генетическое исследование, подтвердили у нее мутацию. Назначили канакинумаб, и у нее в течение недели исчезли головные боли, ишемические атаки. Вот этот антифосфолипидный синдром у нее тоже был, но это все исчезло. Через полгода у нее нормализовалась функция почек. Сейчас у нее нет даже белка в моче, а был изначально нефротический синдром. И она ставит передо мной вопрос о повторной беременности. Человек приобрел новое качество жизни, действительно драматический эффект. Препараты дорогостоящие, но они позволяют вернуть человека к жизни. Она была уже в почечной недостаточности, и сейчас была бы на диализе. Мы 5 лет уже ее наблюдаем, и нет этой проблемы, но она зависит от этого препарата.

Эльхан Ибрагимов:

Как обеспеченность у нее?

Вилен Рамеев:

Канакинумаб только в этом году был зарегистрирован в России, до этого она сама покупала анакинру. Это очень дорого, но у нее супруг зарабатывал, и все деньги уходили на ее здоровье.

Эльхан Ибрагимов:

В России данный препарат доступен и можно его приобрести?

Вилен Рамеев:

Он зарегистрирован. Пробить, конечно, трудно, потому что денег в муниципальных отделах здравоохранения мало. Этот препарат серьезно съедает бюджет, но если уж никак не удается, можно пытаться даже другие: анти-ФНО-альфа, которые более распространены, антицитокиновые препараты. Но наиболее яркий эффект дает, конечно, антиинтерлейкин-1, то, что не прямо блокирует нейтрофил.

Эльхан Ибрагимов:

Мы уже перешли к таким грозным осложнением, как амилоидоз почек, и не только. Амилоиды откладываются не только в почках, но самое грозное, когда в почках мы его видим, и тут, конечно, риски фатальные. Скорость прогрессирования очень большая, и мы видим, что пациенты с хронической почечной недостаточностью переходят на диализ, и дальше становятся в лист ожидания по трансплантации почки, но даже пересадка почки не помогает.

Вилен Рамеев:

Сейчас пересадку почки проводят. Даже если наши усилия безуспешны, и нам не удается предотвратить амилоидоз трансплантата, то к терминальной почечной недостаточности трансплантат придет лет через 15, это надо, чтобы еще трансплантат прожил столько лет. Поэтому все резоны делать трансплантацию почки есть. Но проблема амилоидоза более широка.

Вспомните, доктор Хаус говорит: «Амилоидоз не лечится». Я с тех пор перестал смотреть этот сериал. Сейчас прогноз амилоидоза перестал быть фатальным. Мы сейчас говорили про AA амилоидоз, связанный с хроническим воспалением. Если мы активно блокируем это хроническое воспаление, то мы можем стабилизировать его течение. Ревматоидный артрит – это большая популяционная проблема. Вот там амилоидоз может осложнять течение этих заболеваний. Если нам удается контролировать активность этих заболеваний, то нам удается контролировать активность амилоидоза, современные средства позволяют это делать эффективно. Даже если ремиссия ревматоидного артрита, нет никаких клинических признаков активности, но мы смотрим С-реактивный белок, а он все равно высокий, значит амилоидогенез продолжается. Поэтому, независимо от активности воспалительного заболевания, нужно активно бороться с этим, назначать базисную терапию, чтобы блокировать это воспаление, тогда амилоидоз стабилизируется.

Я приведу пример с туберкулезом. У меня был пациент, у которого был костный туберкулез, но этот туберкулез не требовал лечения, то есть активности не было, это был остаточный очаг туберкулеза в костях, но он тлел и не требовал лечения. Но у пациента развился амилоидоз, и с точки зрения амилоидоза не лечить его было нельзя. Я не смог добиться от фтизиатров взаимопонимания, чтобы они назначили туберкулостатики. И я ему назначил вот такой препарат, это тоже может для людей знающих выглядеть крамолой, – димексид, он продается в аптеках, 40 рублей стоит. Наружное средство, пахнущее, я его даю внутрь, пациент вынужден принимать. Конечно, очень трудный препарат, потому что выдыхается с воздухом, и этот тяжелый запах вызывает проблемы социальных взаимоотношений. На самом деле, вопрос привычки, потому что он приходит ко мне, я уже знаю этот аромат, он у меня уже не вызывает какого-то негатива. Изначально его пытались использовать, чтобы растворять амилоид, но в данном случае я его использую, как антисептик, он же антисептик, его хирурги используют для лечения гнойных ран. У пациента очаг в костях как был, так и остался, но нефротический синдром исчез.

Сейчас прогноз амилоидоза перестал быть фатальным. Если мы активно блокируем это хроническое воспаление, то мы можем стабилизировать его течение.

Эльхан Ибрагимов:

Вилен Вильевич, мы за нашу передачу затронули все специальности, которые у нас есть. Скажите, к каким врачам нужно обращаться, у кого диагностирована данная патология, и где находить специалистов? И как специалистам знать о данной нозологии? Мы сказали, что бывают пациенты с осложнением, может быть спаечная болезнь, кроме амилоидоза. Как быть этой небольшой группе пациентов? Хорошо, если у нас столичный, Центральный федеральный округ. Тяжело, наверное, больше с провинцией? Как правильно наблюдаться, у кого правильно наблюдаться? Что нужно знать про данную патологию и уметь вовремя вспомнить?

Вилен Рамеев:

Если говорить об амилоидозе, как о редкой проблеме, приезжайте к нам, и мы действительно никому не отказываем.

Эльхан Ибрагимов:

Это клиника Евгения Михайловича Тареева, он был одним из первых клиницистов. И Вы, Вилен Вильевич, занимаетесь исследованиями амилоидоза. Лидию Владимировну Козловскую надо отметить, Николай Алексеевич Мухин защитил докторскую диссертацию. Это все школа Евгения Михайловича Тареева.

Вилен Рамеев:

Проблема неожиданно оказалась важной. Не только, чтобы были штучные специалисты, которые этим занимаются, как редкой проблемой. Некоторые варианты амилоидоза оказались настолько часты, просто мы раньше и не подозревали. Это я провел мостик к другой форме: AL амилоидоз, который связан с тем, что появляется аномальный клон плазматических клеток в костном мозге, и вместо антител начинает синтезировать амилоидогенный аномальный иммуноглобулин, он откладывается в виде амилоида. Вот эти формы плазмоклеточной дискразии оказались часты. Просто раньше у нас не было чувствительных методов диагностики. Мы использовали электрофорез, а его предел чувствительности 500 мг/л.

Когда мы вот так работали, мы думали, что плазмоклеточная дискразия – это только проблема миеломы, этой гематологической опухоли. Когда мы стали использовать иммунофиксацию, а теперь еще метод Фрилайт – это количественное определение свободных легких цепей иммуноглобулинов, я специально акцентирую на нем, в Америке он уже вошел в стандарт рутинного биохимического исследования. Вот когда мы стали его применять, а его порог чувствительности 26 мг/л, оказалось, что 95% всех плазмоклеточных дискразий гораздо ниже порога 500 мг/л. И оказалось, что после 50-ти лет у 3% людей есть моноклональные гаммапатии, а после 70-ти есть у 5% людей. А что такое 3-5%? Это частота язвенной болезни, астмы, ревматоидного артрита – это большая популяционная проблема. И оказалось, что не только амилоидоз может вызываться гаммапатией. Мы уже нефриты диагностируем, есть сердечная недостаточность, полиневропатия. Это большая проблема для кардиологов, неврологов, нефрологов, в целом, для терапевтов, для гастроэнтерологов. Здесь, конечно, на уровне областной больницы нужно уметь диагностировать гаммапатии, надо быть в курсе.

Эльхан Ибрагимов:

Расскажите про образ жизни пациентов, как чувствуют себя пациенты, если мы говорим о том, что они получают постоянную терапию, какой образ жизни они ведут, мешает ли это качеству жизни и, в принципе, влияет ли на длительность жизни?

Вилен Рамеев:

Если брать AL амилоидоз, то раньше средняя продолжительность жизни при нелеченом амилоидозе была 12 месяцев. Теперь мы лечим таких больных. Но зависит, конечно, от того, насколько амилоид успел поразить внутренние органы, какой у них адаптивный потенциал. Если это человек пожилой, у него с высокой вероятностью могут развиться тяжелые осложнения, а если помоложе, то очень даже хорошо выходит. Вот вчера выписался у нас пациент, ему сейчас 36 лет, 8 лет назад у него развился такой амилоидоз. Молодой, спортивный человек, и у него тяжелейшая сердечная недостаточность, нефротический синдром. Он задыхался, просто пройдя 100 метров ко мне, и прогноз был очень тяжелый. Мы химиотерапией уничтожили его моноклональную гаммапатию, амилоид больше у него не откладывается. И вот он вчера выписался, одышка есть, конечно, в футбол не бегает, но он работает, ходит на работу, качество жизни его удовлетворительное. Мы можем бороться за таких пациентов, современные средства это позволяют, поэтому перспективы очень хорошие.

Эльхан Ибрагимов:

Мы сегодня затронули большую, интересную тему аутовоспалительных заболеваний, рассказали про концепцию, про теорию воспаления, рассказали про периодическую болезнь, какой подход важен, как нужно подходить. И нужно, чтобы наши коллеги в этом разбирались. И я думаю, благодаря нашей передаче и Вашему сегодняшнему рассказу, Вилен Вильевич, мы сделали мир лучше. Всего доброго, берегите себя! Вилен Вильевич, спасибо огромное! До свидания!

Вилен Рамеев:

Спасибо! До свидания!