Ирина Мансурова:

Добрый вечер. Сегодня мы будем говорить о важности нутритивной поддержки детей с онкологическим диагнозом. В гости к нам пришёл замечательный, редкий, врач-педиатр-диетолог - Андрей Юрьевич Вашура, кандидат медицинских наук, заведующий отделом научных основ питания и нутритивно-метаболической терапии Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Дмитрия Рогачева, доцент кафедры паллиативной педиатрии Медицинского университета имени Пирогова.

Начнем от простого к сложному. Что такое еда?

Андрей Вашура:

Вопрос такой неоднозначный. Во-первых, в принципе правильно, что начали с этого вопроса, потому что многие проблемы начинаются именно с не совсем правильного понимания слова «еда» и вообще сути питания.

Ирина Мансурова:

Так привыкли просто к этому относиться?

Андрей Вашура:

Да. И, собственно говоря, как показывает практика, то, что рутинно, то, что обыденно, не всегда, но как правило является именно жизнеутверждающим, так же, как и питание. Если вкратце, условно можно разделить на два понимания питания. Есть питание – это то, что мы понимаем обыденно. То, как нас приучили, в зависимости от того, где мы выросли, в каком социуме, в зависимости от тех воспоминаний - вкус, запах, пища. Для кого-то одна пища любимая, для кого-то - другая. Допустим, условно приучили – «полезная еда». Это каша, супы и так далее. Для кого-то, наоборот, нет. Это общее представление, то, что записано в нашем мозге.

Есть вторая суть питания. Это биохимическая, или как бы ее можно назвать структурно-энергетическая.

Нашему телу, потому что тело состоит тканей, тканей из клеток, для того, чтобы они жили, для того, чтобы они поддерживали свою структурную целостность, для того, чтобы они развивались, выполняли свою функцию, наконец, восстанавливались, необходимы нутриенты. Те самые микро-макро-нутриенты, о которых часто говорят. И организм понимает питание именно так. То есть клетка должна получать достаточно для текущего момента времени всех необходимых нутриентов.

В обыденной жизни редко когда есть необходимость структурно посмотреть, сколько надо белка, жиров, углеводов. Обычно это и не нужно.

А когда мы видим перед собой больного человека, человека-инвалида, то есть с тяжелыми, независимо какое заболевание исходное, с тяжелыми проблемами, с последствиями этого заболевания, или который получает текущую терапию, тем более, то здесь в обязательном порядке врач прежде всего должен учитывать состояние, нутритивный статус и питание именно с позиции вот этого структурно-энергетического баланса. То есть получает ли организм ребёнка или взрослого достаточное количество нужных нутриентов или нет. И если он недополучает, то как это возместить.

То есть, не просто сколько надо дать гречки, мяса или масла, а сколько надо дать каких продуктов, чтобы возместить это количество. Это с одной стороны. И с другой стороны, чтобы это всё максимально усвоилось.

Поэтому мы всегда говорим, что основная цель, исходная, основное понимание питания в клинике для таких пациентов, это, конечно, структурно-энергетический уровень прежде всего.

Ирина Мансурова:

Что такое нутритивные проблемы в детской онкологии? И есть ли различия со взрослой онкологией?

Андрей Вашура:

Нутритивные проблемы, если мы берем онкологию, то в любом случае само заболевание, а прежде всего даже не само заболевание порой, а лечение этого заболевания, оно токсично, как правило. Химиотерапия или радиотерапия, массивная антибактериальная терапия, которая сопровождает лечение, и, к сожалению, без этого никак, так или иначе обладает каким-то инвалидизирующим потенциалом, то есть нарушает работу органов, тканей, структур и так далее.

Естественно, она затрагивает все органы и системы организма в разной степени, независимо от заболевания. Понятно, что одним из ключевых органов может быть, прежде всего, гастроинтестинальный тракт. То есть первая система, которая отвечает за прием и усвоение пищи.

Это эндокринная система, неврологические нарушения. Понятно, что нарушение питания, аппетита в этом комплексе. В общем, нутритивные проблемы - один из таких ключевых комплексов, ключевых проблем.

И поэтому мы и видим, и слышим, и читаем в различных научных статьях, что нутритивные нарушения очень часто сопровождают онкологические заболевания и их лечение. И самое главное, что очень важно понимать, они сохраняются порой даже, если пациент успешно излечен. Или, как мы говорим, вышел в клиникогематологическую ремиссию.

Вроде бы находятся дома, успешно, всё. Но, например, детки к нам приезжают в реабилитационный центр для наблюдения, прохождения реабилитации, дальнейших этапов, и мы видим, и наши данные сочетаются с зарубежными, что около 50% таких детей имеют нутритивные нарушения. То есть, хотя, казалось бы, мы победили основное заболевание, победили рак, пациент излечен, он находится дома, а не в клинике, и вроде бы надо уже как бысамо собой восстановиться. На самом деле нет.

Проблемы, если они есть, кишечные проблемы, эндокринные нарушения, неврологические проблемы, нутритивный статус, если это всё сохраняется, то, как правило, оно не купируется само собой. Необходимо воздействовать.

То есть реабилитация должна обязательно включать и нутритивную коррекцию. И еще вопрос - какие нутритивные нарушения. Если взять в целом, без всяких академизмов - если это истощение, или ожирение. как бы две диаметрально противоположные проблемы, хотя на самом деле они только кажутся диаметрально противоположными, потому что могут существовать у одного и того же человека две проблемы одновременно. Естественно, истощение даёт свои осложнения, ожирение даёт свои осложнения, если две проблемы соединяются, понятно, что осложнение потенциируется.

У взрослых ситуация чем отличается? Принципиально она мало чем отличается, потому что организм так же страдает, так же истощен. А если есть ожирение, соответственно, метаболические нарушения дополнительные, это точно так же влияет.

Единственное, я бы, наверное, указал такое отличие. У детей мы должны учитывать еще и рост, развитие. Потому что зависит, от того, какой возраст у ребенка. К сожалению, бывает у ребенка манифестация, то есть, когда он заболел, острый лимфобластный лейкоз. иммунологическое заболевание. Вот он заболел в раннем возрасте, в два-три года. Бывают дети грудного возраста. И, соответственно, у них фактически с самого начала жизни начинаются проблемы, начинается соответствующее лечение и так далее. И, соответственно, проблемы питания. Там, конечно, уже специфическое питание. Иногда ставится зонд или даже гастростома, парентеральное питание. Здесь возникает вопрос о восстановлении даже банальных навыков.

Поэтому здесь не только развитие, рост, что тоже должно обеспечивать питание. Здесь надо ещё как-то прививать навыки жевания, глотания, потому что ребёнок успешно, допустим, излечивается, но дальше надо работать с восстановлением всего - глотания, жевания и так далее. Вот этим, на мой взгляд, дети отличаются в данной ситуации от взрослых.

Ирина Мансурова:

Когда ребёнок поступает в больницу, является ли консультация диетолога обязательной? На этапе, например, постановки диагноза? Либо ребёнок обращается к диетологу, когда уже есть определённые нарушения? Всё-таки, может быть, это очень важно сказать, если это так, что к диетологу, к такому специалисту нужно обращаться уже с момента постановки диагноза, чтобы была какая-то профилактика нутритивных нарушений. Как происходит этот скрининг? Является ли этот скрининг обязательным и необходимо ли бы, чтобы он был обязателен?

Андрей Вашура:

Это абсолютно верно. Когда у человека диагностируют тяжелые заболевания, с понятными возможными осложнениями, с понятным возможным токсичным течением, то нутритивный скрининг должен проводиться. Но по факту, скрининг - в любом случае не только нутритивный. Допустим, скрининг акушерский, гинекологический беременных, неважно, неонатальный Это выявление рисков, то есть, во-первых, выявление состояния, когда есть уже проблемы, они явно есть. Скрининг не требует выявить причину или не требует выявить степень заболевания и так далее. Просто даёт понять, что есть проблема, такая-то степень тяжести. Или нет никакой проблемы, но есть риск.

Нутритивный скрининг должен теоретически проводиться всем пациентам, и взрослым, и детям, независимо. Не только онкологическим, с разными заболеваниями, предполагающими тяжелое лечение, инвалидизирующее.

В скрининг обычно включаются опросы. И массо-ростовые показатели. За рубежом массо-ростовые показатели как таковые не включаются, поскольку они измеряются в приемном отделении. Мы же дополнительно включаем, чтобы еще сделать упор и привлечь внимание врача. Это быстро на самом деле. Это всё полуавтоматически делается. Дальше опрос.

Задача скрининга – выявить риски, и поэтому нужно не просто определить, какие массо-ростовые показатели. Нужно дать оценку динамики веса - как изменилась масса тела за последние 3-6 месяцев, и так далее. В зависимости от типа опросника. Либо это анкета, либо медицинский работник, как правило, медсестра, описывает.

Дальше мы должны понять, есть ли какие-то проблемы с аппетитом. Может, с виду проблем нет, то есть расспрашиваешь у родителей, у ребёнка - да нет, проблем нет. Но когда начинаешь конкретно спрашивать, а ест, например, он каши злаковые? Нет. Супы? Нет, не приучен. Овощи? Нет. Это нет, нет, нет. Подождите, а как? Питается такими продуктами, которые, в принципе, ему нельзя будут. А это уже риск. То есть, надо оценить аппетит, характер питания ребёнка.

А бывает, что проблема сразу выявляется. У ребёнка, вроде бы, явных отклонений массо-ростовых показателей нет, но уже выявляются проблемы с аппетитом. Они нарастают, и родители могут уже об этом сигнализировать. Понятно, тут очень важный момент - мы обучаем докторов, педиатров, амбулаторных особенно. У родителей, естественно, возникает боязнь, проблема основная – рак. И поэтому, конечно, надо вопросы задавать направляющие, чтобы не просто спросить, какой аппетит, а конкретно - сколько приёмов пищи и так далее. Это то, что касается аппетита.

Дальше - есть ли проблемы с жеванием и глотанием. То есть дисфагия. Выявляется она или нет. Ну, касательно онкологии - это редко. Хотя, в принципе, если брать неврологические, особенно когда пациент уже излечен, или он один блок или несколько блоков терапии закончил, пришел на следующий этап, или он пришел на реабилитацию, там, второго-третьего этапа, здесь важно выявить, есть ли проблемы неврологические. В данном случае - проблемы с жеванием, глотанием.

Тоже важный момент - как пациент может есть. Допустим, часто возникает вопрос, что ребенок ест 5-6 раз в день, А спрашиваешь – по сколько? От силы по 40-50 грамм, потому что он пока прожует, пища уже остывает. То есть третий момент скрининга - выявление дисфагии.

Четвертый, естественно, гастроинтестинальная проблема. В виде диспепсии, то есть как она проявлялась, то есть тошнота, рвота, боли. Следующее –эндокринные нарушения. Понятно, без анализов. Но, если у родителей есть какие-то анализы, которые могут повлиять на дальнейшую тактику, стратегию.

Дальше – какие-то органопатии - печёночные, нефропатии.

Ну и, естественно, это непереносимость каких-то компонентов пищи. Не обязательно, но аллергия - это прежде всего. В общем, это надо доказать, посмотреть. Но, естественно, когда у пациента начинается лечение серьезное, то лучше мы исключим пока что что-то временно, а потом уже будем определять, есть ли на нее реальная непереносимость или нет.

Я долго рассказывал, на самом деле инструментов скрининга очень много существует. Но задача скрининга как раз и состоит в том, чтобы определить, нужен ли специалист. Потому что это делает не диетолог, это делается, как правило, в приёмном отделении, как правило, проводится средним медицинским персоналом, аналитиками.

Ирина Мансурова:

В обязательном порядке?

Андрей Вашура:

Должно проводиться в обязательном порядке, но есть с этим вопросы.

Ирина Мансурова:

А мы можем подсказать родителям, может быть они как-то могут протестировать ребенка самостоятельно дома? Может быть, на анализы какие-то обратят внимание? Может быть, они индекс массы тела сами вычислят, хотя бы примерно поймут, нужна ли им помощь?

Андрей Вашура:

Теоретически, да. В принципе, индекс массы тела можно определить, есть разные программы. Туда вносишь вес-рост-возраст, программа считает индекс массы тела, их можно легко найти, они бесплатные в интернете. И соответственно, задача - не просто индекс массы тела. Потому что это у взрослых индекс массы тела имеет какие-то границы. А у детей определяет либо центили (хотя центиль-таблицами сейчас особо не пользуются, хотя при желании можно), либо определяется - эндокринологи особенное любят - SDS Standard Deviation Scores, увеличен ли коэффициент стандартного отклонения. То есть он определяет отношение к норме текущего показателя у данного индивида.

Ну или мы пользуемся педиатрическим калькулятором Z-Score, что, собственно, одно и то же.

Родители, могут, пожалуйста, это выявить, но опять же... То есть хорошо, вот они выявили, определили первый момент, то есть масса тела как бы в норме. Рост - такая же ситуация. Но это ещё не говорит, что нет проблем. Дальше надо опять же понимать, как у ребёнка с аппетитом, с питанием. Понятно, что тут как раз преобладает «первая суть» питания, проекционная, или эмоционально-перцептивная, как её называют.

Здесь надо понять, как ребёнок питается. То есть можно даже просто завести пищевой дневник. И с его помощью проанализировать - скажем, пять дней сам ребёнок или родители записывают, что ребёнок ест. И по пищевому дневнику, без анализа, не нужно белки-жиры-углеводы считать, просто может быть уже понятно, как питается ребёнок. Если окажется, что у него два приёма пищи в день, родители сами понимают, что есть проблемы, ребёнок плохо ест. Кишечные проблемы, если есть у ребёнка скажем, тошнота. Опять же, мы сейчас говорим про тех детей, которые поступают в стационар.

Естественно, понятно, что большинству людей не до этого. Здесь важный момент психологический. Сейчас не до кишечной проблемы - у нас выявили лейкоз, и вот это – проблема. Но в приемном отделении, или когда из приемного пациент поступает в специализированное отделение, где он дальше будет проходить лечение, здесь надо обязательно... Врач в какой-то момент спросит, но если нет скрининга, надо обязательно указывать на эти состояния, что есть проблемы с аппетитом, если скрининг не проводился специально. Что есть проблемы кишечные. Если есть какие-то анализы – например, эндокринные, гипотиреоз выявлен когда-то.

Это не та ситуация, где одна-две недели, выздоровел, и всё, выписали. Предстоит довольно-таки длительное лечение. Поэтому врач выясняет все обстоятельства. Независимо проводит нутритивный скрининг. А самим проводить... Оцените, в норме ли массо-ростовые показатели и аппетит. Ну, кишечный момент, да. Но, как правило, всё равно спрашивают.

Ирина Мансурова:

Правда ли, что нутритивная недостаточность влияет на результаты лечения и на дальнейшую реабилитацию ребёнка? Почему мы такое внимание обращаем на диетологию и на питание? Что нужно не бояться обращаться, не бояться парентерального питания, не бояться родителям, потому что, возможно, это влияет на дальнейший ход лечения?

Андрей Вашура:

Ваш вопрос из многих состоит. Вообще, когда мы разговариваем с родителями, когда объясняешь что такое питание, чем важно само питание, нутритивная поддержка. Как я вначале говорил, питание- это нутриенты, которые обеспечивают жизнедеятельность клетки, обеспечение её функций и так далее. Независимо, мы это и врачам говорим, потому что, к сожалению, не только у нас, это вообще в мире ситуация, зарубежные авторы тоже об этом часто пишут. Вообще питание и все, что касается нутрициологического обеспечения, оно нередко остается в процессе противоопухолевого лечения «за бортом» терапевтического процесса. То есть, если грубо - главное вылечить от рака, а питание - вот потом. Это не только у нас ситуация. Но она, к сожалению, пока что преобладает.

Здесь я всегда коллегам говорю, и родителям, и пациентам, Наш организм так сделала природа, что нашему организму, нашему телу, независимо от того, оно болеет или здоровое, независимо, ребенок это или взрослый, необходимы три компонента, которые являются жизненно важными. То есть, убери один компонент или ограничивай, телу однозначно будет либо плохо, либо оно просто погибнет. Опять же, если оно уже болеет, то будет однозначно хуже.

Какие это компоненты? Прежде всего это воздух, кислород. Это вода. И это еда, то есть поступление нутриентов. Поэтому именно из этой позиции нутритивная поддержка является ключевой.

Так и прописано, что нутритивная поддержка является одним из ключевых компонентов лечения или сопровождения терапии.

Почему? Ответ теперь на ваш вопрос. Насколько, почему это важно в плане, какие последствия может вызывать.

Если организм, независимо от того, болеет он или нет, не получает нужное количество белка. Часто говорят, что надо белок, но про это может ещё будем говорить. На самом деле задача не дать много белка, а дать все нутриенты, которые организму нужны. И микронутриенты, и макро, и энергию надо дать, то есть за счёт углеводов и жиров. Если организм это недополучает, то однозначно и функция клеток будет снижена, и восстановление. Потому что неважно, была это операция или травма, или это инфекция, особенно длительная, после этого нужно восстановиться организму. Как мы обычно объясняем родителям, нужны силы. Но это опять же не какие-то мифические силы, калории и так далее. Конкретно энергия, запечатлённая в молекулах АТФ. Нужен белок и энергия, которая обеспечивает анаболический потенциал. Соответственно, если это не происходит, то восстановиться уже «за счет воздуха» невозможно. Это одна сторона.

И вторая сторона, попытаюсь кратко, хотя здесь много моментов. И раньше были доказательства, и они продолжают в литературе появляться, что низкий нутритивный статус, то есть прежде всего, конечно, это истощение, нутритивная недостаточность, ассоциирован с плохими прогнозами.

Потому что, во-первых, не хватает нутриентов, соответственно, организм не может восстановиться. Во-вторых, один из ключевых компонентов нутритивного статуса - это скелетно-мышечная масса, ее состояние, или саркопения. Нутритивная недостаточность и плохие прогнозы, как правило, ассоциированы именно с дефицитом скелета. Не просто мышц. Просто мышцы как отражают эту ситуацию? Потому что в организме так сделано, что мышцы являются соматическим пулом белка. Когда идёт системное воспаление, у нас глюкоза запасается в организме, жиры ещё как запасаются, а белок не запасается.

И организм, если надо тратить белок, тратит его из мышечной ткани. Это нормальный процесс. То есть берутся аминокислоты, во-первых, для пополнения висцерального пула. То есть иммуноглобулина. Воспаление - иммуноглобулины надо синтезировать. C-реактивный белок. Это тоже острофазный белок, соответственно, его организм должен как-то синтезировать при воспалительых процессах. Нейтрофилы. Снижен лейкоцит – нейтрофил. Чтобы его синтезировать, нужен белок. То есть, вот для этих процессов нужен белок. Если он не поступает извне, организм, естественно, эти аминокислоты забирает из мышц.

Дальше. Организм не получает нужное количество глюкозы, потому что не ест, или еще какие-то проблемы. Он, опять же, будет брать аминокислоты для производства энергии, или для производства глюкозы, и так далее. То есть, это нормальный процесс. Организм включается в стрессовую ситуацию.

А когда еще к этому прибавляется системно-воспалительный процесс, истощающий, тот, что называют раковой кахексией, то есть метаболический истощающий процесс, то проблема заключается в том, что тратится и белок, тратится энергия организма, если извне не поступает. Это все приводит к тому, что нарушается репарация, нарушается ответ организма. Восстановиться нейтрофилы-лейкоциты не могут, им просто не с чего. Вроде бы лечение проводится, а восстановления нет. Функция органов и систем снижается. Функция того же гастроинтестинального тракта, кишечника, потому что кишечник - это те же самые клетки, которые также нуждаются в нутриентах. Если они получают нутриенты извне, естественно, с чего они будут работать? Соответственно, возникает несколько «порочных кругов», которые усугубляют сами по себе состояние. Операция, хирургия, будь то онкологическая, не онкологическая, по разному поводу. Например, состояние послеоперационных швов. Швы, вот они сшиты, а, чтобы они заживали, требуется восстановление клеток, огромное количество белка, огромное количество энергии. Если этого нет, они будут «несостоятельны», так в литературе часто и пишут.

Я попытался именно вкратце, «по верхам». Но на самом деле здесь очень много процессов, и, в конечном счёте, они говорят о том, что нутритивная поддержка и питание являются важными. Это не нужно оставлять без внимания, не нужно забывать.

И ещё по нутритивной поддержке. Здесь принцип простой. Организм должен, как мы уже сказали, получать достаточное количество нутриентов. Можно отрегулировать за счет обычной еды, можно какой-то рацион подобрать, и он будет получать.

Если он не получает из обычной пищи, то ему необходима нутритивная поддержка. Здесь вопрос стоит вот именно так. Потому что организм вынужден постоянно тратить, он опустошается, нужно это восполнять. А уже режим нутритивной поддержки, её типа, определяется состоянием. Можно перорально лечебную смесь вводить, методом сипинга, или просто питьё, дробный приём в том количестве, которое необходимо для его исполнения. Если нет, значит, это зонд. Это нормальный процесс терапевтический.

Ирина Мансурова:

При каких проблемах ставится зонд?

Андрей Вашура:

Неважно. Независимо от заболевания. То есть здесь не берётся основная нозология. Зонд ставится по простому показанию.

Если человек не может обеспечить свою потребность, то есть перорально, через рот, обычным рационом, плюс-минус сипинг, или, проще говоря, смесь.

То есть, если человек что-то ест, или ест не очень. Например, такая ситуация: ребенок завтрак пропускает, а у него уже есть истощение после лечения, какие-то неврологические нарушения, какие-то кишечные, минимальные, но есть. Аппетит не очень… Значит, завтрак пропускает, обед ест, полдник ест, ужин, ну, в общем, более-менее. Тогда, естественно, нутритивная поддержка методом сипинга, то есть взамен завтрака дается смесь,

Или как, скажем, ребёнок ест, но по чуть-чуть, то может, добавлять после еды в качестве, как мы говорим, десерта. Если это получается, восстанавливается масса тела, показатели улучшаются, то как бы всё, нормально.

Если этого не хватает, то есть мы по каким-то причинам не можем обеспечить такой подъём, например, у ребёнка постоянная тошнота, рвота. Он отказывается от еды. Тоже бывает такое. Или из-за нарушения вкусовых ощущений, которые могут сохраняться очень длительно. Он не ест, он отказывается, его тошнит. У нас бывает такое и с подростками тоже. Опять же, это не от того, что они вредничают - это я не хочу, это не буду. Хотя, опять же, если человек лежит в четырёх стенах, тут с едой психологически тоже не очень. «Это я не хочу, это не буду». Вот никак не получается, чисто психологически. И здесь мы обычно и коллегам говорим, и родителям - зонд ставится не в наказание, как многие это понимают. По крайней мере, если не многие, то существенная часть людей. И коллег, кстати, тоже. Зонд ставится потому, что надо как-то обеспечить поддержку. Нужно нутриенты необходимые как-то дать. Если обычным путем нельзя, ставится зонд. И, если мы видим, что зонт требуется длительно, например, у человека опухоль центральной нервной системы, есть нарушения жевания, глотания, и мы понимаем, что питание через зонд потребуется еще длительное время, тогда ставится гастростома.

Но это не исключает приема пищи через рот. Если, конечно, он не запрещен из-за аспирации и так далее.

То здесь, вкратце, зонд ставится в тех ситуациях, когда пероральный прием пищи и плюс-минус смеси не восполняет нутритивную потребность.

Ирина Мансурова:

Парентеральное питание когда назначается?

Андрей Вашура:

По таким же позициям. Еще раз по сути питания. Есть нутриенты. Есть определенные потребности в нутриентах. Если они восполняются энтеральным путем, то в парентеральном питании нет потребности, нет нужды. Если она не может быть восполнена, или, очень важно, восполнена потенциально…

Почему я говорю потенциально? Дело в том, что когда человек, например, закончил какой-то блок терапии. Тошнота, рвота. Потом вроде бы это все более-менее ушло, человек что-то ест, но он уже потерял массу тела или у него по показателям потеря общего белка, альбумина и так далее, и ему предстоит еще один блок, а то еще серия блоков, плюс у него нейтрофилы как раз начали снижаться. И мы уже понимаем, что у него проблемы, то есть, например, белково-энергетическая недостаточность, то перед следующим блоком, или между, уже ставится парентеральное питание.

То есть в книжках можно разные найти показания, но ключевой момент показания для парентерального питания - это невозможность обеспечить расчетную нутритивную потребность энтеральным путем. То есть вот никак.

Кроме того, что человек «не может», то есть или проблема с гастроинтестинальным трактом, или проблема еще с чем-то, могут быть еще и противопоказания. Например, проблемы желудочно-кишечного кровотечения. Соответственно, парентеральное питание на момент, пока невозможно кормить энтерально, должно обеспечить нутритивную потребность. Так или иначе всё сводится вот именно к этому - «невозможно кормить».

Бывают даже ситуации, что, даже когда бывает подготовка к какой-то манипуляции, которая требует голодания, например, фиброгастродуоденоскопия - визуализация, зондом когда смотрят. Или проведение каких-то ещё манипуляций, МРТ, когда общий наркоз надо. Или когда маленький ребёнок, и он, ребёнок, должен не есть, потому что общий наркоз и так далее. Но ребёнок уже имеет проблему нутритивную, тяжёлую или умеренную степень нутритивной недостаточности. Мы обычно с коллегами говорим, что на этот момент, даже если он ест нормально, мы говорим маме - с 10 часов вечера и до 6 утра не кормите, мы должны с этого момента подключить парентеральное питание, которое должно обеспечить потребность. Тем более что у всех детей, как правило, центральный венозный катетер, там просто это подключается, чтобы обеспечить постоянное поступление нутриентов.

Ирина Мансурова:

Как Вы считаете, целесообразно при постановке диагноза назначать белковые коктейли детям для профилактики нутритивной недостаточности?

Андрей Вашура:

Это может быть необходимо, если есть риск. Например, мы на скрининге определили, что проблем нет, масса тела там нормальная, динамики отрицательной нет, даже положительная. Но вот случилась, к сожалению, проблема – ребенок заболел, начато лечение. Если мы не выявляем никаких проблем на текущий момент, риска в плане того, что у ребенка проблемы с аппетитом, то не обязательно давать смеси. Хотя здесь противоречия есть определенные, потому что здесь немножко расходятся мнения. Есть так называемая превентивная или проактивная, нутритивная поддержка, смысл которой заключается в том, чтобы профилактировать возможные проблемы, потому что пациент, например, получит «тяжелое» лечение. И, соответственно, проблемы, скорее всего, разовьются с высокой вероятностью. Поэтому лучше сейчас попробовать дополнительно смесь. А потом уже по ситуации - либо на нее перейти, либо нет.

Но здесь расходятся мнения. Мы обычно как считаем? Человек ест сам, проблем нет, риска нет. Что значит риск? Риск, это значит, что человек питается плохо. Когда, например, даже после скрининга, он пришел к диетологу, выясняется, что, хотя у ребенка проблем массо-ростовых нет, все нормально, однако питается он плохо, ест какой-то набор продуктов, которые либо нельзя, либо надо ограничить, потому что у него развивается или уже развился, например, гастродуоденит, Соответственно, надо щадящий рацион. Это уже риск. Уже надо назначать нутритивную поддержку. Нужно назначать смесь.

Хотя, опять же, скажу, что тут подход разный. Ничего, в принципе, принципиально страшного нет, если до лечения или в момент старта лечения попробовать включить свой рацион лечебно-питательную смесь.

Но должен доктор решать.

Ирина Мансурова:

При гормональной терапии, там какие особенности в питании?

Андрей Вашура:

Здесь, опять же - исходя из нутритивного статуса. Давайте немножко назад вернёмся. Точнее, углубимся. Дело в том, что масса тела человека - не «вещь в себе». Как мы обычно говорим? Прибавка массы тела, потеря массы тела. набрать вес, потерять вес, «маловесный» человек, ребенок, и так далее. Это все не совсем точно.

Дело в том, что масса тела, ее дериват, индекс массы тела, то есть отношение массы тела к квадрату роста, отражает нутритивный статус, зависит от него. Но здесь ключевой момент – «отражает». То есть нутритивным статусом он не является. Некоторые коллеги как-то забывают, что нутритивный статус - это не просто вес. И не надо ждать, что я оцениваю по весу тела.

Чем тяжелее человек болеет, грубо говоря, чем больше инвалидизирующих проблем у него, тем хуже или тем более искажено вот это «отражение» нутритивного статуса в индексе массы тела. И здесь надо учитывать тканевый состав, то есть, как минимум разделение массы тела на жировую и безжировую компоненты.

Так вот, если человек получает гормоны, в данном случае мы имеем в виду глюкокортикостероиды, в рамках противоопухолевого лечения, то одним из эффектов гормонов является увеличение жировой массы. Это метаболически. Это гормоны, они так сделаны. Если организму дают, дополнительно к эндогенным, дополнительные, экзогенные, гормоны, естественно, они работают как гормоны, вырабатываемые внутри организма. Они увеличивают жировую массу и начинают стимулировать катаболизм мышечной ткани. То есть мышца начинает распадаться. Не потому что что-то там произошло, просто так работают в данном случае гормоны. Независимо от заболевания, независимо по какой причине они даются.

Соответственно, надо осознавать две вещи. Первое, это так называемая скрытая недостаточность. Сразу приведу пример, чтобы такими терминами не говорить. Вот пришёл ребёнок. Острый лимфобластный лейкоз. В рамках лечения получает, например, гормоны. Получил. Естественно, на этом фоне увеличился аппетит. Как правило, на фоне гормональной терапии улучшился аппетит. Следовательно, прибавка массы тела. Ребенок поступил с нормальной массой тела, с хорошим аппетитом, он еще и улучшился на фоне гормонов. Вес ребенок набрал.  Вот это то, что называют «синдром Кушинга». Здесь видно ожирение, то есть избыток подкожно-жировой клетчатки.

Дальше меняется терапия. Она токсическая, начинаются инфекции какие-то, тошнота, рвота, ребёнок отказывается от еды, и начинает терять вес. И на 80-й, на 100-й день терапии от момента старта индукции, ребёнок возвращается к тому весу, с которым пришёл. То есть, как ещё говорят родители, «сдулся». Ну и хорошо, зачем лишний жир, он не нужен.

И многие родители, думая, что вес как «вещь в себе», то, к чему надо стремиться, не замечают, что в организме произошли уже серьёзные изменения.

То есть вес вернулся к исходному, но, если мы посмотрим тканевый состав, то увидим, что жировая масса, как правило, она никуда не девается. Ещё начав получать гормоны, ребёнок начал потихонечку терять безжировую ткань. Как правило, за счет мышечной ткани. То есть мышечная ткань снижается, и, соответственно, в какой-то точке мы приходим к тому, что вес может быть тот же самый, но при этом жировая масса уже избыточна, или относительно избыточна, а мышечная масса уже относительно дефицитна. Вот так - те самые «тканевые ножницы». И, возвращаясь к вопросу, а как в данном случае тогда быть?

Отсюда, собственно, и рекомендации. Во-первых, не учитывать только по весу. Бывают ситуации, когда ребёнок с ожирением на фоне гормонов.

И когда, например, гормоны заканчиваются, ребёнок теряет вес, особенно когда сажают порой родители сами, своих детей на жёсткую диету. Ребёнок начинает терять вес и «дарит» родителям положительные эмоции. Хорошо, вес наконец-то сбросил. Проблема в том, что и у коллег, у докторов, тоже возникает подсознательное ощущение, что если ребёнок тучный, весил 65 кг, и он пришёл через 2 месяца и вес 60 кг. 5 кг потерял, но он с ожирением. То есть как бы подсознательно напрашивается положительная динамика. Но это далеко не всегда. Если у человека онкология, или он закончил лечение, получал гормоны, или тем более получает, то говорить о положительной динамике здесь преждевременно. Здесь важно понимать, как человек ест.

Вот поэтому – рекомендации:

Первое. Ни в коем случае никаких жестких, если не предписано по каким-то ситуациям, низкоуглеводных, низкокалорийных диет. Ни в коем случае.

Если нет специальных предписаний эндокринолога, лечащего врача - никаких специальных ограничений. Организм должен получать нужное количество микронутриентов. Прежде всего получать белок.

По поводу гормональной терапии. Здесь важно понимать, что жировая масса растёт, понятно, что предотвратить её едой очень сложно, если гормоны работают. Но возможно хотя бы остановить быструю прибавку жировой массы. Ограничить углеводы. Это стандартный подход. Если на гормонах постоянно хочется есть, то первое, что надо исключить, это перекусы сладким. Скрытые углеводы, соки. Особенно когда жара

Реальный случай. Ребёнок получает гормоны. И на этом фоне... Да, и жара. Мама следует рекомендациям. Ребёнку ограничили перекусы, бутерброды. Мама ничего такого ему не даёт. Но выясняется, что литр сока примерно в день выпивает. Литр сока, даже если низкоуглеводный условно сок, 11 граммов на 100 миллилитров сока - это уже 110 граммов углеводов. Треть потребности. Или даже половина, смотря какой ребенок. Поэтому это тоже надо учитывать. Избыток.

Ну, и насыщенные жиры по возможности исключить. Это «классический подход» по ожирению.

Но, сразу скажу, что, как правило, это прямо не решает проблему, пока гормоны работают. Можно снизить темп прибавки жировой массы, но исключить полностью его нельзя.

И еще один момент, про мышечную массу. Чтобы мышечная масса не терялась, достаточно обеспечить поступление белка и микронутриентов, то есть витаминов.