Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема нашего сегодняшнего эфира — рожа. Гость нашего эфира Галкина Светлана Николаевна, врач-инфекционист Центра инфекционных болезней «Вороновское».
Заболевание не у всех на слуху сейчас, хотя на самом деле оно никуда не делось, эта инфекция тянется испокон веков. Что же это такое?
Оксана Михайлова:
И расскажите почему рожа?
Светлана Галкина:
Рожа в переводе с греческого красная кожа, а почему рожа — вполне возможно из-за локализации, хотя лицо и не самое излюбленное место локализации такого воспаления, но может быть, что на фоне воспаления было видоизменение лица, которое больше напоминало рожу, чем стандартную физиономию. Несмотря на то, что современная медицина развивается, у нас есть средства для специфической, неспецифической профилактики, заболевание остается актуальным, и уровень заболеваемости по Москве по России в целом не снижается.
Юлия Каленичина:
Расскажите, что же это такое. Это инфекция, откуда она берется, как передается?
Светлана Галкина:
Рожа — это инфекционное заболевание, по сути дела, это воспаление кожи, причиной которого является бета-гемолитический стрептококк, определенный возбудитель, который может находиться у вполне себе здоровых людей в виде условно патогенной флоры, то есть она не вызывает никаких заболеваний, но в случае передачи человеку с ослабленным иммунитетом может вызвать вот такое интересное заболевание. Оно носит острый характер, иногда повторяется, и тогда это принимает рецидивирующую форму.
Говоря о видах рожи по тяжести течения, можно переболеть в легкой форме, средне-тяжелой, можно переболеть тяжелой формой, что требует госпитализации в стационар. Если это местное поражение, мы говорим о локальной форме, если более обширное распространение процесса, то будет распространенная форма.
Юлия Каленичина:
Локализация процесса может утяжелять состояние?
Светлана Галкина:
Конечно, в зависимости от того, где локализован процесс, могут присоединиться вторичная флора и появиться осложнения, которые в той или иной степени будут определять тяжесть течением болезни. Лицо менее приятно, рядом мозг, массивность процесса определяет будет тяжелее протекать заболевание или в более легкой форме.
Формы бывают эритематозные, по сути дела, это покраснение кожи, красная кожа, это может быть эритематозно-буллезная форма, и там уже у пациента появляются на фоне красной кожи белые пузыри с прозрачным содержимым. Я сейчас прошу прощения у медиков, так как говорю простым языком, эти пузыри вскрываются, обнажается эрозивная поверхность, это оголенные участки, болезненные, зудящие, неприятные. А если эти пузыри нальются еще и кровью, мы увидим геморрагическую форму, эритематозно-геморрагическую или буллезно-геморрагическую форму, это у пациентов более старше возрастной группы с более выраженным ослабленным иммунитетом. Все это сопровождается неприятными болезненными ощущениями, вот такие формы существуют.
Юлия Каленичина:
Есть какие-то особенности?
Светлана Галкина:
Красная кожа, кожа с пузырьками с прозрачным содержимым и кровью, если есть геморрагический компонент.
Юлия Каленичина:
Какие-то особенности трофики ткани, в смысле питание кожи, могут утяжелять процесс?
Светлана Галкина:
Конечно, это облитерирующий эндартериит с нарушением трофики, это лимфостазы на фоне слоновости, самых разных причин — сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность, ожирение, это все предрасполагающие факторы, которые будут утяжелять течение.
Оксана Михайлова:
Насколько эта болезнь заразна?
Светлана Галкина:
Говорить о том, что это повсеместно распространено или возникновение семейных очагов, не поворачивается язык, потому что даже если один член семьи заболевает, не факт, что у остальных членов семьи появится то же самое заболевание, потому что есть масса факторов, определяющих возникновение этой болезни: снижение иммунитета у самого пациента на фоне хронических заболеваний, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, наличие местных факторов, как травматичность кожи, трофические язвы, и мы только что проговорили, на фоне чего это может быть: на фоне слоновости, лимфостазов, диабетической стопы. Поэтому пациент, который переболел этим заболеванием, не является источником инфекции для членов своей семьи, то есть не нужно бояться. Конечно, нужно соблюдать элементарные правила гигиены, чтобы не было возможности заражения, но это не носит семейный очаговый характер.
Юлия Каленичина:
Давайте систематизируем симптомы заболевания. Может ли переходить на красную кайму губ, слизистую или в носовую полость, или это только на поверхности? На фотографии у женщины даже на веки зашел процесс. Может ли быть задействован глаз, половые органы, ладонные поверхности?
Светлана Галкина:
В инфекционных болезнях все систематизировано, у всего есть цикличность, инфекционный процесс всегда делится на стадии: инкубационный период, разгар, продрома, завершение, исход. Инкубационный период при роже составляет несколько дней, в течение нескольких дней появляются первые симптомы, и во всех инфекционных процессах они тоже делятся на три основных фактора: лихорадка, интоксикация и еще дополнительный симптом. Дополнительный симптом в данном случае это кожные проявления. У всех инфекционных процессов можно условно выделить эти три основных фактора. В период разгара у пациента будет лихорадка 39-40С, может быть и субфебрильная температура, если реактивность организма недостаточно выраженная, но, как правило, лихорадка высокая. Интоксикация — здесь стандартные классические проявления: головная боль, недомогание, слабость, тошнота, ломота в суставах, снижение аппетита.
Юлия Каленичина:
И плюс гадкое настроение, потому что это все болит, чешется.
Светлана Галкина:
Пациент раздражителен и недоволен тем, что он болеет. И местные проявления, а мы сказали, что это кожные проявления, в месте первичного очага зуд, покраснение, причем кожные проявления имеют четкую границу с подрытыми краями, напоминающие языки пламени. Если мы смотрим нижние конечности или верхние конечности, эти языки пламени более ярко выражены, на лице это все-таки не так заметно, имеет более округлую форму, а вот на ногах это бросается в глаза.
На фото видно, что нижняя треть голени поражена, и покраснение поднимается вверх, но при этом имеет четкий конкретный контур, и даже резинка от носка причиняет неудобства. Это пациент, работающий в нашей команде, тоже на фоне полного благополучия пришел на работу, пожаловался, после осмотра был поставлен диагноз, который в дальнейшем подтвердился.
Юлия Каленичина:
Укус мошки может являться причиной?
Светлана Галкина:
Очень интересный дифференциальный диагноз, то есть то, от чего нам нужно отличить рожу. Часто бывает такое, даже пациенты жалуются, что укусы москитов, комаров, особенно если есть гиперчувствительность к укусам насекомых, клещевой боррелиоз, то, что не относится к роже, но воспринимается как эритема этого заболевания. Сама по себе мошка не является возбудителем этой болезни, укус мошки всего лишь вызовет дефект тканей, почесали, а дальше в силу вступает бета-гемолитический стрептококк, о котором мы говорили. Либо это будет место первичного аффекта, локальная реакция на сам укус мошки с гиперчувствительностью к происходящему процессу, либо это занесение бета-гемолитического стрептокока, и рожа.
Локализации может быть любая, излюбленная — там, где больше травм, нижние конечности, но следующее идет лицо, голова, и распространение воспалительной реакции может включать и кожу, и слизистые оболочки, то есть может распространяться. У нас были пациенты с вовлечением глаза, конъюнктивы, с развитием кератоконъюнктивита, это воспаление самой оболочки. И если на фоне рожи дополнительно присоединяются другие возбудители, то мы уже видим пиодермию, а это как раз осложнение, которое может спровоцировать рожу. Это требует дополнительных усилий от врача-инфекциониста и расширение спектра применения препарата.
Юлия Каленичина:
Вы привлекаете офтальмологов, если поражение глаза?
Светлана Галкина:
Всегда, сейчас медицина полифокальная, это сочетанные патологии, поэтому если есть необходимость, то дерматологи, хирурги, окулисты, ЛОРы — все специалисты, в зоне которых находится это заболевание, привлекаются к лечению.
Оксана Михайлова:
Все-таки как не спутать рожу с другим заболеванием, с той же токсической реакцией на укус мошки? Увидела покраснение, со страху мне показались языки пламени на ногах.
Светлана Галкина:
Самое главное — обратиться к врачу, потому что окончательный диагноз все-таки ставит специалист, который учился много лет, и масса заболеваний, протекающих с похожей клинической картиной. Это системные заболевания: склеродермия, красная волчанка, и даже если мошка являлась провоцирующим фактором в дебюте какого-то заболевания, лучше обратиться к врачу и перебдеть, чем строить предположения.
Юлия Каленичина:
Это же инфекционное заболевание, но очень долго таких пациентов клали в хирургию.
Светлана Галкина:
И сейчас, это зависит от формы заболевания. Если мы говорим просто о покраснении кожи, эритематозной форме, испугались покраснения, побежали в КВД показывать и хвастаться, то геморрагический компонент, образование булл, пузырей, с образованием массивных эрозий, когда оголяются глубинные слои кожи с резким выраженным болевым синдромом, иногда с некрозом тканей, требует иссечения. Поэтому эта патология считается хирургической, и в хирургический стационар эти пациенты тоже поступают в достаточном количестве.
Юлия Каленичина:
Как быстро эти буллы возникают и лопаются? Я уже и синдром Лайелла себе представила, когда эти пузыри мгновенно лопаются.
Светлана Галкина:
Очень похоже, но не такое быстрое течение. Есть ряд факторов: насколько будет выраженная реакция организма, насколько иммунная система будет справляться с возбудителем, насколько выражена реакция. Это не такой быстрый процесс, как при синдроме Лайелла, когда мы видим расползание кожи, все это сползает кусками. Нет, это все растягивается по времени, у пациента есть несколько дней, чтобы надивиться на себя, а потом уже нести это к врачу, когда все созреет, нагноится.
Юлия Каленичина:
Насколько глубокое поражение тканей, остаются ли шрамы, если буллы лопнули?
Светлана Галкина:
Это одно из осложнений рожи, но назовем это не столько шрамами, потому что мы же не назовем шрамом темно-синюю кожу или атрофичную кожу, которая бывает после рожи, с нарушением трофики. Проблема перенесенного заболевания, конкретно рожи — это стойкий лимфостаз, на фоне лимфостаза трофика еще больше снижается, и пациент, который переболел, имеет темно-синюю кожу, бордовые пятна, очень стесняется этого, на лице все это бесследно уходит.
Юлия Каленичина:
Но со временем это же пройдет?
Светлана Галкина:
Не факт, иммунитет формируется не стойкий, и у одного и того же пациента это заболевание может повторяться многократно в этом же месте. Здесь вступает в силу народная медицина. Причина на самом деле не в этом, а в том, что у этого пациента, скорее всего, есть источник хронической инфекции, бета-гемолитический стрептококк, хронический тонзиллит, кариозные зубы, отит, бактерии живут себе спокойненько, наслаждаются питательным субстратом, который есть, разносятся по коже, и как только есть очаг, где они могут размножаться, то приседают там и спокойно вызывают рецидив заболевания.
Оксана Михайлова:
У детей или беременных может быть это заболевание, и насколько это опасно? От рожи умирают?
Светлана Галкина:
От осложнений рожи умирают безусловно, не так часто, статистику я вам не приведу, но если мы говорим об общих осложнениях, то это сепсис, инфекционно-септический шок, тромбоэмболия легочных артерий, это серьезные состояния, при которых может наступить exitus letalis.
Не могу сказать, что беременные статистически как-то выбиваются, все как у всех, и клиническая картина такая же, и проявления такие же. Но опасность в том, что может произойти внутриутробное заражение плода и преждевременное прерывание беременности, преждевременное родоразрешение, а это не очень хорошо ни для матери, ни для ребенка.
Оксана Михайлова:
А у детей может быть?
Светлана Галкина:
Это казуистические случаи, но такое тоже бывает. Чаще всего входными воротами является пупочная рана, незаживший пупок является хорошей средой для развития любых бактерий. И если в окружении есть носитель бета-гемолитического стрептококка, ребенок изначально был скомпрометирован, что-то ослаблено в детеныше, то такое возможно, хотя это из разряда казуистических случаев. У нас есть один случай, локализация на лице, но согласитесь, что такие кожные проявления могут соответствовать и просто парвовирусу, синдрому нахлестанных щек. Поэтому здесь все-таки требуется участие врача, чтобы поставить дифференциальный диагноз.
Юлия Каленичина:
На лице это симметрично протекает?
Светлана Галкина:
Нет, асимметрия, все индивидуально, у кого-то будет с одной стороны, процесс не носит симметричный характер.
Юлия Каленичина:
Есть какая-то специфическая диагностика?
Светлана Галкина:
Специфической диагностики не существует до сих пор, поэтому для того чтобы поставить диагноз, нужно собрать жалобы, анамнез, данные осмотра.
Юлия Каленичина:
Мазочки делаются?
Светлана Галкина:
Я полностью согласна, что если содержимое раны посеять и там будет бета-генетический стрептококк, то это будет бесспорное доказательство того, что перед нами. Проблема в том, что не бывает одномоментной диагностики, всем же хочется прямо здесь и сейчас, экспресс-тест, лакмусовую полоску приложил, и сразу все понятно, но такого не бывает. Поэтому посевы всегда растягиваются во времени, 3-5 дней, за это время у пациента уже масса осложнений, и он стремится к финишной прямой. Поэтому мы ставим диагноз клинически по сбору анамнеза, назначаем лечение эмпирически, а все остальное подтверждение, чтобы у нас была статистика и чтобы мы потом четко могли ответить пациенту, чем же он болел.
Юлия Каленичина:
Экстренное извещение подается на рожистое воспаление?
Светлана Галкина:
Нет.
Юлия Каленичина:
А что еще, общий анализ крови?
Светлана Галкина:
Все, что соответствует воспалению: клинический анализ крови будет с лейкоцитозом и нейтрофильным сдвигом, опять же, не у всех пациентов, потому что мы не знаем, насколько он иммунокомпетентен, насколько снижен иммунитет, насколько будет выражена реакция организма. Будут ли маркеры воспаления повышены, такие как С-реактивный белок, то, что любят спрашивать пациенты: «А СОЭ?» СОЭ тоже будет повышена, и С-реактивный белок не зашкаливает, но высокий уровень.
Если мы будем говорить о специфической диагностике, то антистрептолизин должен быть повышен, но это всего лишь косвенные данные, по которым мы можем поставить диагноз.
Оксана Михайлова:
Мне хотелось бы вернуться к предыдущему вопросу и уточнить, какие последствия после рожи. Я поняла, что можно умереть, а промежуточная стадия между умереть и вылечить, какие осложнения еще могут быть? Лимфостаз привел к роже или рожа к лимфостазу?
Юлия Каленичина:
И привел к роже, и потом еще усилился.
Светлана Галкина:
Может быть ряд местных осложнений общего характера и отсроченного характера. Местного характера, если говорим о слоях кожи, какие процессы задействованы. Если процесс ширится и глубится, соответственно, что-то должно произойти, и, скорее всего, здесь будут абсцессы, флегмоны, то есть уже другой характер, это гнойное содержимое и участие хирургов в лечении. Если мы будем говорить про венозное русло, то это наличие флебитов, тромбофлебитов, воспаление лимфатических узлов, лимфадениты, это шарики в паху — вдруг на ноге была рожа, а шарик появился в паху, и пациенты не понимают почему, а оказывается, лимфоузел является защитными воротами для прохождения инфекции на дальние дистанции.
Оксана Михайлова:
Шарик в паху принял все на себя и дальше не пустил.
Светлана Галкина:
В идеальной ситуации да, это местное проявление. Общие — это серьезные вещи: сепсис, вплоть до развития шока, эмболии. Все это несет серьезные последствия для пациента и нуждается в лечении в стационаре, местно дома мазями мы не спасемся, тут нужен более серьезный подход. Что касается еще одних из форм осложнений, это атрофия кожи и усугубление, ухудшение локально трофики кожи, где была рожа.
Юлия Каленичина:
На всю оставшуюся жизнь проблемы с трофикой ткани.
Оксана Михайлова:
То есть в этом месте кожа не питается.
Светлана Галкина:
Хуже или вообще не питается, потому что она приобретает пергаментный характер, теряются волосяные фолликулы, сальные железы, она становится сухой, ломкой, в трещинах, измененного цвета: синюшность, бурость, у каждого по-своему, но это сохраняется.
Юлия Каленичина:
И оживить уже невозможно.
Светлана Галкина:
Я думаю, что здесь вопрос к флебологам-хирургам, которые наверняка берут на себя таких пациентов. Со временем рекомендую ношение компрессионного белья, физические нагрузки, ряд местных процедур улучшают микроциркуляцию, но это тема для другой лекции.
Юлия Каленичина:
Если все-таки лицо, рядом сосуды, бывает такое осложнение, как менингит?
Светлана Галкина:
Если только общего характера. Реактивность организма снижена, очаг инфекции есть, вторичный менингит вполне возможен, и это не из-за того, что сосуды рядом.
Юлия Каленичина:
Осложнения глаз имеют обратный характер?
Светлана Галкина:
Бывает, у пациентов все проходит бесследно, бывает, образуются плотные пленки, которые срастаются с конъюнктивой глаза, и пациенты страдают от этого, снижается зрение, это требует уже дополнительного лечения. Такие осложнения неприятные и возможные, поэтому лучше болезнь не затягивать и бороться с ней еще до возникновения подобных осложнений, а это все возможно, тем более, что медицина сейчас очень много что смогла победить, уж рожу точно.
Юлия Каленичина:
Насколько я понимаю, хронизация не так часто случается, но если вдруг такое произошло, как проявляется, это бесконечное непрерывное обострение?
Светлана Галкина:
Такой статистики я не вела среди своих пациентов, но те из пациентов, которые попадались с рецидивирующим течением, наверное, слово «хроническое» неуместно, потому что хроническое подразумевает, что всегда есть вялотекущее воспаление. Поэтому о хронизации мы не говорим, а говорим о рецидивирующем процессе, потому что на момент выздоровления у пациента сформированный иммунитет, считается, что он выздоровел. Но так как есть видоизмененная кожи и питательный субстрат, где может повториться это же заболевание, то рецидив возможен. И если пациент не прислушался к врачу, не выполнил никаких профилактических мероприятий, для того чтобы этого не произошло, скорее всего, рецидив случится, здесь нужно принять это как данность.
Юлия Каленичина:
Рецидив происходит на том же самом месте?
Светлана Галкина:
Чаще всего на том же самом месте, потому что есть все предрасполагающие факторы.
Оксана Михайлова:
К чему сводится лечение рожи?
Юлия Каленичина:
Начнем с самого раннего, когда только гиперемия, отек, мы можем быстро помочь?
Светлана Галкина:
Конечно, лечение рожи сводится к применению антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов, вот два основных компонента. Другого лечения и другой профилактики не придумано, и если пациентам начинают говорить о том, что здесь нужно применять физиотерапевтические процедуры — в острый период не применяются, они противопоказаны. Лечение сводится к грамотному подбору антибактериальных препаратов, это доступно и есть и в багаже знаний, и среди препаратов, это не какие-то изыски, препараты доступные, с ними знакомы инфекционисты, дерматологи и хирурги. Поэтому в случае возникновения первых симптомов обращение должно быть в поликлинику по месту жительства или в кожно-венерологический диспансер, пусть никого не пугает это название, просто в КВД «кожно» ключевое слово.
Оксана Михайлова:
А к вам в инфекционную больницу можно приехать?
Светлана Галкина:
Да, единственное, что у нас нет амбулаторного звена, хотя это очень облегчало бы жизнь пациентам и врачам, потому что есть ряд пациентов, которых ты мог бы отсекать на поликлиническом этапе, оставляя их дома. Но так как у нас нет этих возможностей, вызываем скорую, госпитализируемся, дальше решаем на месте.
Юлия Каленичина:
Любую рожу нужно госпитализировать, или можете назначить терапию и оставить дома?
Светлана Галкина:
Сейчас ряд пероральных препаратов, и если пациент сохранен, он будет принимать таблетки четко по времени, выполнять все данные ему рекомендации, есть все шансы вылечить дома, если это эритоматозная форма, то есть красная кожа без выраженных симптомов, субфебрильная температура, не ярко выраженная лихорадка, интоксикация, не ярко выраженные кожные проявления — это та форма, которая может находиться дома. Но в случае нарастания симптомов, а эффект от антибактериальной терапии 42, 48, 72 часа, то есть первые двое-трое суток будет понятно, помогает или нет, и если мы видим, что симптомы нарастают, то здесь уже не надо мудрствовать лукаво, нужно вызвать скорую и все-таки быть госпитализированным, потому что иногда инъекционные препараты более эффективны, у них выше биодоступность.
Юлия Каленичина:
А местно — зуд, отечность как-то можно снять или бесполезно?
Светлана Галкина:
Антигистаминные препараты внутрь. Местно не назначаем никаких препаратов, ничего не прикладываем, не смазываем.
Оксана Михайлова:
Как уберечь себя от данного заболевания? Говоря про методы профилактики, понятно, что вылечить кариозные зубы, похудеть, бросить курить и пить, стать красивым, молодым и здоровым. То есть это лечение хронических очагов инфекции или что-то еще?
Светлана Галкина:
Так как специфической профилактики нет, мы говорим об элементарных вещах: хорошо спать, хорошо есть, заниматься спортом. Это при профилактике любого инфекционного заболевания, но если мы говорим конкретно про рожу, то это соблюдение правил личной гигиены, вы не поверите, насколько бывают грязны наши пациенты. Соблюдение правил личной гигиены в разы снижает уровень заболеваемости.
Оксана Михайлова:
Кажется, ковид так научил чистоте людей...
Светлана Галкина:
Только верхняя половина тела, а мы говорим про ноги, которые тоже нужно не забывать обрабатывать, бороться с грибковыми заболеваниями, потому что это в свою очередь тоже провокатор для развития рожи. Сахарный диабет, следить за отсутствием формирования диабетической стопы насколько это возможно. Хроническая венозная недостаточность, обращение к флебологу, для того чтобы решить эту проблему. Казалось бы, элементарные вещи, но они дают ощущение гаранта безопасности.
Юлия Каленичина:
Если просто возникло какое-то зудящее непонятное покраснение на ноге, надо сразу бежать? Обувь натерла, расчесал, то есть человек знает, приглядывает за этим местом, оно его беспокоит, но когда возникает необходимость идти к врачу?
Светлана Галкина:
Провокационные вопросы, потому что каждый случай индивидуален и уникален. Как только появляется высокая температура, интоксикация, сразу обращаться.
Юлия Каленичина:
Даже пятнышко с пятирублевую монетку может дать температуру?
Светлана Галкина:
Такое пятнышко, как правило, не вызовет никаких ощущений, кроме местных, диаметр все-таки должен быть побольше. Все, что меньше 5 сантиметров, эритемой не считается, просто покраснение.
Юлия Каленичина:
Но оно чешется и болит.
Светлана Галкина:
Опять же все индивидуально, вдруг это фурункул, сформированный карбункул, но это даст повышение температуры, хотя иногда просто маленький прыщик заставляет некоторых пациентов бежать впереди собственного визга в сторону врача, показывать, хвастаться. Поэтому все индивидуально, но терпеть, чтобы была температура под 40, уже лежу, весь не могу, но еще терплю, не стоит, во всем должна быть умеренность, из крайности в крайность лучше не впадать.
Оксана Михайлова:
Я поняла, что если меньше 5 сантиметров, то вспоминаю, где я был не прав, а если больше, нет температуры, тоже выжидательная тактика. А если температура, бегу к врачу.
Юлия Каленичина:
Мы обсудили ноги, лицо, а бывает другая локализация: спина, грудь, руки?
Светлана Галкина:
Любая локализация может быть, все зависит от первичного аффекта, куда попал возбудитель, но это крайне редко, казуистика, и врач сам будет удивлен, что такая локализация возможна. Чаще всего это конечности и лицо.
Оксана Михайлова:
Действительно страшное заболевание, но все-таки люблю я хэппи-энд. Скажите в конце что-нибудь хорошее.
Светлана Галкина:
Рожа лечится однозначно, диагностируется, и если соблюдать все предписанные профилактические мероприятия, то носит даже нерецидивирующий характер, можно переболеть один раз и больше с этим заболеванием не встречаться. Есть специалисты, которые могут оказать помощь, и достижением нашей медицины является то, что мы можем преодолеть эту проблему.
Юлия Каленичина:
Спасибо большое, мы надеемся, что наши слушатели получили определенную настороженность, ликбез и теперь будут грамотные в этом вопросе. Спасибо большое, надеемся, что мы были полезны.