Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы будем говорить о запорах у детей и взрослых. Гость нашей программы Колисниченко Мария Михайловна, врач ультразвуковой и функциональной диагностики ДГКБ святого Владимира, врач-хирург, врач-гинеколог, кандидат медицинских наук.

Начнем с того, что такое запор, потому что вопросов на эту тему было бесконечное множество, и на протяжении всего времени, что мы ведем эфиры, про запоры периодически возникают вопросы. Что можно считать истинным запором?

Мария Колисниченко:

Тема эта достаточно хорошо освещена, и сегодня попытаемся разобраться, на что стоит обратить внимание, что же такое истинный запор, чем он характеризуется и какой план обследования у этих пациентов должен быть.

Термин констипация происходит от латинского слова obstipatio, что означает скопление. Для запора характерны следующие симптомы по постановке диагноза, принятые Римские критерии от 2016 года, это золотые стандарты. Первое – менее трех дефекаций в неделю, отделение кала большей плотности, то есть более плотный кал, ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, наличие чувства блокировки содержимого прямой кишки при потугах и необходимость в сильных потугах, а также необходимость пыльцевого давления на содержимое из прямой кишки и поддержки пальцами тазового дна.

Для хронического запора характерно нарушение акта дефекации продолжительностью не менее трех месяцев. Хронические запоры – тема очень щекотливая, интимная, скрытая, чаще всего пациент обращается к амбулаторному терапевту или гастроэнтерологу в запущенных случаях. В основном люди занимаются самолечением, нанося себе вред, покупая слабительные и принимая их. Хочу выделить, что хронический запор снижает качество жизни человека, но об этом никто не говорит и никто никуда не обращается.

Оксана Михайлова:

Хотелось бы уточнить про классификацию, очень много умных слов прозвучало.

Мария Колисниченко:

Это критерии, на что должен обратить внимание врач, когда собирает анамнез.

Юлия Каленичина:

На что должны обратить внимание пациенты?

Мария Колисниченко:

Запоры разделяются на первичные, или по-другому функциональные запоры, природа которых – это нарушение функции и отсутствие каких-то органических и структурных изменений. А также вторичные запоры, симптомом которых служит проявление другого заболевания. Клиницист при запорах обращает внимание на характер стула по Бристольской шкале, это форма кала, таблицы, главным признаком является изменение консистенции кала, форма стула, соответствующая первому, второму типу консистенции, то есть это отдельные твердые комочки кала в виде орешков и кал нормальной формы, но в виде слепков из комочков является признаком запора. Там есть картинки, и пациент по ним легко определяет, какой у него тип консистенции.

Оксана Михайлова:

А как это – слепки из орешков?

Юлия Каленичина:

Это те же самые орешки, только не отдельно, а слегка слеплены. В норме колбаска должна быть эластичной консистенции.

Мария Колисниченко:

Шифр запора по МКБ 59.0. Врач в первую очередь должен оценить время транзита по толстой кишке и состояние мышц тазового дна.

Оксана Михайлова:

И сколько он должен двигаться?

Мария Колисниченко:

Существует классификация по формированию запора. Бывает замедление транзита, сейчас я расскажу про причины вторичных запоров, и тогда будет понятно. Тема очень многогранна, одним словом не расскажешь, я хочу сказать, на что обратить внимание, красные флаги. Механизмы формирования – это замедление транзита, связанное с нарушением акта дефекации и так называемая диссинергическая дефекация, когда человек не может опорожниться, хочет, но не получается, либо с нормальным транзитом, либо с нарушением транзита и плюс диссинергия, либо с нормальным транзитом и диссинергической дефекацией. Но также присутствует синдром раздраженной кишки, то есть кишка активно работает, но при этом присутствуют запоры, гипертонический тип, кишка активничает, но при этом каловые камни собираются в просвете кишки.

Какие существуют причины вторичных запоров? Это механическая обструкция в первую очередь, самое нехорошее – это колоректальный рак, бывают внутрипросветные полипы, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, анальные трещины могут приводить, давление кишки снаружи и различные другие заболевания. Неврологические заболевания – автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоли спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз и другие заболевания. Эндокринные заболевания, очень часто встречаются запоры при сахарном диабете, это болезни щитовидной железы, гипотиреоз, нарушения функции надпочечников и другие заболевания надпочечников. Психические расстройства, такие как анорексия, дисфункция вегетативной нервной системы, проявление системных заболеваний, например, склеродермии и других заболеваний.

Основное, на что должен обратить внимание и пациент, и врач, красные флаги –это кровь в кале, анемия, потеря веса и наследственность по колоректальному раку. Когда есть эти красные флаги, не надо сидеть дома, не надо мучиться, не надо лечиться самостоятельно, назначать себе слабительные, иногда это не помогает, а идти к врачу. Пусть это будет амбулаторный терапевт, гастроэнтеролог, к колопроктологу всегда опосля приходят, в основном первый – это амбулаторный терапевт на участке, он начинает назначать обследование.

Юлия Каленичина:

Что входит в это обследование, какой стандарт?

Мария Колисниченко:

Самое основное – это сбор жалоб, оценка консистенции стула, количество дефекаций. Следующее – сбор анамнеза, это тоже очень важно, бывают боли в животе, вздутия, продолжительные абдоминальные симптомы, сопутствующие заболевания, хирургические вмешательства, оперированный человек. Надо выяснить обязательно особенности питания человека, содержимое тарелки, так называемый пищевой дневник, ритм питания, как он пьет воду, как он двигается. Физикальное обследование, это пальпация живота, ректальный осмотр в основном проводит колопроктолог, выявляется наличие трещин, пролапса, геморроя, ректоцеле, объемные образования, кровь в стуле. Также проводятся лабораторные обследования, это общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, на протектин и генетические опухолевые маркеры.

Из инструментальной диагностики классика – это колоноскопия. Все думают, что это назначают только пожилым людям, а на самом деле стандарт исследования –обязательно колоноскопия после 35 лет и по показаниям раньше, то есть если есть какие-то красные флаги, то обязать проведение колоноскопии. Если при проведении колоноскопии обнаруживаются полипы, их сразу удаляют и на биопсию. Также существует рентгендиагностика пассажа бария по тонкой и толстой кишке и ирригоскопия, когда определяется нарушение моторно-эвакуаторной функции, время транзита, степень и локализация задержки.

Юлия Каленичина:

Все эти методы сейчас доступны.

Оксана Михайлова:

Это и называется функциональной диагностикой, или это что-то другое? Как она проводится?

Мария Колисниченко:

Функциональная диагностика во взрослом звене проводится только в стационаре. Сейчас у функциональной диагностики появилось второе дыхание, потому что все поняли анатомию, функцию, как все происходит, и этим пользуются врачи для постановки диагноза и назначения лечения.

Диссинергия мышц тазового дна, неправильная работа запирательного канала. В запирательный канал входит ампула прямой кишки, сфинктеры анального канала, внутренний и наружный, и самое главное – это пуборектальная петля, которая как вожжи охватывает анальный канал, это поперечно-полосатая мышца, интимно обнимает между ампулой прямой кишки и анальным каналом, формируя аноректальный угол. Именно аноректальный угол удерживает каловое содержимое. Сфинктеры не участвуют в удержании, а пуборектальная петля участвует в удержании. И обследование этой зоны называется функциональная диагностика, которая и ставит диагноз диссинергии мышц тазового дна. Этим пациентам в стационаре делают тест – изгнание баллона, который заполняется воздухом. Происходит оценка координации мышц при дефекации и динамика дефекации, то есть норма изгнания баллона где-то 1 минута, более 3 минут, то есть вытуживает пациент – ставится диагноз диссинергия мышц тазового дна.

Пациентам при подозрении на болезнь Гиршпрунга, даже у взрослых такая ситуация бывает, и мегаколон проводится аноректальная манометрия, которая определяет либо гипер-, либо гипочувствительность мышц тазового дна. Измеряется давление мышц, чувствительность прямой кишки, нейрорефлекторная деятельность, которая говорит о тонусе нервно-мышечного комплекса и координированности прямой кишки и сфинктеров ануса. Также есть исследование, как дефекография, которая выявляет и говорит о ректоцеле, растяжении ампулы прямой кишки, сигмоцеле и инвагинации прямой кишки. И электромиография, существует три электрода, все зависит от оснащенности больниц, есть анально-биполярный электрод, который вводится внутрь в анальный канальчик, он говорит об общей биоэлектрической активности сфинктеров и мышц тазового дна. Сегментарный анальный электрод говорит о биоэлектрической активности по сегментам, игольчатый электрод определяет состояние мышц тазового дна и их жизнеспособность.

Юлия Каленичина:

Расскажите о лечении запоров, чем мы можем помочь?

Мария Колисниченко:

Всегда комплексный подход в лечении, в первую очередь надо пациентам рекомендовать изменение образа жизни, физические нагрузки, сон, диетотерапию, водную нагрузку и снижение массы тела – это золотые стандарты: двигаться, пить, спать и правильно питаться, и тогда, может быть, проблема разрешится без серьезных манипуляций.

Из препаратов это слабительные, клизмы, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, но неэффективность консервативного лечения и снижение качества жизни пациентов – это колэктомия, удаление кишечника, но хирургическое лечение должно быть обосновано, кишка должна быть своя, она должна работать.

Юлия Каленичина:

Данной ситуацией занимается врач-гастроэнтеролог в поликлиниках.

Мария Колисниченко:

Врач амбулаторного звена, первый начинает терапевт. Если он не справляется, то это врач-гастроэнтеролог, и если что, в помощь приглашают хирургов-колопроктологов.

Оксана Михайлова:

Поговорим о запорах у детей. У них другие причины или все перекликается?

Мария Колисниченко:

Несмотря на создание множества протоколов, проблема ведения детей разных возрастных групп продолжает оставаться актуальной. Самые частые запоры возникают в возрасте 2-4 лет, когда ребенок начинает приучаться к горшку, то есть страх. В этом возрасте еще самая частая причина – это нарушение питания, детки в этом возрасте отказываются кушать овощи, фрукты. Мы ориентируемся при запорах на Римские критерии от 2016 года. Запоры у детей точно так же делятся, как и у взрослых, на функциональные и органические. Функциональных запоров 95 процентов, и слава Богу, что органических всего 5 процентов, потому что это пороки развития, болезнь Гиршпрунга, мегаколон, долихосигма, мегаректум, долихоколон, ахалазия ануса, атрезия ануса, стеноз ануса, а также аномалии спинного мозга, нервно-мышечные аномалии и эндокринные заболевания.

Причины у детей многогранны и имеют очень часто сочетанный характер. Конечно, здесь и наследственность, и особенность пищевого поведения у детей, социализация ребенка, двигательная активность, психологические факторы, неврологические аспекты. Золотой стандарт в постановке диагноза у детей – это также оценивается пассаж по кишечнику, определяется наличие напряжения при акте дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутия, и у детей часто каломазание, также по Бристольской шкале определяется.

Юлия Каленичина:

Каломазание – это трусики грязные?

Мария Колисниченко:

Да, это полосочка калового содержимого на трусиках после акта дефекации, как родители говорят, неудержание кала.

Юлия Каленичина:

А маленькие дети кричат, тревожатся, ножки к животику поджимают, не могут сходить в туалет? До года же тоже дети страдают запорами.

Мария Колисниченко:

Педиатрия – это наше все, то есть самое главное – правильно собрать анамнез, обследовать животик, оценить перианальную и пояснично-крестцовую области. Как у взрослых существуют красные флаги, точно так же есть красные флаги или симптомы тревоги у детей. Это дебют запоров в возрасте 1 месяца, то есть в месяц мамочки начинают отмечать, что ребенок не ходит ежедневно, отхождение мекония более 48 часов, наследственный анамнез по болезни Гиршпрунга, лентовидный стул – это как червячок, кровь в стуле, но это родители сразу замечают в горшке либо в памперсе. Бывает отставание физического развития, на это тоже надо обращать внимание, педиатр начинает разбираться, а оказывается, у ребенка запоры. Лихорадка, рвота желчью тоже должна напрячь педиатров.

Юлия Каленичина:

Необоснованное повышение температуры?

Мария Колисниченко:

Да, повышение температуры, после этого рвота желчью, надо обратить внимание, что нарушается пассаж по кишечнику, это тоже может быть причиной запоров. Аномалии щитовидной железы, вздутие живота, просто большой живот, педиатр должен на это обратить внимание. Перианальные свищи, вместо анального канальчика мы видим свищик. Аномалии положения ануса, отсутствие кремастерного рефлекса при пальцевом обследовании.

Юлия Каленичина:

Но родители это вряд ли смогут сами определить.

Мария Колисниченко:

Колопроктолог при ректальном осмотре определяет отсутствие рефлекса. Уменьшение тонуса нижних конечностей, пучки волос в области позвоночника, в ямке на крестце, сильный страх во время осмотра, анальные рубцы. На эти симптомы мы должны обращать внимание.

Юлия Каленичина:

Даже пучки волос в области крестца?

Мария Колисниченко:

Да, это может говорить о более грубой патологии закладки позвоночника. Мы собираем анамнез, осматриваем ребенка, обязательно ректальный осмотр колопроктологом, гастроэнтеролог этого не делает. Проводим лабораторную диагностику, у нас есть рентгенологические исследования, как и у взрослого населения, органов брюшной полости, это ирригоскопия, пассаж бария по тонкой и толстой кишке, дефекография.

Юлия Каленичина:

А когда мама должна звонить во все колокола? В месяц начались запоры, в 2-3 задержка стула, когда ей надо паниковать?

Мария Колисниченко:

Конечно, обращаться к педиатру и говорить об этом, и педиатр будет принимать меры, может быть, отправит на ультразвуковое исследование брюшной полости, анализы посмотрит и как раз будет спрашивать, как идет пассаж по кишечнику, какой стул, чтобы понимать, какое состояние, как опорожняется толстая кишка.

Юлия Каленичина:

Нейрофизиология акта дефекации – мне кажется, это очень важный вопрос. Как вообще происходит акт дефекации?

Мария Колисниченко:

Строение толстой кишки всем известно, у нас есть слепая кишка, восходящий, поперечный, нисходящий отдел кишечника, сигмовидная кишка, ампула прямой кишки и анальный канальчик. Содержимое из тонкой кишки поступает в толстую кишку с жидким содержимым, комкование калового содержимого происходит в нисходящих отделах. Ребенок покушал, прошла перистальтика кишечника, каловое содержимое поступает в ампулу прямой кишки, идет сигнал на внутренний сфинктер, внутренний сфинктер передает сигнал через спинной мозг в головной мозг о том, что возникают ощущения распирания, человек хочет в туалет, пуборектальная петля удерживает, и при правильной позе, это корточки или поза орла при посадке, легко происходит опорожнение, то есть парасимпатика сокращает ампулу прямой кишки, внутренний сфинктер и наружный расслабляются, пуборектальная петля отпускает. При нарушении, при усиленном тонусе пуборектальной петли или усилении тонуса внутреннего сфинктера это полноценно не происходит. Пуборектальная петля, как вожжи, держит, и когда она расслабляется, происходит опорожнение кишки, потому что внутренний сфинктер – это продолжение мышечного слоя толстой кишки, и идет как волна, а все дело в пуборектальной петле.

Юлия Каленичина:

Метод обследования этой аноректальной зоны, что наиболее показательно для Вас, как для врача, и для других специалистов этой области?

Мария Колисниченко:

С 2012 года я провожу исследования толстой кишки и аноректальной зоны, то есть на всем протяжении осматривается толстый кишечник, оценивается гаустрация, стенка, просвет, внутрипросветное содержимое, можно видеть состояние сигмовидной кишки, ее удлинение.

Юлия Каленичина:

Каким методом?

Мария Колисниченко:

Ультразвуком, это безболезненно, происходит в условиях амбулатории, подготовки никакой не требует. Ребенок лежит на спине, датчик располагается на животике, происходит исследование по всей толстой кишке, то есть я осматриваю кишку на всем протяжении, начиная с восходящего отдела, со слепой кишки и по сегментам до ампулы. Потом ребенок укладывается на бочок, сгибает ножки, и датчик ставится на трансперинеальную зону, или по-другому промежностную. Ничто не инвазивно, я датчик не ввожу в канальчик, все проводится поверхностно. Трансперинеально можно увидеть много, трансперинеальная эхография существует очень давно, виден не только анальный канал, но и длина, толщина, внутренний сфинктер, наружный сфинктер, ампула прямой кишки, ее дистальный отдел, пуборектальная петля, а самое главное – функция пуборектальной петли, что происходит, когда ребенок натуживается, удерживает, неправильно работа. Вот она, функциональная диагностика для детей. Если у взрослых мы можем посмотреть все и вся, а у детей это ограничение, тут только рентгеновское исследование и пальцевое исследование колопроктологом, получается слепая зона. Нам на помощь пришел ультразвук, трансперинеальная эхография.

Промежностным доступом можно увидеть уретру, мочевой пузырь, уретровезикальный угол, и это в помощь урологам, гинекологам при пороках развития, у девочек влагалище, матка, оценивается предстательная железа у мальчиков, у мужчин-то давно этот метод существует, когда невозможно сделать трансректальное исследование.

На первой картинке долихосигма, которая располагается петлей, здесь гипермоторный тип кишки, то есть гаустры сбористые, и содержимое в просвете замазкообразное. Почему сбористость, почему комочки – когда дольше проходит кал по кишке, кишка начинает мять этот стул и формирует комочки.

Следующее – долихоколон, растянутая кишка, кишечник забит, замазкообразный плотный стул, она немножко меняет мочевой пузырь, чуть-чуть сдвигает в правую сторону, это при переполнении кишечника. Далее мегаколон, когда даже гаустр нет, огромная кишка, стенка истончена, гипомоторный тип кишки, она ленивая и переполненная.

При трансперинеальной эхографии хорошо виден анальный канал, внутренний, наружный сфинктер, сам канальчик. При спастике, когда идет спастический процесс, аноректальный угол раздвигается, канал подтягивается, и поэтому ребенок, когда идет напряжение пуборектальной петли, не может, то есть получается перистальтика идет, а пуборектальная петля не пускает, дефекация происходит неполноценно, и потом возникает каломазание. Кажется, стул регулярный, пускай небольшой порцией, но потом возникает каломазание.

Оксана Михайлова:

Давайте вернемся к болезни Гиршпрунга.

Мария Колисниченко:

Метод трансперинеальной эхографии разрабатывался именно для диагностики болезни Гиршпрунга. Есть эхография, ректосигмоидальная форма болезни Гиршпрунга, кишка растянутая, а потом идет суженная, патологическая ректосигмоидальная форма, то есть патологическая спастическая кишка, которая не дает опорожнение кишечника. И посмотрите, как видно эту зону аганглиоза на ультразвуке, до этого мы видели каловое содержимое в кишечнике, гаустрация, а это просто как спастическая бесформенная лента, не имеющая дифференцировки стенки кишечника, и вот так она будет выглядеть трансперинеально, нет ампулы, то есть мы не видим нормальную картинку.

Юлия Каленичина:

Больше ни при каких заболеваниях нет такой картины?

Мария Колисниченко:

Нет, это болезнь Гиршпрунга, мы можем видеть эту зону аганглиоза. Существуют разные формы от степени поражения кишки, и отсюда клиническая картина, и как ребенок поступает в стационар на оперативное лечение. Конечно, эта патология серьезная и требует большого внимания, поэтому стоит обращать внимание на симптомы, красные флаги.

Юлия Каленичина:

Давайте конкретно перечислим симптомы при болезни Гиршпрунга.

Мария Колисниченко:

Все зависит от формы, если она минимальна, ректальная форма, жом, как кольцо, находится в анальном канале, постановка диагноза бывает и в десятилетнем возрасте, то есть затягивается, потому что все зависит от поражения кишки.

Юлия Каленичина:

Но одним из главных симптомов все-таки будут запоры.

Мария Колисниченко:

Конечно, а это и есть органические запоры. Метод трансперинеальной эхографии помогает нам поставить этот диагноз перед тем, как направить дальше обследовать ребенка. Если нет никаких изменений построения анального канала, функциональные нарушения пуборектальной петли, неправильное опорожнение – это мы и так видим на ультразвуке, а если есть изменения, неправильная дифференцировка, следующий шаг – это госпитализация и полное обследование, рентгенологическое обследование, ирригография, исследование на кальретинин в биоптатах, на ацетилхолинэстеразу, потому что болезнь Гиршпрунга – это порок развития энтеральной нервной системы, то есть закладки в кишку, и он характеризуется отсутствием ганглионарных клеток в кишке в дистальных отделах, что приводит к кишечной непроходимости.

Юлия Каленичина:

Чтобы родители поняли – отсутствие необходимых нервных клеток в кишечнике, то есть не сама кишка странной формы, она потом становится странной формы от бесконечных растягиваний.

Мария Колисниченко:

Это супрастенотическое расширение, а патологическое выглядит, как на картинке было показано, потому что парасимпатика активничает, и получается, кишка как спастический жом, как трубочка, поэтому не выходит каловое содержимое.

Оксана Михайлова:

Как можно попасть к Вам на прием и где Вас можно найти? Допустим, родители далеко, не в Москве.

Мария Колисниченко:

Меня находят, и из Архангельска нашли.

Юлия Каленичина:

Можно позвонить по телефону больницы святого Владимира, записаться на прием и приехать.

Мария Колисниченко:

В колл-центр, рассчитать время, потому что если другой город, это дальняя поездка. Без госпитализации проводятся исследования нативно, то есть никакой подготовки, ребенок кушает, пьет, никаких клизм не проводится, обычный образ жизни, и приезжает на прием, ничего страшного инвазивного нет.

Оксана Михайлова:

Доктор Колисниченко Мария Михайловна, больница святого Владимира, телефон колл-центра есть на сайте больницы святого Владимира.

Мария Колисниченко:

Очень важно эти исследования проводить в послеоперационном периоде, у детей с болезнью Гиршпрунга после операции, потому что бывает так, что соперировали ребенка, у него сохраняется запор, или наоборот, раздраженная кишка, каломазание или недержание, то есть понимание состояния, сформированного анастомоза, либо воспаление, анастомозит, сужение, то есть это понимание, как сделано оперативное лечение.

Юлия Каленичина:

То есть даже после операции желательно провести такое обследование.

Мария Колисниченко:

Конечно, потому что очень часто колопроктологии говорят: соперировали отлично, а что потом делать родителям? Они не понимают, не знают, какая реабилитация, что происходит с кишкой, то есть их отпускают и говорят: наблюдайтесь у гастроэнтеролога. А гастроэнтеролог ректальный осмотр не сделает, он осмотрит только живот. Поэтому ультразвуковое исследование позволяет увидеть состояние кишки и аноректальной зоны в данный момент: переполнен, ленивая кишка или наоборот, тазовое дно ленивое либо  спастическое, все можно увидеть ультразвуком, и воспалительные заболевания кишечника, состояние подвздошной кишки, лимфатических узлов, близлежащих органов, чего только я не вижу. И не только болезнь Гиршпрунга осматривается, послеоперационное лечение после аноректальной мальформации, это очень важно, когда из того, что есть у ребенка, это низведенная кишка и наружный

сфинктер и понимание, в каком состоянии низведенная кишка, какой канальчик, как он работает, это тоже очень важно.

Оксана Михайлова:

Спасибо большое, если у вас остались вопросы, вы можете найти нас в соцсетях, все ваши вопросы мы адресуем доктору, получим ответ и обязательно вам ответим. Спасибо, что были с нами.