Андрей Реутов:
Добрейшего вечера, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Тема нашего сегодняшнего эфира будет называться «Стоп-инсульт», тема насущная и актуальная, и сегодня с нашим гостем мы обсудим такие важные аспекты, как профилактика, лечение, реабилитация после такого грозного заболевания, как инсульт. Рассказать об этой важной теме я пригласил сегодня в студию своего друга, коллегу, сердечно-сосудистого хирурга, кандидата медицинских наук, доктора Гулаева Олега Георгиевича. Так случилось, что мы не просто коллеги, мы еще и земляки, учились в одной медицинской академии, но обсуждать мы будем проблему не только Северной Осетии, а России и мира в целом. По моим данным, ежегодно около 400 тысяч случаев ишемических инсультов, из них 80 процентов приходятся на ишемические инсульты. Давайте начнем с примера.
Олег Гулаев:
Буквально недавно был клинический случай, пациент в 62 года впервые отметил у себя онемение руки и небольшую дизартрию, нарушение речи на фоне полного здоровья. Благо, он оказался достаточно грамотный, обратился в медицинскую организацию, где впервые был диагностирован и выставлен диагноз инсульт. Пациенту назначили лечение, достаточно быстро все нивелировалось, симптоматика ушла, но дальше встал вопрос – искать причину, что привело пациента, и они нашли. Сделав дуплексное сканирование, а следом и КТ, у пациента была выявлена достаточно серьезная патология брахиоцефальных артерий – это сонные артерии, которые питают головной мозг. Головной мозг питают две парные внутренние сонные артерии и две парные позвоночные артерии, они отвечаю за кровоснабжение нашего головного мозга. И достаточно часто в этом бассейне откладываются бляшки, которые могут приводить к инсультам. У данного пациента это и случилось.
Выявив проблему, начал ее решать, и этого пациента привела к нам судьба. Первым этапом мы ему сделали симптомную сторону, это 80 процентов эмбологенная бляшка, и через два месяца он приехал на вторую операцию по поводу патологической извитости, которая была диагностирована с другой стороны тогда же, и бляшка. Пациенту выполнили протезирование внутренней сонной артерии. В послеоперационном периоде на 5-е сутки он был выписан и улетел домой.
Андрей Реутов:
Меня насторожило, что пациенту 62 года, казалось бы, ничем не болел, поэтому поговорим о том, кто может быть в этой группе риска.
Олег Гулаев:
Это чаще мужчины, 60+, 65+, пациенты, у которых есть сахарный диабет, гипертоническая болезнь, абдоминальная форма ожирения, потому что страдает липидный обмен, то есть откладываются холестериновые бляшки. Женщины достаточно молодого возраста, 40+, которые часто находятся на гормональной терапии, потому что гормональная терапия может провоцировать тромбообразование. Пациенты, которые ранее перенесли инсульт, а также категория пациентов, у которых уже диагностирован атеросклероз, неважно, кардиосклероз или атеросклероз артерий нижних конечностей, потому что это мультифокальное поражение, в том числе и сонных артерий.
Андрей Реутов:
А курение?
Олег Гулаев:
Курение тоже является фактором риска, потому что приводит к спазму сосудов.
Андрей Реутов:
У пациента появилась минимальная неврологическая симптоматика. А есть ли красные флаги, на что пациенту стоит обратить внимание? Может быть, человек неудобно спал, у него рука затекла и онемела, это не значит, что надо сразу бежать и делать какие-то исследования.
Олег Гулаев:
Как правило, инсульт протекает бессимптомно, или уже 4 фактора, когда перекосило лицо, нарушилась речь, слабость в руке, ноге, головная боль, это симптомы уже случившегося инсульта. Но чтобы предотвратить инсульт, нам нужно понимать, что это могло быть, и звоночками будут такие симптомы –головокружение, шум в ушах, эпизоды потери сознания при полном здоровье, транзиторные ишемические атаки, когда онемела рука, нога, речь, потом восстановилось в абсолютно здоровом организме.
Была достаточно молодая пациентка, 35 лет, которая не входит ни в одну из этих групп риска: не курит, давлением не страдает, но у нее были эпизоды потери сознания, при поворотах головы вправо и влево она просто теряла сознание. Достаточно долго лечилась у невролога, который впоследствии догадался сделать ультразвуковое исследование, потом уже КТ, где была диагностирована патологическая извитость сонных артерий, так называемый кинкинг, полная петля справа и слева. При поворотах головы сосуд перегибался, и пациентка теряла сознание на кратковременный эпизод. Обходилось без травм и падений, но эту пациентку тоже привела к нам судьба, мы сделали поочередно с одной и с другой стороны. Прошло уже лет 5, она абсолютно здорова и счастлива, уже стала бабушкой.
Андрей Реутов:
Небольшое лирическое отступление, я недавно для себя узнал, почему у совы не кружится голова, когда она поворачивает ее на 360 градусов. В отличие от человека у нее значительно больше шейных позвонков, и система кровообращения настроена по-другому. У нас более крупные сосуды все меньше и меньше, у совы наоборот, сначала тоненькие сосуды и дальше расширяются.
У пациента появились такие симптомы, что мы делаем – бежим к терапевту в поликлинику измерять давление, вызываем скорую помощь, какой должен быть диагностический алгоритм?
Олег Гулаев:
При первых симптомах пациент должен обратиться в поликлинику к терапевту или невропатологу, который должен назначить дуплексное сканирование сонных артерий, это является золотым стандартом. Дуплексное сканирование – это УЗИ сосудов шеи и головы, которое покажет нам наличие стенозов, препятствий и скоростные показатели крови, с какой скоростью течет к головному мозгу кровь. По результатам мне, как хирургу, будет понятно, нужно ли дополнительно что-то делать, то же КТ, потому что КТ на сегодняшний день является золотым стандартом диагностики нарушений кровотока брахиоцефальных артерий головного мозга, это нам говорит о том, что этой пациентке нужна операция, вот этой не нужна, если нужна, то в каком объеме и какая операция, открытая или закрытая.
Андрей Реутов:
Вам, как профессионалу, который изо дня в день оперирует таких пациентов, достаточно ультразвукового исследования, либо Вы все-таки назначаете всем пациентам КТ, для того чтобы увидеть? Возможно, Вы, как специалист, доверяете какому-то своему коллеге, врачу функциональной диагностики, который никогда не ошибается. Есть ли понятие инструментозависимость, то есть мы КТ сделали, увидели картинку, УЗИ кто-то померял так, а кто-то приложил по-другому, либо Вы все-таки сами измеряете перед тем, как принять решение?
Олег Гулаев:
В нашей практике достаточно часто это встречается, когда пациент приезжает из другого региона, у него на руках бывает одно исследование, как правило, это дуплексное сканирование, у себя мы переделываем. Когда у нас разнятся исследования, тогда выходит на первый план КТ, это независимый скрининг, когда нет человеческого фактора, потому что каждый специалист функциональной диагностики смотрит по-разному, под одним углом, под другим, и ультразвук не всегда является точным методом, не всегда дуплекс достает до тех отделов мозга, который мы можем увидеть или не увидеть, а это бывает принципиально важно во время хирургического вмешательства.
Андрей Реутов:
Все-таки мы за КТ и считаем, что это золотой стандарт.
Олег Гулаев:
Патологическая извитость внутренней сонной артерии, когда идет практически под полным перегибом, углом, сонная артерия сворачивается, находит себе вместо так, чтобы кровь могла течь к головному мозгу, это бывает на фоне гипертонической болезни, реже врожденная патология.
Андрей Реутов:
Какие основные патологии – это стеноз, то есть сужение, патологическая извитость, что еще?
Олег Гулаев:
Редко, но гипоплазия позвоночных артерий, там, как правило, эндоваскулярные вмешательства, но наша прерогатива – брахиоцефальные артерии, это сонные, подключичные или же позвоночные.
Андрей Реутов:
Двигаемся дальше по диагностике, в каких случаях принимается решение о необходимости хирургического лечения? Есть определенные цифры, например, 50 процентов стеноза – наблюдаем, 60 процентов – лечим?
Олег Гулаев:
Полностью полагаться на диагностику тоже не нужно, потому что бывает процент 50, и он симптомный – у пациента был инсульт, значит есть какой-то фактор, а бывает 80 процентов, и человек с этим живет и не знает, что у него патологическая извитость. Тут выходит комплекс: жалобы, анамнез, диагностика, и тогда уже клиницист выставляет диагноз и показания к хирургическому вмешательству.
Андрей Реутов:
Профилактика – имеет смысл пациентам, которые находятся в группе риска, либо наоборот, на фоне полного здоровья проходить скрининги? С какой периодичностью, нужно ли каждый раз делать КТ либо можно наблюдаться?
Олег Гулаев:
Нужно хотя бы раз в год проходить диспансеризацию, то есть сдавать анализы, смотреть биохимию крови, липиды и делать ультразвуковое исследование сонных артерий, этого бывает вполне достаточно, чтобы понимать, есть ли бляшка, растет она, не растет или на том же уровне. Наблюдаться у невропатолога, терапевта, чтобы корригировать артериальное давление, все эти показатели дают результат.
Андрей Реутов:
В начале эфира прозвучало очень красивое слово – эмбологенная бляшка. Что это значит, есть бляшки опасные и неопасные?
Олег Гулаев:
Обывателю может быть непонятно, но хирургу, который каждый день видит сосуд что внутри, что снаружи, бывает достаточно наглядно. Эмбологенная бляшка рыхлая, с подрытыми краями, и с током крови, а кровоток идет от сердца в головной мозг, бляшка может просто улететь, эмболизировать и закрыть просвет сосуда. Бляшки бывают фиксированные, то есть бывает ровная, закрывать просвет 50-60 процентов, но она гладкая, не опасная. Бывают тромботические наложения вследствие мерцательной аритмии, в области бифуркации откладывается сгусток крови, он со временем становится гиалиновый, то есть укрепляется, но также способствует нарушению кровотока.
Андрей Реутов:
Для меня тема очень актуальная, буквально месяц назад прооперировали мою родную тетю, благо, наши коллеги спасли, был повторный ишемический инсульт. Возможно, немножко запустили ситуацию, был первый инсульт несколько лет назад, и была выявлена патологическая извитость, тем не менее решили воздержаться от хирургии, в итоге все это привело к повторному инсульту. Если инсульт происходит, наши действия, мы моментально выполняем экстренную операцию либо ждем, на основании чего Вы лично принимаете решение – срочно в операционную или ждем?
Олег Гулаев:
Если пациент на этапе госпитализации, приехала скорая, и они подозревают инсульт, есть какие-то маркеры, то есть нарушение речи, дизартрия, головная боль, у пациента есть так называемый золотой час, это время, за которое можно пациенту спасти жизнь и избавить его от последствий инсульта. Пациент должен быть доставлен в стационар, где его обследуют, делает спектр анализов, КТ, УЗИ, и если диагностируют тромботического генеза или эмбологенную бляшку внутренней сонной артерии, или она уже улетела выше, пациент подается в рентген-эндоваскулярную операционную, где можно сделать тромбэкстракцию, системный тромболизис, и во время операции уже у пациентов наступает регресс, неврологическая симптоматика постепенно уходит. Тогда у пациента появляется шанс остаться более-менее здоровым и не пострадает качество жизни.
Андрей Реутов:
Это тот срок, когда еще не произошли необратимые изменения.
Олег Гулаев:
Если мы упустили это время, тогда пациенту остается неврологическое отделение, лечение – дезагреганты, антикоагулянты, ноотропные препараты. Головной мозг должен адаптироваться к ишемии, которая уже произошла, и по европейским стандартам это 21 день, когда головной мозг сам регенерирует, восстанавливается, и после этого уже можно обращаться к сосудистым хирургам, чтобы предотвратить последующие инсульты и осложнения.
Андрей Реутов:
6 часов, а если прошло чуть больше, почему нельзя взять пациента, с чем связаны риски?
Олег Гулаев:
Головной мозг так устроен, что идет острое воспаление, это называется инфаркт головного мозга, когда клетки мозга начинают страдать от нехватки кислорода, ишимизуются и некротизируются. Если сделать в поздние сроки, то риск уже не ишемического, а геморрадического инсульта возрастает, соответственно, необратимые процессы могут привести и к фатальным последствиям. Поэтому 4,5-6 часов считается золотым стандартом для полной реваскуляризации эмбологенных бляшек.
Андрей Реутов:
В некоторых случаях мы видим такую патологическую извитость, что, казалось бы, нужно срочно брать пациента в операционную и быстро выпрямлять артерию, чтобы кровушка нормально текла к головному мозгу. Почему в некоторых случаях мы оперируем извитость, в некоторых случаях говорим: не переживайте, хирургия вам не нужна?
Олег Гулаев:
Все зависит от симптомов. Бывает извитость, люди живут, она никак не проявляется, не беспокоит, такие поражения называются бессимптомные, то есть человек живет и не знает, пока случайно где-то не обследуется и не выявится эта патология. А если она уже когда-то о себе дала знать, появились первые звоночки, симптомы, был инсульт, то риск повторного возрастает в несколько раз, для этого и делается эта операция, чтобы предотвратить последующие, если они уже были. Еще отмечается угол, под которым извитость должна быть, не все извитости оперируются. Полная петля может приводить к нарушению мозгового кровообращения, угол больше 90 градусов, острые углы, при поворотах головы все, что ломает сосуды, препятствует кровотоку, может приводить к ишемическим нарушениям.
Андрей Реутов:
Я где-то читал, что одним из экспонатов в музее хирургии является фрагмент сосуда, которому более 200 лет, и уже тогда была найдена бляшка. И насколько я знаю, истории хирургии брахиоцефальных артерий более 50-ти лет. За эти 50 лет поменялось что-нибудь в концепции, потому что нам часто задают вопрос: «Доктор, скажите, это будет прямая лапароскопическая операция либо это будет эндоваскулярно, без разреза?» И многие разочаровываются, что не делается эндоваскулярно. Какие основные группы хирургического лечения, в чем принципиальное отличие и как пациенту сделать правильный выбор, на чем это основывается?
Олег Гулаев:
Первую операцию на брахиоцефальных артериях провели в 1963 году, Майкл Дебейки сделал операцию в Техасе, и с тех пор методики менялись, разные авторы по-разному, в нашей стране академик Покровский достаточно прогрессивно внедрял сосудистую хирургию, и на сегодняшний день по методике Покровского большинство сосудистых хирургов в открытую работают на брахиоцефальных артериях.
Но время идет, меняются реалии, приходят новые технологии, появились эндоваскулярные методы диагностики и лечения, такие как стентирование, баллонная ангиопластика, и они сейчас занимают половину всех вмешательств, потому что многие пациенты стремятся за эстетикой, малой травматичностью и за временем. Если есть показания для стентирования, почему бы и нет, потому что бывают пациенты достаточно тяжелые, которые могут не перенести наркоз, или у них есть поражение почек, им противопоказано эндоваскулярно, и делается открыто. Если у пациента нет поражения почек, почему бы и нет, можно с помощью небольшого прокола зайти в просвет сосуда, изнутри поставить небольшой стент, тем самым восстановить кровоток, убрать препятствие, и пациента на второй день можно выписать из стационара абсолютно здоровым. Он будет привязан к препаратам, которые нужно будет принимать какое-то время, это антиагреганты, которые предотвращают образование тромбов, но сейчас появились стенты с покрытием, обработанные тем же гепарином, для того чтобы сгусток крови не сел на стенку сосуда, тем самым предотвращает образование тромбозов и эмболов. У каждой методики свои плюсы и свои минусы.
Андрей Реутов:
Мы поговорили про эстетику, это хорошо, и пациенту этого очень хочется, но ни одна из методик не совершенна, и есть определенные осложнения. Расскажите нам о наиболее частых возможных осложнениях.
Олег Гулаев:
При эндоваскулярных вмешательствах редко, но бывают диссекции, осложнения на фоне приема контраста, когда прогрессирует почечная недостаточность, потому что контрасты на основе йода, и они нефротоксичные. Кардиальные могут быть осложнения, экстрасистолы, фибрилляции, которые часто могут быть прямо на столе во время процедуры.
У открытых методик тоже есть свои минусы – кровотечение, эмбологенность, реперфузионные отеки. Поэтому каждая методика хороша в данном конкретном случае, то есть если у пациента есть стенозирующий процесс 70 процентов и выше по европейским стандартам, нужно делать открытую операцию, если симптомная бляшка 65-60 процентов и нет тяжелых сопутствующих заболеваний, можно сделать эндоваскулярное вмешательство, поставить стент и избавить пациента от инсультов.
Андрей Реутов:
Вы занимаетесь открытой хирургией. Почему пациентам не стоит так бояться именно открытых вмешательств? Не будем говорить об эстетике, разрезы там не такие уродующие, шрамы не на всю жизнь.
Олег Гулаев:
Не стоит бояться, потому что пока хирург глазами не увидит, руками не пощупает, он не сделает вам операцию, и операция может поменяться даже по ходу операции. Когда мы открываем и видим – КТ, УЗИ нам давали процент 60-70, но в то же время бляшка уходит высоко в основание черепа, когда руками ты просто ее не можешь убрать, тогда приходится делать протезирование, то есть заменять участок сосуда, настолько пораженный кальцием или та же извитость, что приходится ставить искусственные материалы, такие как протезы, заменить участок сосуда на искусственный, тем самым восстановить кровоток по нему.
Андрей Реутов:
Что такое протез?
Олег Гулаев:
Это небольшая синтетическая трубочка из политетрафторэтилена диаметром 6 миллиметров, которая вшивается с одного края и с другого обычными нитками, тем самым восстанавливается через кровоток. Доступы бывают поперечные и продольные. Более эстетичный поперечный, по складке, делается косметический шов, и через 2-3 месяца пациент даже не замечает, что у него был когда-то шрам.
Андрей Реутов:
Многих пациентов, которые читают в интернете перед тем, как прийти на плановую операцию, очень сильно пугает момент пережатия, потому что для того, чтобы хирург смог сшить два крупных сосуда между собой, необходимо выключить на какое-то время питание головного мозга. Так ли это на самом деле, чем это чревато?
Олег Гулаев:
Наш мозг так интересно устроен, что компенсирует это все. У нас две сонные артерии, и на время пережатия головной мозг кровоснабжает вторая сонная артерия. По стандартам достаточно 30 минут, но на практике пережатие 10-15 минут, этого вполне достаточно, чтобы без осложнений и без последствий головной мозг находился эти 15 минут.
Андрей Реутов:
Вы включаете таймер?
Олег Гулаев:
У нас анестезиолог фиксирует. Пережатие, вскрытие сосуда, почистили, зашили, запустили кровоток, анестезиолог мониторирует, что пережатие было 15 минут, 7 минут, 20, по-разному.
Андрей Реутов:
Если речь идет о бляшке, наша задача вылущить, как носок, а если это та самая патологическая извитость, сосуд петли рисует, что делать в таком случае?
Олег Гулаев:
В этом случае делается еще проще, это избыток артерии, мы избавляемся от избытка, делаем резекцию извитости с редресацией, то есть конец в конец сшиваем два сосуда своей же артерии, если ее бывает достаточно, и восстанавливаем линейность хода, то есть кровоток уже течет по прямой.
Если этого бывает недостаточно, бывает такое, что внутри патологической извитости образуются небольшие аневризмочки или рубцы, которые препятствуют, то есть если мы ее выпрямим, кровоток все равно будет нарушен, потому что внутри уже образуются спайки, тогда лучше сделать протезирование.
Андрей Реутов:
Мы обсудили стенозирование, когда всю жизнь была крупная артерия с просветом, а потом за счет того, что сформировалась бляшка, просвет сузился. Вы упомянули, что есть в ряде случаев гипоплазия, то есть узкая артерии или недоразвитая артерия. В таких случаях Вы что-то предлагаете?
Олег Гулаев:
Эндоваскулярные хирурги могут сделать баллонную пластику и попытаться восстановить. Стенты достаточно гидрофильные, но их редко ставят, как правило, баллонными пластиками, если это симптомно, а если несимптомно, то ее можно не трогать, и человек будет жить и не знать об этом.
Андрей Реутов:
Именно это я хотел от Вас услышать, потому что в подавляющем большинстве случае к нам приходят пациенты, которые на фоне ровного здоровья с другим жалобами сделали себе красивую картинку, им написали гипоплазия, они пришли и сказали: «Доктор, у меня узенькая артерия, я хочу, чтобы она у меня была ровненькая и красивая». Далеко не всем пациентам с гипоплазиями необходимо хирургическое вмешательство.
Пойдем от обратного, у пациента на протяжении длительного времени был очевидно нарушен кровоток, пациент немолодого возраста. Всем ли Вы предлагаете нормализовать кровоток, или, может быть, есть риски, кому-то Вы говорите, что с учетом вашего возраста или анатомических особенностей мы не рекомендуем реваскуляризацию, есть такое?
Олег Гулаев:
Есть, конечно, это пациенты пожилого возраста, сосуды которых и головной мозг уже адаптирован к ишемии, и они живут достаточно прекрасно, их ничего не беспокоит. Случайные диагностические находки многих приводят к нам, но начиная обследование и выявляя тяжелые сопутствующие патологии, иногда надо хирургу воздержаться, лучше та операция, которая не сделана. Им назначается поддерживающая терапия, дезагреганты, статины, контроль артериального давления и наблюдение у терапевта и невролога.
Андрей Реутов:
Мне просто интересно, какими словами Вы объясняете пациенту, что несмотря на то, что у него критический стеноз, человек бодренький, следит за собой, возраст – не болезнь?
Олег Гулаев:
Риски хирургического вмешательства иногда могут превышать, и поэтому не всегда операция бывает эффективной. Пациент должен понимать, и мы понимаем, потому что хирургу главное не оперирование, а чтобы пациент ушел после общения с тобой спокойный, если он будет пить лекарства и понимать, что доктор ему объяснил грамотно, он это понял, поверьте, это будет дороже пациенту и врачу, потому что не всякая операция помогает, а может еще больше навредить. Поэтому нужно находить золотую середину.
Андрей Реутов:
Свершился инсульт, вовремя попал к нужному доктору, выполнили операцию в том или ином объеме. Дальше что, есть ли какой-то критический срок, когда с пациентом может что-то произойти? Универсальной методики нет, у любой методики есть свои плюсы и минусы, даже при хорошей хирургии, небольшой разрез, все под контролем – где подвох? Что может случиться?
Олег Гулаев:
Подвох может случиться в первые двое-трое суток, когда головной мозг достаточно долго находился в ишемии, вдруг пришла в большом объеме кровь, и головной мозг не понимает, что с этим делать. У таких пациентов возникают реперфузионные отеки, когда пациент в эйфории и не может понять, что происходит, он здоров, готов бежать, а на самом деле не так, достаточно грозное осложнение может впоследствии развиться, если за этим не уследить. Поэтому такие пациенты сутки находятся в реанимации под контролем, и дальше лечащий врач должен корригировать и контролировать давление, потому что оно первые трое суток начинает скакать то вверх, то вниз. Назначаются дезагреганты, антикоагулянты с целью профилактики эмболических осложнений, и НПВС по необходимости.
Андрей Реутов:
По поводу брахиоцефальных артерий до сих пор идут активные дискуссии, кто должен заниматься хирургическим вмешательством. Нейрохирурги говорят, что это наше, потому что это те артерии, которые питают головной мозг, сердечно-сосудистые хирурги говорят, что наше, потому что это сердце и сосуды. Говоря о геморрагических осложнениях, ишемический инсульт трансформируется в геморрагический, примерная статистика до 2 процентов, получается, что мы слишком сильно открыли кран, слишком много крови, это приводит к кровоизлиянию. Что делать в таких случаях?
Олег Гулаев:
В случае, если развиваются геморрагические осложнения, такие как отек, тогда уже приходят на помощь наши друзья нейрохирурги, чтобы в головном мозге исправлять те ошибки или причины, которые могли привести к таким грозным осложнениям, потому что это серьезное осложнение, и реабилитация после геморрагических инсультов достаточно тяжелая.
Андрей Реутов:
Поговорим о хорошем, все прошло штатно, никаких осложнений, что Вы говорите пациентам? Все же хотят услышать, что все хорошо, наблюдаться не нужно, либо все-таки пациента дальше ведете, говорите, что нужно сделать контрольные снимочки, контрольное дуплексное исследование, либо инсульт вам больше не грозит?
Олег Гулаев:
Наши пациенты после операции отмечают улучшение памяти, восстанавливаются двигательные функции, которые были нарушены после первого инсульта, мозговая деятельность восстанавливается. Был случай, пациент 85 лет после операции стал вспоминать своих дам сердца, которые были у него в молодости, и это придало ему новый импульс в жизни, он достаточно легко вышел из операции, прожил еще 5 лет полноценной здоровой жизни.
Такие пациенты от нас далеко не уходят, они наблюдаются, мы стараемся хотя бы раз в год приглашать к себе на контрольные исследования, инфузионную терапию, чтобы поддерживать сосуды в должном состоянии, чтобы они получали те же витамины, ноотропные препараты, дезагреганты, и за тот короткий
промежуток, который они находятся в стационаре, они получают практически весь спектр обследований. Их смотрит терапевт, невропатолог, и когда пациент видит, что он под контролем, под наблюдением, дальше у него есть мотивация достаточно полноценно и долго жить, он знает, что через год он опять придет и ему сделают вот это, вот это, и мне этого хватит еще на год, на два, на три.
Андрей Реутов:
Зачастую бывает, что проблема с двух сторон. Вы прооперировали пациента слева, все хорошо, и он говорит: «Доктор, а можно мне сразу вторую сторону полечить, чтобы стало совсем хорошо?» Либо есть какие-то временные критерии?
Олег Гулаев:
От наркоза до наркоза нужно, чтобы головной мозг адаптировался, потому что сам наркоз тоже не всегда есть хорошо, и временные показатели по европейским стандартам это 21 день как после инсульта, так и после наркоза, месяц, два, три. Чем позже будет выполнена вторая операция, если она позволяет нам подождать, тем лучше у пациента будет в последующем восстановление, реабилитация.
Пациенты приходят, и выявляется с двух сторон, мы обычно берем симптомную или по процентам, где больше. Если они обе бессимптомные, с одной стороны 90, с другой 80, начинаем с той, где больше, потому что там риски эмбологенности, инсульта выше. Через какое-то время пациент приходит, мы ему делаем вторую сторону, и дальше уже раз в полгода после операции или раз в год он должен делать дуплексное сканирование, скрининг и смотреть, в каком состоянии его сосуды.
Андрей Реутов:
Есть ли в Вашей практике пациенты, кому с одной стороны сделали открытую операцию, с другой стороны поставили стент, мы можем комбинировать методики?
Олег Гулаев:
Были в нашей практике такие пациенты, у которых первым этапом было стентирование, вторую сторону мы делали открыто, или наоборот. И так, и так пациенту было хорошо.
Андрей Реутов:
На примере моей любимой тети, Вы сказали, что могут улучшаться когнитивные функции, память улучшается, активность, но если у пациента в анамнезе уже несколько инсультов и есть определенный стойкий неврологический дефицит – спастический гемипарез, ручка плохо работает. Увеличивает ли хирургическое вмешательство реабилитационный потенциал? Понятно, что одной хирургией здесь не обойтись, но в этом случае есть ли шансы на то, чтобы улучшить?
Олег Гулаев:
Шансы есть, и на практике многие рассказывают, что у них появилось движение, улучшилась моторика, чувствительность стала восстанавливаться, вкупе с реабилитацией это приводит к достаточно хорошему и стойкому эффекту в послеоперационном периоде. Поэтому мы всегда за и стараемся своим пациентам назначать реабилитацию, чтобы они полностью восстановились в двигательной моторной функции.
Андрей Реутов:
Что еще может сделать сам пациент для своего здоровья? Вернуть себя на 30 лет назад он не сможет, но дружеский совет – если ты курил, бросай курить, либо наоборот, если ты всю жизнь курил, то кури уже дальше.
Олег Гулаев:
Для себя он может только следить за своим здоровьем, это начать правильно питаться, проходить раз в полгода обследование, наблюдения у терапевта, невролога. Он должен заняться своим здоровьем, потому что сделав операцию, мы его избавили только от небольшой проблемы, но дальше, если он уйдет в никуда и скажет, что я здоров, через полгода-год опять попадет уже с более грозными осложнениями, и тогда хирургия будет бессильна ему помочь. Поэтому дружеские советы нашим пациентам – следите за своим здоровьем, берегите себя и будьте здоровы.
Андрей Реутов:
Вы абсолютно правы, потому что это нагрузка не только на врачей, но и на всю систему здравоохранения, потому что наш образ жизни в молодые годы с годами накапливается, и если есть возможность уменьшить риски, то к этому нужно стремиться. Мы постарались рассказать об основных аспектах, надеюсь, это будет полезной информацией, и помните, что инсульт проще предупредить, чем потом лечить, какие бы золотые руки у наших хирургов не были. Друзья, до новых встреч.