Андрей Реутов:
Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Как бы это странно не звучало, но наш сегодняшний эфир будет вновь посвящен головной боли. Мы уже успели разобрать тему мигрени, вестибулярной мигрени, обсудили кластерную головную боль. Признаюсь честно, я не ожидал, что будет такой резонанс со стороны наших зрителей и слушателей, которые продолжают писать сообщения с просьбой еще раз рассказать о возможных причинах головной боли, потому что есть огромное количество разных видов головной боли, и каждый из этих видов требует определенного подхода, диагностики и лечения.
Поэтому сегодня мы решили поговорить о головной боли в целом и большую часть нашего эфира посвятить определенному виду головной боли, и это алмаз, изумруд или айсберг головной боли, который диагностируется довольно легко, а вот отличить его довольно сложно. Наша сегодняшняя гостья – невролог, цефалголог, психолог Виноградова Татьяна Алексеевна, кандидат медицинских наук и, как я уже понял из нашей эмоциональной предыстории, истинный фанат лечения головной боли.
Начнем с азов, у всех на слуху мигрень. Почему в первую очередь говорим о мигрени, на самом ли деле это самая частая причина головной боли, и если нет, какие еще основные виды головной боли есть?
Татьяна Виноградова:
Почему головная боль, почему мигрень, потому что у всех это на слуху, мы очень любим на любой вид головной боли говорить: «У меня мигрень», – это не всегда так. Что такое мигрень, мы уже в предыдущих эфирах очень четко давали клинические критерии данного заболевания, что это односторонний тип головной боли с фонофобией, фотофобией, осмофибией, слезотечением. Цефалгологи и неврологи выделяют больше 300 видов головной боли. Есть очень красивый вид головной боли, который называется по типу укола льдинкой, не очень приятно, но требует специфического лечения, очень сложно для диагностики.
И эти 300 видов головной боли мы делим на два больших подтипа: первый – первичные головные боли, и второй – вторичные головные боли, то есть симптоматические головные боли, у которых есть другая причина для возникновения симптоматики. Если первичная головная боль, то это особая работа мозга, это нарушение в работе мозговых структур, и всего несколько таких видов головной боли. Самые частые из них – это головная боль напряжения, которой страдал на этой планете хоть один раз каждый человек, это тот вид головной боли, который возникает у вас в конце дня, когда вы очень устали, было ответственное мероприятие, вы перенапряглись, у вас заболел затылок, но ваше давление в норме, но она сжимает вас, давит. Стоит принять любой анальгетик, и эта головная боль в течение 15-30 минут вас покинет. Это привычная головная боль напряжения, самый частый вид первичной головной боли.
Второй по встречаемости – это мигрень, около 30 процентов среди первичных головных болей. На самом деле первичная головная боль – это 98 процентов из всех видов, на вторичные остается всего 2-3 процента, все остальное – это либо мигрень, либо головная боль напряжения, либо то и другое сразу. Иногда мы дифференцируем очень сложный вид головной боли, когда их 3-4, и когда мы с вами будем говорить про изумруды и алмазы, настороженность надо оставлять, не все так просто, как кажется с первого взгляда. Не забываем, что есть кластерные и тригеминальные головные боли, это отдельная история, и это все
первичные, а вторичные – все остальное, очень часто это опухоли из этих 2 процентов, их много, но у них есть своя определенная симптоматика. Мы это раньше называли красные флаги, то есть те симптомы, которые должны насторожить и врача, и пациента, если вдруг у пациента головная боль поменяла свой характер, головная боль появилась без явных триггеров, факторов, которые обычно вызывали головную боль, и она почему-то не проходит. Она поменяла свой характер, свою длительность, продолжительность, характеристику, пульсацию, если вдруг она появилась после 50 лет, после 60 лет, никогда голова не болела и вдруг заболела – срочно к доктору, не надо закидываться анальгетиками, ждать, что это все пройдет самостоятельно. Пожалуйста, обратитесь к доктору, чтобы вы четко понимали, что это головная боль напряжения, закинулись таблеткой и пошли дальше, но это красный флаг, который требует обращения к доктору.
Андрей Реутов:
Почему этот возраст, 50-60 лет, а если это в 40?
Татьяна Виноградова:
А если это в 40, надо подумать, что же случилось в 40 лет, а в 50 мы уже немножко другие, у нас есть стереотип, мозг работает привычно, и вдруг сломаться он может только по определенной жесткой причине. Именно эту жесткую причину надо попытаться найти, иначе все наше лечение будет просто скрадыванием симптоматики, а это неправильно, мы можем упустить основное заболевание. И чаще всего пациенты приходят именно с этим страхом: «Я болен страшным заболеванием, найдите у меня его».
Первичная головная боль, мигрень, головная боль напряжения – самые частые виды головной боли, которые требуют просто правильного подхода со стороны пациента. Мы не просто так делаем школы головной боли, это не те школы, которые учат болеть, иногда пациент говорит: «Не пойду на эту школу, меня там болеть научат». Нет, вас наоборот научат как правильно подружиться с этим заболеванием, чтобы оно не мешало вам жить, это комфорт в вашей жизни, ведь от первичных головных болей никто никогда не умирает, это не влияет на продолжительность жизни, но влияет на комфорт. Когда голова болит долго, часто, или этот приступ укладывает вас в постель, или вы не можете пойти на работу, исполнять свои трудовые обязанности на своем рабочем месте, привычные бытовые дела, мигрень укладывает, и трое суток вас нет. А если она это делает 2 раза в неделю, 3 плюс 3, то есть у вас из 7 суток в неделю остается один день на нормальное существование.
Андрей Реутов:
Мы обсуждали с Вашей коллегой врачом неврологом-цефалгологом Мариной Аникиной ее пациентку, у которой 15 дней в месяц была мигрень, и после этого еще аура.
Татьяна Виноградова:
Фазы мигрени никто не отменял, есть предвестники, парадрома, есть аура либо ее нет, сама болевая фаза, которая может длиться до трех суток, постдрома, еще сутки человек лежит как после эпилептического припадка и пытается прийти в себя. Это достаточно продолжительное время, и те люди, кто не знает о существовании таких жестких видов головной боли, обычно говорят: «Ну выпей таблетку, что значит уходить с работы». Разные виды головной боли, кто-то выпил таблетку, и все прошло, головная боль напряжения – вы все правильно сделали, только не злоупотребляйте этим, не просто так мы в своих рекомендациях всегда пишем: не чаще, чем…
Андрей Реутов:
Сколько?
Татьяна Виноградова:
В зависимости от того, что это. Я всегда пишу, что употребление простых или комбинированных анальгетиков не чаще, чем 7 раз в месяц. На самом деле я занижаю, по рекомендациям это 10, но зная наших людей, своих любимых пациентов, я время чуть-чуть делаю планочку пониже, то есть 7 где-то 2 раза в неделю – это еще допустимо, а если больше – остановитесь. И ставлю цифру 7, потому что это еще не 8, мне разрешили, пациент подумает. Уже с годами я пришла к этому, потому что наши пациенты – это все-таки пациенты с нашим менталитетом. Будучи в разных странах Европы и видя других пациентов, все очень по-разному. С нашими пациентами нельзя сказать, что вы можете эту таблетку пить 2 раза в неделю, и он будет пить строго 2 раза в неделю, при редких случаях это будет 3, потом это будет 4, а потом 6, потом это будет 2 таблетки в день, потом будет совсем плохо.
Если это касается триптанов, здесь еще жестче, я пишу 5 таблеток за месяц. По критериям это, конечно, не 5 таблеток, по критериям это 8, но я пишу 5, причем это касается не таблетки, чтобы пациенты правильно понимали, это не одна таблетка, это день принятия, то есть в день вы можете принять 2 таблетки триптана, 3 таблетки триптана, но это будет один день, то есть мы считаем не только количество таблеток, а самое важное количество дней с головной болью. Я всегда прошу пациента: не надо терпеть в самом начале, если у вас болит голова, и вы понимаете, что этот приступ будет на 3 дня, на 4, на неделю, статусные приступы…
Андрей Реутов:
А если мы говорим о головной боли напряжения, можно ли воздержаться? У меня есть такие примеры, когда голова болит, но говорят, что я перетерплю. Головную боль напряжения все-таки лучше погасить в начале, или мы можем просто отдохнуть?
Татьяна Виноградова:
Посмотрите, как обычно заканчивается этот день с головной болью. Если вы понимаете, что вы перетерпите, но на следующий день она опять будет болеть, и вы опять терпите, дальше так же, это неправильно. Если вы понимаете, что сегодня перетерпели, а потом 10 дней у вас голова не болит, отдохните, отрелаксируйте, проживите этот приступ, и таблетка вам не нужна. Но я все-таки за адекватное купирование головной боли.
Наш мозг так устроен, мы ко всему привыкаем, мы рефлекторные существа, и мы привыкаем чувствовать и типично реагировать. И если вы терпите головную боль, то вы начинаете привыкать к этому состоянию, а когда вы привыкаете к этому состоянию, нам потом очень сложно вас от этого отучить, это достаточно сильнодействующие вещества, которые заставляют ваш мозг не чувствовать импульсации. Ведь когда идет периферическая импульсация, это одно восприятие, а мы начинаем воспринимать это в головном мозге другими нейронами.
Иногда бывает так, и мы называем это центральной сенситизацией, когда периферия уже не играет роли, когда вы уже починили периферию, все хорошо, нет болевой импульсации, центральный нейрончик говорит: «А я привык работать вот так», – и он вам будет давать боль постоянно, сам ее генерировать, так называемые генераторы патологически усиленного возбуждения, очень похоже на механизм развития эпилепсии. Но если эпилепсия – это самостоятельный очаг в головном мозге, то здесь мы сами его создали, зачем? Не надо его генерировать, адекватно погасите периферическую импульсацию, для того чтобы не создавать центральный паттерн, мы его потом замучаемся гасить.
Андрей Реутов:
Головных болей более 300 видов, я для себя выписал те диагнозы головной боли, с которыми наиболее часто обращаются к нам, нейрохирургам. Как часто встречается ДЭП цефалгический синдром?
Татьяна Виноградова:
Нет такого ни в одной клинической рекомендации, ни в одной классификации головной боли. У нас сейчас есть прекрасная переведенная международная классификация головной боли третьего пересмотра, Осипова Вера Валентиновна прекрасно перевела весь этот огромный талмуд научных изысканий цефалгологов всего мира, и там нет даже намека на подобные вещи.
Андрей Реутов:
То есть дисциркуляторная энцефалопатия с цефалгическим синдромом…
Татьяна Виноградова:
Это означает, что что-то с мозгом, я не знаю что, но голова болит при этом. Я не буду говорить, что энцефалопатия сама по себе неверный диагноз, это правильный диагноз, это большая яма, куда мы много всего складываем. Что такое цефалгия – болит голова, больше мы ничего об этом не знаем, а нам нужно понимать, из-за чего она болит, мы же лечим ее по-разному.
Андрей Реутов:
Но согласитесь, проще всего же сказать, что у вас с ДЭП цефалгическим синдромом, а еще если вы это поставили на основании реоэнцефалограммы, или я сейчас задел за живое?
Татьяна Виноградова:
Да, и очень больно. РЭГ действительно существует в наших поликлиниках, но существуют же более достоверные, такие как ультразвуковая доплерография, дуплекс сканирование, триплексное сканирование, все это у нас есть, мы можем посмотреть на этот сосуд, но если вы в чем-то действительно сомневаетесь, доктор вам назначит ангиографию, и мы посмотрим, как этот сосуд работает. А РЭГ был придуман докторами в позапрошлом столетии и уже не применяется нигде.
Андрей Реутов:
Значит, мы просто вычеркиваем. Дальше насущный вопрос – остеохондроз шейного отдела позвоночника с мигренозными пароксизмами, вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом, гипертезионный гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом. Мне кажется, это некая яма для диагнозов, или я ошибаюсь?
Татьяна Виноградова:
Вы все верно говорите, это яма, когда доктор, который ставит подобный диагноз, расписывается в собственной низкой компетенции. Подобный диагноз может поставить терапевт где-то на уровне района, он говорит о том, что есть подозрение на …, и мы отправляем дальше. Но если это ставит доктор, который имеет специализацию в области неврологии, это несколько некорректно, мягко сказать. Я четко понимаю, как относятся нейрохирурги к диагнозу гидроцефалический цефалгический синдром, поверьте, цефалгологи относятся к этому точно так же. Когда приносят данные РЭГ, ультразвукового допплера, признаки внутричерепной гипертензии очень любят у нас доктора писать, хотя это не очень правильно, мне кажется, что функциональный диагност должен только констатировать факт, а все остальные выводы должен уже делать лечащий врач. Никаких признаков не надо, дайте нам то, что вы видите, а мы сами попытаемся определить.
Андрей Реутов:
Ко мне тоже приходит пациент и говорит: «Ну мне же написали».
Татьяна Виноградова:
А нам потом приходится переубеждать, то есть мы больше сил тратим на то, чтобы переубедить, что это не так. Тут уже нарушение ликвородинамики, и первый вопрос, который я задаю: «Вас рвет?» Если пациент говорит, что рвет, я начинаю дифференцировать: как часто, время суток, что нужно было для этого сделать. Я начинаю дифференцировать рвоту мигренозную и нарушение ликвора, клинически они будут совершенно разные, отдифференцировать их не так сложно. И когда мы говорим о нарушении ликвородинамики, то я сразу говорю, что если бы у вас было нарушение ликвородинамики, я бы сейчас вызвала скорую помощь и вас бы госпитализировали в нейрохирургию срочно, потому что таблетки от этого не существует, диакарбом мы это не спасем.
Андрей Реутов:
Также, как при повышенном внутричерепном давлении: «Доктор, нас направили к вам, чтобы нам его измерили», – и когда я предлагаю объективные варианты измерить давление, почему-то большинство пациентов отказываются.
Татьяна Виноградова:
Это единственный возможный вариант измерения внутричерепного давления, я тоже об этом рассказываю своим пациентам и говорю, что у вас нет для этого показаний, если бы они были, это было бы написано четко мной с моей печатью и подписью.
Андрей Реутов:
Напоминаю, что мы очередной эфир решили посвятить такой важной и очень актуальной теме, как головная боль. У нас интересная дискуссия, я больше слушаю, потому что в гостях профессионал своего дела, врач невролог-цефалголог, психолог, мы обсудили наиболее частые причины головной боли, рассказали, что есть условно несуществующие диагнозы, которые зачастую звучат в выписанных документах, консультациях, которые направляются в том числе и к нейрохирургу для измерения внутричерепного давления без явных на то показаний.
Давайте постепенно переходить к возможным вариантам лечения. Вы сказали, и я сталкиваюсь с тем, что пациент говорит: «Зачем мне назначили эти страшные препараты? Болит у меня голова, но зачем мне такие сильнодействующие препараты?» На мой взгляд, пациенту очень важно понимать, что с ним происходит и для чего все это делается.
Татьяна Виноградова:
Вы правы, причем здесь относительности нет никакой, чем больше пациент понимает, зачем ему этот препарат и что он с ним делает, тем более у нас будет приверженность к терапии, тем лучше он будет принимать эти препараты и не будет отменять их самостоятельно, что у нас происходит везде. У нас очень любят: это я пью, это я не пью, эту инструкцию прочитал, мне вот это не понравилось, а это я буду. И тут вся моя схема, которую я выстраивала аккуратненько, по полочкам, для того чтобы не повысить вес, не нарушить сон или наоборот, сделать его поглубже, она у меня ломается, потому что в этом препарате ему не понравился побочный эффект. И я всегда говорю: давайте мы обсудим, почему я вам это назначаю, сама начинаю этот разговор, что вам будет назначен антидепрессант, вам будет назначен противоэпилептический препарат в данном случае.
Андрей Реутов:
Вы понимаете, как на это реагирует пациент: «Была у доктора Виноградовой, и мне назначили препарат от эпилепсии, я больше к этому доктору не пойду. Антидепрессант? У меня просто болит голова».
Татьяна Виноградова:
Я объясняю пациенту, почему для нас так важна, как для докторов, когнитивно-поведенческая терапия, это значит, что вы работаете еще и психотерапевтом, то есть вы объясняете. Если мы не будем это делать, мы не получим ответа, это 50 процентов успеха, если вы убедили пациента в том, что все это верно, и если он в это не верит, вы не получите результата.
У нас нет таких препаратов, которые попил чуть-чуть, и все прошло, не бывает такого. Если инструкция к препарату большая, увесистая, тяжелая простыня, радуйтесь, это исследованный препарат, его принимало огромное количество людей, он исследован с головы до пят. Бойтесь другого, бойтесь маленьких инструкций, где написано: от всего помогает, побочных нет, все хорошо, показания – любой вид головной боли. Сразу в мусорку, не покупайте это, оно не работает, оно не может работать, все, что работает на какой-то рецептор, обязательно будет давать нам какую-то побочную реакцию. Возможно, она будет, но назначая эти препараты, мы всегда взвешиваем, что для нас важнее – сейчас вас избавить от этого или мы можем еще это отложить, мы же не всегда назначаем эти страшные препараты, причем если мы их назначаем, то четко понимаем, что эти сроки очень высокие.
Мы не даем эти препараты на месяц, на два, это 6 и более, 6 – это минимум, 12, 24, 36 месяцев, смотрите, сколько лечится головная боль, если мы ее просто закидываем таблетками. Почему это происходит? Потому что эти препараты работают на уровне центральной нервной системы, они уже не гасят боль как таковую, они перестраивают работу центрального нейрона. Это серотониновая недостаточность в первую очередь, это дофаминергическая недостаточность, норадреналинергическая недостаточность, то есть это недостаток тех самых моноаминов, которые обеспечивают не только чувство боли, но и ваше настроение, восприятие болевых ощущений, причем вы на этот момент можете быть очень позитивным, никакой депрессии быть не может, но когда доктор вас видит, он понимает, что когда у вас голова болит трижды в неделю, вы будете ходить и радоваться? Не вариант, вы не будете этого делать, ваш фон настроения все равно будет нарушен, ваше восприятие действительности все равно будет через призму этой боли. И когда мы воспринимаем постоянно через стекло, через очки и снимаем, становится некомфортно, а мы этим препаратом немножечко повышаем уровень серотонина, немножко повышаем, корректируем норадреналин, совсем капельку, мы не даем тех доз, которые дают психиатры.
Исключительно мое мнение, да простят меня клинические фармакологи, но группа антидепрессантов неправильно названа, это пугает пациента. Антидепрессант против депрессии, но это же стабилизаторы настроения, противоболевые вещества, ведь много антидепрессантов, которые мы принимаем не от депрессии, а только от боли. Тот же старый добрый амитриптилин, который сейчас не работает в психиатрическом звене, у неврологов это самый любимый препарат. Посмотрите на дозы, мы даем 6,25, если хорошая психиатрическая доза – это 200, таблеточка, четвертушку которой мне надо принять на ночь, чтобы нормализовать восприятие боли, иначе боль будет каждый день, а нам так не надо, качество жизни падает, просто обрушается. Вы будете жить, вы не умрете, но как вы будете жить, мы же боремся за качество вашей жизни.
На самом деле те группы препаратов, которые мы относим к антидепрессивному ряду, у нас продаются по рецепту, почему-то в Европе они обычно безрецептурные. Но в Европе все анальгетики будут строго по рецепту, у нас зайдите в любую аптеку – вам фармацевт предложит просто огромный выбор любого комбинированного анальгетика, со спазмолитиками, даже с барбитуратами, с фенобарбиталом, хотя он сейчас по строгому рецепту, но тем не менее он в минимальных дозировках. У пациентов иногда бывает, что это 10-15 таблеток в день на протяжении 25-30 дней, то есть мы работаем на аптеку, я это так называю, мы с пациентами просто считаем, чтобы подвести к приему антидепрессантов: «Вы представляете, сколько таблеток вы принимаете за месяц, и при этом вы боитесь слова антидепрессанты. Ваша бедная печень, за которую вы беспокоитесь», – все почему-то очень беспокоятся за свою печь, хотя не понимаю почему. Когда спрашивают: «А как же моя печень?», – я говорю: «Хорошо, считайте, что упаковка антидепрессантов – это бокал вина, который вы выпили раз в месяц, вот такая нагрузка на вашу печень». Тут у пациента начинают расширяться глаза, это не такая интенсивная нагрузка. Есть мало препаратов, которые требуют от нас контроля ферментов печени, их можно перечислить по пальцам одной руки, и мы это всегда в выписке пишем – через три месяца контроль, перечисляем. Поверьте, ни разу еще я не отменяла препарат только потому, что печень сказала: «Я стала переживать».
Андрей Реутов:
Переходя к следующему пункту, по имеющимся у меня данным, где-то 38-40 процентов установленных причин головной боли получают адекватную терапию.
Татьяна Виноградова:
По моим данным это не так, а гораздо ниже, если это процентов 10, то уже хорошо. У нас недиагностированных головных болей огромное количество, мы сейчас пытаемся обучать коллег, об этом рассказываем, мы делаем социальные проекты, чтобы люди хотя бы понимали, что с этим не нужно жить. Некоторые приходят и спрашивают: «А что, с этим можно бороться?» У меня есть пациенты, которые вышли из этого пике головной боли в течение 30 лет своей жизни, когда им 50, и 30 из этих 50 каждый день болела голова. Это же субъективное чувство, головная боль, у нас есть визуально-аналоговая шкала ВАШ, со смайликами, со всеми характеристиками. Выбираем своего человечка, насколько у вас болит голова, и обычно говорят: «На пятерку я вообще не замечаю».
Андрей Реутов:
Люди к этому привыкли, для них это норма.
Татьяна Виноградова:
Человек замечает эту боль, когда она начинает его вообще выбивать из жизни, то есть это 9, 10, когда уже не пошевелиться, я называю десятку «выхожу в окно».
Андрей Реутов:
И только тут мы идем к врачу.
Татьяна Виноградова:
Нет, мы сомневаемся, мы едим таблетки горстями: но-шпу, все, что нам дали в аптеке, нам не помогает. Мы идем к мануальным терапевтам, гомеопатам, но почему-то не доходим до неврологов, психотерапевтов, психиатров. Любой невролог где-то цефалголог, не бывает невролога, который не знал бы про мигрень. Цефалголог – это когда невролог уже сказал: «Я знаю, что это мигрень, но чем лечить, я не знаю». Вот тогда это должен быть цефалголог.
Андрей Реутов:
Сейчас самое время в нашем эфире переходить к нашему айсбергу, изумруду головной боли, потому что Вы во время эмоционального рассказа показали, что вот она, горсть таблеток, 8 баллов, и мы пьем горсти таблеток каждый день. Давайте переходить к изумруду головной боли, что это?
Татьяна Виноградова:
Раньше было много названий.
Андрей Реутов:
Я всегда путаю, куда ставить ударение, поэтому хочу это услышать сразу, чтобы запомнить, как все-таки правильно говорить.
Татьяна Виноградова:
Сейчас мы очень красиво и правильно говорим – медикаментозно-индуцированная головная боль либо лекарственно-индуцированная головная боль, по-русски МИГБ или ЛИГБ. Сейчас это такое название, которое мы присваиваем нашему абузусу, который мы знали тысячу лет. Абузусная головная боль – это та обуза, которую вы тащите за собой в виде огромного количества препаратов, причем подобная боль может развиваться на прием любого препарата. Простой анальгетик, парацетамол, как мы любим вместе с кофеином, потому что наши любимые пациенты чаще всего гипотоники, чем гипертоники, гипертонические кризы у них очень редки, и если вам человек с головной болью жалуется на гипертонию, ищите панические атаки однозначно, это какой-то вегетативный дисбаланс.
Парацетамол, ибупрофен, комбинированные анальгетики, спазмалгон, пенталгин, слава Богу, сейчас у нас нет в прямом доступе с фенобарбиталом, но у меня есть пациенты, которые до сих пор помнят те «прекрасные» для них времена, когда забросился таблеточкой, и все прошло. Но это же фенобарбитал, это зависимость, почему мы боимся антидепрессанта, но не боимся фенобарбитала, для цефалголога эта разница катастрофичная. Антидепрессант никогда не вызовет зависимости, никаких синдромов отмены, если правильно, по инструкции все делать, никогда не будет, вы получите прекрасный эффект, повысите качество жизни, уйдете от боли, но фенобарбитал, от которого вы не откажетесь без специализированных нарковещей, – легко.
Андрей Реутов:
Будет синдром отмены?
Татьяна Виноградова:
Да, синдром отмены катастрофический. Абузус – это и есть синдром отмены, раньше называли рикошет. Когда мы берем любой анальгетик, заглатываем его, мы блокируем циклооксигеназу, мы блокируем болевой импульс, и клеточка привыкает к этому, ее разряд зависит от циклооксигеназы. А теперь давайте представим, мы эту циклооксигеназу блокируем постоянно, и клеточка привыкает к тому, что без этого действа она не сработает, не разрядится, не даст нам импульс и разряд, то есть организм будет просить: «А дайте мне еще». Как только вы этого не даете, организм вам скажет: «Ай-яй-яй, хозяин, дай». Именно поэтому пациенты говорят, что сначала мне помогал цитрамон, помогал ибупрофен, потом это было две таблетки.
Почему так важен анамнез, почему цефалгологи не так долго смотрят пациента, как долго его расспрашивают, иногда клещами вытягиваем: а сколько таблеток, а сколько дней в месяц, иногда пациенты возмущаются: «Почему это так важно?» Это катастрофически для нас важно, если мы это не уточним, мы с вами просто не поставим верный диагноз. Не поставим верный диагноз – не будет верной терапии. От количества дней зависит хроническая это боль, часто эпизодическая, редко эпизодическая, лечение будет разным.
Андрей Реутов:
Расскажите нам критерии.
Татьяна Виноградова:
Если пациент приходит и говорит: «У меня голова болит уже очень давно», Очень давно – для нас это 3 месяца и более. «Я принимаю таблетку каждый день. – Сколько таблеток в день? – 2, 3, 5». Чаще всего при сформированном абузусе они уже не помогают, они просто притупляют боль до возможной жизненной ситуации, до 3, до 2 он может притупить, но полностью вряд ли уберет, боль будет. Если это большое количество таблеток в день, горсть – 1-5, 15, если это больше, чем 15 дней в месяц – не таблеток, дней – пациент употребляет хотя бы одну таблетку в день, это уже абузус.
Андрей Реутов:
А почему мы называем это изумрудом, айсбергом, такое красивое слово, а боль нехорошая?
Татьяна Виноградова:
Потому что алмаз и изумруд очень сложно разбить, они такие красивые, блестящие. Любая головная боль может закончиться абузусом – любую мигрень, головную больно напряжения, вторичную головную роль, симптоматическую человек обычно закидывает, пытается купировать. Если он пытается ее купировать, он только снижает или убирает симптоматику, чем самым идет на второе звено патогенеза, то есть сам мозг привыкает к этой боли. Даже если мы отменим этот препарат, что является основной необходимостью при лечении этой головной боли, если мы препарат не отменим, мы не выйдем из этого пике.
Андрей Реутов:
А как узнать, если пациент принимает горсть? Я грешен в том плане, что если у меня головная боль, это крайне редко, я думаю: мне надо сейчас на работу собраться, поэтому выпиваю цитрамон, баралгин и найз, и мне стало легче.
Татьяна Виноградова:
Зачем три? Возьмите один.
Андрей Реутов:
А вдруг не поможет, а мне на работу.
Татьяна Виноградова:
Возьмите один и посмотрите, работает или не работает.
Андрей Реутов:
А как вычленить пациента, который взял горсть таблеток?
Татьяна Виноградова:
Он говорит, что я принимаю чаще всего найз, потом, если не сработал, пенталгин, если не сработал пенталгин, я пью 5 таблеток цитрамона. Нам нужно отменить все эти препараты, они все запрещены к приему.
Андрей Реутов:
Представляю, как морально тяжело пациенту.
Татьяна Виноградова:
Это безумная катастрофа – как же я буду жить. Иногда, если человек не может сразу сказать сколько таблеток он принимает, второй вопрос – как часто вы ходите в аптеку, как часто вы покупаете этот препарат, носите ли вы его с собой в сумке? Если у вас эта головная боль периодически, вы не носите препарат, если у вас в сумочке лежит препарат, достаньте, покажите, что это за таблетка, именно от нее придется отказаться.
Андрей Реутов:
У меня лежит, но я на самом деле просто запасливый, раз в год, но пусть она будет.
Татьяна Виноградова:
Раз в год, и если она с Вами, значит эта головная боль достаточно интенсивная, значит у нее есть какие-то триггеры, и если мы будем разбирать, что это за головная боль, мы сразу на осмотре поставим диагноз.
Андрей Реутов:
Мы говорили с Вами про сауну, но бани и сауны – это не мой триггер. Диагноз профессиональные цефалгологи ставят довольно быстро, но лечится это все сложно. Мы отменили препарат – дальше что? Мы у человека отняли последнюю надежду?
Татьяна Виноградова:
Нет, ни в коем случае, мы только ее дали, я всегда объясняю, что если мы не отменим этот препарат, выхода не будет, как в метро. А сейчас, если отменим, мы этот выход уже хотя бы обрисовали. Да, будет не очень хорошо, вас будет ломать, и это будет рикошетная головная боль, как у наркомана, организм будет требовать эту таблетку. Мы дадим какой-то заменитель, эту таблетку мы не дадим, причем всегда цефалгологи прописывают в рекомендациях – отменить, запретить прием. Очень интересный нюанс: если в России нужно запрещать, в Европе есть другой подход, я попробовала у нас в России датский подход – снизить количество потребляемых анальгетиков, у них есть прекрасный подход, они снижают постепенно, дабы не травмировать нежную психику своих пациентов.
Андрей Реутов:
Вы рассказывали про волшебный центр, где 13 этажей, звукоизоляция, чтобы пациентам было комфортно.
Татьяна Виноградова:
Они любят своих пациентов, поэтому прикрывают их детокс-терапией, дексаметазоном, гормонами, даже местными анестетиками по вене, что очень страшно, я в России сделала это один раз, только потом осознала, что сделала лидокаин по вене, но там надо было, и все получилось. И там есть подход медленной отмены, ступенчатой, мы высчитали, что это 15 дней в месяц и 60 таблеток, то есть через 10 дней это должно быть 10 дней и 30 таблеток, и постепенно отменяем. В России это не работает, у нас только жестко отменять, потому что когда это снижается до 10, через два месяца это уже 80, пробовала очень много раз – бесполезно. Теперь я своим пациентам говорю: жестко отменяем, если вы не отмените эту таблетку, то я не смогу вам помочь. То есть мы отменяем и даем замену.
У нас существуют специальные критерии отмены. Есть мягкие головные абузусы, когда мы можем отменить аккуратненько, просто заменив таблетку. Например, если это была мигрень, и она переросла в мигренозный абузус, пациент употреблял исключительно комбинированные анальгетики, он не знает, что такое триптаны, замените на триптан, и мы уйдем от абузуса, будет адекватное купирование триптаном и будет достаточно хорошо. Если же это смешанный абузус, то мы отменяем сразу все, и я таких пациентов либо укладываю на дневной стационар, либо на круглосуточный в зависимости от тяжести. Существует еще тяжесть головной боли, шкала, которая называется MIDAS, где мы определяем тяжесть головной боли, то есть тяжесть абузуса, там четыре стадии, и если по этой шкале 3-4, то это только стационар.
Андрей Реутов:
Среди моего круга общения есть пациенты с головной болью, и мы не то, что опускаем руки, но при этом понимаем, что ничего из того, что попробовали амбулаторно, не помогает, то есть 8-10 баллов, человек готов выходить в окно, у каждого из них есть свои способы, даже парадоксальные, как бороться, лед прикладывать, кто-то физическую нагрузку пробует, чтобы избавиться от головной боли. Что делать пациентам с головной болью, если им практически ничего не помогает?
Татьяна Виноградова:
Первое, что должен делать такой пациент, найти доктора-цефалголога, которому он будет доверять, если он не будет ему доверять, эффекта не будет. Он должен идти с ним до последнего, цефалгологи всегда идут со своими пациентами, не бросают их, если мы его взяли, то уже повели. Мы сразу говорим о том, что, скорее всего, этот путь будет очень долгий и очень трудный, но если вы с нами пойдете, если мы будем вместе, то у нас будет результат. Если мы будем работать, как лебедь, рак и щука, то у нас ничего не получится, это комплексная работа. Первое, что мы должны понять, что с вами происходит, объяснить, что это такое, и объяснить, как мы будем с этим справляться.
Госпитализируя пациента, мы очищаем все эти рецепторы, это очень грубое, неправильное название, но для пациента это понятно. Мы вычищаем все, что он принимал длительные сроки. Мы даем магнезию, снижающую внутриклеточный отек, местный анестетик по вене и плюс дексаметазон, он не снимает боль, он снимает абузус, замещая на рецепторном уровне. Дексаметазон мы даем долго, не больше 12 миллиграмм, это не такие бешеные дозировки, это максимум 12 миллиграмм по медленной отмене до 2, но это происходит в течение 2-3 недель, и для этого пациент должен быть госпитализирован, потому что в этот момент у него будет синдром отмены, рикошета, и его будет тошнить, рвать, у него будут пики головной боли, которые нужно будет снимать здесь и сейчас. И если он будет дома, он примет свою таблетку, и все это будет зря.
Андрей Реутов:
Это как реабилитация.
Татьяна Виноградова:
Именно так, мы откалываем, приводим в чувство и вовремя в стационаре имеем возможность правильно купировать приступ, потому что он будет, и он будет за эти 2-3 недели не один, их будет много. Это не значит, что мы их не выпускаем, да ради Бога, вы сами понимаете – это вам надо или нет. Пациент должен определиться сам.
Андрей Реутов:
Разговор о том, что командная работа.
Татьяна Виноградова:
Только командная работа, от абузуса по-другому не избавиться. Конечно, мы применяем здесь и антидепрессанты, и нейролептики, это все входит в клинические рекомендации лечения медикаментозного абузуса. И транквилизаторы, и противоэпилептические препараты, которые сейчас красиво называются нормотимики, я все жду, когда же будет инициатива для антидепрессантов, чтобы их переназвать. Плюс мы не забываем про ботокс, моноклональные антитела, то есть мы это все подключаем, но основное в когнитивно-поведенческой терапии, в понимании того, что если вы это не сделаете, то результата не будет. Психотерапия в лечении любой хронической головной боли стоит на первом месте и имеет критерии доказательности А.
Андрей Реутов:
Я всегда предоставляю напутственное слово для наших гостей, есть ли что-то важное для наших пациентов, которых мы ведем до конца.
Татьяна Виноградова:
Дорогие пациенты, если головная боль стала вас беспокоить, если она в принципе вас беспокоит и вы подумываете о том, чтобы дойти до доктора, первое, что нужно сделать, это вести дневник головной боли. Помогите своему доктору изначально, потому что первое, что он будет делать – мучить вас совершенно простыми вопросами, на которые только вы знаете ответы. Запишите эти вопросы, изначально в сети можно скачать любой дневник головной боли и просто его заполнять в течение 2-3 трех недель, этого будет достаточно. Если вы купируете головную боль, пожалуйста, не берите комбинированные анальгетики, возьмите адекватную дозировку простого анальгетика. Ибупрофен – самый лучший препарат в купировании любого вида головной боли, но когда вы говорите, что он вам не помогает, вы пьете, скорее всего, 200-400 миллиграмм. Минимум это 800, 1200, а то до 3000 доходит в клинических рекомендациях Европы, ну хотя бы 800 возьмите и увидите, что он прекрасно работает. Не забывайте про протекцию желудочно-кишечного тракта.
Если вы понимаете, что головная боль нарушает вашу жизнь, найдите цефалголога, обратитесь к нему, он все сделает по пунктам, распишет, и ваша основная задача – слушать доктора и идти по пути выздоровления вместе с ним.
Андрей Реутов:
Татьяна, я Вас слушал весь эфир, признаюсь честно, понедельник – день тяжелый, операционный, много консультаций, более того, я не успел подготовиться к эфиру. В начале эфира у меня были какие-то признаки головной боли, головная боль напряжения, но благодаря Вашей энергетике или когнитивно-поведенческой терапии все прошло. Спасибо большое, я очень надеюсь, что Вы помогли не только мне справиться с болью, но и помогли тысячам наших зрителей, которые сегодня слушали наш эфир. Друзья, искренне желаю вам здоровья, чтобы ваша голова не болела, а если болела, то помогала бы одна таблеточка ибупрофена в большой дозировке один раз в полгода. Огромное спасибо за сегодняшний эфир, до новых встреч.