Андрей Реутов:
Добрый вечер, дорогие друзья, наш первый эфир в наступившем 2022 году. Наш эфир сегодня будет посвящен настоящей нейрохирургической теме, и гость у нас по этому поводу особенный, эксклюзивный, за всю историю наших передач впервые у нас гость, который нам расскажет о возможностях современной спинальной нейрохирургии. Итак, Николай Коновалов – заместитель директора по научной работе, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской ассоциации наук, заведующий отделением спинальной хирургии, президент Российской ассоциации хирургов, вертебролог, член правления Ассоциации нейрохирургов России, член правления Европейской ассоциации нейрохирургических обществ, член спинального комитета Всемирной федерации нейрохирургических обществ, лауреат премии Правительства Российской Федерации. Для нас огромная честь, что Вы здесь, а для меня Вы руководитель того спинального отделения, альма-матер, откуда я в свое время вышел, и сегодня мы поговорим о современной спинальной нейрохирургии.
Давайте начнем с азов. В течение жизни любой человек испытывает боль в спине, хотим мы этого или нет, и какой бы здоровый образ жизни мы не вели. Наиболее частые причины из Вашего колоссального опыта, из Вашей практики.
Николай Коновалов:
Есть две наиболее частые причины болей в спине, сразу дифференцирую в зависимости от отделов позвоночника. Наиболее часто это боль в поясничном отделе позвоночника, причем чаще всего она продуцируется не межпозвонковым диском, как считается, хотя тоже может быть вызвана, она продуцируется теми небольшими суставами, они называются фасеточные суставы, так называемый фасеточный синдром. Он очень часто возникает, встречается практически у 60 процентов населения, чаще всего он возникает и сам по себе проходит с каким-то временем, иногда требует медицинского лечения, таких процедур, как блокада межпозвонковых суставов либо радиочастотная деиннервация.
Второе по частоте, а может быть и первое – это миофасциальный болевой синдром, который чаще всего имеет место быть на грудном отделе позвоночника, он идет справа или слева от центральной линии спины и связан со спазмом ЭС, просто мы не всегда ходим с правильной осанкой, немножко сутулимся, испытываем стресс, из-за этого мышцы в грудном отделе находятся в гипертонусе, спазмируются, в их нарушается метаболизм, и начинается миофасциальный болевой синдром. Его лечение связано больше с гимнастикой, остеопатией, разминанием этих мышц, восстановлением их нормальной микроциркуляции, и после этот болевой синдром проходит.
Также часто в шейном отделе позвоночника мы находим болевые синдромы, которые могут сочетать комбинированный фасеточный болевой синдром и миофасциальный болевой синдром в шейных мышцах. Еще стоит отметить про поясницу, это более редко встречающийся, дискогенный болевой синдром, связанный с перенапряжением диска, и в основном дискогенный болевой синдром требует консервативной терапии, надо добиться хорошего результата за счет консервативной терапии, и в крайних случаях, когда это не получается, тогда мы уже прибегаем к какими-то хирургическим мероприятиям.
Андрей Реутов:
У всех наших пациентов на слуху два термина – остеохондроз, у меня хондроз, радикулит или грыжа диска, как мы уже подняли из Вашего выступления, причина значительно больше болевого синдрома.
Николай Коновалов:
Мы все это называем дегенеративные заболевания позвоночника, этот термин международный, который пришел на смену термину остеохондроз, дегенеративные заболевания позвоночника, как раз включает в себя самый распространенный диагноз, который у всех на слуху, грыжа диска, только один из составляющих этого процесса. Если начнем с самого малого, то это в первую очередь фасеточные синдромы, когда происходит небольшая перегрузка межпозвонкового диска, меняется биомеханика, перегружаются суставы, возникает боль в межпозвонковых суставах, фасеточный болевой синдром, он как раз характеризуется болями справа или слева от средней линии позвоночника и усиливается при наклоне назад. Для него характерно нарастание с утра, человек должен встать, разойтись, и через час-полчаса он часто ослабевает.
Второй синдром связан с болями в самом межпозвонковом диске, это дискогенный болевой синдром, и он характеризуется болями по центру позвоночника и более глубокой локализацией боли, он усиливается при наклонах вперед, как раз когда перегружается диск.
Следующий этап в нейродегенеративных заболеваниях – это когда этот диск немножко уже пролоббировал назад, это протрузия, грыжа диска, обычно она может не сильно сдавливать корешок, промежуточный этап растяжения фиброзного кольца, там боль возникает еще при растяжении фиброзного кольца, и такой диагноз может быть. Причем когда вы видите в описании своих МРТ, что у вас протрузии в больших количествах дисков, это не так страшно, потому что любое небольшое изменение положения диска за его пределами, что нормально для человека с возрастом, можно уже сказать, что протрузии, и большинство из них не требуют никакого лечения, чаще всего они бывают несимптоматичны.
Дальше, когда протрузия увеличивается, образуется грыжа диска, и опять же, надо обратить внимание, что она может быть несимптоматична, и мы только обращаем внимание на то, что вызывает симптомы. Дальше это фиброзное кольцо в диске может разрываться, эта грыжа стать секвестрированной, это когда содержание пульпозного ядра вываливается за пределы самого диска, и свободный фрагмент лежит внутри позвоночного канала. Все зависит от болевого синдрома, если болей нет, то и лечить ничего не надо.
Андрей Реутов:
Получается, это миф, если секвестр, то нужно срочно госпитализировать, это парализует.
Николай Коновалов:
Если нет симптомов и нет даже при очень больших грыжах диска, то просто наблюдать, нет задачи профилактически ничего оперировать. Мы не можем 100% утверждать, но действительно выпав, грыжа диска создает самый большой клинический болевой синдром, а потом все это потихонечку угасает. До выпадения фрагментов может быть усиление синдромов, но обычно самые острые ощущения возникают в первый момент выпадения грыжи диска. Конечно, бывают исключения, альтернативное течение, но в основном это течет так.
Это процессы, в основном свойственные молодым людям, у пожилых людей тоже есть выбухание грыжи диска, но у них уже происходит другой процесс, обратный. У них за счет того, что позвоночник стремится к стабилизации, те межпозвонковые суставы, про которые мы говорили до этого, начинают разрастаться, вместе с ними разрастаются и связки, разрастается остеофит, и позвоночный канал, который обычно имеет круглую форму, с возрастом начинает сужаться, представляет треугольник, сужаясь, сужаясь, сужаясь, там компонентом есть грыжа диска, гипертрофия сустава, гипертрофия связок, и это называется стеноз позвоночного канала. Он развивается с 50-60 лет, может быть несимптоматичным, он может вызывать радикулярные болевые синдромы, а может вызывать синдромы перемежающейся хромоты либо миелопатию на шейном уровне. Если особенно это миелопатия на шейном уровне или неврологический дефицит, тогда надо внимательно смотреть, потому что эти ситуации часто требуют хирургического вмешательства.
Следующий вариант, когда этот сегмент еще может начинать двигаться, один позвонок относительно другого, это может быть либо нестабильность, когда он просто приходит в обратную норму, но смещается потихонечку вперед-назад, либо это спондилолистез, уже четкое смещение позвонка 1, 2, 3 или 4-й степени, когда позвонок съезжает со своего места, чаще всего он уходит вперед и сдавливает нервные структуры, которые находятся сзади него.
Андрей Реутов:
За счет чего происходит нестабильность? Как говорят, надорвал мышцы, надорвал спину, тяжелое поднял?
Николай Коновалов:
Мы поговорим не про нестабильность, а про спондилолистез. Два варианта развития спондилолистеза – это истмический, когда происходит перелом перешеек, истмусов, чаще всего там генетическая предрасположенность, и это стресс-перелом косточек, которые соединяют дужку с телом позвонка, и разрывается заднее полукольцо позвонка, в результате этого позвонку просто не за что держаться, и он начинает смещаться вперед. Чаще всего это имеет место на уровне L5-S1 позвонков, L4 позвонок…
Андрей Реутов:
То есть поясница.
Николай Коновалов:
Истмический перелом в основном для поясницы. Он оторвался от задней дужки и начинает плавно выезжать вперед, потихонечку прогрессировать, в первой степени, второй и третьей. Второй вариант развития спондилолистеза – дегенеративный, когда суставы в позвонках заворачиваются, имеют больший угол разворота, и они уже не предохраняют позвонок от соскальзывания. Это чаще всего происходит на уровне L3-L4,L4-L5, но хорошо то, дегенеративный спондилолистез не достигает степени больше второй, сустав в какой-то степени держит. Вот эти ситуации, когда на снимках МРТ отсутствует спондилолистез, но боль возникает, когда вы стоите, и вы делаете снимки. МРТ делается в положение лежа на спине, в этом положении позвонки могут стать на место, и у вас все хорошо, но когда вы встаете, за счет нагрузки позвонки могут смещаться вперед, и выявится нестабильность по рентгеновским признакам. Но если она не вызывает симптомов, не так это все важно, а если симптомы есть, то тогда уже надо в первую очередь укреплять мышцы спины физкультурой, гимнастикой, если это не получается в течение несколько месяцев, тогда прибегаем к хирургам.
Я хотел сказать какие основные симптомы при грыжах диска. Начнем с поясничного отдела, это наиболее часто и на слуху, также частым симптомом является латеральный стеноз, стеноз латерального кармана, частая вещь, сильные болевые синдромы, но такой диагноз не распространен у рентгенологов, не распространен у врачей, кто не занимается узкоспециализированно этой дисциплиной. Симптомы грыжи диска – это могут быть радикулярные болевые синдромы, чаще всего боль на L5-S1, то это боль по корешку S1, по задней
поверхности ноги, L4 или L5 – это задняя поверхность ноги, боковая поверхность голени. Но более серьезные вещи, когда возникает грубое онемение, а самое важное, когда парезы стопы.
Андрей Реутов:
То есть слабость.
Николай Коновалов:
Слабость стопы, если это S1, то это толкание стопы, если это L5, то разгибание стопы, это очень важно, потому что если возникли нарушения функций, и они сразу не начали восстанавливаться, то если вы будете запускать с хирургическим вмешательством, то даже после удаления эти функции могут не вернуться, у вас может быть дефект при походке. И самый грозный симптом – это когда полностью сдавливаются все структуры корешков спинного мозга на поясничном уровне и наступает нарушение движения в ногах, онемение в ногах, нарушение функции тазовых органов. Эта ситуация требует немедленной экстренной операции.
Второй вариант – это на шейном уровне. Когда сдавливаются корешки, это боли в руках в зависимости от локализации грыжи, онемение в руках, парезы в руках, радикулярная симптоматика, а если грыжи диска или стеноз сдавливает спинной мозг, это приводит к ишемии спинного мозга, миелопатии, и эта ситуация уже опасная, потому что человек перестает двигать руками, кистями, перестает двигать ногами, нарушаются функции, и вот тут если развилась миелопатия, перерождение спинного мозга на шейном уровне, надо как можно быстрее оперировать, потому что задача операции – остановить течение развития миелопатии, хотя в ряде случаев получаются очень хорошие функции и регрессы симптоматики, но это редкость. Я недавно оперировал пациента с грубым нарушением, он еле ходил, еле стоял у кровати, и я думал, что хотя бы эта ситуация застабилизировалась, грубейший стеноз на шейном уровне. Мы сделали соответствующую декомпрессию, и странно, что пожилой человек сразу после операции начал улучшаться, с довольно позитивным результатом уже пошел домой.
Андрей Реутов:
Мы упомянули шейный уровень и пояснично-крестцовый. А грудной почему не звучит, потому что реже?
Николай Коновалов:
Чаще всего грыжа диска возникает на поясничном уровне, реже возникает на шейном уровне, и 1% из грыж – это грудной отдел, но он коварный, потому что если к шейным грыжам у вас есть доступ и сзади, и спереди, чтобы не травмировать спинной мозг, на поясничном уровне спинной мозг заканчивается на уровне 1-2 поясничных позвонков, и там эти корешки, у вас всегда во время операции есть место для маневра, то на грудном уровне надо очень четко понимать – удаляя грыжу диска, вы не можете смещать спинной мозг. Существует много передовых технологий, сейчас наиболее передовая технология – использование паравертебральных доступов, когда через тубус вы сбоку подходите к диску и непосредственно удаляете грыжу диска, не прикасаясь к спинному мозгу. Раньше были разработаны варианты эндоскопических технологий через грудную клетку, сейчас мы их меньше применяем, потому что достаточно войти паравертебральным доступом с такой же травматичностью, но с такой же эффективностью вы удаляете эту грыжу диска, не применяя трансторакального эндоскопического доступа.
Андрей Реутов:
Вы упомянули про МРТ. Я правильно понимаю, что именно МРТ является золотым стандартом диагностики? Этого Вам достаточно? К Вам пришел пациент с жалобами, с осмотром невролога и с результатами МРТ, либо Вам для планирования операции требуются дополнительные диагностические методики?
Николай Коновалов:
Стоит расставить три основных момента. Первый – это магнитно-резонансная томография. Если мы говорим про дегенеративные заболевания позвоночника, несомненно, это довольно стандартное исследование магнитно-резонансной томографией. Второй вариант – это когда мы хотим посмотреть травму позвонков, изменение кости или при истмическом спондилолистезе, переломы истмусов, перешейков, это надо делать компьютерную томографию, то есть часто мы просим дополнительно компьютерную томографию, в особенности в случаях каких-то кожных опухолей, либо когда мы точно хотим верифицировать гемангиому позвонка, к МРТ мы дополнительно просим функциональную компьютерную томографию.
Еще интересный вариант, потому что МРТ мы делаем в положении лежа на спине, а функциональных МРТ в России, может быть, есть один, вертикальный, их мало, но нам надо посмотреть, как ведут себя позвонки под нагрузкой. Поэтому обычная ренгтенография с наклоном вперед, назад, с функциональными пробами, она очень здорово помогает понять, что меняется в вертикальном положении.
Андрей Реутов:
Пациент сделал МРТ, прибегает к Вам в панике: «Доктор, у меня грыжа 6 миллиметров или 8». Из Вашего опыта, есть ли четкая корреляция между размерами грыжи, когда говорят: «Доктор, почему вы меня не оперируете, у меня грыжа 9 миллиметров», – и болевым синдромом, либо это с чем-то другим связано?
Николай Коновалов:
Я сразу привожу пример из советского мультфильма, что в попугаях я намного длиннее. Во-первых, откуда, что и куда мерить, какой диаметр канала, и самое важное – насколько сильно сдавлен нерв. Критерием всего является симптоматика, болевой синдром, или парез, либо грубое нарушение проведения. Иногда бывает небольшого размера, миллиметровая, двухмиллиметровая фораминальная грыжа в узком межпозвонковом отверстии, которой достаточно для вызывания сильнейшего болевого синдрома, который не купируем, а там грыжу практически не видно, либо на широком уровне L5-S1, на широком канале огромный секвестр лежит внутри канала, никаких симптомов нет, у всех глаза открыты, все в панике. Просто надо подождать, и эта ситуация может сама по себе решиться.
Андрей Реутов:
Мы обозначили показания к экстренной операции – нарушение функции тазовых органов, парез стопы. Кому Вы предлагаете хирургию?
Николай Коновалов:
Любой неврологический дефицит требует внимания, если он возник и быстро регрессирует, это один разговор, если он возник и стойко остается неизменным, то тогда нужно думать о хирургии, потому что это тревожный знак. Либо это некупируемый болевой синдром, когда человек пьет анальгетики на протяжении нескольких недель и месяцев, потому что это переходит в хронический болевой синдром, он страдает уже от препаратов, начинаются психические изменения, несомненно, в этой ситуации лучше думать о хирургии.
Андрей Реутов:
Мы все равно в подавляющем большинстве случаев даем возможность пациентам попробовать какие-то консервативные методики, те же НПВС.
Николай Коновалов:
Всегда впереди идет консервативная технология, потому что лучшая операция – это несделанная, и если мы не имеем эффектов консервативной терапии либо видим показания к хирургии из-за неврологического дефицита или некупируемого болевого синдрома, тогда это так. Но в случаях опухоли это может быть по-другому, если мы имеем дело со злокачественными образованиями, чем раньше мы их верифицировали, чем раньше мы приступили к их лечению, это может быть необязательно даже хирургическое удаление, это может биопсия, верификация с последующим облучением либо биопсия и верификация с химиотерапией, и в зависимости от локализации опухоли, типа опухоли, там лучше идти на опережение. Вообще вся концепция хирургии опухоли сейчас сводится к тому, что чем на более ранних этапах мы с ними что-то решаем – либо хирургически, либо радиохирургически, либо химиотерапевтически, либо комбинированным методом, – тем больше шансов на выздоровление. Если мы запускаем ситуацию, то мы теряем инициативу и имеем гораздо худший прогноз и худшие результаты на выживаемость. Но есть такие вещи, я видел неоднократно опухоли, которые почему-то развились и потом не развиваются, и человек приходит даже с бессимптомной опухолью, мы смотрим и наблюдаем, есть ли у нее рост на МРТ, если есть, дальше начинаем задумываться, когда будет симптоматика и какой у нее настрой. Мы можем даже пойти по клинико-рентгенологическим верификациям, зная, что это доброкачественная опухоль, хорошо поддающаяся радиохирургии, и направить человека на стереотаксическое облучение. Если раньше опухоль облучали сразу со всем телом, то сейчас за счет специальных аппаратов, которые могут рассчитать траекторию подведения пучка облучения непосредственно к опухоли облучают непосредственно только эту опухоль. Для этих опухолей требуется гистологическая верификация, но в ряде случаев, когда опухоль не прикасается к спинному мозгу, мы можем, даже изначально предполагая ее природу, сразу идти на радиохирургию, что не имеет отношения к той ситуации, когда опухоль вызывает уже грубую симптоматику, когда требуется предварительная коррекция, а потом комбинированная адъювантная терапия, включая химиотерапию или лучевую терапию.
Андрей Реутов:
Коронавирусная инфекция бьет по самым разным органам и системам. Основываясь на Вашем опыте, есть ли какая-то провокация, ухудшение состояния, увеличение частоты встречаемости спинальной патологии в эру пандемии?
Николай Коновалов:
Первое, на что мы обратили внимание, что при заболевании коронавирусной инфекцией часто обостряются все эти симптомы, провоцируемые суставами, фасеточный болевой синдром очень часто обостряется при ковиде, другие проблемы с суставами, у человека хронические заболевания обостряются. Второе, что мы выявили, и что менее приятно и не очень хорошо – ковид провоцирует воспалительные заболевания. Часто после ковида у человека выявляются спондилиты, абсцессы различной локализации, которые спровоцированы этой инфекцией. И они иногда текут очень тяжело, то есть на самом деле есть изменение структуры пациентов в результате такого массового заболевания ковидом.
Андрей Реутов:
Давайте вернемся к дегенеративным заболеваниям, кстати, как Вы говорите? Раньше говорили дегенеративно-дистрофические изменения, на мой взгляд, это масло масляное.
Николай Коновалов:
Дегенеративные изменения, это международный термин.
Андрей Реутов:
Про хондроз мы забыли.
Николай Коновалов:
Мы это не говорим, но есть у нас старшее поколение, которое помнит про хондрозы, мы говорим, что это одно и то же, чтобы привести тот знаменатель жизни, которые был у людей раньше, к тому, что мы сейчас имеем.
Андрей Реутов:
Вернемся к дегенеративным заболеваниям и возможностям современной спинальной нейрохирургии. Наиболее частый вопрос, который задают нам пациенты: «Операция будет лапароскопическая или открытая?» Я пытаюсь объяснить, что лапароскопия – это немножко другое. Какие в Вашем отделении методики?
Николай Коновалов:
Что такое полостные операции, лапароскопические, надо для этого иметь полость, грудную либо абдоминальную. Есть способы обзора, обзор может быть за счет эндоскопа либо за счет микроскопа, это способ визуализации. Есть принцип минимально инвазивной хирургии, объем оперативного вмешательства сохраняем, объем оперативного вмешательства уменьшаем, меньше делаем доступ, но не надо в этой ситуации доходить до фанатизма. Раньше была технология перкутанная нуклеопластика, когда вкалывали электрод в грыжу диска, выпаривали диск, и считалось, что все это проходит. Мы первые, кто инициировали эту работу, и я скажу, что она применима только при незначительных протрузиях диска, когда есть небольшая компрессия корешков, когда диск высокий, молодой, эластичный, и принцип такой, что если перерастянуто фиброзное кольцо, натянута связка, выпариваете часть диска внутри, и под воздействием фиброзного кольца и связки грыжа входит обратно, то есть только в узких определенных показаниях.
Андрей Реутов:
А за счет чего, давайте расскажем подробнее.
Николай Коновалов:
Есть гораздо более передовые технологии, есть и с электродами, и с непосредственно эндоскопом, располагающимся в диске, но не следует забывать – неважно, через что вы смотрите, главное, что вы делаете. Травматичность при минимальной инвазивной микрохирургической портальной хирургии и эндоскопии приблизительно равнозначна, вопрос – чем люди лучше владеют и чем полноценнее осуществляют декомпрессию нервных структур, и человек приверженец какой-то рекламной акции, чем его оперируют, а задача как вас соперировали, какой дальнейший прогноз результатов вы будете иметь. Поэтому здесь не надо упираться – сделайте мне таким инструментом. Какая разница, чем вас убьют, копьем или мечом, любая техника в руках неспециалиста губительна, человек должен уметь пользоваться тем, чем он хорошо владеет, и делать так, чтобы был хороший, надежный результат с минимальным количеством осложнений.
Андрей Реутов:
Вы при этом стремитесь к минимальной инвазии.
Николай Коновалов:
Разумной. Минимально инвазивная хирургия в первую очередь минимально травматична, но объем внутри сделанного процесса должен быть абсолютно адекватный, иначе вы не добьетесь результата. Вы можете сказать, что все сделали, но на самом деле вы практически ничего внутри не изменили, у человека как болело, так и болит. Эффект при дегенеративных заболеваниях, которые связаны с компрессиями нервных структур, именно болевой синдром, должен наступать непосредственно после операции, процентов 20 болей по силе интенсивности могут сохраняться, связанные с невритом. Бывают случаи течения послеоперационного сильного неврита, но в основном при адекватной декомпрессии человек сразу чувствует улучшение состояния, хороший эффект от хирургии, если при правильных показаниях.
Андрей Реутов:
Ваше отношение к блокаде, насколько это эффективно, может ли человек избежать хирурги путем блокад, и что в Вашем понимании блокада, потому что зачастую то, что пациент представляет себе, что ему сделали просто укол в спину, в мягкие ткани, это не совсем то, что мы с вами, как нейрохирурги, подразумеваем под блокадой.
Николай Коновалов:
Блокады как были, так и остаются одним из важных методов лечения, это пограничная процедура между консервативной терапией и хирургией, которую может делать хирург, подчеркиваю – хирург, потому что нормальная блокада должна проводиться в операционной под контролем навигационной системы либо компьютерного томографа, электронно-оптического преобразователя – рентген в простонародье, потому что иголка должна быть установлена точно в источник боли, будь то межпозвонковый сустав, либо корешок, либо если мы хотим сделать в эпидуральное пространство, контроль иглы должен быть и четко понимать, где вы находитесь. В основном в состав блокад входят стероидные гормоны, применение которых в большой дозе для организма не очень полезно, хотя тоже очень эффективно при дегенеративных заболеваниях, но когда они еще подводятся непосредственно к источнику боли, а еще берутся гормоны, которые обладают эффектом депо, то есть они не сразу действуют, а в течение какого-то времени. Часто мы не можем разобраться, какой нерв болит, какой источник боли, и чтобы определить тип и характер операции, мы делаем блокады, мы называем их лечебно-диагностические, потому что часто бывает, что мы делаем эту блокаду, у человека все проходит, говорит: «Спасибо, на этом все, до свидания». В общем-то, лечение закончилось, если болей нет, то не надо делать. Можем сделать одну, вторую, третью, и тогда это помогает.
Есть еще хорошая технология, это радиочастотная деиннервация суставов, как раз при фасеточном синдроме, принцип такой, если зуб болит, он нормально функционирует, нерв удаляют, пломбируют, он нормальных продолжает функционировать, но не болит. Немножко условная аналогия, то же самое – суставы нормально функционируют, с ними ничего не происходит, они просто перегружены, и когда вы их деиннервируете, обжигаете снаружи, убиваете ту веточку нерва, которая отвечает только за чувствительность сустава, они не чувствуют, и вы после этого спокойно двигаетесь, не испытывая боли. Такая процедура называется радиочастотная деиннервация суставов. Это тоже не потерявшая актуальности процедура, и в большинстве случаев нам удается справиться с болями в спине.
Андрей Реутов:
Она тоже выполняется в условиях операционной.
Николай Коновалов:
Конечно. Стерильность, точность, определенные приборы, настройки, причем проявляется положение иглы не только рентгеновским методом, но еще за счет понимания раздражаются этими нервными импульсами корешки, которые нужны нам, чтобы их не дай Бог не повредили во время этой манипуляции.
Андрей Реутов:
Я неоднократно был в Вашей операционной, знаю, насколько она оснащена. Бывает такое, что говорят: «Мне нужен скальпель и пинцет, больше ничего не нужно». Мне кажется, в современной спинальной нейрохирургии этого недостаточно, немножко другой уровень оборудования требуется.
Николай Коновалов:
Есть технологии, повышающие безопасность хирургических вмешательств. Несомненно, все можно сделать довольно простыми инструментами, но какой бы не был опытный хирург, например, даже установка имплантов в позвоночник, опытный хирург может сделать больше разрез, понять, где, что точно находится, с минимальными рентгеновскими снимками установить, и все равно процент неправильного положения имплантов существует. Чтобы не ошибаться в их установке, мы используем интраоперационный компьютерный томограф. У нас есть ряд разных томографов, очень мощный, 128 спиралей, и более быстрые мобильные томографы, которые поменьше в размере, но очень быстро работают. Мы сканируем пациента на операционном столе, передаем данные в навигационную систему и четко понимаем, где находятся наши инструменты, где располагаются импланты, мы можем проверить объем декомпрессии, и что самое главное, в конце операции можем сделать еще одно интраоперационное КТ, и это позволяет точно проверить, все ли мы правильно сделали: правильно ли сделали объем декомпрессии, правильно ли что-то удалили, правильно ли установили импланты. Если не дай Бог увидите какую-то ошибку, вы можете сразу в этот же период наркоза ее переустановить. Когда вы видите, что у человека что-то не то на утро, и надо обсуждать вопросы реоперации, это уже немножко другое, чем исправить сразу во время операции.
То, что нового мы делаем, совершенно современное. Вы сказали, что я представляю Центр нейрохирургии имени Бурденко, это один из старейших нейрохирургических центов в нашей стране, наиболее крупный, 90 лет исполнилось. Одна из последних операционных, которую мы сейчас интегрировали, это операционные с интраоперационным МРТ, когда пациента во время операции можно отвести на МРТ, посмотреть объем удаленной опухоли, даже сделать режимы диффузии и другие многие режимы и потом тут же вернуть обратно в операционную, продолжить операцию уже в навигационной системе, имея данные интраоперационного МРТ. Это довольно уникально для России, это один из первых МРТ томографов, установленных интраоперационно. Центр нейрохирургии обладает 300 койками.
Андрей Реутов:
Такого больше нигде нет.
Николай Коновалов:
Есть два центра в Китайской Народной Республике, которые немножко крупнее, но там кровати меньше, это шутка, мы очень уважительно относимся ко всем. 300 коек, огромнейшая реанимация, одна из лучших в стране, действительно спасают больных с того света, это мы наблюдаем каждый день. 22 операционные, более 10000 операций в год на головном и спинном мозге.
Андрей Реутов:
Сколько операций Ваше отделение делает?
Николай Коновалов:
Мы делаем 1000 в год, получается, каждый день делаем 6-8 операций в зависимости от объема, какие операции, и плюс еще мы делаем около 3000 радиохирургических операций на современных стереотаксических аппаратах для стереотаксической радиохирургии.
Андрей Реутов:
Ваше личное отношение к необходимости установки имплантов, кто-то считает, что нужно сразу заведомо поставить стабилизирующую систему, ригидную, полуригидную, чтобы минимизировать риски рецидива. Кто-то говорит, что давайте сначала сделаем эндоскопическую операцию, в случае рецидива если что, накрутим вам винты.
Николай Коновалов:
Есть показания к установке каждого вида имплантов. Если у вас травма спинного мозга и разломлены позвонки, то от стабилизирующей конструкции вы никуда не денетесь, вы просто не сделаете, потому что задача – освободить спинной мозг и после этого его зафиксировать. Причем есть ряд таких операций, как лигаментотаксис, часто позвонки ломаются на уровне L1, TH12, L2, свежий перелом, можете поставить ряд винтов, не открывая позвоночный канал, растянуть эти винты, и за счет связок позвонок соберется обратно, то есть практически не травмируя позвоночник восстановить диаметр спинномозгового канала. Это относительно травы, если вы удаляете опухоль тела позвонка, и вы разрушаете позвонок несомненно, опять же, нужна эта.
Относительно дегенеративных заболеваний сейчас концепция меняется. Если раньше в этот бедный позвоночник пытались засунуть все, что только можно, то сейчас мы, по крайней мере, оперируем по принципу, что минимально ставить импланты. Если у вас есть нестабильность, есть спондилолистез со смещением, когда необходимо ставить импланты, тогда мы стабилизируем, а если это грыжа диска, и даже рецидив грыжи диска, либо это стеноз позвоночного канала, мы в подавляющем большинстве случаев обходимся без имплантации. Первое – меньше доступ, меньше травматичность, меньше осложнений, быстрее проходит операция, и легче пациент переносит, меньший период реабилитации, лучший результат. И мы уже сейчас практически полностью перешли, в редких случаях у пожилых пациентов при стенозе позвоночного канала мы стабилизируем, в основном мы делаем такую технологию, как декомпрессия дуральным мешком, это через небольшой тубус мы декомпремируем с одной стороны позвоночный канал и через это же отверстие проходим на противоположную сторону позвоночного канала, сохраняя ваши межпозвонковые суставы, остистые отростки, поперечные, связку и при этом полностью добиваемся декомпрессии спинного мозга, что приводит к регрессу болевого синдрома, восстановление функций.
Андрей Реутов:
Прозвучало сейчас ключевое слово реабилитация, это то, о чем нас всегда спрашивают: «Доктор, а какая у меня будет реабилитация, а будет ли она обязательно?» Кто-то из хирургов говорит: «Вы знаете, я прекрасный хирург, если хирургия выполнена успешно, реабилитация не нужна, а если операция выполнена плохо, то реабилитация уже не нужна». Кому Вы рекомендуете проходить послеоперационную реабилитацию и в какое время?
Николай Коновалов:
Реабилитация направлена на восстановление утерянной функции. Если у вас грыжа диска и болевой синдром, мы удалили грыжу диска, болевой синдром прошел, реабилитация может заключаться в том, что через какое-то время можете пойти на укрепление собственных мышц, чтобы в дальнейшем у вас не возникали опять грыжи диска. Надо сразу сравнить, что реабилитация в ортопедическом плане, если меняете тазобедренный или коленный сустав, там действительно долгая реабилитация, пока вы начнете ходить, а если вы оперируете литический спондилолистез, то есть при правильном подходе, как мы оперируем, не травмируя мышцы, проходим через мышцы к позвонкам, то фактически пациент встает на следующий день, через несколько дней уходит домой. Да, конечно, есть болевой синдром, 2-3-4 недели поболит, это заживление мышц, это ранение, оно само по себе заживает. Потеряна функция, не двигается стопа, либо это интрамедуллярная опухоль спинного мозга, которая уже вызвала неврологический дефицит, который остался после операции, там несомненно восстановительный период требуется.
Андрей Реутов:
Я хотел обсудить гемангиомы, потому что это очень частый вопрос, паника у людей: «У меня опухоль, гемангиома, нужно ли ее вырезать, удалять?» Ваше мнение про гемангиомы, и потом я хочу все-таки обсудить опухоли спинного мозга.
Николай Коновалов:
По гемангиомам есть четко написанный протокол, который мы сделали с Ассоциацией нейрохирургов России, в основном к гемангиомам применяется вертебропластика, причем она применяется, когда гемангиома имеет агрессивное течение, когда занимает весь позвонок, переходит на корень, имеет неравномерную структуру, вызывает болевой синдром, считается по определенным шкалам, и тогда рекомендовано проведение ее вертебропластики.
Андрей Реутов:
То есть цементирование.
Николай Коновалов:
Цементирование, причем лучше использовать цемент повышенной вязкости, чтобы избежать его распространения не только за пределы, но и попадания в венозную систему. Если вы имеете дело уже с гемангиомой агрессивной, у которой есть мягкотканный компонент, то есть которая вдоль канала, то тогда рекомендовано провести стабилизацию выше-ниже винтами, сделать цемент в гемангиому, открыть позвоночный канал, удалить оттуда мягкотканевой компонент.
Андрей Реутов:
Раньше существовала такая методика, когда гемангиомы облучали, сейчас как к этому относятся?
Николай Коновалов:
Таких достоверных данных нет, в этом основном это вертебропластика. Мне кажется, что за счет нарушения кровообращения в гемангиоме перестает ее развитие, но если это бывает очень агрессивная гемангиома, это редкий вариант, не думаю, что это часто возникает, но бывает, что вы делаете вертебропластику, даже стабилизируете, через год вы видите, что на соседних позвонках тоже есть дальнейшее развитие процесса, это немножко разные заболевания по сравнению с теми доброкачественными гемангиомами, которые могут годами существовать, ни к чему не приводить и не требовать никакой вертебропластики. В каждом случае требуется индивидуальный подход.
Андрей Реутов:
Давайте поговорим про опухоли.
Николай Коновалов:
У нас есть видео. Это довольно типовая опухоль, менингиома, сложной локализации. Менингиома – это опухоль оболочек спинного мозга, сложной локализации, крайний вертебральный переход, небольшой ранорасширитель, минимально инвазивная хирургия, доступ размером с опухоль. За счет того, что этот тубус развернут сбоку, как мы говорили в случае грудной грыжи, мы выходим непосредственно на опухоль спинного мозга. Самое интересное в этой хирургии, что мы вначале часто даже не видим спинной мозг, мы выходим четко на опухоль, делаем изнутри ее удаление, а потом, вынимая ее остатки, видим только край спинного мозга, сам спинной мозг мы не наблюдаем, но это требует определенных навыков и большого опыта, потому что вы должны ориентироваться в довольно узком пространстве.
Андрей Реутов:
Масштаб такого разреза мягкой ткани, какой шрам?
Николай Коновалов:
Малоинвазивно, обычный традиционный шрам должен быть вот такой, и основная проблема, когда вы идете классическими задними доступами, вы выходите на спинной мозг, а для того чтобы найти выйти на опухоль, надо будет его смещать, что приводит к нарастанию неврологической симптоматики. А в нашем случае мы заходим сбоку, с того места, где растет опухоль, и можем удалять от спинного мозга, тем самым не травмируя спинной мозг.
Андрей Реутов:
У Вас здесь расширитель по типу пайплайн.
Николай Коновалов:
Это тубусный банальный расширитель, причем интересно, что для опухоли спинного мозга наиболее целесообразно применение расширителя Caspar, он давно разработан. Дело в том, что он открывается в эллипс, а опухоли спинного мозга растут не круглыми, не шарики, они вытянутые, шаровидной формы. Если вы оперируете несколько сегментов, можете как раз эллипсовидно открыть этот расширитель и удалить опухоль, минимально травмируя окружающие ткани.
Андрей Реутов:
Чаще всего это опухоли спинного мозга в Вашей практике?
Николай Коновалов:
Чаще всего это невриномы, опухоли, которые растут из корешков снаружи от спинного мозга. Есть редкие опухоли, у нас одна из самых больших серий в мире интрамедуллярных опухолей, внутри спинного мозга, это сложные опухоли, требуют очень больших навыков, большой опыт лечения, потому что сам диаметр спинного мозга размером с палец, и если в нем растет какое-то образование, удалить его, чтобы не вызвать дальнейшее развитие неврологического дефицита, это довольно большие навыки. Там чаще всего бывает эпендимома, астроцитома, гемангиобластома и кавернозные мальформации, это уже псевдоопухоли, аномалия венозного развития, но тоже часто бывают в спинном мозге.
Андрей Реутов:
Мне посчастливилось рецензировать работу Вашего аспиранта, он недавно блестяще защитился, у него была работа посвящена гемангиобластомам, тоже крайне редкая патология, но у вас там колоссальная серия.
Николай Коновалов:
У нас разработаны определенные технологии с использованием интерполяционной ангиографии, когда мы непосредственно во время операции проводим ангиографию этим пациентам. Гемангиобластома – это высоко васкуляризированная опухоль, у нее есть приводящая артерия, дренирующие вены, и поэтому чтобы ее правильно удалить, надо сначала выйти на артерию, скоагулировать ее, а потом уже выделять от мозга, потому что если вы ее повредите во время операции, будет кровотечение, которое будет сильно мешать удалить, и вы можете травмировать спинной мозг. Есть определенная техника ведения, здесь обязательно хирургический навык и дополнительные методы интрароперационной диагностики. Что очень важная вещь для интрамедуллярных опухолей, экстрамедуллярных, это нейрофизиологический мониторинг во время операции. Мы даем сигналы в голову, снимаем их, и если мы видим, что сигналы уменьшаются, значит манипуляции, которые мы проводим, опасны, надо менять тактику или останавливаться.
Андрей Реутов:
Вы во время операции стоите, на Вас надет свинцовый фартук.
Николай Коновалов:
У нас нет свинцовых фартуков.
Андрей Реутов:
Хорошо, у Вас спина болит? Как Вы с этим справляетесь, я знаю, что Вы активно занимаетесь спортом, катаетесь на вейке, играете в теннис.
Николай Коновалов:
Из-за того, что я не люблю свинцовый фартук, мы используем навигационные системы, у нас облучения на хирургическую бригаду во время операции никакого нет, потому что мы используем современные технологии, это навигационная система с интраоперационным компьютерным томографом, поэтому работающие хирурги и сестры не облучаются во время операции.
Спина иногда побаливает, но я все время стараюсь справляться с этим с помощью спорта и движений. Буквально через месяц мы поедем кататься, есть Русский клуб нейрохирургов на горных лыжах, привлекает внимание сразу более 100 участников каждый год, хорошая традиция. Причем интересно, как у нас конференция проходит, мы традиционно не читаем научных докладов, у нас в основном дети читают доклады о своих хобби, и дети являются модераторами этих конференций, и потом всех детей награждают, а родители в этот момент становятся слушателями. Это замечательно, потому что дети рассказывают о своих хобби, все за них переживают, у нас чисто семейное мероприятие, все едут семьями, едут по три поколения, так что это великолепное событие.
Андрей Реутов:
Ваше напутственное слово для наших пациентов, либо мы что-то скажем про нашу любимую альма-матер, институт нейрохирургии, мы будем отмечать его юбилей.
Николай Коновалов:
3 февраля 90 лет нашему институту. Центр нейрохирургии – одно из ведущих мировых учреждений в области нейрохирургии, признанное во всем мире, я очень счастлив и горд там работать, потому что куда бы я ни приезжал, где бы ни встречался с нашими зарубежными коллегами, все его хорошо знают, мы счастливы продолжать научное дело этого института и развивать его.
Андрей Реутов:
А я счастлив и горд быть знакомым с Вами, спасибо большое за то, что Вы все-таки выкроили время прийти в нашу студию и рассказать нашим уважаемым пациентам о всех возможностях современной спинальной хирургии. Искренне Вас благодарю. Друзья, до новых встреч, а всех своих коллег я поздравляю с таким событием, как юбилей 90 лет, горжусь, что знаком с вами, всем успехов, здоровья.
Николай Коновалов:
Будьте здоровы.