Гусейн Фараджов:
Добрый день, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым», я Гусейн Фараджов. Сегодня будем говорить о курении. Я никого не собираюсь призывать бросать курить или начинать, но я с несколькими гостями говорил о концепции снижения вреда и начал немножко углубляться в этот вопрос. Мы будем говорить с точки зрения науки, мы будем разбираться во всяких продукциях, содержащих табак, и разбираться в том, есть ли будущее без сигаретного дыма. В гостях у нас научный советник проекта PMI science Дмитрий Белопахов. Хотелось бы разобраться, что такое Ваш проект и Ваша роль в этом проекте.
Дмитрий Белопахов:
Как Вы вначале сказали, что Вы никого не призываете бросать, так вот я призываю всех бросать. Золотой стандарт – это всегда отказ от курения, что бы мы не говорили. Говоря о проекте PMI science, это научно-образовательный проект Philip Morris International, направленный на информирование врачей, медицинского научного сообщества о тех исследованиях, которые проводит компания Philip Morris, также об исследованиях, которые направлены на воплощение в реальность будущего без сигаретного дыма, конечно же, о концепции снижения вреда.
Гусейн Фараджов:
То есть Philip Morris, огромная компания, решила заняться наукой.
Дмитрий Белопахов:
С 2008 года Philip Morris официально стала на путь трансформации. С 2008 года 8 миллиардов долларов было инвестировано в различные научные проекты, которые посвящены снижению вреда от табачного дыма, и были организованы 2 крупные открытые лаборатории в Швейцарии и Сингапуре, в них проводится огромное количество научных исследований, мы какие-то из них сегодня затронем, потому что есть о чем рассказать, но их настолько много, что обо всех рассказать не получится. На данный момент это 340 публикаций в рецензируемых научных журналах и более 800 сотрудников, это и ученые, и инженеры, которые работают над тем, чтобы воплотить будущее без сигаретного дыма.
Гусейн Фараджов:
Philip Morris делает сигареты, продает сигареты, им важно это делать и продавать, но получается, и это вызывает большое уважение, что такая огромная компания еще и вкладывается в науку. Вы научный советник, у Вас большая команда, чем Вы занимаетесь в компании?
Дмитрий Белопахов:
Свою роль я определяю как мостик между медицинским сообществом, научным сообществом и бизнесом, который представляет из себя PMI science. Очень важно исследования не только проводить, но и доносить их до людей, очень важно, чтобы с этими исследованиями ознакомить как можно больше людей, и важно вовлекать различные сообщества, медицинское, научное, регуляторное в эти исследования, чтобы они хотя бы знали о том, что это происходит.
Гусейн Фараджов:
Я так понимаю, что будущее представляет из себя то, что люди уходят от обычных сигарет, и дальше идет пониженное содержание никотина или какие-то другие формы употребления никотина?
Дмитрий Белопахов:
Позвольте мне зайти немножко издалека, для того чтобы обрисовать состояние проблемы, потому что пока я не ознакомился с научными данными, я даже не представлял себе объем проблемы курения как в мире, так и в России, то есть если мы говорим о мире, это более 1 миллиарда курильщиков, если мы говорим о говорим о России, то это 27-30 миллионов курильщиков по разным оценкам. Плюс мы должны иметь в виду, что многие люди, которые курят сигареты, допустим, пачку в неделю, не считают себя курильщиками, они считают себя людьми, которые не получают того вреда, и в опросах они тоже себя курильщиками не считают. Мы знаем, что есть ситуационные курильщики, но если мы говорим о России, мы ориентируемся на цифру в 30 миллионов.
Существует антитабачная концепция в России, сейчас много делается, для того чтобы обезопасить население от сигаретного дыма, но если мы говорим об антитабачной концепции, на ближайшее будущее самые оптимистичные прогнозы – это 25 миллионов, то есть в любом случае проблема курения останется. Многие кардиологи говорят о том, что лучший способ бросить курить, лучший мотиватор к отказу от курения – это инфаркт миокарда. Это выглядит, с одной стороны, немножко каламбурно, но исследования говорят нам о другом, что даже после перенесенного острого коронарного события 50 процентов отказов в лучшем случае, это с учетом использования пациентами никотинозаместительной терапии, психотерапии, с учетом использования других средств по отказу от курения, а в реальности мы видим средний показатель в районе 30 процентов, то есть даже после перенесенного острого коронарного события мы получаем, что у нас есть 50-70 процентов пациентов, которые продолжают курить, и их риски повторных коронарных событий только возрастают.
Теперь переходя к Вашему вопросу, ближе к теме продукции с пониженным риском, здесь мы говорим о том, что люди курят из-за никотина, а умирают из-за смол. Меня немножко поразило в свое время это высказывание, известный ученый Майкла Рассел в 1990-е годы посвятил много времени изучению проблемы курения в Америке. Действительно, никотин является эффективным веществом, то есть вызывающим привыкание, но при этом никотин не является канцерогеном, он не несет того вреда даже на сердечно-сосудистую систему, который несет в целом курение. Вред от курения, о котором мы говорим, о котором мы не можем не говорить, в основном заложен в продукты, которые можно объединить в группу смолы, то есть это продукты горения табака. Самое известное – это карбоксигемоглобин, СО, угарный газ, он также поступает в кровь пациента, он снижает оксигенацию крови, но если по-простому, то он снижает количество кислорода, который доставляется к органам и тканям, в том числе к миокарду, соответственно, это является серьезным предиктором острых коронарных состояний.
Гусейн Фараджов:
Я назвал передачу «Честно о курении», я вообще честен со своими пациентами и зрителями, и мы должны быть честными до конца. Мы все на приеме говорим, что нужно бросать курить, любой вид курения – это плохо. Проблема больше не в табаке, а именно в продуктах горения. Получается, тут менее безопасны электронные сигареты, система нагревания.
Дмитрий Белопахов:
Это менее опасно. Мы можем называть разные цифры, но одна из самых интересных цифр, что количество значимых кардиологических токсикантов снижено на 92 процента, если мы говорим об электронных системах нагревания табака по отношению к обычному курению.
Гусейн Фараджов:
Объясните, что такое вейп, что такое электронная система нагревания. Я сам не курю, но я зашел в магазин, и столько там всего продается красивого, и они имеют разные названия, хотелось бы разобраться, потому что люди могут неправильно воспринимать то, что они покупают.
Дмитрий Белопахов:
Вся продукция с пониженным риском подразумевает отсутствие горения табака, потому что горение – это процесс образования дыма, который проходит под температурой примерно 700-800 градусов Цельсия на кончике сигареты, если мы говорим о продукции с пониженным риском, то там происходит нагревание. Если мы говорим о системах нагревания табака, то это примерно 350 градусов Цельсия, то есть количество веществ, которые выделяются, значительно снижено.
Также в продукции с пониженным риском мы не можем не сказать о вейпах и электронных сигаретах. Но здесь нужно иметь в виду, что вейпы и электронные сигареты – это устройства, в которых нагревается жидкость, содержащая никотин, никотин разгоняется вместе с аэрозолем и попадает в легкие к пользователю. Здесь есть очень интересная деталь – это то, что сейчас они продаются повсеместно. Я сегодня выходил из метро и тоже увидел несколько магазинов с подобными вещами. К сожалению, большая часть таких продуктов не проходит сертификацию, поэтому мы не можем говорить об их качестве, мы не можем говорить о том, насколько проверен тот состав, который в них заложен. Тут нет горения никотина, но есть ароматизаторы, они вполне могут быть использованы в пищевой промышленности, они могут быть разрешены к использованию в пищевой промышленности, но при этом проводились ли исследования о том, что происходит с этими ароматизаторами, когда они нагреваются? Чаще всего не проводились, и поэтому я бы сказал, что вейпы и электронной сигареты – это тоже очень важный, острый вопрос, который сейчас встает и который может быть решен только в обсуждении между медицинским, научным сообществом и регуляторами, которые могут принять законы.
Гусейн Фараджов:
Потому что очень легкое отношение появляется, что-то яркого цвета, цветочки нарисованы, добавляют фруктовые ароматизаторы, и у человека может появляться очень легкое к этому отношение, что в данном случае это не опасно, это не вредно, а если о детях говорить, это вдвойне опасно. Я сам не курящий захотел попробовать, потрогать, маркетинг так работает.
Дмитрий Белопахов:
Это касательно вейпов, электронных сигарет, это системы нагревания табака, которые выпускаются крупными компаниями, которые много лет находятся на рынке России, которые полностью соблюдают законодательство России, потому что они являются крупными компаниями, у которых есть центры в Америке, Швейцарии, и для них законодательство очень важно. Мы это не можем сказать об импортерах, которые везут из Китая те же вейпы и электронные сигареты, что они полностью соблюдают законодательство в отношении потребителей.
Гусейн Фараджов:
Мы сегодня обещали, что все время будем к науке обращаться, поэтому расскажите про вейповую болезнь, потому что тут настолько много публикаций, информации очень много, и мне кажется, все об этом слышали, напридумали, расскажите с точки зрения науки об этом.
Дмитрий Белопахов:
Я знал, что Вы спросите меня про вейповую болезнь, потому что об этом нельзя не спросить, сейчас настолько хайповая тема. В 2019 году случилось около 200 случаев вейповой болезни в Соединенных Штатах Америки, она на английском называется EVALI. Сейчас мы получили научные доказательства, публикации в серьезных журналах, которые говорят о том, что причиной вейповой болезни стал не сам принцип работы в виде нагревания никотиносодержащей жидкости, а основная причина вейповой болезни – это как раз состав жидкости, которая не сертифицируется, в данном случае использовался растворитель витамин Е, он растворяет тетрагидроканнабинол, это запрещенное вещество как в России, так и во многих штатах Америки.
Витамин Е вполне может применяться в пищевой промышленности, он исследован, он хорошо растворяется, хорошо всасывается. Когда витамин Е достигал определенной температуры, переходил в газообразную фазу, когда пользователь вдыхал, он попадал в легкие, в легких он переходил в жидкую фазу, тем самым необратимо повреждая альвеолы, там витамин Е не растворяется. Важно понимать доказательную базу, очень важно понимать настоящую научность, а не просто огульно рассказывать о том, что давайте мы все это запретим, это хуже, чем сигареты, надо разбираться, это мое личное дело.
Гусейн Фараджов:
Мы можем об этом молчать, но то же самое, что наркотики – это плохо, но мы о наркотиках должны говорить, что это плохо, что алкоголь – это плохо, но никто не перестанет из-за того, что скажем перестать пить, это делать. Курить – да, это золотой стандарт. И если говорить, что есть возможность уменьшить вред, электронная система нагревания табака, какие есть научные работы, исследования? Я знаю, что в кардиологии есть такое, и обычно это европейские исследования. Расскажите о влиянии на здоровье.
Дмитрий Белопахов:
Это очень большая тема исследований, и в компании PMI science приняты системы исследований, стандартные для фармкомпаний, то есть начиная от биохимической оценки, даже от разработки гипотезы, гипотеза в данном случае – это то, что при нагревании выделяется меньшее количество опасных соединений, чем при горении. И дальше начинаются исследования: токсикологическая оценка, доклиническая оценка и клинические испытания. В данном случае мы можем сказать о том, что все эти исследования, я не буду рассказывать обо всех, потому что это большая очень тема, и методология научного исследования, и доказательная база, но кто хочет, может ознакомиться, есть сайт PMI science, все это выложено.
Я бы хотел сказать о самом ярком исследовании, оно проходило в течение 6 месяцев, тысяча курящих добровольцев, которые были разделены на две группы. Одна группа – это пользователи, которые перешли на систему нагревания табака, вторая группа – это те, кто продолжили курить. И после прохождения 6 месяцев, при этом я подчеркну, что на эти 6 месяцев не отпустили идите и гуляйте, мы с вами свяжемся, эти 6 месяцев они находились под наблюдением, и, кстати, из-за этого их не ровно 1000 дошла до финала исследования, а чуть меньше, потому что по разным причинам некоторые добровольцы решили выйти из исследования, 987 в конечном итоге получилось пациентов, которые приняли участие и закончили это исследование. У них измеряли биомаркеры клинического риска – это те показатели, которые говорят об опасности возникновения конкретного заболевания. Из ярких – это показатель оксидативного стресса, оксидативный стресс – это такой показатель, который влияет на все органы и ткани человека, особенно ярко он влияет на атеросклероз, состояние эндотелия сосудов, и этот показатель снизился на 6 процентов за 6 месяцев у тех, кто перешел на систему нагревания табака.
Также оценивались другие показатели, это и ОФВ1, и уровень тромбоксана в крови, то есть много показателей, но самый яркий для меня – это окислительный стресс, потому что это интегральный показатель, который проходит через состояние всего организма.
Гусейн Фараджов:
Мне интересна тема концепции снижения вреда, и я бы очень хотел, чтобы Вы об этом рассказали подробнее, как это возникло, потому что мы со своими пациентами должны всегда обсуждать этот вопрос, мы всегда должны говорить, что это вредно, но в то же время если что-то не получается, мы тогда должны знать, что это за концепция снижения вреда и хоть как-то пациенту помочь. Есть мои коллеги, которые вообще не понимают эту концепцию, мне вообще все интересно, что другим может быть скучно, расскажите про эту концепцию снижения вреда.
Дмитрий Белопахов:
Концепция снижения вреда – это подход, направленный на снижение рисков от тех явлений, от которых мы не можем полностью отказаться. Я удивлю Вас, мы пользуемся концепцией снижения вреда, даже не зная о том, что это концепция снижения вреда, ежедневно. Самый яркий пример – это правила дорожного движения, потому что правила дорожного движения полностью не исключают риск аварий, мы все знаем, что они случаются, но при этом соблюдение правил дорожного движения резко снижает риски попадания в аварию. То же самое касается ремней безопасности, они снижают возможные риски.
Гусейн Фараджов:
Я ем черный шоколад, чтобы не есть булочки, у меня всегда есть черный, 82 процента шоколад, чтобы уменьшить вред. Никогда не задумывался, а оказывается, я тоже этим пользуюсь.
Дмитрий Белопахов:
Если какого-то риска невозможно избежать полностью, то надо его минимизировать. Эта концепция зародилась в 1980-е годы, она зародилась как оформленная концепция в связи с наркопотребителями в Соединенных Штатах Америки. Разразилась целая волна СПИДа, которая была в частности ассоциирована с наркопотребителями. И было принято решение о том, что на данный момент мы не можем победить наркоторговлю, но при этом что-то делать с эпидемией СПИДа мы должны. Было принято решение использовать концепцию в виде того, что раздавали одноразовые шприцы, была проведена пропаганда решения проблемы эпидемии СПИДа, из этого вышла концепция снижения вреда. Сейчас она уже используется в разных социальных, медицинских сферах, есть множество организаций, которые на международном уровне поддерживают концепцию снижения вреда. Самая известная – Harm Reduction International Association, у них даже есть позиционный документ.
Концепция снижения вреда предполагает доказательность того, что все, о чем мы говорим, должно доказываться статистикой, научными данными, верифицируемыми данными, это важно, это основа. Второй момент – это поэтапность. Мы знаем о том, что отказаться от курения сразу очень сложно, далеко не все могут это сделать. Яркий пример могу привести, который меня искренне поразил, один из моих любимых поэтов Иосиф Бродский много курил и в итоге умер от четвертого инфаркта миокарда в возрасте 57 лет. И человек хорошо знал о том, что курение ведет его в могилу, он написал строчки: не знаю, кто моя Гончарова, а сигарета – мой Дантес. Он четко понимал, что курение вредит ему, но при этом он продолжал курить и не мог от этого отказаться. Небольшие степ бай степ шаги могут быть полезнее для общества, чем резкие героические успехи немногого количества людей.
Там всего 6 положений, но я бы хотел сказать о правах и уважение к пациенту, потому что даже если пациент курит, мы обязаны ему помогать, мы не знаем, насколько сложно ему отказаться от курения, мы не знаем его личных причин, психология привычки – это отдельная интересная тема, на которую можно было потратить отдельный эфир, но в целом мы знаем, что для некоторых людей это очень сложно. И поэтому концепция снижения вреда предполагает, что мы должны уважать права этих людей и попытаться им помочь хотя бы на какой-то процент.
Важнейшим пунктом является прозрачность, открытость, готовность к диалогу. Здесь я могу с гордостью сказать о том, что компания, которую я представляю, PMI science, полностью открыта к диалогу с медицинским сообществом, с научным сообществом, и результаты исследований, которые она проводит, всегда выставляет в научно-рецензируемых журналах, для того чтобы была дискуссия, потому что только научная правильная дискуссия может привести к решению тех проблем, о которых мы с Вами только что говорили.
Гусейн Фараджов:
Я не люблю, когда со мной разговаривают с приказной позиции, потому что всегда взрослому человеку нужно объяснять и дать информацию, чтобы он сам пришел к этому, это будет помогать, чем, например, есть мои коллеги, особенно старшее поколение: я сказал тебе, вот это нельзя никак, это бросить. Я думаю, что это неправильно, я не люблю слово диета, если пациент с ожирением ко мне обращается, я люблю рекомендации по питанию: колбаса – это плохо, сосиски – это плохо, но если человек раз в месяц просто захотел кусочек колбасы, так пусть он съест. По поводу курения всем всегда говорю, у меня есть исключить алкоголь, исключить табакокурение, но человек мне может сказать: «Мне сложно это сделать», – значит я должен какими-то знаниями обладать, для того чтобы помочь ему бросить курить и объяснить ему, что хорошо, но хотя бы кури меньше, хотя бы смотри, что ты куришь, чем ты пользуешься. Это называется честно разговаривать с пациентом, потому что мы так можем и пациента потерять, если ты будешь свысока с ним разговаривать, и он просто выйдет и станет или пациентом другого врача, это неплохо будет, или же мы его потеряем как пациента, и потом уже ни одна концепция не поможет. Я Вам благодарен, что Вы подробно об этом рассказали, этого бояться не надо, нас могут обвинить во всем чем угодно, но это мое мнение как врача и как человека.
Дмитрий Белопахов:
Когда мы говорим о научном, доказательном диалоге, то об этом следует говорить, темы не должны быть табуированы, темы не должны быть закрыты, потому что проблема существует независимо от того, говорим мы о ней или нет, она будет существовать, вот если мы будем говорить о проблеме, научно приходить к ней, тогда эту проблему мы сможем совместными усилиями решать. Мы говорим о том, что сокращается количество курильщиков, замечательно сокращается, но у нас все равно остается порядка 25 миллионов людей, которые продолжают курить.
Гусейн Фараджов:
Это вообще реально – бросить курить? Вы мне даже как-то присылали данные сколько процентов людей возвращаются к курению, расскажите об этом.
Дмитрий Белопахов:
Со статистическими данным по поводу курения все очень сложно, в год бросает курить порядка 2-3 процентов курильщиков, 3 процента – это в лучшем случае. Как правило, курильщику требуется примерно 10 попыток, для того чтобы окончательно бросить. На то, чтобы бросить курить, сильно влияют такие факторы, как использование фармакотерапии, никотинозаместительной терапии, психотерапии в некоторых случаях, но в любом случае мы понимаем, что 2-3 процента в год бросают курить.
Гусейн Фараджов:
Это очень маленькая цифра, я мало знаю людей, которые бросили курить. Я знаю в окружении людей, которые встали утром, много лет курили, и сказали, что больше не будут курить, и больше не курят, такое тоже есть. В завершение программы, Дмитрий, что бы Вы сказали тем людям, которые курят?
Дмитрий Белопахов:
Не начинайте курить, не начинайте использовать никакие никотиносодержащие продукты, потому что это самый простой путь. Второе – бросайте курить, потому что курение уносит порядка 11 процентов от всех смертей, которые происходят в мире, это огромная цифра. Третье – ориентируйтесь на научные данные относительно альтернативных продуктов. Могу еще раз в какой-то мере прорекламировать наш сайт, чтобы люди заходили, смотрели научные данные, особенно это касается медицинского сообщества, потому что не всегда легко разобраться в исследованиях, в больших научных исследованиях, поэтому хочется, чтобы как можно больше людей узнали о том труде, который делает PMI science, как в России, так и в мире.
Гусейн Фараджов:
Очень важно, когда есть люди, которые занимаются наукой, и когда эта наука доступна для всех, то это еще лучше. Я как врач призываю однозначно избавляться от любых своих грехов, которые могут вам мешать жить, и не просто мешать жить, а менять качество жизни. Лучше не начинать курить, не курил и не надо курить, это защитит вас от многих бед. Я как андролог могу сказать, что среди курящих много пациентов с заболеванием рак мочевого пузыря, эректильной дисфункцией. Берегите себя, это самое главное, и находите какие-то развлечения или имейте такие привычки, которые не навредят вам и вашим близким. Спасибо за интересный эфир, будьте здоровы, до встречи.