Екатерина Ярцева:
Добрый вечер, дорогие друзья, в эфире на Мediametrics Екатерина Ярцева и снова с медицинской темой. Сегодня мы добрались до сложной и экстремальной области медицины – это неотложная травматология. В век высоких скоростей травм сильно меньше не становится, но, к счастью, есть врачи и есть технологии, которые эти травмы лечат. Об этом и поговорим.
Представляю вам моих сегодняшних гостей: это Алексей Максимович Файн – заведующий научным отделением неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ имени Склифосовского, и Вадим Арпиайнен – руководитель московского филиала «Медицинской торговой компании». Начнем с экстренной и неотложной травматологии. Алексей Максимович, расскажите, какие травмы Вам приходится лечить, собирать, и что Вы используете в своей ежедневной работе?
Алексей Файн:
Травмы все, опорно-двигательный аппарат – это руки, ноги, таз и все остальное, поэтому институт Склифосовского, отделение неотложной травматологии лечит все повреждения. Используем все, что только есть в арсенале современной травматологии, любые импланты, любые технологии, в том числе последние достижения, например, биорезорбируемые имплантаты. Что к нам скорая помощь привезет, то мы и будем лечить.
Екатерина Ярцева:
Биодеградируемые импланты, мы уже о них говорили не раз, знаем их преимущество, что не требуются повторные операции по извлечению импланта из тела пациента, что они сами рассасываются, и еще такой полезный момент, что они не фонят на КТ и МРТ. На фото мы видим белые засветки.
Алексей Файн:
Это срез магнитно-резонансной томографии, коленный сустав, здесь стоит обычный титановый винт. Далее срез компьютерной томографии, где видна пластина по краю кости, и внутри кости проходят 4 титановых винта. Вокруг светлое и темное – это и есть наводки, которые этот металл дает на исследовании, и это не очень хорошо, потому что мы не можем точно оценить степень сращения перелома, тени от металлических имплантов перекрывают зону, то, что нам нужно посмотреть.
Второй момент, очень часто переломы фиксируются не только металлическими конструкциями, но и, например, вставлен какой-то кусок кости для замещения дефекта, это может быть аутокость, и нам нужно обязательно через какое-то время посмотреть насколько этот трансплантат перестроился, насколько он заместился собственной костью человека. И эти наводки не дают нам возможности это оценить. Поэтому если бы их не было, то мы могли бы оценить, как это все выглядит. И то, что последние годы у нас появилась возможность использовать биорезорбируемые импланты, которые не дают этих наводок, это очень большой положительный момент, потому что качество послеоперационного наблюдения за пациентом и его отслеживание по рентгену, КТ, МРТ совсем другое, и мы можем рассмотреть те нюансы, которые раньше не могли видеть из-за этих наводок.
Екатерина Ярцева:
Давайте посмотрим, как выглядят эти биодеградируемые импланты. Что это за материал, выглядит как пластмасса, как стержень от ручки.
Вадим Арпиайнен:
Это полимолочногликолевая кислота. По поводу рассасывания, 8 недель они держит свою прочность, после 8 недель они постепенно начинают терять свою прочность, и в течение 2 лет полностью выходят из организма.
Екатерина Ярцева:
Первый был пин, а это винты, и они поставляются с этими инструментами.
Вадим Арпиайнен:
Имеется металлический адаптер, это специальный инструмент, шестигранная отвертка, которую можно будет использовать. После имплантации данного винта металлический адаптер удаляют из организма, и винт остается в кости.
Екатерина Ярцева:
А может ли он не рассосаться?
Вадим Арпиайнен:
Я повторюсь по поводу нашего материала, он из полимолочногликолевой кислоты, это 85 на 15 процентов, это запатентованная вещь, и стопроцентно доказано, что он уходит из организма. Есть такие материалы, как PGA, PLLA. PGA рассасывается за 6 месяцев, то есть очень быстро идет деградация. PLLA может оставаться в организме даже больше 5-10 лет. PLGA, что является нашим материалом, 100 процентов уходит из организма.
Екатерина Ярцева:
Что же происходит в тот момент и в последующие месяцы с этим имплантом после операции? Я читала, что он как-то видоизменяется, то есть он укорачивается, с одной стороны, с другой стороны, увеличивается в объеме. Какие процессы происходят в кости при этом?
Алексей Файн:
Это тоже полезные свойства в отличие от обычных металлических имплантов, потому что мы вкрутили обычный металлический винт, титановый или стальной, не имеет значения, он никаким образом свои размеры не меняет, как мы ушли из операционной раны, так все там и останется. А вот эти биорезорбируемые импланты в течение первых суток немножко, это тоже абсолютно четко доказано и в эксперименте, и на практике, на 2 процента укорачиваются и на 2 процента расширяются, то есть то, что мы прикрутили к основной кости, за счет укорочения этого винта больше прижимается, а за счет расширения этого винта лучше держится. Называется эффект самокомпрессии, кость срастается тогда, когда есть очень хороший контакт между двумя этими отломками, и этот эффект, который происходит первые 24 часа, еще больше увеличивает этот контакт между отломками, то есть это очень хорошо для процесса сращения. И после того, как в эти первые сутки закончился этот процесс чуть-чуть увеличения и чуть-чуть утолщения, в течение следующих двух месяцев с имплантом не происходит ничего, он по своим прочностным характеристикам практически близок к титану, как титан невозможно руками сломать, что-то с ним сделать. Это то время, когда начинает образовываться костная мозоль, когда отломки начинают срастаться.
Через 8 недель, через 2 месяца эта прочность начинает постепенно уменьшаться, и достаточно быстро уменьшается, но за эти первые 2 месяца этот имплант выполняет свою функцию, он держит отломки жестко, не давая им сместиться ни на миллиметр. И дальше он больше не нужен в организме, потому что функция опоры переходит от нашего импланта к самой кости, которая к 2 месяцам уже начинает срастаться, она еще не срослась, но она начинает срастаться. И так как начинается нагрузка на этот перелом, любой перелом, так придумала природа, срастается только под нагрузкой, поэтому эта нагрузка, которая уходит с импланта и переходит на кость, как раз самый лучший стимул для сращения этого перелома. Дальше он становится пластичным, и если бы в этот момент его достать, его можно уже гнуть, он становится как пластик, мягенький, но его никто не достает, он там остается, и постепенно начинается биодеградация, он разлагается на абсолютно безвредные для организма составляющие. Этот процесс может происходить в течение года, может быть полутора лет, для нас это большого значения не имеет, он сделал свое дело, и рано или поздно он растворится, и в идеале это место заполнится собственной костью, то есть через 2, 2,5, 3 года на этом месте должна быть собственная кость, там, где был перелом, и на том месте, где когда-то стоял биоимплант. На этом процесс заканчивается, и человек забывает о том, что в него что-то было вкручено.
Екатерина Ярцева:
Если он правильно следовал плану реабилитации. Вы сказали нагрузка, слово интересное, то есть она должна быть, с одной стороны, а с другой стороны, умеренной.
Алексей Файн:
Она должна быть правильной и очень четко рассчитанной, все же это не берется с потолка эмпирическим путем: а давайте человека закатаем в гипс и запретим ему наступать на сломанную ногу в течение двух лет. Умные люди когда-то все это дело просчитывали, смотрели, сколько нужно иммобилизации, то есть отсутствие движений, для того чтобы кость начала срастаться, и когда нужно начинать нагружать эту кость и как ее нужно нагружать. Современная травматология – дело очень конкретное, и тут все достаточно здорово расписано. Мы когда своих пациентов выписываем из стационара, мы каждому из них даем памятку, где написано когда и насколько можно делать какие движения, когда можно нагружать эту ногу дозировано, когда можно дозированную нагрузку увеличивать, когда можно добавлять какие-то активные движения, то есть для каждого перелома расписана программа реабилитации.
Поэтому если пациент нас слышит, если он работает вместе с нами, то тогда есть все шансы, что все это срастется, что все это пройдет без больших последствий, но это совместная работа врача и пациента. И пациенту нужно просто следовать нашим рекомендациям, это все научно доказано.
Екатерина Ярцева:
Сейчас внимание пациентов хотим привлечь – прислушивайтесь к врачам-травматологам.
Алексей Файн:
Бывают крайности, когда человек считает, что меня соперировали, я теперь хрустальный, я лежу в постели и смотрю в потолок, слабым голосом прошу жену принести мне попить водички, и не дай Бог я пошевелюсь. Ничего хорошего из этого поведения не получится. Есть другая крайность, когда человек через неделю после операции возвращается к своей профессии инструктора парашютного спорта и совершает прыжок, это живой пример, тут тоже могут быть всякие проблемы с любыми фиксаторами. Поэтому если следовать четким рекомендациям, то эффект будет хороший.
Екатерина Ярцева:
По поводу материалов, из которых изготавливаются импланты, Вадим, у Вас же сейчас появляются какие-то новые импланты, они выглядят как металлические, они и есть металлический?
Вадим Арпиайнен:
Это магниевый сплав, и как говорят врачи, что это абсолютно идентичный винт титановому, поэтому он действительно похож на титановый винт, и он держит такие же прочностные свойства. Но у него большой плюс в том, что он через год рассасывается, его в организме нет. И зачастую женщины когда
об этом слышат, говорят, что именно такой винт им нужен.
Екатерина Ярцева:
Как пациенты осведомляются перед операцией, что им сейчас будут ставить, какие винты, какие импланты, титановые, не титановые, биоимпланты, они могут выбирать?
Алексей Файн:
Обязанность врача, это просто прописано в должностных обязанностях, не просто поговорить с пациентом, что мы вас спасем, не переживайте, он должен настолько доходчиво объяснить пациенту, что ему предстоит, что пациент его поймет, называется информированное согласие, которое подписывает пациент. Поэтому перед операцией врач должен абсолютно четко объяснить, что за операция предстоит, что мы собираемся сделать, что мы собираемся использовать в качестве имплантов, и дальше больной либо соглашается с нашим планом, либо не соглашается.
Выбор – тут немножко другая штука. Когда человек находится в коммерческой клинике, ему говорят, что смотрите, мы можем вам поставить титановый винт, это будет стоить столько-то, можем поставить биодеградируемый винт, это будет стоить столько-то, выбирайте. У нас немножко другой подход, мы с теми же биодеградируемыми имплантами проводили очень серьезную научную работу, мы проверяли все это и в эксперименте, и в клинике, поэтому мы выработали четкие абсолютно показания, когда эти импланты можно использовать наравне с классическим титановым, когда их можно использовать и это будет лучше, чем титановый, а когда их лучше не использовать. Для каждого вида фиксации есть свои показания. Поэтому мы говорим: «Дорогой пациент, мы сейчас собираемся сделать такую-то операцию, использовать такие-то фиксаторы, вы с этим планом согласны?» Он говорит: «Да, конечно, я согласен. – Тогда мы с вами готовимся, и завтра с утра мы вас оперируем». Человек может сказать: «Нет, я не согласен, я считаю, что неправильно, я читал в интернете, хочу все титановое, и я не хочу вообще пластинок, хочу, чтобы вы мне закрутили серебряный штифт».
Екатерина Ярцева:
А такие бывают?
Алексей Файн:
Бывают с серебряным покрытием. На что мы ему говорим: «Если вы не согласны с нашим планом, значит вы будет лечиться в другом месте». Нет такого – хотите так, хотите так, мы же много-много лет работаем и знаем, как лучше.
Екатерина Ярцева:
Могут ли быть подделки, потому что сейчас все подделывают, это реально, или это та история, где подделок точно быть не может?
Вадим Арпиайнен:
Подделать невозможно, потому что на российский рынок достаточно тяжело войти, любой имплант, любой лекарственный продукт, который делается, должен получить лицензию, и после этого можно будет уже заниматься производством. На данный момент подделки невозможны, и в клинику не просто так ты принесешь продукт и скажешь: берите, это настоящее. Это проходит большие инстанции, и клинике просто так продукт, который появился сейчас, не возьмут, он должен себя доказать.
Екатерина Ярцева:
Есть ли разница между имплантами разных производителей? У вас финские и немецкие, или качество как для вас, так и для оперирующих врачей одинаковое?
Вадим Арпиайнен:
Что касается имплантов Финляндии и Германии, у них философия одна, у них разница только в материале и разница в биодеградации, соответственно, разница в области применения, потому что Магнезис – это стопа, кисть, а биодеградируемые импланты Биоритек уже стали настолько обширные, что у них показания стали достаточно широкие.
Екатерина Ярцева:
Алексей Максимович говорил, что не везде они используются, и протоколами предусмотрены случаи, когда только титановые импланты. Или нет такого?
Алексей Файн:
Таких протоколов не существует, просто есть опыт, который говорит о том, что при таком переломе его действительно лучше фиксировать биодеградируемым имплантом, потому что титановый фиксатор не обеспечит дополнительное сцепление между отломками, а нам это нужно, мы понимаем, что нам нужно еще немножко, чтобы эта компрессия произошла, поэтому лучше в этой ситуации использовать биодеградируемый винт. Есть другие ситуации, когда ситуация абсолютно равна, мы можем и это использовать, и это использовать. Если я иду в операционную, у меня есть и то, и другое, я могу взять левой рукой один винт, а правой другой. Но есть ситуации, когда это просто немножко избыточно, то здесь можно спокойно обойтись стандартным стальным винтом, поэтому биодеградируемый винт я использую завтра, технология отработана.
Екатерина Ярцева:
То есть нет такого, что где-то ставится титановый имплант, потому что биодеградируемый имплант не потянет такую нагрузку, может быть, это от веса пациента зависит?
Алексей Файн:
Нет, это не зависит от веса пациента. Есть другие вещи, если мы заранее знаем, что 2 месяца, эти 8 недель, которые мы гарантированно имеем его прочность, нам будет недостаточно. Например, это сильно порозная кость, когда есть дефицит костной ткани, и мы знаем, что не срастется она за 8 недель, а нужно ей 10 недель, и лучше перестраховаться в этой ситуации и использовать обычный винт, который простоит и 8, и 10, и он свою жесткость и прочность не потеряет к этим двум месяцам. В этой ситуации, может быть, лучше выбрать не биодеградируемый, а стальной или титановый фиксатор.
Екатерина Ярцева:
Если теоретически увеличить это время от 8 недель и дальше у биодеградируемого имплантата, то его можно будет использовать, я теоритизирую.
Алексей Файн:
Теоретически может быть да, но обычно в тех областях, где мы их применяем, мы очень много времени шли к тому, чтобы четко определили их нишу, те ситуации, в которых мы их можем и должны применять. Показания понятны, винты есть, если они будут резорбироваться в течение 10 недель, а не 8, не думаю, что что-то изменится, просто есть ниши, которые они заняли очень хорошо, где они работают просто великолепно.
Екатерина Ярцева:
Это внутрисуставные переломы.
Алексей Файн:
Они почти все заточены под внутрисуставные переломы. Есть такие переломы, когда ломается кусочек кости с хрящом, суставная поверхность, и она достаточно большая, сантиметр на сантиметр или сантиметр на два, и эту суставную поверхность надо уложить на место и надо чем-то фиксировать. Если мы в этой ситуации будем использовать тот же титановый винт, который там останется навсегда, его оттуда удалить будет практически невозможно, или мы получим операцию такой травматичности, что врагу не пожелаешь. Вообще альтернативы биодеградируемому винту сейчас не существует. Мы поставили на место, забили пин или закрутили винт, и тут как раз гарантированно этих 8 недель достаточно, для того чтобы этот кусочек прирос, а потом он уйдет, и ничего на этом месте не останется. В этой ситуации вообще никакой альтернативы нет.
Екатерина Ярцева:
Это наподобие того случая с девушкой с травмой колена.
Алексей Файн:
Это перелом мыщелка большеберцовой кости, по нашей классификации это простой перелом, без всяких костных дефицитов костной массы, нет сминания кости. После операции через какое-то время ничего нет, не видно ни импланта, ни места перелома, все уже прекраснейшим образом срослось. На КТ пока еще видны следы от биодеградируемых имплантов, как пустота, в центре пересекающаяся, при том что каналы сверху и сбоку уже почти не прослеживаются, здесь еще они пока есть, но тоже скоро закроются. На следующей картинке прямая компьютерная томография, не видно ничего, полностью закрыт канал, не видно, где был биодеградируемый винт, видно только, что все срослось. Через полтора года человек уже забыл, что с ним такая неприятность произошла.
Екатерина Ярцева:
Что касается травматологии экстренной и неотложной, какие тенденции? Мы обсуждали, что возраст пациентов становится другим, то есть больше поступает пациентов старшей возрастной группы, с ними тяжелее.
Алексей Файн:
Такая тенденция есть, на Западе уже давно это увидели, мы начали видеть это в последние годы, может быть 10 лет. Действительно продолжительность жизни увеличивается, и дай Бог, чтобы наше старшее поколение жило долго, но и переломы у них тоже увеличиваются. Мы видим постоянное увеличение среднего возраста, это всегда сопровождается кучей всяких сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, и люди, уже перенесшие когда-то инсульты, инфаркты. Они тоже падают и тоже получают травмы, но лечить их сложнее, чем молодых, это накладывает свой отпечаток, и требовало и требует до сих пор каких-то новых подходов, пересмотра много чего, может быть, не самих фиксаторов, но тактических вещей, потому что если мы таковую пожилую женщину, 104 года у нас пациентка была, сейчас в отделении находится пациентка 100 лет, еще 20 лет назад мне очень сложно представить, что такой человек ко мне бы поступил. В 104 года был перелом шейки бедра, это было эндопротезирование тазобедренного сустава, и пациентка ушла от нас на своих ногах, на ходунках, но ушла сама, очень довольна и сказала, что собирается еще столько же прожить.
Екатерина Ярцева:
Получается, что государственные медицинские учреждения используют биоимпланты, значит государственной медицине это каким-то образом выгодно.
Вадим Арпиайнен:
Это выгодно для всех больниц, потому что ты пациента прооперировал, и больше его не жди. А если прооперировал титановой продукцией, он вернется и опять будет проходить все инстанции, опять будет занимать койко-место. Пациентов достаточно много, и оборачиваемость должна быть постоянно, поэтому при данных патологиях биодеградируемый имплант берет свое.
Екатерина Ярцева:
Экономику посчитали, некоторые государственные больницы решили, что им дешевле будет закупить более дорогие импланты, но сократить все эти расходы.
Вадим Арпиайнен:
Да, тем более сейчас возможности есть, много всяких направлений, можно прооперировать пациента и по ОМС, и по ВМП, и по квоте. В областных пригородах имеется КСГ, где также можно прооперировать достаточно качественным имплантом пациента.
Алексей Файн:
Конечно, экономическая составляющая важна, но для меня, как для практикующего врача, не менее важным фактором являются положительные медицинские аспекты. Возвращаясь к разговору о хрящевых повреждениях, где альтернативы просто нет, это на порядок увеличивает качество помощи, это главное для меня, как для практикующего врача. Поэтому экономически пусть считает главный врач, а я хочу сделать так, чтобы человек ушел и понимал, что сделано все очень качественно, а бонус, что ему еще и удалять не надо.
Екатерина Ярцева:
Та ситуация, когда выигрывают все, при грамотном руководстве клиники, главного врача, оперирующих хирургов-травматологов и пациентов, которые выполняют требования в процессе реабилитации. Находятся все-таки товарищи, которые не следуют требованиям.
Алексей Файн:
Товарищи разные находятся, бывают те, которые говорят, что под нож не лягу, и мы говорим, что будет очень плохой результат. Буду привязывать капустный лист, но оперироваться не буду. Будет очень плохой результат – я разберусь.
Екатерина Ярцева:
То есть до сих пор в 21 веке в Москве такие люди встречаются.
Алексей Файн:
На прошлой неделе у меня человек отказался от операции по пути в операционную, при том что накануне он подписал согласие, мы все объяснили, а по дороге, когда он лежит на каталке, его санитары везут, говорит: «Я передумал». Вольному воля, результат будет очень нехороший.
Екатерина Ярцева:
Я задаю все время вопрос по поводу того, что когда мы говорим о Москве и Санкт-Петербурге, то тут широкие возможности у пациентов, большой выбор, но я так понимаю, что вы в регионы тоже идете.
Вадим Арпиайнен:
Не то, что идем, уже присутствуем.
Екатерина Ярцева:
Вы будете где-то еще открывать представительства?
Вадим Арпиайнен:
С каждым годом на всех конференциях появляется все больше и больше докладов с использованием биодеградируемых имплантов, на все эти конференции приезжают врачи из содружественных стран, и они очень сильно заинтересованы, но у них нет возможности, потому что нет представителя нашей компании, надо получить сертификат, это Украина, Беларусь и Казахстан. Сейчас Казахстан очень активен в этом направлении, и я думаю, что мы в этом направлении будем двигаться, потому что работа с биодеградируемыми имплантами есть, и она растет очень активно.
Екатерина Ярцева:
Еще люблю спрашивать у своих гостей – о чем Вы мечтаете? Алексей Максимович, Вы как оперирующий врач-травматолог, о чем мечтаете для себя и для такого огромного, на весь мир известного медицинского учреждения? Чтобы закончились больные, эта мечта не подойдет, это нереально.
Алексей Файн:
Кривить душой не буду, я работать хочу, если их не будет, что я буду делать. Я хочу того, чтобы я забыл проблемы с наличием или отсутствием необходимых расходников. Я был в Германии на обучении, у них в операционной есть все, что может потребоваться, не может потребоваться или вдруг может потребоваться, у них есть в операционной все. Моя заветная мечта, чтобы у меня всегда в операционной было все, и чтобы мое начальство меня в этом понимало и поддерживало.
Екатерина Ярцева:
Мы надеемся, что руководство сейчас нас услышит и поддержит.
Алексей Файн:
На самом деле, грех жаловаться, это не подхалимаж, когда начался разговор о том, что нам нужно закупить и начинать оперировать биодеградируемыми имплантами, все же начинается с того, что на конференции кто-то что-то доложил, это интересно, начинаешь выяснять, что это, кто это, начинаешь литературу поднимать, смотришь, читаешь и понимаешь, что это интересно. Но мы государственная клиника, не частная, поэтому нужно убедить администрацию, чтобы они закупили эти импланты, чтобы мы начали ими работать. Было потрачено много сил, закупили, поэтому с этим проблем нет, и они есть необходимого размера и в необходимом количестве. Все вопросы, которые мне нужно решить в операционной, я могу решить, не выходя из операционной. Но есть другие вещи, и хочется, чтобы они тоже были в операционной.
Екатерина Ярцева:
Вадим, Ваша мечта – осуществлять мечты врачей?
Вадим Арпиайнен:
У меня меркантильная мечта, чтобы лицо, принимающее решения по всей нашей стране, позвонило и сказало: «Вадим, надо поставить импланты во все клиники нашей страны».
Екатерина Ярцева:
Дорогие коллеги, друзья, давайте дадим рекомендации врача-травматолога. Начинается сезон гололеда, и все средства передвижения становятся еще более рискованными, наши ноги в том числе. Из других предостережений – это то, что не надо перебегать автострады, Кутузовский проспект и всякие шоссе на спор и надеяться, что вы будете быстрее автомобиля.
Алексей Файн:
Есть обстоятельства непреодолимой силы: гололед, снегопад и так далее. Тут не работает профилактика, но очень многие вещи в наших руках, не считая стихийных событий, которые нас скоро ждут, наверное, зима на пороге, есть вещи, на которые мы можем влиять. Не надо пьяным садиться за руль, не надо на спор перебегать Кутузовский проспект, не надо ехать по тротуару на велосипеде со скоростью 50 километров в час. Был недавно случай, когда в одной палате лежал самокатчик и человек, которого сбил самокат, не из одной аварии, они лежали и обсуждали. Прежде чем что-то сделать, надо подумать, и тогда травм будет меньше.
Екатерина Ярцева:
Друзья, прислушаемся к советам оперирующего доктора, который видит разные случаи каждый день в операционной, будем внимательнее к себе, к своему здоровью и к тем скоростям, которые мы развиваем на машинах и на других средствах передвижения. Я благодарю моих гостей, что были сегодня с нами, берегите себя, будьте здоровы, а если что, вы знаете, куда и к кому обращаться.