Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы будем обсуждать такой симптом, как онемение в конечностях. Гость нашей программы Любимая Кристина Валерьевна – врач-нейрохирург Городской клинической больницы №1 имени Пирогова, консультант Клиники боли. Какие причины этого симптома, онемение в конечностях? Часто просыпаешься, онемела рука, что-то с ногой.
Кристина Любимая:
Причин данной проблемы достаточно много. Ведущей причиной является позиционное сдавление, когда ночью мы можем в одной позиции заснуть, проснуться и получить данный симптом. Также это может быть проявлением дегенеративных заболеваний позвоночника, остеохондроза и как следствие грыжи межпозвонковых дисков. Также это может быть патология периферических нервов, сдавление нервных стволов, в том числе плечевого сплетения из-за синдрома верхней грудной апертуры. Могут быть образования нервов, образования головного мозга, которые могут вызывать онемение, как правило, одностороннего характера в руке и ноге, сосудистые аномалии, атеросклероз артерий нижних и верхних конечностей, а также другие симптомы и синдромы.
Оксана Михайлова:
Бегают ежики по руке или ноге, как говорят в народе, оказывается, такое количество причин может быть. Что же делать, если просыпаешься, и онемение руки или ноги, колет?
Кристина Любимая:
В данной ситуации достаточно поменять положение, разработать данную конечность, поступит кровоток, улучшится микроциркуляция в сосудах мелкого калибра, поступит кровоток к мышцам, нервам, и все нормализуется.
Юлия Каленичина:
Это если позиционная ситуация.
Кристина Любимая:
Но если это связано с другой причиной, то данные симптомы могут не пройти, и тогда необходимо обратиться к врачу.
Оксана Михайлова:
У меня затекла рука, я ее опустила вниз, пошевелила, все прошло, и я могу уже успокоиться. А если не прошло, то тогда нужно бежать к доктору.
Кристина Любимая:
Да, тогда требуется дообследование и направление к доктору.
Юлия Каленичина:
Если онемение происходит в течение дня, какая причина здесь?
Кристина Любимая:
Если днем возникает периодически, то возникло, то не возникло, это может быть связано еще со спазмом мышц, миофасциальный синдром, когда мышцы спазмируются во время сидячего образа жизни, и в таком случае требуется поделать какие-то движения, вращательные, сгибательные, разгибательные, и это все может пройти. Но если не проходит, это лишний звоночек, для того чтобы обратиться к доктору.
Юлия Каленичина:
Раньше была производственная гимнастика, у детей в школе – мы писали, мы писали, наши пальчики устали, и на заводах, фабриках, люди вставали в шеренги и делали гимнастические упражнения, и это было хорошей профилактикой. Как выявить межпозвонковую грыжу, если причина именно в ней, и к кому сначала обратиться?
Кристина Любимая:
Грыжу межпозвонкового диска определяют дополнительные методы обследования, это может быть МРТ. Если грыжа межпозвонкового диска вызывает сдавление какого-то нервного корешка, появляется неврологическая симптоматика, которую обнаруживает невролог при осмотре, при анализе неврологического статуса. Методом диагностики является электромиография, которая может дать информацию о том, что какой-то корешок поврежден, то есть сдавлен, и появляется соответствующая клиника в виде нарушения проведения между соответствующим нервным корешком и мышцами, которые иннервируются в зоне этого корешка.
Из методов диагностики на данный момент золотым стандартом выявления грыж межпозвонковых дисков является магнитно-резонансная томография. На картинке мы в фронтальной сагиттальной проекции выявляем выпячивание межпозвонкового диска, которое вызывает сдавление нервного корешка. Эта информация необходима, для того чтобы доктору определить каким образом необходимо помочь пациенту.
Не каждая грыжа может вызывать соответствующую клинику в виде онемения, нарушения функции, болевого синдрома. Небольшие выпячивания могут вызывать периодически нарушение чувствительности и боль, как правило, это тоже может проходить. Но если это не проходит и стойко беспокоит пациента, то тогда невролог уже назначает ему лечение.
Оксана Михайлова:
Это операции или все-таки можно консервативно вылечить?
Кристина Любимая:
Большинство грыж лечится консервативно. Мы лечим не картинку, мы лечим пациента. Если ему на фоне консервативной терапии становится лучше, то есть при приеме обезболивающих препаратов, витаминов, препаратов, которые улучшают кровоснабжение, то есть приток крови к нервам, плюс могут использоваться какие-то блокады, целью которых является снятие воспаления и отека вокруг нервного корешка, то данную грыжу не нужно убирать. Но если пациента на протяжении длительного времени беспокоит боль и онемение в руке либо в ноге, в зависимости от локализации грыжи, и у пациента нарушается качество жизни, социальная адаптация, нарушается сон, и очередной курс консервативной терапии не приносит должного эффекта, то такая грыжа подлежит хирургическому лечению.
Юлия Каленичина:
Если часто случаются такие приступы онемения, нужно в первую очередь обратиться к невропатологу или сначала к терапевту?
Кристина Любимая:
Сначала обращаются к терапевту либо врачу общей практики, который закреплен за определенным участком, и дальше с данными симптомами пациент направляется к неврологу. Пациенту могут до того, как его осмотрит специалист, назначить какие-то методы диагностики, посмотреть общий анализ крови и биохимию, свертываемость крови, потому что если пациента смотрит невролог и будет предложена блокада, то для того чтобы сделать это безопасно, необходимо первичное дообследование, то есть общеклинические анализы крови.
Юлия Каленичина:
И потом уже МРТ, чтобы удостовериться. С консервативными методами более-менее прояснилось, а что с хирургией, как можно вылечить хирургическим путем?
Кристина Любимая:
Существуют малоинвазивные методы лечения грыж, протрузии, это может быть нуклеопластика, лазерная вапоризация диска, когда под рентгенологическим контролем вводится иголочка и осуществляется внутренняя коагуляция либо вапоризация межпозвонкового диска. Таким образом давление внутри диска уменьшается, и грыжевое выпячивание также уменьшается, то есть похоже, что сморщивается, при этом клиника уходит. Но этот метод лечения не подходит для секвестрированных грыж, то есть тех, которые через дырочку в фиброзном кольце межпозвонкового диска вылезли, сместились вниз либо вверх по позвоночному каналу и вызвали стойкое сдавление нервного корешка. В таком случае пациенту показано либо микрохирургическое удаление грыжи, когда через небольшое отверстие под микроскопом хирург осуществляет удаление этой грыжи, либо эндоскопическое лечение грыжи, когда ставится эндоскоп и под зрительным контролем удаляется эта грыжа. Удаляется также с помощью микроинструментария, но при этом осуществляется еще эндоскопическое видеонаблюдение во время операции.
Юлия Каленичина:
Это под общей анестезией делается?
Кристина Любимая:
Выполняется под общей анестезией.
Оксана Михайлова:
Что такое синдром верхней грудной апертуры и какие методы лечения существуют?
Кристина Любимая:
Синдром верхней грудной апертуры характеризуется сдавлением либо нервных стволов, либо сосудов между ключицей и первым ребром. Также это может быть добавочное шейное ребро и укорочение лестничных мышц.
Оксана Михайлова:
Где болит?
Кристина Любимая:
Болит шея, плечевой сустав, плечо, шея сзади, может болеть с боковой части у места сдавления нервных стволов, и развивается клиническая картина в руке в виде онемения, может присоединяться боль, слабость руке, что связано со сдавлением нервных стволов.
Юлия Каленичина:
Визуально это как-то видно у человека?
Кристина Любимая:
Визуально это видно на запущенных стадиях, когда мышцы, которые недополучают кровоснабжение и иннервацию, атрофируются, и рука может усыхать. Может не только нарушаться функциональная способность конечности в виде движения, но также могут атрофироваться мышцы. Выявляется это при неврологическом осмотре, также с помощью дополнительных методов обследования, это рентгенография, при которой мы можем увидеть добавочное шейное ребро, как правило, это врожденная аномалия, которая со временем на фоне какой-то нагрузки может дать о себе знать.
Юлия Каленичина:
Это как-то сложно представить, добавочное, да еще шейное ребро.
Кристина Любимая:
Оно расположено в области седьмого шейного позвонка, костный вырост, над нашим обычным первым ребром имеется дополнительное маленькое ребрышко в виде отростка. Оно не полноценное, спереди нигде не замыкается, просто костный вырост седьмого шейного позвонка. Как правило, это добавочное шейное ребро убирается, резецируется, нервные стволы перестают быть компримированы, то есть зажаты этим добавочным шейным ребром, и восстанавливается функция руки, чувствительность.
Юлия Каленичина:
А бывает с одной стороны добавочное шейное ребро?
Кристина Любимая:
Да, бывает с одной стороны, бывает с двух сторон, также может быть не добавочное шейное ребро, а либо спазм мышцы, и это поддается консервативному методу лечения. Также могут быть анатомически узкие каналы, и это может давать соответствующую клинику при специфической работе пациента, если он постоянно поднимает руки вверх, это работники, которые переставляют коробки, маляры. У этих людей, если есть анатомические предпосылки и такая работа, синдром верхней грудной апертуры быстрее дает о себе знать.
Юлия Каленичина:
Что такое миофасциальный болевой синдром?
Кристина Любимая:
Миофасциальный болевой синдром связан с развитием триггерных точек в спазмированных мышцах. Триггерные точки – это участок мышцы, который спазмировался, и спазм этой мышцы может вызывать компрессию нервных окончаний, нервных стволов, нервов.
Оксана Михайлова:
То есть спазм мышцы, и он сдавил какой-то кусок нерва.
Кристина Любимая:
Совершенно верно, это тоже может проявляться и онемением, и иногда болью. Миофасциальный болевой синдром поддается консервативной терапии, направленной на то, чтобы улучшить движение в этих мышцах, также можно присоединять массаж, который разрабатывает эти триггерные точки, растяжку, массаж с постизометрической релаксацией, то есть с растяжением этих групп мышц. Если недостаточно этого, то присоединяют блокаду – уколы в области этих спазмированных мышц, которые вынужденно ее расслабят.
Юлия Каленичина:
А с чем связано появление миофасциального синдрома?
Кристина Любимая:
Это постоянный сидячий образ жизни, вынужденная длительная поза, либо на фоне однообразных движений, то есть перенапряжение определенных групп мышц.
Юлия Каленичина:
Сам себе человек как-то может помочь, если он чувствует, что вроде бы спазм наступил, размять, повисеть на турнике, поменять положение?
Кристина Любимая:
Поменять положение, подвигаться, выполнить лечебную гимнастику, можно размассировать данные точки, которые болят. Пациент чувствует, что определенная группа мышц у него спазмировалась, он ее может размассировать, кровоток туда поступит, и мышца расслабится.
Юлия Каленичина:
Можете ли Вы посоветовать домашние массажные средства, которые продаются сейчас в аптечных пунктах типа желваки в подушках ходят ходуном, трясучки на ручке, потому что если это сзади, без посторонней помощи не обойтись?
Кристина Любимая:
Один из старых методов лечения – это аппликатор Кузнецова, который улучшает приток крови к мышцам за счет мелких иголочек. Также это может быть аппарат для нервно-мышечной стимуляции, токовой стимуляции. Для этого пациенту необходимо будет электроды прикрепить к тем мышцам, которые спазмировались. Аппараты бывают и портативные, удобные к использованию. Также это могут быть механические массажеры с роликами, которые разрабатывают эти мышцы. Одним из простых методов является использование теннисного мячика, мы можем его под эту мышцу расположить.
Юлия Каленичина:
Лечь на него, положить его в болевую точку и по нему немножко поелозить вверх-вниз, в стороны, круговые движения, кому как нравится. Теперь поговорим про атеросклеротическое поражение, это уже немножко другая история. Какие здесь будут симптомы и как помочь?
Кристина Любимая:
Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей или верхних конечностей проявляется онемением, в более запущенных стадиях нарушением волосяного покрова, то есть выпадают волосы локально на ноге или на руке. Может нарушаться рост ногтей на данной конечности, которая поражена, присоединяются боли в данной конечности ишемического характера, поскольку ткани недополучают кислород, питание, и как следствие в тяжелых стадиях может наступать критическая ишемия конечности с гангреной.
Оксана Михайлова:
Когда в нижних конечностях, по ощущениям это бегают ежики, или сводит ногу, когда нужно на себя носочек потянуть?
Кристина Любимая:
Нет, сводит ногу – это из другой области, здесь бегающие мурашки сначала, потом могут быть ежики, на более поздней стадии жгучие боли с онемением, когда люди могут попытаться проверить свою чувствительность и себя уколоть и при этом не почувствовать особой боли, но при этом другая боль будет присутствовать. Она может быть тупая, с периодами усилений, на более поздних стадиях люди проходят 200 метров и им требуется передышка, где-то присесть, для того чтобы боль несколько уменьшить.
Из методов обследования это обязательно биохимический анализ крови с липидным профилем, когда мы выявляем уровень холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, то есть риск атеросклероза. Также из методов диагностики применяется ультразвуковое исследование артерий, когда мы выявляем участок поражения, атеросклеротическую бляшку. И когда требуется еще более детальное рассмотрение поражения сосудов, применяется компьютерная томография с контрастным усилением, то есть когда изнутри с помощью контрастного вещества прокрашивают артерии и смотрят, где нарушен кровоток.
Юлия Каленичина:
И тут как раз уже массировать нельзя.
Кристина Любимая:
На слайде признаки атеросклеротического поражения артерий. Из методов лечения это может быть стентирование, когда цилиндрический стент устанавливают в артерию в области атеросклеротической бляшки, и раздавливая эту бляшку изнутри, расширяют просвет артерии. Также бывает баллонная ангиопластика, когда в область бляшки устанавливают баллон, его раздувают и таким образом атеросклеротическую бляшку изнутри раздавливают, увеличивая просвет сосуда. В некоторых случаях эндоваскулярно, то есть через прокол не получается полечить, эти бляшки, как правило, протяженные, и тогда пациенту предлагаются шунтирующие операции, какой-то участок артерии замещается.
Оксана Михайлова:
Образования нервов, какие симптомы и что это такое?
Кристина Любимая:
Образования бывают различного характера, как доброкачественного, так и злокачественного. Наиболее распространенной проблемой является неврома Мортона, когда в области стопы, на нерве стопы, подошвенный нерв, образуется фиброзная ткань, которая окружает этот нерв, вызывает его сдавление, это проявляется онемением третьего, четвертого пальчика стопы, может охватывать более широкую зону. Это сочетается с болями в стопе, которые усиливаются при нагрузке, когда человек ходит, бегает. Могут ощущаться сначала боли и дискомфорт, потом боли могут носить простреливающий характер. Выявляется это достаточно просто, с помощью ультразвукового исследования, иногда мы прибегаем к магнитно-резонансной томографии, выявляем эту неврому.
Когда она маленькая, ее можно лечить консервативно с помощью ортопедических стелек, разгружая передний свод стопы, и дополнительно обезболивающие мази, гели. Если неврома большая и вызывает выраженную компрессию данного нерва, то неврому удаляют с помощью радиочастотная абляции, когда вставляют под УЗИ контролем иголочку и прижигают эту неврому, либо открытым способом через микрохирургический разрез, либо неврому в некоторых случаях иссекают вместе с нервом, для того чтобы не произошел рецидив.
Юлия Каленичина:
Какие еще бывают образования?
Кристина Любимая:
Это могут быть невромы, нейрофибромы, злокачественные нейросаркомы. На картинке образование подошвенного нерва, это неврома Мортона. Бывают образования различных локализаций, как в верхних, так и нижних конечностях, ввиду этих образований развивается соответствующая клиника. Сначала это может быть онемение какой-то зоны, потом это онемение соединяется с болью локально, потом боль может быть иррадиирующая. В более поздних стадиях развиваются нарушения функции, слабость в какой-то конечности. Это выявляется с помощью ультразвукового исследования, электронейромиографии, то есть нарушение проведения нервного импульса по нерву и к мышцам. В некоторых случаях, поскольку некоторые нервы имеют более поверхностное расположение, может прощупываться какое-то образование подкожно.
На слайде признаки образования нерва. Это образование растет под оболочкой минерва и вызывает сдавление нервных волокон.
Юлия Каленичина:
Сосудистые аномалии тоже ведь возможны.
Кристина Любимая:
Сосудистые аномалии, такие как телеангиоэктазии, которые в проекции определенных нервов могут вызывать онемение, боли простреливающего и жгучего характера. Также могут быть патологические извитости сосудов, когда сосуд может огибать нерв, и пульсацией данного сосуда нерв будет постоянно раздражаться. Это может вызывать онемение и боль. Существует аневризма сосудов с рядом проходящими нервами, которые вызывают компрессию, сдавление нерва, это тоже может вызвать такие же симптомы. Диагностика заключается в ультразвуковом исследовании, электронейромиографии, при необходимости присоединяется компьютерная ангиография, когда мы контролируем сосуды и выявляем причину.
Юлия Каленичина:
Здесь уже будет лечащим доктором сосудистый хирург?
Кристина Любимая:
Как правило, да. На данных операциях мы коллегиально оперируем, присутствует и сосудистый хирург, и нейрохирург.
Оксана Михайлова:
Поражение суставов как-то связано с онемением?
Кристина Любимая:
Касаемо суставов может возникать онемение при отеке, сдавлении нервов ввиду того, что суставы могут не только артрозно изменяться и может уменьшаться суставная щель, просто боли, но также бывают артрозные изменения с увеличением синовиальной жидкости и соответствующим отеком мышц, связок. Это характерно для тазобедренного сустава, когда на поздних стадиях, в том числе при асептическом некрозе головки бедренной кости возникает реакция сначала мышц и сухожилий в области прикрепления, далее уже может реагировать и седалищный нерв.
Юлия Каленичина:
В этом случае человек будет знать, он же длительно болен. Сейчас блокады очень развиты, что такое дерецепции?
Кристина Любимая:
Она же называется абляция, имеет более долговременный эффект, нежели блокада, и применяется при неэффективности блокад. Это нарушение проведения по болевым путям нервов. Целью данного вмешательства является обезболивание, то есть обработка нервов при определенной температуре определенное количество времени вызывает нарушение чувствительных рецепторов болевых проводящих путей, как следствие регресс боли, человек избавляется от боли.
Юлия Каленичина:
В Клинике боли этим вы тоже занимаетесь?
Кристина Любимая:
Да, мы этим занимаемся, и данное вмешательство, абляция нервов, чувствительных клеток нервов, выполняется в том числе при коксартрозах, гонартрозах, то есть при артрозах тазобедренных, коленных суставов, когда у человека имеется болевой синдром и могут быть противопоказания к замене сустава, либо если у человека есть выраженные боли, но при этом человек молодой, а такая проблема уже случилась.
Оксана Михайлова:
Расскажите про блокаду. Я просто видела, когда поясница болит, делают блокаду, и человеку становится легче. Какие бывают блокады и в чем смысл?
Кристина Любимая:
Смысл блокады заключается в том, чтобы, во-первых, избавить человека от боли, во-вторых, есть блокада с введением противовоспалительного вещества, направленное на устранение воспаления и отека. Введение препарата может быть в различные места, это может быть блокада суставов, блокада миофасциальных триггерных точек, то есть в область мышцы, по ходу нервов. Это укол, который направлен на то, чтобы избавить человека от боли и убрать воспаление.
Оксана Михайлова:
Тоже больно.
Кристина Любимая:
Терпимо, но потом эффект имеется.
Юлия Каленичина:
Место инъекции как-то обезболивается, ведь достаточно глубоко входит?
Кристина Любимая:
Для того чтобы более безболезненно провести процедуру, начинается сначала обезболивание кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, а потом уже постепенно вводится иголочка в необходимое место. Блокада может быть, если касаемо позвоночника, фасеточных суставов, то есть межпозвонковых суставов при артрозе. Также может быть корешковая блокада, когда вокруг нервного корешка, который вызывает соответствующие симптомы в ноге либо руке, вводится вещество, либо может быть миофасциальная блокада с введением вещества в мышцы.
Юлия Каленичина:
Это стационарная процедура или может амбулаторно проводиться?
Кристина Любимая:
Некоторые процедуры выполняются амбулаторно, это более поверхностные инъекции, но большинство блокад проводится в условиях стационара.
Юлия Каленичина:
Мы поговорили о периферических образованиях, давайте теперь немножко затронем тему центрального происхождения. Если какой-то опухолевый процесс находится в головном мозге, головной мозг контролирует весь организм, может ли при каком-то образовании в головном мозге также происходить онемение в какой-то конкретной конечности?
Кристина Любимая:
Безусловно, может, и это характерно для локализации теменной доли, но также это могут быть и другие участки головного мозга. Образования в головном мозге вызывают воздействие на структуры головного мозга, перифокальный отек мозговой ткани как следствие нарушения функции той зоны, за которую отвечает данный участок мозга. Может возникать онемение в конечности, нарушение пространственного чувства данной конечности – ощущение положения конечности в пространстве. Мы, не задумываясь, ходим, бегаем, включаем-выключаем свет, а здесь возникают проблемы. Человек вроде бы хочет какое-то действие совершить, но не может, ему нужно зрительно увидеть свою конечность, для того чтобы правильно сделать то движение, которое он хочет. Но не только этими симптомами это все ограничивается, могут присоединяться головные боли, тошнота, головокружение. Если у человека онемели рука и нога, это причина обратиться к врачу, но если это добавляется какими-то другими симптомами, то процесс обращения к врачу необходимо ускорить.
Методом дообследования данного образования может быть компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Первично осматривает данного человека невролог, и когда это образование уже выявляется, осматривает нейрохирург. Некоторые образования подлежат лечению без разреза, то есть какие-то образования мы можем лечить с помощью гамма-ножа – это прицельный пучок гамма-излучения, облучение головы, которое препятствует росту данного образования, и постепенно это образование усыхает, сморщивается.
Юлия Каленичина:
Это болезненная процедура?
Кристина Любимая:
Как правило, безболезненная процедура. Хирургические методы лечения направлены на то, чтобы удалить данное образование. Удаляется оно либо через небольшой доступ, когда выполняется трепанация, может даже накладываться трефинационное отверстие, то есть совсем маленькое, в современной медицине это называется keyhole хирургия. Но некоторые образования требуют более обширного вмешательства. Данное образование удаляется микрохирургически, под микроскопом, также может применяться навигационная система, когда с помощью определенной аппаратуры мы более четко локализуем данное образование и выходим непосредственно на него, но для этого должно выполняться сначала предоперационное планирование, когда мы делаем исследования, загружаем в эту систему навигации и непосредственно перед разрезом максимально точно прицеливаемся.
Оксана Михайлова:
От наших телезрителей два вопроса. Это может быть связано с паническими атаками?
Кристина Любимая:
Некоторые проявления в виде онемения, боли могут быть связаны с паническими атаками, также это может быть психосоматика, то есть психогенные болевые синдромы, когда в определенных конечностях возникают такие симптомы.
Оксана Михайлова:
И следующий вопрос: я из глубинки, многое из того, что вы говорите, наверное, относится к большим городам, новости из параллельной вселенной. А может ли костоправ или мануалка помочь?
Кристина Любимая:
Для начала необходимо провести дообследование, потому что если мануальный терапевт сделает какое-то неловкое движение при наличии секвестрированной грыжи, то может случиться неприятность, и человек может поступить на операционный стол.
Юлия Каленичина:
Даже при обычном массаже было бы неплохо пройти обследование.
Кристина Любимая:
Конечно, потому что за данными симптомами может скрываться многое другое.
Оксана Михайлова:
В Москве существует программа «Москва – столица здоровья», по этой программе можно подать заявку на лечение, заполнив анкету, в любую клинику Москвы, тот профиль, который вам нужен. Нужно найти эту анкету, называется «Москва – столица здоровья», там ответить на все вопросы, и вас вызовут в московскую клинику абсолютно бесплатно, по ОМС. Но это только что касается лечения, обследование надо пройти на месте. В любом случае нужно с чего-то начинать. В Первой градской тоже работает система «Москва – столица здоровья», поэтому тоже можно попасть. Спасибо большое, надеюсь, мы были полезны.