Денис Остроушко:
В эфире Mediametrics «ЗОЖ через молодежь» – программа об общественном здоровье и здоровом образе жизни в целом. 4 февраля во всем мире отмечали день борьбы против рака, против онкологических заболеваний. Мы никогда не стоим в стороне от мировых трендов и говорим о важных для всего мира заболеваниях, сейчас это онкология. Недавно мы говорили о раке простаты, о раке груди и об онкологии, в целом. Сегодня у нас достаточно узкая, но в то же время обширная тема, сегодня мы говорим про колоректальный рак, или, как я прочитал в одном из источников, рак прямой кишки, но мне сейчас говорят, что это не так. Для того, чтобы разобраться вообще, что это за болезнь, как её лечить, как профилактировать, что важнее, мы пригласили к нам в студию заместителя главного врача по онкологии городской клинической больницы № 24 Департамента здравоохранения города Москвы Юрия Виноградова.
Юрий Алексеевич, колоректальный рак – вот так я увидел в Википедии, но после прочитал, что это не совсем так, и что-то про рак прямой кишки там написано, и рак другой, других каких-то органов, не совсем понятно.
Юрий Виноградов:
Начнём, что такое колоректальный рак. Грубо говоря, это рак ободочной и прямой кишки. Ободочная кишка и прямая кишка – это всё толстая кишка, и то, и другое. Почему произошло такое выделение? Я, может быть, не совсем терминологически верен, но такое разделение произошло ввиду того, что особенности анатомии и функции ободочной кишки и прямой различные, хотя и то, и другое – толстая кишка. Они различны как по основной своей функции, так и по некоторым особенностям, в частности, при злокачественных новообразованиях, по подходу к лечению, то есть подход различен для ободочной кишки и для прямой кишки. Что такое ободочная кишка? Она состоит из разных отделов: это слепая кишка, на которой располагается червеобразный отросток, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка. Сигмовидная кишка через ректосигмоидный отдел, есть такой термин, переходит в прямую кишку. То есть и то, и другое – толстая кишка, kolon и rectum.
Денис Остроушко:
Я всегда пытаюсь задавать более глупые вопросы, потому что я представляю мир картинками, и всегда, когда мы говорим про что-то внутри человека, у меня в голове картинка, где что-то нарисовано. Сейчас у меня желудок и дальше что-то такое, как змея.
Юрий Виноградов:
Нет, желудок, дальше идёт «что-то такое» – это тонкая кишка, которая переходит в толстую. Если хотите, я вам могу нарисовать абстрактный рисунок на эту тему. Толстая кишка выглядит как знак вопроса; толстая кишка, и внизу, где точка, основание – это прямая кишка. Специальность колопроктология близка к колоректальной, только proktos по-гречески – прямая кишка, колопроктология, колоректальный рак, но и то, и другое – толстая кишка.
Почему произошло такое разделение? Основное переваривание пищи происходит в тонкой кишке посредством ферментов. Основная функция толстой кишки – это всасывание; всасывается жидкость, всасываются питательные вещества, по толстой кишке проходит уже переваренная пища. Дальше уникальная функция прямой кишки – накопить каловые массы и порционно их выдать. Поэтому зачастую при довольно обширных резекциях, то есть удалениях различных отделов толстой кишки это не сказывается кардинально на её функции. После удаления половины толстой кишки, у человека стул изменяется, естественно, но это кардинально не влияет на человеческую жизнь, в редких случаях бывает.
А вот удаление тех или иных отделов в прямой кишке вызывают значительные функциональные нарушения, потому что, ещё раз повторюсь, функция прямой кишки – это накопить и выдать порцией. Как говорил классик, некоторые строфы приписывают Пушкину, хотя документального подтверждения никто не нашел, «блажен, кто рано поутру имеет стул без принуждения, тому все блага по нутру, и все доступны наслаждения». Не видел я такого в сборнике собрания сочинений, но такая фраза бытует. Действительно, человек, который имеет ежедневный стул в утренние часы, избавлен от соответствующих проблем в течение дня.
Денис Остроушко:
Так, примерно разобрались. Но, мы говорим о раке, то есть об онкологии, о страшном заболевании. Вопрос такой: раз уж мы о нём говорим, значит, он распространен, значит, это не один случай на 10 миллионов. Может, есть статистика по миру, по России, по Москве?
Юрий Виноградов:
Безусловно, есть такая статистика и по миру, и самая разная. К сожалению, достаточно распространённое заболевание. Колоректальный рак стоит примерно на третьем месте среди общей структуры онкозаболеваемости как у мужчин, так и у женщин. В разных странах это варьируется, но, в общем количестве – третье место. Рак легких у мужчин и у женщин, рак молочной железы у женщин, рак предстательной железы у мужчин, и колоректальный рак на третьем месте. Более распространено это заболевание в развитых странах. В странах Азии и Африки по статистике ВОЗ где-то 5-8 случаев на 100 тысяч населения. Это один из онкологических терминов и показателей заболеваемости. В развитых странах Европы показатель уже 40 на 100 тысяч населения. В России, я специально нашёл самые свежие данные онкологического института, рак ободочной кишки – 149 на 100 тысяч человек, и прямой кишки 111 на 100 тысяч. Очень высокие показатели заболеваемости. 10 лет назад, в 2008 году рак ободочной кишки был 97 случаев на 100 тысяч, то есть заболеваемость выросла в 1,5 раза. И 2008 год рака прямой кишки было 77 случаев на 100 тысяч населения, сейчас 111, то есть заболеваемость у нас в стране растет.
Денис Остроушко:
Может ли это быть связано с улучшением диагностики? Я всегда об этом спрашиваю.
Юрий Виноградов:
В том числе да, безусловно, в том числе и с улучшением диагностики, но и с повышением заболеваемости также связано. Если говорить про точность диагностики, то за этот же период времени выявляемость рака IV стадии улучшилась на 10 %, то есть диагностика улучшилась, безусловно, за последние 10 лет, то есть выявляемость на IV стадии уменьшилась.
Денис Остроушко:
Начали раньше выявлять?
Юрий Виноградов:
Начали раньше выявлять, на более ранних стадиях. Это хорошо, безусловно.
Денис Остроушко:
Пытаюсь у себя в голове всегда сложить картинку. Когда мне говорят, что в 1,5 раза увеличилась заболеваемость, но при этом увеличилась II или III стадии, значит, влияет именно диагностика?
Юрий Виноградов:
В том числе и диагностика. Но рост отмечается не только у нас, а во всем мире.
Денис Остроушко:
Во всём мире отмечается, так же, как и любого другого онкологического заболевания.
Юрий Виноградов:
Возвращаясь к тому, что ниже заболеваемость в странах Азии и Африки. Во-первых, это тоже весьма относительное понятие, потому что вряд ли в Африке ведётся хорошая статистика, именно реальная. Конечно, там много случаев, когда болезнь не выявляется, но принято такое суждение, что ритм питания и характер питания накладывают очень большой отпечаток на заболеваемость. Преобладание в рационе растительной пищи, а в Азии и в Африке, в основном, растительная пища, способствует снижению числа злокачественных образований, а употребление красного мяса, особенно, полуфабрикатов, фастфуда – это всё неблаготворно влияет на заболеваемость раком толстой кишки.
Денис Остроушко:
Может, сейчас глупость скажу: а погода влияет, средняя температура, например? Там же теплее, в среднем.
Юрий Виноградов:
Вы знаете, я здесь пас, я не могу вам ответить на вопрос.
Денис Остроушко:
Хорошо. Также есть мнение о том, что выше уровень дожития, так скажем, до рака, до онкологии. У нас уровень жизни выше, соответственно, среднестатистический человек живет дольше, чем в Африке, например, и люди доживают до своей онкологии.
Юрий Виноградов:
Вы абсолютно правы. В онкологии существует мнение, что каждый человек имеет в своём исходе рак, но не всякий до него доживает. Безусловно, это так. Ведь, что такое злокачественное образование? Злокачественное образование – это клетка, нормальная клетка, которая стала ненормальной. Что делает система иммунитета? Так называемые, нулевые киллеры распознают эту клетку и уничтожают. Это происходит постоянно. Мы сидим с вами, разговариваем, а в нашем организме буквально каждую минуту появляется злокачественная клетка, она распознается и уничтожается. В какой-то момент наш организм не распознал ненормальную клетку, а патологические клетки, онкологические, имеют тенденцию к очень быстрому росту. Клетка удвоилось, учетверилась, и растет в геометрической прогрессии, а организм воспринимает её как свою и не реагирует, не уничтожает, не выбраковывает эти клетки. Вследствие этого растет опухоль. Сначала может быть доброкачественная опухоль.
Как правило, при раке толстой кишки в основе лежит доброкачественное образование, полип; полипы бывают разные. Полип растет, растет, растет. Существует такой термин как дисплазия, то есть доброкачественное образование всё меньше и меньше становится похоже на нормальную клетку, на доброкачественную, в какой-то момент осуществляется ее перерождение в злокачественную. Поэтому ключевой момент в онкологии – выявить на той фазе, когда еще нет злокачественного роста, и ликвидировать образование хирургическим путем.
Денис Остроушко:
Это если говорить в целом об онкологии?
Юрий Виноградов:
Мы говорим именно о раке толстой кишки.
Денис Остроушко:
Есть ли корреляция по возрасту? Например, до 25 сто процентов ты не заболел пока ещё, но после 60 уже вероятность очень высокая.
Юрий Виноградов:
Конечно. С возрастом прогрессивно растёт риск появления злокачественного образования.
Денис Остроушко:
Есть у вас портрет среднего пациента?
Юрий Виноградов:
Средний – старше 60 лет, но, к сожалению, последнее время рак молодеет. Когда я начинал работать, молодые пациенты были редкостью. Я помню, мне самому ещё 30 не было, у меня была пациентка, девочка 24 лет, были все в шоке, оперировал тогда главный врач. Там всё плохо, к сожалению, закончилось, очень злой процесс; несмотря на всё лечение, она погибла в течение года от заболевания. У молодых, к сожалению, прогноз хуже, чем у пожилых.
Денис Остроушко:
К прогнозам еще вернемся, пока вопрос по возрасту. То есть средний пациент у вас 60 лет, 60-65, старше 60. Что ещё можем о нем сказать, кто сейчас может обратить на себя внимание и подумать: я в группе риска?
Юрий Виноградов:
В группе риска люди старше 45-50 лет, их надо считать уже группой риска.
Денис Остроушко:
Хорошо. Среднестатистический, опять же, человек приходит к вам на приём, у него, может быть, ничего нет, но он в группе риска. Ему 45-50, может быть, 55; что ещё он должен о себе знать? Понятно – курение, алкоголь, не ЗОЖ. Может быть, какие-то профессии относятся сюда, сидячий образ жизни?
Юрий Виноградов:
Безусловно, сидячий образ жизни, мы как раз и говорим об этом, вы уже всё перечислили. Курение – предрасполагающий фактор, злоупотребление алкоголем, малоактивный сидячий образ жизни; безусловно, это всё есть предрасполагающие факторы.
Денис Остроушко:
Может быть, есть по профессиональным навыкам или по тому месту, где ты работаешь, или статистика, что машинисты метро...
Юрий Виноградов:
Четкой корреляции нет. Но, естественно, сидячий образ жизни.
Денис Остроушко:
Все, кто в офисе работают, тоже, по сути, постоянно ведут сидячий образ жизни.
Юрий Виноградов:
Есть много других факторов: постоянные стрессы, выгорания, замкнутые коллективы. Но, здесь я не буду говорить, я на данный вопрос вам четкого, правильно ответа не дам.
Денис Остроушко:
Хорошо, тогда перейдем к моей любимой рубрике: как найти у себя это, или как не найти, но вовремя понять, что пора сходить к врачу?
Юрий Виноградов:
Во-первых, старше 45 лет надо вообще обратить внимание, быть онконастороженным, онконастороженно себя вести. В принципе, диспансеризация подразумевает диагностическое обследование флюорографию, она проводится практически всем раз в год, плановые флюорографии, особенно, кто проходит диспансеризацию по месту работы, в частности мы, медики, раз в полгода делаем флюорографию. Это скрининговый метод. Во-вторых, надо обратить внимание на изменение характера стула. Бывают ситуации, когда у человека или понос, или запор; не надо сразу думать что-то плохое о себе, но, если в течение определенного промежутка времени вы чувствуете, что характер стула изменился: стул стал или малыми порциями, или возникли серьезные запоры, которые требуют применения слабительного или других мер. Особенно следует обращать внимание на патологические примеси в стуле. К сожалению, ушли в прошлое старые унитазы, советские, которые имели форму биде. Надо обращать внимание, смотреть, что из вас вышло; если вы увидели кровь, если увидели слизь в кале, то это тревожный звоночек, который должен вас насторожить и отправить к специалисту, в частности, к колопроктологу.
Денис Остроушко:
Но, как распознать тогда, что это кровь или не кровь? Визуально будет сразу понятно?
Юрий Виноградов:
Конечно, её будет видно.
Денис Остроушко:
Как она отличается? Она ярко-красная, алая?
Юрий Виноградов:
Во-первых, любая кровь вас должна насторожить. Однократно кровь, особенно, связанная с запором, – не страшно, но, если кровь повторяется изо дня в день, это должно насторожить и направить вас к специалисту.
Денис Остроушко:
Хорошо, что ещё, кроме такого признака, есть другие?
Юрий Виноградов:
Общие онкологические признаки – это потеря в весе, слабость, недомогание, при анализе крови вдруг выявлено снижение гемоглобина; эти признаки требуют насторожиться.
Денис Остроушко:
Может быть, специфические боли внизу живота?
Юрий Виноградов:
Когда начинаются специфические боли, это говорит о том, что болезнь зашла уже далеко, поэтому лучше до боли не доводить. Заболевания прямой кишки чаще диагностируются тем, что человеку просто нужно смотреть, обязательно смотреть в унитаз, это нужно. Это не эстетично, но нужно. Более коварные раки – правых отделов толстой кишки, которые очень долго себя не проявляют клинически никаким образом, могут впервые проявиться развитием острой кишечной непроходимости, когда опухоль уже проросла всю стенку и полностью перекрыла просвет кишки. Но, они диагностируются чаще по анемии. То есть, когда идёт снижение гемоглобина, неконтролируемое, без особых жалоб – сразу надо отправлять человека на колоноскопию; вероятнее всего, проблема в правых отделах.
Денис Остроушко:
А, например, выпадение прямой кишки бывает?
Юрий Виноградов:
Выпадение прямой кишки ― это другое заболевание.
Денис Остроушко:
Не является ли это, может быть, тоже признаком?
Юрий Виноградов:
Опухоль бывает, прорастает опухоль, которая просто выпадает из прямой кишки. Но, тут надо пойти к специалисту, потому что может банальный запущенный геморрой, поэтому пусть, всё-таки, посмотрит специалист и оценит, так это или не так.
Денис Остроушко:
А тот же геморрой, например. Если у человека часто проявляется геморрой, не является ли он неким показателем, или наоборот, может быть, значит всё хорошо?
Юрий Виноградов:
Нет. Геморроем самим по себе надо заниматься, надо его лечить или консервативными мерами, или хирургическим путем. Им надо заниматься, и за геморроем не пропустить рак. Бывает, что человек ходит в туалет, он кровит каждый раз и уже привык, не обращает внимания, но за этим может стоять и более серьезное заболевание, поэтому не надо пускать на самотек. Даже геморрой иногда отнюдь не безобидное заболевание. Я помню, что совершенно случайно поступил к нам пациент, как выяснилось, мой знакомый по молодости. Я увидел его, он сидел в коридоре, уже поступал в отделение. Он был зеленого цвета, у него был гемоглобин 29 при норме мужчины 140, нижняя граница нормы. То есть человек может довести себя до серьезного состояния даже банальным геморроем.
Денис Остроушко:
Мы поговорили о том, какие симптомы могут быть у человека, после этого логично спросить: какая же диагностика? Предполагается, возможно, самодиагностика. Например, девушкам и мужчинам мы на наших уроках и лекциях, разговорах о раке молочной железы рассказываем о том, что существует самодиагностика, и так или иначе её нужно проводить. Возможно, у вас тоже есть пример самодиагностики, который бы нас так или иначе мог спасти.
Юрий Виноградов:
Я не могу сказать, что это самодиагностика, но самым простым способом является анализ кала на скрытую кровь, иммуноферментный анализ, который в ряде стран является скрининговым методом, даже я бы сказал – обязательным. В специальную пробирочку берется кал, в неё помещается, закрывается, и прямо на пробирочке определяется титр крови. Если её нет — вообще замечательно, а если кровь есть, то это требует дальнейших мероприятий, которые назначает специалист, врач. Вообще, самый идеальный вариант диагностики заболеваний кишки – это колоноскопия, но ни одна, даже самая развитая страна не может себе позволить охватить скринингом всех, кому 45 стукнуло, паспорт новый оформил, и, пока ты не сделал колоноскопию, тебе его не выдадут. Ни одна самая богатая страна не может себе такого позволить, поэтому, если у человека есть характерные жалобы, то требуется выполнение колоноскопии. Во-первых, начать нужно с того, что направиться к специалисту, в частности, к специалисту-колопроктологу.
Денис Остроушко:
Человек приходит в поликлинику для начала.
Юрий Виноградов:
В поликлинику к врачу общей практики. Врач общей практики дал ему пробирочку, проверили анализ на скрытую кровь; есть скрытая кровь – он направил пациента к колопроктологу. Колопроктолог его осматривает. Он его смотрит и делает ректороманоскопию – осмотр прямой и нижней части сигмовидной кишки. Это жесткий прибор, которому уже много лет, но он не потерял свою актуальность, и позволяет осмотреть примерно даже до 30 см прямой и сигмовидной кишки. Прямая кишка, будем так говорить, 15 см, больше 15 – это уже сигмовидный отдел, сигмовидная кишка. Если патология выявлена в этой зоне, большой полип или опухоль, то человеку сразу же назначается дообследование и решение вопроса о хирургическом лечении.
Денис Остроушко:
Если в прямой кишке не нашли, но, может быть выше, получается?
Юрий Виноградов:
Соответственно, далее человек направляется на колоноскопию.
Денис Остроушко:
Колоноскопия, вы говорите, идеальный метод, всё сразу становится понятно?
Юрий Виноградов:
Да, это идеальный метод. Естественно, всё равно человек делает колоноскопию, потому что бывают случаи, когда что-то пропускается, мелкий полип. Но, в общем-то современные, стандартизованные методики, и хороший специалист не пропустит патологию.
Денис Остроушко:
Вы уже несколько раз сказали слово «полип», тогда давайте о них.
Юрий Виноградов:
Полип — это доброкачественное новообразование, но даже в маленьком полипе уже может быть рак изначально.
Денис Остроушко:
Врач с помощью колоноскопии должен определить.
Юрий Виноградов:
Во-первых, он делает колоноскопию, выявляет, допустим, полип. Современные колоноскопы работают в определенной методике, смотрят в ультрафиолете. Существуют методы прокрашивания полипов, которые уже изначально предполагают по характерным признакам, есть там злокачественный рост или нет. В частности, он может взять биопсию из полипа, тогда диагноз становится ясным. В зависимости от размеров, за одними полипами можно вести наблюдение, допустим, делать раз в год колоноскопию, другие полипы удаляются, больше 5 сантиметров – абсолютное показание к удалению. Моё субъективное мнение – любой полип должен быть удалён.
Денис Остроушко:
Мне всегда интересно: почему, если что-то нашли, сразу не удалить и не рисковать? Или риск от операции выше?
Юрий Виноградов:
На данный момент любая операция, даже удаление полипа, которые делаются сотни и тысячи, имеют осложнения, в частности, возможны кровотечения после полипов, поэтому не сделаешь амбулаторно, когда человек пришел, выявили полип, ему удалили, он должен пойти домой. Сейчас, на данном этапе, это достаточно высокий риск, то есть пациент придет домой, у него откроется кровотечение после удаления полипа. Сейчас разрабатывается программа, она сейчас только в процессе становления, разработки, – создание центров компетенции, в частности, по эндоскопии, где будет возможно сразу же, при проведении колоноскопии, выявлять и сразу же удалять полип с наблюдением пациента какой-то период времени. Если полип в процессе удаления представляет риск послеоперационного кровотечения, то пациент сразу будет госпитализирован в тот же день, не уходя из центра компетенции, и за ним будет продолжено наблюдение.
Денис Остроушко:
Когда мы говорим человеку «операция» или «удаление», это звучит страшно. Насколько вероятность осложнений высока или низка? Можно ли успокоить людей? Насколько это распространённое?
Юрий Виноградов:
Удаление полипов? Распространенное. В нашей больнице удаляется больше 2000 полипов в год, но они в стационаре, понимаете? Есть непосредственные условия, мы работаем на стационар. В нашем отделении эндоскопии работают хорошие профессионалы, но отделение эндоскопии выполняет удаление полипов пациентам, которые для этого и госпитализированы к нам. Сейчас такая организация данного процесса. То есть врач удаляет полип, пациент уже знает, что он идет на операцию, ему удаляется полип, за пациентом проводится наблюдение в стационаре.
Денис Остроушко:
Всё равно вы говорите пациенту, что у него новообразование. Что бы мы ни говорили, новообразование, злокачественное или доброкачественное, у нас сразу вызывает вопросы и страх, у любого человека вызовет страх, что у меня новообразование.
Юрий Виноградов:
С ним предварительно проводятся беседы; ему объясняется, что имеется новообразование, которое подлежит удалению, удаление осуществляется специальным инструментом, петлёй с применением электрокоагуляции или без неё; потом за ним осуществляется наблюдение, что осложнения бывают, но они крайне редки. Если вы остаётесь в стационаре, то вы будете наблюдаться, если возникнет осложнение, незамедлительно будут предприняты все меры для борьбы с ним.
Денис Остроушко:
Если уже переросло в злокачественную опухоль.
Юрий Виноградов:
Если переросло в злокачественную, то речь уже идёт о более серьезном вмешательстве.
Денис Остроушко:
Что вы делаете в этом случае, и где та грань между первой стадией, между доброкачественной опухолью, первой стадией и следующей?
Юрий Виноградов:
Доброкачественное образование чем отличается от злокачественного? Оно растёт поверхностно, не прорастает в слизистую оболочку, глубже слизистой оболочки, то есть она подвижная. После полного удаления, несмотря на то, что предварительно берётся биопсия, весь удалённый материал идёт на гистологическое исследование, то есть этот препарат полностью смотрится, нет ли в нём злокачественного роста. Бывает, так называемый, рак in situ рак на месте, то есть рак в поверхностных слоях, незначительное озлокачествление. Даже мы удаляем полип, находим в нем злокачественные клеточки в поверхностном слое, и на этом лечение заканчивается. То есть рак in situ, рак нулевой стадии не подразумевает расширенного вмешательства, только наблюдение.
Стадия рака определяется следующими характеристиками. Первое – это степень прорастания стенки кишки. Если идёт рост в толщу стенки кишки, там слизистая оболочка, прорастает в подслизистую, основу – это I стадия рака. Существуют критерии, классика TNM. T – это на латыни tumor, опухоль, и степень её инвазии, то есть T in situ, как я вам сказал, в поверхности – T1, T2, T3, T4 в зависимости от прорастания стенки. До Т2 – это I стадия, Т3, Т4 – это уже II стадия опухоли. Т4 — это когда прорастает всю стенку кишки. Это стадии глубины инвазии.
Следующая характеристика – метастазы в лимфатические узлы, обозначается буквой N в классификации. Вообще, что такое рак, что такое метастазы? Рак – это не ракообразное создание с щупальцами, которые тянутся. как мы уже сказали, это переродившаяся опухоль, то есть она растёт в толщу стенки кишки и может давать метастазы. Метастазы — те ненормальные клеточки, которые распространяются с током лимфы; их отток идет от всех органов, в том числе от толстой кишки, и попадает в лимфоузлы, и в лимфоузлах растет опухолевая ткань. В классификации критерий N, nodus, узелочки.
Третье – это М, metastasis, отдаленные метастазы. Это клеточки, которые с током крови отнесены в другие органы. Для кишечника это чаще всего печень, потому что весь кровоток по воротной вене идет в печень, туда эти клеточки относятся, и в печени начинает развиваться такая же опухоль, как в кишке. Печень, легкие чаще всего страдают от колоректального рака. Это критерий М.
Эти стадии развиваются, TNM – tumor, nodus, metastasis, 3 параметра. Если уже есть метастазы в лимфоузлах, это уже N1, N2, N3 из классификации, уже III стадия заболевания. Если есть хоть один метастаз в лимфоузлах – соответственно, М, отдаленные метастазы, это уже автоматически IV стадия.
Теперь мы поговорим о заболевании, и тут столкнёмся с особенностями, почему колоректальный: потому что прямая кишка – несколько другой орган, нежели чем ободочная. Ободочная кишка, как мы говорили, это слепая, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная – её отделы. Если выявлен рак ободочной кишки, но нет отдаленных метастазов, нет М, то на первом месте идёт хирургическое лечение.
Денис Остроушко:
Получается, для II, III стадии хирургическое лечение – удаление.
Юрий Виноградов:
Да, и отчасти I стадия, потому что, даже если метастазы не видны на компьютерной томографии, они уже могут быть микрометастазами в лимфоузлах. Здесь выполняется радикальная операция по удалению участка кишки. Если рак локализуется в правых отделах толстой кишки, то вне зависимости от стадии – маленькая опухоль, большая – выполняется удаление правых отделов толстой кишки, или, так называемая, правосторонняя гемиколэктомия, «геми» — это половина, «кол» – толстая кишка ободочная, и «эктомия» – полное удаление. Почему мы делаем эту операцию, почему именно правостороннюю? Потому что мы должны перевязать основной магистральный кровоснабжающий сосуд, зону у места отхождения от основного ствола. По ходу этого сосуда идут лимфоузлы, а все лимфоузлы должны быть удалены и исследованы под микроскопом, должно быть проведено гистологическое исследование. Мы удаляем половину кишки, причем, должен быть определённый объём резекции, операция считается радикальной, если удалено не менее 12 лимфоузлов.
Денис Остроушко:
Они уже никак не восстанавливаются?
Юрий Виноградов:
Они не нужны, в них могут быть метастазы, в них может сидеть враг. Удаляется правая половина толстой кишки, как правило, в 99,9 % случаев тонкая кишка сшивается с оставшейся ободочной.
Денис Остроушко:
И прогноз положительный?
Юрий Виноградов:
Прогноз будет определяться уже по исследованию лимфатических узлов. Основной критерий онкологии – это 5-летняя выживаемость, то есть 5 или более лет проживает пациент после данного вмешательства. При I стадии заболевания она составляет 95 %, будем так говорить. Для этого исследуются лимфоузлы, и, если в лимфоузлах всё чисто, опухоль, допустим, прорастает только под слизистой, только мышечный слой, прогноз сейчас, в целом, благоприятный, необходимо наблюдение. А если у пациента уже в лимфоузлах, хотя бы в одном, есть метастазы, то здесь должна подключиться химиотерапия в последующем лечении.
Если у пациента опухоль располагается в левых отделах толстой кишки, исключая сигмовидный, то убирается левая половина толстой кишки. Сигмовидную кишку можно удалить небольшим сегментом.
Что касается прямой кишки, то здесь на первом месте идет лучевая терапия, химио-лучевая терапия, не удаление. Сначала проводится лучевое, химио-лучевое лечение, оценивается ответ, то есть степень регресса опухоли. Бывают редкие случаи полного ответа опухоли на химио-лучевую терапию, это редкие случаи, но бывают, тогда за такими пациентами ведется наблюдение, и операция не проводится или проводится малоинвазивная операция по удалению остаточной язвы на месте удаления опухоли. Если же нет ответа, то встаёт вопрос об удалении части органа. Но здесь у прямой кишки иногда значительно страдает функция, несмотря на то, что начинаем с лучевой терапии, а не с операции. Здесь ведущим фактором является высота расположения опухоли над анальным каналом. В ряде случаев, при низком расположении опухоли, речь, к сожалению, идёт о полном удалении прямой кишки; это калечащая травматизирующая операция, но она порой необходима для сохранения жизни.
Денис Остроушко:
Какой прогноз для людей, которым поставили рак I, II стадии?
Юрий Виноградов:
Для I, II стадии благоприятный прогноз.
Денис Остроушко:
То есть не стоит сильно-сильно бояться, скорее всего, наша медицина нас спасёт?
Юрий Виноградов:
Да, безусловно, скорее; даже не скорее всего, наша медицина нас спасет.
Денис Остроушко:
А если уже III, IV стадия?
Юрий Виноградов:
III стадия – прогноз несколько хуже, там 5-летняя выживаемость составляет где-то 60-75 %. Но, если проводить химиотерапию, хорошее, адекватное лечение, то прогноз тоже относительно благоприятный.
Денис Остроушко:
Всегда люблю спрашивать про мифы в конце. С какими мифами к вам приходят пациенты, и вы думаете: «Ну, как можно так думать?»
Юрий Виноградов:
Главный миф – что, если мне предстоит операция и вывод кишки на живот, то на этом моя жизнь кончится. Это далеко не так, потому что современные средства ухода за стомой, а главное – общий позитивный настрой пациента на жизнь, позволяют сохранить достаточно высокий уровень качества жизни. Как я говорю, сталкиваясь с разными людьми: инвалидом человек может стать только в голове. Если смотреть на жизнь позитивно, принять новую форму жизни, то можно себя практически ни в чем не ограничивать, даже если предстоит такое трагическое стечение обстоятельств.
Денис Остроушко:
Но важно также постоянно держать себя в тонусе и следить за собой.
Юрий Виноградов:
Конечно.
Денис Остроушко:
Хорошо. Надеюсь, что мы будем больше обращать внимание на себя, как вы говорите, на то, что из нас выходит, нужно смотреть. Мне, конечно, не 45, но я всё равно иногда заглядываю, на всякий случай проверяю, почему бы и нет.
Юрий Виноградов:
Продолжайте так, и желаю того всем радиослушателям. Здоровья вам!
Денис Остроушко:
Спасибо большое! Было очень интересно. Надеюсь, что слушатели так же, как и я, узнали больше про колоректальный рак, и расскажете об этом, может быть, своим знакомым, друзьям, старшим родственникам, заставите их в том числе следить за собой. Не забывайте, что образ жизни – профилактика многих, в том числе и этого заболевания.