Анастасия Удилова:
Здравствуйте, в эфире канал Медиаметрикс, программа «Медицина будущего», в студии Олег Дружбинский и Анастасия Удилова. Сегодня у нас в гостях доктор Рунова Гюзель Евгеньевна – кандидат медицинских наук, эндокринолог и ассистент кафедры эндокринологии Сеченовского университета. И мы поговорим про остеопороз.
Олег Дружбинский:
Это страшное слово остеопороз не все знают, но многие боятся. Что такое остеопороз?
Гюзель Рунова:
Остеопороз имеет сложное определение, но если коротко, главное в остеопорозе – это высокий риск перелома.
Олег Дружбинский:
Хрупкие кости, если по-простому. Повернул руку – хрусть… и пополам.
Гюзель Рунова:
Именно об этом мы говорим пациентам на приеме, когда они спрашивают, что такое остеопороз, что это за заболевание, которое мы выявили, мы говорим, что главное – это то, что вы имеете высокий риск сломать что-то.
Олег Дружбинский:
Начнем с конца: когда он появляется и какие главные признаки его появления?
Гюзель Рунова:
Я тоже начну с конца – к сожалению, признаков не будет, не будет никаких характерных симптомов. Если мы обычно говорим, что эндокринология – это очень яркая профессия, где большинство заболеваний будет видно практически от двери, когда человек входит с болезнью щитовидной железы, он открывает дверь, и мы уже можем поставить диагноз.
Олег Дружбинский:
Опытные врачи одним взглядом ставят диагноз.
Гюзель Рунова:
Точно так же с болезнями надпочечников, с болезнями гипофиза, но здесь диагноза от двери не будет. Очень многие пациенты не будут испытывать никаких симптомов, что самое неприятное, в анализах тоже не будет никаких изменений до тех пор, пока человек не сломается.
Олег Дружбинский:
Подождите, даже по анализам нельзя понять?
Гюзель Рунова:
Очень косвенно. Есть некоторые биохимические маркеры остеопороза, но они тоже не могут использоваться для диагностики, в этом и заключается вся сложность и коварство остеопороза. С одной стороны, высокий риск переломов, и для человека важен не просто перелом, потому что молодые люди, среднего возраста понимают, что сломав что-то, они встанут и жизнь не сильно после этого изменится. Пожилой человек, получив серьезный перелом, прежде всего шейки бедра или позвоночника, потом может не встать, и это самое страшное в диагнозе остеопороз.
Олег Дружбинский:
Это можно заметить только после того, как ты уже перелом переживешь.
Гюзель Рунова:
Не совсем так, я бы сказала, что диагноз остеопороз можно поставить до перелома, и над диагностикой остеопороза ломают голову очень большие ученые. У нас есть алгоритмы диагностики остеопороза и очень эффективные программы по его предотвращению. Но это не так очевидно, то есть иногда для того, чтобы диагностировать остеопороз, нам нужно сделать дополнительные исследования. Но что любопытно, когда я говорила, что нет никаких симптомов, может быть, я немножко преувеличивала. Если мы вдруг видим семейную пару, и супруга вдруг стала сильно отставать от супруга в росте, то есть мы видим фотографии, когда им было 20, 30, 40 лет, и вот мы видим фотографию в 70 лет, и мы понимаем, что у них разница очень сильно изменилась в росте, и дело здесь не в каблуках, которые перестала носить супруга, а проблема в том, что из-за того самого остеопороза у нее начали происходить компрессионные переломы позвоночника, и коварство в том, что иногда они могут проходить бессимптомно.
Анастасия Удилова:
Позвонки ломаются от вертикальной нагрузки?
Гюзель Рунова:
В сущности так, настолько хрупкие кости, что человек может получать переломы, иногда даже не замечая, в этом сложность переломов позвонков.
Олег Дружбинский:
Если пожилой человек становится меньше ростом, это только для женщин характерно?
Гюзель Рунова:
И для мужчин, просто у женщин больше факторов риска, когда резко наступает менопауза, резко сваливается уровень женских половых гормонов, эстрогенов, они оказываются под большим риском развития остеопороза. У мужчин старше 70 лет остеопороз тоже актуален и тоже имеет смысл это обсуждать.
Олег Дружбинский:
Вы видите пожилую женщину на приеме и спрашиваете ее: «Ваш рост не изменился?» И если она говорит, что стала меньше, это уже критерий.
Гюзель Рунова:
Это очень веский аргумент. Наверное, я даже не буду спрашивать изменился у нее рост или нет. Как часто Вы измеряете свой рост?
Олег Дружбинский:
Честно говоря, забыл, когда последний раз это было.
Гюзель Рунова:
Я стараюсь не измерять, всем говорю одну цифру. Большинство здоровых людей рост измерять не будут, это, скорее, наши задачи, то есть пожилых людей, которые приходят к нам на прием или наблюдаются у нас в клинике с другими диагнозами, мы спросим рост, которые они считают, и дальше проведем измерения роста. Если разница в росте составила больше 4 сантиметров, то есть они стали ниже на 4 сантиметра, это очень веский аргумент сделать дополнительное исследование, начиная от банальной рентгенографии позвоночника, чтобы исключить те самые компрессионные переломы позвоночника.
Анастасия Удилова:
Вы сказали, что как таковых лабораторных анализов для постановки диагноза нет. На основании чего тогда вы можете поставить диагноз остеопороз, какие исследования нужно проводить?
Гюзель Рунова:
Прежде чем мы заговорим об исследованиях, имеет смысл сказать, что иногда диагноз остеопороз согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и риск переломов – иногда это немножко разные вещи, то есть диагноз остеопороз в Российской Федерации мы поставим после того, как проведем денситометрию – это рентгеновское обследование, которое оценивает плотность костной ткани, весьма условную, у него есть некоторые недостатки, но при этом это золотой стандарт диагностики остеопороза – рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, в идеале две области, и там существуют отрезные точки, на основании которых мы будем ставить диагноз остеопороз.
Олег Дружбинский:
Мне приходилось встречаться с пожилыми людьми, которые иногда жаловались, что они стали меньше ростом.
Гюзель Рунова:
Меньше ростом или жалуются на боли в спине, это тоже будет аргумент измерить рост и посчитать. Несмотря на то, что, с одной стороны, есть рентгеновская денситометрия, мы в Москве немножко избалованы доступностью этого исследования, я работаю в Сеченовском университете и тоже немножко избалована, я работаю на восьмом этаже, направляю пациентов на девятый этаж, они получают исследования рентгеновской денситометрии. На самом деле, даже в Москве существует нехватка денситометров, то есть если сейчас мы будем правильно поступать, будем всех наших пациентов с высоким риском остеопороза направлять на это исследование, нам не хватит.
Анастасия Удилова:
Это специальный аппарат?
Гюзель Рунова:
Это рентгеновский аппарат, у которого должна быть возможность проведения данного исследования. Наши пациенты выстроятся в огромную очередь, и в Российской Федерации не самая худшая ситуация с денситометрией. Поэтому умные люди создали специальные калькуляторы для расчета риска перелома, и для тех стран, которые не имеют возможности всем пациентам проводить денситометрию или имеют ограниченное количество денситометров, этих рентгеновских аппаратов, мы можем рассчитать риск переломов без каких-либо медицинских процедур и вмешательств и принять решение о лечении.
Олег Дружбинский:
Что происходит? Из костей что-то вымывается?
Гюзель Рунова:
Это больной вопрос. Считается, что остеопороз – это снижение плотности костной ткани. И действительно многие будут считать, что вымывается кальций. В какой-то степени это правда.
Олег Дружбинский:
Но ведь можно кальций есть, и тогда кости начнут наполнялся?
Гюзель Рунова:
Вы сейчас открываете ящик пандоры, потому что тему потребления кальция можно обсуждать бесконечно.
Олег Дружбинский:
Тогда скажите нам правду.
Гюзель Рунова:
Я всегда апологет профилактической медицины, и мне бы очень хотелось, чтобы мы занимались не только лечением болезни, но чтобы наши пациенты активно участвовали в своем собственном здоровье. Остеопороз – это все-таки заболевание, как ни странно, не пожилых людей, а молодых, то есть профилактику остеопороза имеет смысл начинать с самого молодого возраста. Люди до 20-30 лет имеют возможность набрать максимальную плотность кости, потребляя тот самый кальций в достаточном количестве, имея достаточный уровень витамина D. И опять банальная тема физической нагрузки.
Анастасия Удилова:
Как она способствует укреплению костной ткани?
Гюзель Рунова:
Она делает кости плотными за счет увеличения обмена, за счет постоянной нагрузки на костную ткань, заставляя ее обмениваться, количество кальция может и не поменяться, но механическая плотность кости будет увеличиваться. Кальций очень актуален в возрасте 20-30 лет, потому мы наберем свой максимум костной массы, а дальше она будет ожидаемо снижаться.
Олег Дружбинский:
Хорошее питание, физическая нагрузка создает каркас.
Анастасия Удилова:
То есть не имеет смысла в 20 лет пропивать горы препаратов с кальцием, здесь идет образ жизни?
Гюзель Рунова:
Здесь, возможно, будет обидно для фармкомпаний…
Олег Дружбинский:
Мы их не боимся обижать, у нас все по-честному.
Гюзель Рунова:
Хорошо, что у нас есть препараты кальция, потому что очень многие люди недоедают, но существует мнение, что кальций из продуктов питания всасывается ничуть не хуже, чем из препаратов, а возможно даже несколько лучше. Если мы будем съедать достаточное количество молочных продуктов или ярко-зеленых овощей, орехов, преимущественно миндаль будет богат кальцием, мы будем обеспечивать свой организм достаточным количеством кальция. И считается, что 3 порции молочных продуктов в день обеспечит тот самый необходимый уровень кальция в нашем рационе.
Олег Дружбинский:
Вы бы порекомендовали пожилым людям, которые замечают, что они теряют рост, съедать 3 творожка?
Гюзель Рунова:
Это актуально для любого человека. Общаясь с пожилыми людьми, я понимаю, что творог в рейтинге молочных продуктов по предпочтениям будет оказываться на последнем месте. А если бы Вы спросили – а что такое порция молочного продукта…
Олег Дружбинский:
А я спрошу. Что же это такое?
Гюзель Рунова:
Вы уже сказали про один из этих молочных продуктов, это молоко, кисломолочные продукты, стакан, или 30 грамм сыра. С сыром проще всего, люди проще его будут есть.
Олег Дружбинский:
В сыре есть хороший кальций?
Гюзель Рунова:
Да, правда, он ничуть не лучше, чем в молоке или кефире.
Анастасия Удилова:
Творога сколько надо, стаканчик?
Гюзель Рунова:
100-125 грамм или йогурт.
Олег Дружбинский:
То есть три порции. Утром йогурт, днем творожок для перекуса, 100-150 грамм, а вечером можно сыр.
Анастасия Удилова:
Кефирчик я люблю на ночь. Мама с детства приучила.
Гюзель Рунова:
Либо три кусочка сыра, кто не захочет молока и кефира.
Олег Дружбинский:
И таким образом можно удержать кальций в своих костях и остаться с мощным скелетом?
Гюзель Рунова:
По крайней мере, мы не будем создавать у себя дефицит кальция, потому что дефицит кальция будет провоцировать достаточно хитрые и непростые изменения в организме, в том числе задействуя гормон, вырабатываемый околощитовидными железами, которые отвечают за обмен кальция и фосфора. При очень низком уровне кальция в рационе нашему организму придется что-то с этим делать, потому что кальций для нас бесконечно важен, не только для костей, он будет отвечать за очень многие процессы, в том числе за мышечную проводимость, то есть для нас бесконечно важен жесткий контроль определенного уровня кальция в организме, и если кальций в рационе снижается, это будет поводом для нашего организма начать его забирать из возможных депо.
Олег Дружбинский:
Из костей. То есть организму кальций нужен для своих целей, и он начинает его из костей забирать, кости становятся хрупкими. Но насколько я помню, когда сдаешь анализ на кровь, там есть строчка «кальций».
Гюзель Рунова:
И он будет нормальный, потому что всеми силами организм сделает так, что кальций будет в крови нормальный. У нас есть огромное депо кальция в организме – это наши кости.
Олег Дружбинский:
Под словом «депо» Вы понимаете склады. У нас есть склады кальция в нашем организме.
Гюзель Рунова:
И огромные, для того чтобы кальций упал, должна случиться какая-то серьезная катастрофа либо очень выраженный дефицит кальция.
Олег Дружбинский:
Проще говоря, анализ крови не покажет дефицит кальция.
Гюзель Рунова:
При остеопорозе его в подавляющем большинстве случаев не будет, и если мы сталкиваемся с низкой плотностью кости и еще плюс получаем низкий уровень кальция в крови, мы тогда будем говорить о другом заболевании, это будет называться остеомаляция, суть похожа на остеопороз, там тоже высокий риск переломов, но лечение будет принципиально отличаться, потому что у нас будет очень хороший шанс поднять плотность кости.
Олег Дружбинский:
Что такое остеомаляция?
Гюзель Рунова:
Это состояние развивается на фоне очень серьезного дефицита кальция или витамина D в рационе, или есть более медицинские диагнозы, которые приводят к остеомаляции, там нарушена минерализация, то есть встраивание кальция в кость. Здесь важно отличить остеомаляцию от остеопороза, потому что лечение будет совершенно разным. Если для остеопороза есть препараты, которые упрочняют кость, то для остеомаляции во многих случаях будет достаточным дать просто кальций и витамин D.
Гюзель Рунова:
Вы повторно сейчас сказали про витамин D…
Гюзель Рунова:
Мы о нем никогда не забываем.
Анастасия Удилова:
Никто не советует забывать про витамин D, в данной ситуации в чем его важность?
Гюзель Рунова:
У нас до сих пор есть споры, оказывает ли он классический эффект, что во многом он участвует, но в чем мы точно не сомневаемся и доказано это уже на больших рандомизированных клинических исследованиях, что он однозначно влияет на качество костной ткани, так как дефицит витамина D будет приводить к повышению паратиреоидного гормона, того самого, который вырабатывается этими маленькими околощитовидными железами, который будет приводить к разрушению кости.
Олег Дружбинский:
У нас осталось много уточняющих вопросов. Мне приходилось слышать о такой малоинвазивной хирургической операции, как наполнение позвоночника цементом. В позвоночнике появляются такие каверны, откуда вымывался кальций, и потом человеку говорят: «Мы вам можем все зацементировать, залить раствором, и все будет о'кей».
Гюзель Рунова:
Сложно будет это комментировать, потому что такие процедуры используются у людей с переломами, просто так восполнить кальций, налив туда цементный раствор с кальцием – к сожалению, это не сработает. Поводом для такой процедуры будет уже случившийся компрессионный перелом.
Олег Дружбинский:
А если не было переломов и человеку просто так это предлагают сделать?
Гюзель Рунова:
Вот тут надо послушать того хирурга, травматолога, который предлагает данную процедуру.
Анастасия Удилова:
Это симптоматическое лечение?
Гюзель Рунова:
Нет, все-таки для профилактики переломов есть отработанные алгоритмы.
Олег Дружбинский:
А мы можем каким-то хирургическим способом укрепить наши кости?
Гюзель Рунова:
Почему Вы так радикально пытаетесь решить проблему?
Олег Дружбинский:
Потому что под таблеточками я почему-то подразумеваю обычный мел, которым кальций, собственно, и является.
Гюзель Рунова:
Вы правы, правда, одно время не было других препаратов, хотя сейчас есть лучше всасываемые препараты.
Олег Дружбинский:
Тот же мел продается по двойной цене.
Гюзель Рунова:
Нет, мел – это кальция глюконат, а есть кальция карбонат, кальция цитрат, и они всасываться будут по-другому, причем даже есть нюансы между двумя этими формулами препаратов кальция. Поэтому мы шагнули дальше.
Олег Дружбинский:
Мы как раз про медицину будущего, и нам хочется поговорить про то, куда мы шагаем, особенно в этом направлении. Вопрос о профилактике – что надо сделать такое, чтобы когда тебе будет 60-70, кости не ломались, как веточки?
Гюзель Рунова:
Вжно адекватное правильное питание, важен кальций, важно поддержание определенного уровня витамина D, это пребывание на открытом воздухе, достаточная физическая активность. И с точки зрения витамина D, и с точки зрения физической активности будет важно потребление белка, не только кальция, важно, чтобы человек все-таки какой-то белок получал, чтобы в рационе у него были не только жиры и углеводы, но и хороший источник белка, например, хороший источник белка рыба, белое мясо.
Олег Дружбинский:
Вы называли денситометрию. Может быть, стоило бы ее включить в ежегодный чек-ап?
Гюзель Рунова:
Это очень непростой вопрос, и на самом деле ни одно государство в мире не может себе позволить скрининг всего населения, выполняя данное исследование.
Олег Дружбинский:
Не все население заботится о себе, прямо скажем.
Гюзель Рунова:
Да, но тем не менее это будет ощутимой нагрузкой. Еще одна проблема в том, и это к вопросу вашей передачи, медицины будущего, персонализированной медицины, возможно, мы к этому когда-нибудь дойдет уже не в таком абстрактном виде, а в реальном. Мы понимаем, что даже те люди, которые на денситометрии не соответствуют диагнозу остеопороз, сломаются. То есть сейчас все равно продолжается поиск методов, которые более надежно позволят выявлять остеопороз. Учитывая, что большую роль в остеопорозе играет генетика, пытаются анализировать полиморфизм генов и так далее.
Олег Дружбинский:
Что же нам досталось от наших предков, что мы унаследовали? Если у бабушки или дедушки были переломы шейки бедра…
Гюзель Рунова:
Тут даже не нужно ходить к генетику. Перелом шейки бедра у ближайших родственников, то есть это родители – огромный фактор риска перелома.
Олег Дружбинский:
Это страшилка для пожилых людей – перелом шейки бедра, все знают, что это болезненная история, кроме того, она может человека оставить лежачим надолго. Что происходит в шейке бедра в этом возрасте?
Гюзель Рунова:
Тот же остеопороз, и за счет большей нагрузки в этой анатомической области происходит перелом. Проблема даже не в том, что эти пожилые люди сломались, а проблема в том, что многие из них уже потом не встанут, а когда человек пожилой лег, мы понимаем, что у него шансы дальше прожить нормальную жизнь минимальные. Вероятность, что лежачий человек погибнет в ближайшие годы, очень высока. Это будет тяжелое бремя для всех: для самого человека, для людей, которые за ним ухаживают, это к вопросу экономической целесообразности и зачем нужно диагностировать и лечить остеопороз. В этом заинтересован не только человек, который столкнулся с этой проблемой, но и те люди, которые с ним живут.
Олег Дружбинский:
Если работающее поколение хочет своих пожилых родителей максимально обезопасить, продлить и себе, и родителям качественную, полноценную жизнь, всю свою семью подстраховать, то было бы разумно провести денситометрию.
Гюзель Рунова:
Или как минимум обсудить с врачом, чтобы врач, просто использовав совершенно бесплатный и доступный калькулятор расчета риска переломов, посчитал бы, каков риск у этого человека.
Олег Дружбинский:
Допустим, риск высокий. Что же делать дальше?
Гюзель Рунова:
Если риск очень высокий согласно этому калькулятору, мы можем начать лечение, даже не выполняя это исследование, у нас будет достаточно аргументов. Например, у человека была мама, которая сломала себе шейку бедра, пациент имеет еще дополнительное заболевание, например, ревматоидный артрит, плюс его лечили глюкокортикоидами, они существенно повышают риск развития переломов.
Олег Дружбинский:
От чего ими лечат?
Гюзель Рунова:
Как правило, это хронические аутоиммунные заболевания, тот же ревматоидный артрит, красная волчанка, гепатиты.
Олег Дружбинский:
То есть это препарат, который имеет такую нехорошую побочку.
Гюзель Рунова:
Чтобы не пугать никого из наших слушателей, здесь риск связан только с приемом глюкокортикоидов, которые принимаются через рот, то есть это таблетка. Если это лечение бронхиальной астмы, то есть люди ими дышат, у них всасываемость во всем организме очень низкая, соответственно, риск минимальный, и они практически не могут влиять на костную ткань, и точно так же мази. Но не надо мазать тюбик мази на себя. У нас были ситуации, когда человек один тюбик глюкокортикоидной мази использовал за один день.
Анастасия Удилова:
Как восполнить дефицит кальция Вы рассказали, а с витамином D что делать, как восполнять?
Олег Дружбинский:
Солнцем.
Гюзель Рунова:
Последнее время у нас картинка за окном приблизительно одинаковая, и шансы получить достаточно витамин D практически минимальны, в нашей популяции, в том числе Москва, 80-70 процентов людей будут иметь низкий уровень витамина D, выраженный дефицит 20-30 процентов, это много. Многим людям, а если это пожилой человек, имеет смысл оценить, если еще мы поставили ему диагноз остеопороз, уровень витамина D, и если он низкий, все-таки назначить ему соответствующее лечение. Здесь тоже алгоритмы хорошо разработаны, у нас есть очень четкий план кому, сколько.
Олег Дружбинский:
Давайте мы перейдем к самому важному вопросу – как лечить. Тут есть индивидуальный подход, персонализированная медицина, но нас слушают разные люди, в разных городах и поселках, и хорошо, если попадешь к профессиональному врачу, а если нет? Если проблема есть, чувствуешь, что косточки болят, чем это лечат, чтобы пациент мог с врачом поговорить более-менее профессионально?
Гюзель Рунова:
Вот я это не люблю...
Олег Дружбинский:
Никто из врачей не любят, когда пациент приходит и говорит: «Вы знаете, я в Google прочитал...» Тем не менее, как лечат?
Гюзель Рунова:
Я бы вернулась к первому вопросу – как же диагностировать и что делать. Врач сначала должен понять, нужно лечить или нет. Если по калькулятору риск очень высокий, мы можем начать лечение прямо здесь и сейчас, не проводя денситометрию. Единственное, денситометрию имеет смысл сделать, если мы хотим дальше оценивать, насколько эффективно наше лечение. С другой стороны, мы можем посчитать на этом калькуляторе и окажется, что этот пациент имеет очень низкие риски остеопороза, и даже денситометрию делать не нужно.
Олег Дружбинский:
Что входит в этот калькулятор? Родители с переломом шейки бедра входят?
Гюзель Рунова:
Входят, этот мощный фактор риска учитывается. К вопросу о нужности специалистов, как Вы думаете, кто должен лечить остеопороз?
Анастасия Удилова:
Эндокринолог.
Олег Дружбинский:
Я думаю, что травматолог.
Гюзель Рунова:
Травматологам не до этого, и человек, у которого случился перелом, обязательно должен быть направлен к тому человеку, который дальше будет им заниматься. Задача травматолога – вылечить здесь и сейчас, быстро поставить этого человека на ноги, максимально быстро выполнить операцию, в идеале до 48 часов, как можно быстрее поставить этого человека на ноги и отправить его к специалисту, который будет заниматься уже консервативным лечением перелома. Травматологу не до того, чтобы вести терапевтические беседы. А вот по поводу эндокринолога, это узкая специальность, ревматолог еще традиционно занимается лечением остеопороза, но это все-таки узкая специальность. Риск остеопороза будет иметь человек, который, вполне вероятно, не имеет никакого заболевания, которое бы его привело специально к ревматологу, по-хорошему, это врач общей практики, терапевт семейной медицины.
Анастасия Удилова:
С учетом того, что сейчас сократили количество эндокринологов и ревматологов, вопрос в целесообразности.
Олег Дружбинский:
Вот этот калькулятор рисков у всех терапевтов уже есть?
Гюзель Рунова:
Доступна онлайн-версия, она была разработана в Англии в Шеффилдском университете, и доктор, который был идеологом этого, является очень важной персоной на международных костных конгрессах. Калькулятор доступен онлайн и есть приложение. Там учитывается возраст, масса тела и рост, это очень важно. И вот коварство медицины: полный вес – плохо, потому что кардио-, метаболические риски, низкий вес – плохо, здесь пока между Сциллой и Харибдой. Низкий вес – это риск остеопороза. То есть индекс массы тела, будет обязательно учитываться принимает ли человек глюкокортикоиды, были ли переломы бедра у родителей, были ли переломы у этого человека, это подбрасывает его риск до космических высот.
Анастасия Удилова:
Вы сказали, что возраст – важный фактор. С возрастом что происходит? Если дедушка и бабушка соблюдают рекомендации, кушают творожок регулярно?
Гюзель Рунова:
В этом огромный плюс этого калькулятора. Вымывание кальция – это все-таки не совсем так. Остеопороз – достаточно хитрое заболевание, и дело не только в кальции, но еще в коллагене, в качестве этого коллагена. Ведь вопрос старения затрагивает не только кальций, что проще, но еще вопросы более хитрые.
Олег Дружбинский:
Связки между костями тоже слабеют.
Гюзель Рунова:
Внутри костей, коллаген, на который настраиваются, как на каркас, бусины кальция, проблема будет еще вот в этом, поэтому важно не только потребление кальция, но еще и белка мышечной массы, то есть очень много факторов будет влиять.
Анастасия Удилова:
Физическая активности лиц пожилого возраста будет профилактикой?
Гюзель Рунова:
Да, это будет очень мощным фактором профилактики остеопороза.
Олег Дружбинский:
Диагноз поставлен. Резать не будем. Какие современные методы, и потом мы помечтаем о будущем.
Гюзель Рунова:
Для остеопороза существует в Российской Федерации 3 группы препаратов. Первые и самые старые, с которых начинают, так называемые бисфосфонаты, они встраиваются в костную ткань и остаются там очень надолго. Есть таблетки, есть инъекции. Инъекции появились не только потому, что фармкомпании хотели заработать много денег, но есть такое слово «приверженность лечению» или «комплаентность», в любом хроническом заболевании со временем эта приверженность лечению будет неуклонно падать.
Анастасия Удилова:
Что значит приверженность?
Олег Дружбинский:
Организм привыкает и не хочет принимать препараты.
Гюзель Рунова:
Можно и так сказать, человек просто не будет принимать препараты, он не видит смысла. Сложность лечения остеопороза в том, что это заболевание недооценено и врачами, и пациентами. Когда перелом, тогда понятно, уже травматологи подключаются, а так ничего, ты потратишь много времени на беседу о том, что такое остеопороз, причем тебе даже показать будет нечего, в лучшем случае денситометрию, в которой будут снижены какие-то цифры. А так с человеком обсуждаются какие-то потенциальные риски, которые еще не всех пугают, много времени потрачено, и врач будет понимать: «Он же не с этим ко мне пришел, не в этот раз».
Олег Дружбинский:
Это больше философская беседа, чего вы боитесь больше – если вам кирпич на голову упадет или шейку бедра сломать.
Анастасия Удилова:
Возвращаемся к бисфосфонатам.
Гюзель Рунова:
Очень многие пациенты не будут просто принимать таблетку – а зачем? Иногда просто забывают, пожилой человек в конце концов имеет право просто забыть. Поэтому постепенно пытались уменьшить кратность приема препарата. Сначала они были ежедневные, потом появились препараты, которые принимаются раз в неделю, потом раз в месяц. Сейчас есть инъекционные формы препаратов, которые можно вводить раз в год.
Олег Дружбинский:
Это курсом или просто один укол?
Гюзель Рунова:
К сожалению, нет, лечение остеопороза длительное. И еще одна проблема, что за год, скорее всего, мы не сделаем ничего.
Олег Дружбинский:
Если пожилой человек не пьет таблетки, или забывает, или фаталистически относится к своему здоровью, то его взрослые дети могут сказать так: «А давай-ка ты курс уколов, 10 штучек, пройдешь, и будет все хорошо».
Гюзель Рунова:
Не 10. Учитывая, что инъекции раз в год, инъекционная терапия в зависимостиот ситуации рассматривается на 3-6 лет, дальше мы принимаем решение – мы будем делать каникулы или будем останавливать лечение.
Олег Дружбинский:
Это один укол?
Гюзель Рунова:
Есть препараты, которые позволяют сделать один укол раз в год, дальше мы через год сделаем еще один укол, и через 2 года мы проведем повторную денситометрию или посмотрим биохимические маркеры остеопороза. Если по денситометрии увидели, что человек ушел в нормальный диапазон костной ткани, мы порадуемся, и может быть принято решение о прекращении терапии. Но, как правило, минимум три года такая терапия потребуется.
Анастасия Удилова:
Вторая и третья группы препаратов?
Гюзель Рунова:
Это тоже инъекционные, но это немножко к вопросу о будущем. Если эти бисфосфонаты – это грубое воздействие на кость, встраивание препаратов в саму костную ткань, то вторая группа препаратов – это антитело. Существует еще один, пока не зарегистрированный в Российской Федерации препарат, который действует уже более локально, более тонко. В основном все работы сейчас ведутся как раз по антителам, попытка точечно воздействовать на различные этапы формирования костной ткани.
Анастасия Удилова:
На брешь, условно говоря.
Гюзель Рунова:
Например, заблокировать то вещество, не позволить ему связаться со своим рецептором, в последующем это связывание запустит реакцию разрушения костной ткани.
Анастасия Удилова:
Таргетная терапия?
Гюзель Рунова:
Условно, да. Говоря таргетные препараты, как правило, речь идет об онкологических препаратах. А третья группа препаратов – это имитация нашего собственного паратиреоидного гормона. И здесь парадоксальная вещь. По идее, это гормон, который заставляет костную ткань разрушаться, она должна разваливаться. Но в ряде некоторых экспериментов было показано, что если этот паратиреоидный гормон действует с определенными интервалами и его концентрация не достигает очень высоких цифр, он позволяет кости постоянно обмениваться, тем самым улучшая костную ткань. Костная ткань – это уникальная ткань, мы говорим, что жировая ткань воздействует на весь организм, то костная ткань, как выяснилось, это не просто кальций и огромное количество метаболитов, которые там вырабатываются. Здесь речь идет не только о количестве кальция в этой костной ткани, а в том, что важно качество костей.
Олег Дружбинский:
Гормон воздействует на нее, может быть, она сопротивляется этому воздействию и восстанавливается?
Гюзель Рунова:
Нет. Здесь можно привести пример. При тех заболеваниях, когда нет паратиреоидного гормона, такие примеры есть, костная ткань становится более плотной, на денситометрии мы увидим прирост костной ткани, казалось бы, эти люди просто имеют огромную фору в плане риска переломов. А потом выясняется, что они ломаются чаще, чем люди с нормальной костной тканью, с нормальной плотностью кости, то есть получается, важно не только количество кальция в кости, а важно само качество костной ткань, постоянный процесс обмена костной ткани с определенным интервалом.
Анастасия Удилова:
То есть кость – это такой же орган, живой, и постоянно в нем должны происходить какие-то процессы.
Гюзель Рунова:
Причем важно, чтобы параллельно происходили процессы разрушения и формирования, чтобы один не опережал другой.
Олег Дружбинский:
Я слушаю Вас с огромнейшим интересом и думаю, что современная медицина только-только начала подкрадываться к знанию о человеке.
Гюзель Рунова:
У меня были те же самые мысли, что мы не так далеко ушли от средневековья.
Олег Дружбинский:
Мы уже не пугаем друг друга черной и желтой желчью, хотя когда на нас посмотрят наши потомки, подумают, что мы кровопусканием лечим. Хотелось бы заглянуть немного в будущее. Я понял, что организм в каком-то смысле самовосстанавливающаяся система, и Вы так здорово и убедительно рассказывали про человеческую кость, я прямо рад, что она такая, очень хорошо,
что она сама развивается, надо ей в этом помогать.
Гюзель Рунова:
И не мешать, есть еще токсические факторы, которые влияют – курение, алкоголь
Олег Дружбинский:
Этим уже запугали всех. Настолько это стало банальным, что уже хочется из протеста свой организм чем-то протравить, но мы не будем, будем беречь себя и будем стараться верить в нашу медицину. Спасибо Вам большое.
Анастасия Удилова:
В гостях у нас была Гюзель Рунова – врач-эндокринолог, говорили мы про остеопороз. Спасибо.