Гюнай Рамазанова:
Я – доктор Гюнай Рамазанова, кандидат медицинских наук, работаю врачом-отоларингологом клиники «МедикСити», готовлю и веду для вас передачу под называнием «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня у нас очень интересная передача, она называется «Внепищеводные явления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Сразу же, например, у меня возникла ассоциация с Бординым Дмитрием Станиславовичем. Дмитрий Станиславович – доктор медицинских наук, заведующий отделением патологии поджелудочной железы, желчных путей, верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ им. А.С. Логинова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, профессор кафедры общей врачебной практики Тверского государственного медицинского университета Минздрава России, главный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения города Москвы. Еще я хочу сказать, сюрприз для вас. Я когда-то занималась этой темой, встречались с Дмитрием Станиславовичем. Был 2005 или 06-ой год. Я поехала в Турцию на Международный воркшоп по ларингофарингеальному рефлюксу, и была там единственным человеком из России. На воркшопе собрались из Америки, из Венгрии, даже были покрытые женщины из Саудовской Аравии ― врачи, которые занимаются рефлюксом. Ко мне подошли, спросили: «А вы знаете Дмитрия Станиславовича?» Я вас уверяю, те, которые подходили, вас знают, они сказали: «Он очень хороший врач и лектор» и передавали большой привет. Спустя 13 лет вам привет, вас знает весь мир. Очень приятно вас сегодня здесь видеть!
Я начну с первого вопроса: что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?
Дмитрий Бордин:
Действительно, мы должны начинать с основ. Рефлюксная болезнь развивается, когда содержимое желудка попадает в пищевод и вызывает симптомы, которые больного беспокоят, или повреждения. Мы видим совершенно огромный спектр возможных проявлений, наиболее часто для каждого из нас рефлекс ассоциирован с изжогой. Когда вы больному говорите, что его ЛОР-проявление может быть связано с рефлюксом, можно услышать в ответ: «Да нет, как может быть связано, если у меня изжоги нет». Нужно сказать, что изжога – наиболее частое проявление, но она наблюдается далеко не у всех больных рефлюксной болезнью. Считается, что примерно в 80 % случаев изжога бывает, значит, есть примерно 20 %, где изжоги нет.
Есть формы рефлюксной болезни, при которых вообще симптоматических проявлений нет, но, например, при гастроскопии находим дистальный рефлюкс-эзофагит, то есть воспалительный процесс, наличие эрозий, иногда пищевод Барретта, когда многослойный плоский эпителий замещается эпителием кишечного типа. Вообще говоря, эта ситуация достаточно опасна, потому что она является фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Аденокарцинома пищевода – тоже одно из проявлений рефлюксной болезни, поэтому заболеванию, которое имеет тенденцию к росту, уделяется большое внимание. Эпидемиологические исследования говорят, что в странах Запада 10-20 % населения страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, это высокий показатель.
Вернёмся к определению. Наиболее частыми проявлениями рефлюксной болезни являются симптоматические, то есть то, что нарушает качество жизни – изжога, регургитация, то есть объемная отрыжка горьким, кислым, съеденной пищей; если она поступает в пищевод и ухудшает самочувствие пациента – это, конечно, заболевание. Ещё одним симптоматическим проявлением рефлюксной болезни является загрудинная боль; если загрудинная боль вызвана рефлюксом – это форма рефлюксной болезни. Тут у наших коллег терапевтов, кардиологов возникают большие сложности, потому что при диагностике необходимо дифференцировать загрудинную боль, связанную с рефлюксом и, что более опасно, стенокардией, болью коронарного генеза, нарушением ритма. Но, стало известно, что заброс содержимого желудка в пищевод сам по себе может провоцировать коронароспазм, нарушения ритма сердца. Боли нет, но сам по себе заброс вызывает нарушение ритма сердца. Если раньше пациент страдал нарушениями ритма сердца, то сейчас, принимая современные ингибиторы протонной помпы, фактически лишен приступов нарушения ритма сердца. Строго говоря, они несут угрозу жизни.
То есть рефлюксная болезнь ― многогранное заболевание; наиболее известное внепищеводное проявление рефлюксной болезни, как раз, ЛОР-проявление, обусловленное высоким гастроэзофагеальным рефлюксом. Пульмонологи хорошо знают кашель рефлюксной природы, бронхиальную астму рефлюксной природы. Стоматологи знают эрозии зубной эмали.
Гюнай Рамазанова:
Как происходит рефлюкс анатомически? Обусловлено анатомически или это слизистые явления – расскажите, пожалуйста? Как происходит рефлюкс? Почему у одного есть, у другого – нет?
Дмитрий Бордин:
Вопрос очень правильный. Более того, у одного рефлюкс есть, но не вызывает никаких проблем, а у другого рефлюкс есть, и возникают проблемы. Почему так? Дело в том, что у каждого из нас внутрибрюшное давление больше, чем внутригрудное. Собственно, поэтому существует градиент давления, направленный снизу вверх. Конечно, давление извне на желудок и высокое внутрижелудочное давление способствуют тому, что содержимое желудка направляется в пищевод. Ему противостоит нижний пищеводный сфинктер. Это целый комплекс: в дистальном отделе пищевода циркулярные мышцы и ножки диафрагмы формируют антирефлюксный барьер – нижний пищеводный сфинктер. Когда все совпадает, и давление покоя нижнего пищеводного сфинктера больше, чем градиент давления, направленный снизу вверх, то никакого рефлюкса не происходит.
Гюнай Рамазанова:
То есть всегда есть барьер, диафрагма и сфинктер образуют барьер. В норме он держит разницу между внутригрудным и брюшинным давлением. Это нормальное состояние для всех.
У любого человека может быть рефлюкс?
Дмитрий Бордин:
У любого человека может быть рефлюкс, и у любого человека внутрибрюшное давление больше, чем внутригрудное. Но при этом существует разное соотношение градиента, то есть перепада давления из желудка в пищевод и эффективности нижнего пищеводного сфинктера. Если давление покоя нижнего пищеводного сфинктера больше, чем градиент давления, направленного снизу вверх – никаких проблем не возникает. Все факторы, которые повышают внутрибрюшное давление, и все факторы, которые снижают эффективность нижнего пищеводного сфинктера, способствуют рефлюксу. Поэтому мы не можем назвать какую-то одну причину, но, понятно, что мы можем разобраться и понять причину.
Одна из частых ситуаций: человек с возрастом начинает набирать вес, после чего у него возникает изжога или повреждение пищевода, или, например, может быть даже ЛОР-проявления. Связано ли это? Связано, потому что абдоминальное ожирение повышает внутрибрюшное давление, градиент давления повышается, и он становится больше, чем защитные возможности нижнего пищеводного сфинктера. Если добавить, что при ожирении чаще возникает диафрагмальная грыжа, то есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то понятно, почему возникает рефлюкс. Что такое грыжа? Это когда происходит разобщение внутреннего компонента антирефлюксного барьера, то есть циркулярных мышц пищевода, и ножек диафрагмы. Часть содержимого желудка проходит через грыжевые ворота, через ножки диафрагмы уходит выше пищевод, и что в итоге? Снижается эффективность антирефлюксного барьера. Поэтому мы, конечно, обращаем внимание на наличие грыжи, это фактор, который способствует рефлюксу. Грыжа ― не самостоятельная болезнь, но в некоторых ситуациях, когда у пациента с большой грыжей возникают тяжелые проявления рефлюксной болезни, тяжелый рефлюкс-эзофагит, это иногда может быть основанием для хирургического лечения, особенно, когда консервативная терапия не эффективна.
Гюнай Рамазанова:
Про внепищеводные явления вы, в принципе, уже сказали. Я слышала про бронхиальную астму. Давайте ещё раз пройдёмся из грозных, например, пищевод Барретта, и затем к более легким проявлениям.
Дмитрий Бордин:
Если структурировать, если мы говорим про сам пищевод, то осложнением является его повреждение, наличие воспалительного процесса с эрозиями. Рефлюкс-эзофагит наблюдается примерно в трети случаев у больных рефлюксной болезнью: воспаление с наличием эрозии в дистальном отделе пищевода. Длительное течение воспалительного процесса может приводить к перестройке тканей пищевода, замене многослойного плоского эпителия эпителием кишечного типа, что является критерием пищевода Барретта. Пищевод Барретта – это сегмент эпителия кишечного типа, и, если он большой, больше чем 3 сантиметра, если происходят дальнейшие перестройки – дисплазия, тяжелая дисплазия, то всё это повышает риск аденокарциномы пищевода, рака пищевода. Такие явления мы должны своевременно выявлять, контролировать, а при необходимости проводить эндоскопическую терапию. Сейчас есть разные методики – аргоноплазменная коагуляция, абляция, разные варианты. Это не хирургическое лечение, это, скорее, епархия эндоскопических хирургов. То есть эндоскопические процедуры.
Гюнай Рамазанова:
Стационар одного дня может быть. Они на эндоскопии могут сразу же могут заниматься лечением. Это диагностируется только эндоскопически?
Дмитрий Бордин:
Выявляется исключительное эндоскопически.
Гюнай Рамазанова:
Не рентгеноскопически, ничего такого нет?
Дмитрий Бордин:
Нет, только эндоскопически. Более того, должно быть подтверждено морфологически, потому что для нас принципиально важно понимать: это только метаплазия, замена одного эпителия другим, или уже пошли этапы дисплазии? Это важно с точки зрения агрессивности тактики ведения пациента.
Гюнай Рамазанова:
У меня еще остался вопрос: при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в желудке поднимается кислотность или нет?
Дмитрий Бордин:
Хороший вопрос. Вообще говоря, у нас в желудке крайне агрессивная среда, в норме у нас pH 1,5-2,0, плюс, пепсин – фермент, который расщепляет клеточные оболочки. Задача какая? Пища, которая попала в желудок, представляет собой некий набор клеток; кислота, пепсин разрушает клеточные оболочки, и тогда легче происходят дальнейшие этапы пищеварения в кишечнике. Понятно, что раз пепсин разрушает клеточные оболочки, то он может разрушать и клеточные оболочки стенки желудка, стенки пищевода, если туда попадает, стенки двенадцатиперстной кишки, если избыточно кислое содержимое туда попадает. Поэтому возникает целая группа кислотозависимых заболеваний, когда избыток, или даже не избыток, а нормальная кислотопродукция, но она попадает туда, куда не нужно, и экспозиция, то есть длительность воздействия на орган больше, например, на пищевод, возникает повреждение. Поэтому для появления рефлюксной болезни не важно повышение кислотной продукции, важно, что кислота, которая и так агрессивна, оказывается в пищеводе с пепсином и находится там дольше, чем должно быть, что и ведёт к повреждению.
Гюнай Рамазанова:
Про пищевод и желудок мы кое-что рассказали. Сейчас про внепищеводные явления расскажите. Например, по ЛОР, или кроме бронхиальной астмы что-то ещё даёт на верхних органах?
Дмитрий Бордин:
Из пульмонологических проявлений ― кашель рефлюксной природы и бронхиальная астма рефлюксной природы. В чем здесь смысл? Высокие рефлюксы, причем, могут быть газовые рефлюксы, когда газ несёт аэрозоль с пепсином и соляной кислотой, всё попадает в дыхательные пути. Естественно, организм пытается защищаться от агрессии, и отвечает либо бронхоспазмом, либо кашлем – вот вам, пожалуйста, и пульмонологические проявления. Мы хорошо про них знаем, да и пульмонологи хорошо знают. Такие симптомы возникают преимущество в ночное время, когда человек находится в горизонтальном положении. Горизонтальное положение здесь важно, потому что в вертикальном положении человека гравитация является важнейшим механизмом клиренса, очистки пищевода от рефлюкса. В таких условиях перистальтика нормальная, гравитация, слюноотделение – всё это механизмы клиренса пищевода. Когда человек находится в горизонтальном положении, механизмы клиренса уже не так хорошо работают хотя бы потому, что уменьшается роль гравитации. В ночное время человек просыпается от приступа удушья или от кашля в ранние утренние часы. Это заставляет думать о том, что данные проявления связаны с рефлюксом, и у нас есть критерии, по которым мы можем подтвердить.
Гюнай Рамазанова:
Таким пациентам первый вопрос, который я задаю: среди сна, ночи у вас начинается кашель? Сухой кашель, изнуряющий, пока они что-нибудь не выпьют, кашель у них не успокоится.
Дальше по нашим органам – фарингит, а потом я какие-то сюрпризы расскажу.
Дмитрий Бордин:
Анатомические сюрпризы?
Гюнай Рамазанова:
Как это действует. Я скажу, а вы поправьте, если что-то не то. Например, фарингит – это точно мы видим, обязательно. Хронический тонзиллит – также параллельно с рефлюксом идёт, потому что происходит снижение местного иммунитета из-за постоянного выброса. Про эмаль зубов вы уже сказали. Например, идут постоянные выделения из носа, раздражается слизистая носа. Как вазомоторный ринит, постоянные выделения у человека в нос, у него раздраженный нос. Постназальный затек, который нам надоел уже, мы всё ищем, находим – когда постоянно стекание по задней стенке. Первое, что говорят, в основном, женщины, это ком в горле, жалуются на какой-то ком – это явление фаринголарингеального рефлюкса, они говорят: «У меня ком в горле и постоянно что-то стекает по задней стенке», тут уже классическая диагностика. Раздражаются аденоиды у детей, так как всё, что наверху, этим аэрозолем задевается, носоглотка и сами аденоиды.
Я сейчас расскажу не классическую диагностику. У меня на приеме как-то был мужчина, говорит: «У меня болит ухо», левое ухо, как сейчас помню. Я смотрю горло, вижу там кислотную дорожку, реально вижу кислотную дорожку. Спрашиваю: «Вы спите на левом боку?» Он удивился — откуда вы узнали? Я говорю: «У вас кислота или пепсин, или что там, подошла даже в ухо», то есть прошла через слуховую трубу, раздражает ухо. Также у нас очень часто и больше всего, что нам не нравится – ларингиты. Ларингиты даже могут привести к лейкоплакии, считается предраковым заболеванием. Также, например, когда людям делают ларингопластику, у них рефлюкс тоже очень мешает заживлению ран. Я столько знаю, может быть, что-то пропустила.
Дмитрий Бордин:
Вы совершенно правы. ЛОР ― очень ответственная зона, она как барьер человека с внешним миром, понятно, что здесь воздействуют много разных факторов. Но, если добавляется дополнительный фактор – заброс агрессивного содержимого, аэрозоля, содержащего кислоту, пепсин, то, конечно, он несет дополнительный повреждающий эффект. Он может быть настолько значимым, что локальное лечение всех других факторов, которые вы лучше меня знаете...
Гюнай Рамазанова:
Да, конечно. Два года лечим фарингит без эффекта.
Дмитрий Бордин:
…но без эффекта. А как только пришла в голову мысль: «А может, там есть и этот дополнительный компонент?», – назначается терапия на устранение гастроэзофагеального рефлюкса, устраняются кислотные факторы, и вдруг ваша локальная терапия начинает быть эффективной. То есть эта мысль важна; мы не говорим, что монотерапия рефлюксной болезни сразу решит ЛОР-проблемы, но мы создаём условия для того, чтобы работала локальная терапия – это важно. Поэтому сотрудничество гастроэнтеролога и ЛОР-врача, гастроэнтеролога и пульмонолога крайне важно.
В пульмонологии мы сейчас наблюдаем группу пациентов с муковисцидозом, а при муковисцидозе одним из органов-мишеней, помимо поджелудочной железы, являются легкие. У таких пациентов, помимо всего прочего, ещё очень часто возникает гастроэзофагеальный рефлюкс, который вызывает тот же кашель и является фактором риска отторжения трансплантата. Сейчас начали делать трансплантацию лёгких таким пациентам, поэтому мы их исследуем, выраженность рефлюкса, как правило, есть, и очень выраженный, требуются серьезные усилия, серьезные ингибиторы протонной помпы, для того чтобы его брать под контроль, и то, с разной степенью успешности.
Таким образом получается, что нужно доказать. Мы с вами можем предполагать, но при одной и той же клинической картине надо иметь ввиду. Что мы можем сделать? Когда ваши коллеги присылают к гастроэнтерологу, конечно, мы спрашиваем наши жалобы и, например, становится легче, если помимо ЛОР-проявлений есть изжога – вот вам уже, пожалуйста, в копилочку. Рефлюкс-эзофагит у таких больных бывает нечасто, но, если он выявляется, это тоже критерий наличия рефлюксной болезни, и, наверное, есть этиопатогенетическая взаимосвязь с ЛОР-проявлениями. Но, наиболее просто нам доказать с помощью методики суточной pH-метрии, а ещё лучше суточной импеданс-pH-метрии.
В чем отличие этих двух методик? При pH-метрии мы выставляем pH-сенсор на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера и видим кислотные рефлюксы и длительность воздействия кислоты на пищевод, но только кислоты с pH меньше 4. Но, симптомы и повреждения пищевода, и ЛОР-проявления, и пульмонологические проявления могут быть связаны и с не кислыми рефлюксами, то есть с рефлюксами, которые имеют pH больше 4. pH-метрия не позволяет их достоверно выявить. В такой ситуации нам помогает импеданс-pH-метрия, сейчас считается золотым стандартом выявления рефлюкса. В ней, помимо pH-сенсора, ещё есть датчики, которые выявляют любой тип содержимого, которое поступает из желудка в пищевод. Могут быть и газовые рефлюксы, смесь газа и жидкости, жидкие, то есть любой тип рефлюкса. Мы видим и высоту. Если мы отметили патологический рефлюкс, высокие рефлюксы у пациента с ЛОР-проявлениями ― хотя, в ЛОР-проявлениях обычно острой атаки нет, но может постоянно что-то беспокоить, а, скажем, если приступ бронхиальной астмы ассоциирован с высоким рефлюксом – вот вам, пожалуйста, база. Или мы видим связь приступа кашля с забросом – пожалуйста, есть доказательство.
Гюнай Рамазанова:
Последнее, у меня что осталось. Никто ещё не отменил щелочную среду наверху и кислотную среду. Наверное, идет все-таки конфликт, почему это случается? Кислая среда попадает в щелочную среду в глотке, например, в гортани, там начинается реакция и так далее, ухудшается состояние, я так поняла.
Дмитрий Бордин:
В любом случае, поскольку рядом находятся органы с низкими и высоким значениями pH, природой предусмотрены механизмы, противостоящие агрессии. Поэтому пищевод защищён механизмом гравитации, механизмом секреции бикарбонатов, слюны, перистальтикой. Проблема возникает, когда агрессивное воздействие становится более выраженным, чем возможности защиты его нейтрализовать. Мы говорили, есть патологический рефлюкс, физиологический рефлюкс. Небольшие рефлюксы, кратковременные небольшие забросы содержимого желудка в пищевод, которые быстро очищаются вторичной перистальтикой, ― обычное дело, может происходить у каждого человека, но он становится патологией при переходе количественных изменений в качественные. Важна всё-таки определенная длительность воздействия кислоты на пищевод и на выше лежащие отделы.
Гюнай Рамазанова:
Какая клиника и жалобы у пациентов? Например, внепищеводные явления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, с какими жалобами они к вам приходят?
Дмитрий Бордин:
К нам, к гастроэнтерологам, больные приходят преимущественно либо с жалобами на изжогу, либо регургитацию, то есть отрыжку неким объемом; может быть еще отрыжка воздухом, но она не считается диагностическим признаком рефлюксной болезни. Либо, когда у больного при гастроскопии найдут эрозии, либо пищевод Барретта – они тоже наши пациенты, мы ими занимаемся. Затем, к нам идут пациенты уже от вас, когда вы лечите-лечите, ничего не получилось, подумали: наверное, причина в рефлюксе, давайте к гастроэнтерологу. Мы разбираемся, доказываем такую связь. Наиболее часто даже как происходит? Не инструментальные обследования, дополнительные высокотехнологичные, такие как импеданс-pH-мониторинг; иногда мы начинаем с того, что сопоставляем наличие клинических проявлений рефлюксной болезни, изжоги, наличие повреждения пищевода, если оно есть, и проявлений, назначаем ингибиторы протонной помпы.
Гюнай Рамазанова:
То есть достаточно эндоскопии?
Дмитрий Бордин:
Эндоскопия нам нужна для того чтобы понять, поврежден пищевод или нет. Если он повреждён – дополнительные критерии диагноза, если не повреждён – это ни о чем не говорит. Назначаются ингибиторы протонной помпы, которые устраняют кислотный рефлюкс, дополнительным компонентом к ингибиторам протонной помпы назначается альгинат, у нас есть только гевискон.
Смысл в чём? Источник кислотного рефлюкса – желудок. Мы знаем, что в желудке есть две фазы секреции: базальная и стимулированная. Изжога, как правило, возникает после еды. Почему? Еда стимулирует кислотопродукцию, а желудок – как мельница, которая перемалывает пищевой комок, смешивает с кислотой, которая выделилась в ответ на поступление пищи. На поверхности пищевого комка, около пищеводно-желудочного перехода, как раз около нижнего пищеводного сфинктера скапливается слой небуферизированной соляной кислоты, некий избыток, который не принимает участия в пищеварении; он и является источником гастроэзофагеального рефлюкса.
Что мы делаем? Это называется кислотный карман – некая патогенетическая основа рефлюксной болезни и мишень для нашей терапии. Когда мы даём ингибиторы протонной помпы, мы уменьшаем кислотопродукцию, и наша задача с точки зрения лечения рефлюксной болезни – максимально уменьшить кислотный карман как источник возможного рефлюкса. Если мы подбираем достаточную дозу ингибитора протонной помпы, чтобы, условно, осушить этот кислотный карман, то мы решаем все задачи терапии рефлюксной болезни. Это не всегда получается, в такой ситуации нам хорошо помогает тот же самый гевискон, который вступает в контакт с кислотой. Тогда образуется гелевый рафт, который физически препятствует забросу содержимого желудка в пищевод.
Кстати говоря, в случае ЛОР-проявлений это, наверное, более эффективная тактика, чем просто монотерапия ингибиторами протонной помпы, такая комбинация позволяет и меньше дозу ингибитора дать, и получить больший эффект. Собственно, это 2 ведущих группы препаратов.
Гюнай Рамазанова:
Какая функция этой прослойки, для чего там лишняя соляная кислота, на всякий случай? Зачем-то она есть?
Дмитрий Бордин:
Тут проблема в чем возникает? Есть стимулированная секреция, которая помножится на то, что фундальный отдел желудка имеет меньше перистальтику; он, скорее, направлен на накопление чего-то, в том числе здесь накапливается кислота. Она возникает у каждого человека после приема пищи, это абсолютно нормально, но, она становится источником рефлюкса при тех механизмах, о которых мы говорили: градиент давления снизу вверх превышает давление нижнего пищеводного сфинктера. Когда это стало понятно, стало проще разбираться с терапией, и проще понимать причину неэффективности терапии при назначении тех же ингибиторов протонной помпы.
Гюнай Рамазанова:
Хорошо. Правильная диагностика, вы сказали ― pH-метрия 24-часовая, суточная, и импеданс-pH-метрия.
Дмитрий Бордин:
Это тоже суточное исследование.
Гюнай Рамазанова:
Ещё эндоскопия.
Дмитрий Бордин:
Эндоскопия выполняется для оценки состояния слизистой оболочки пищевода. Она важна, потому что у трети больных рефлюксной болезнью есть эрозии ― уже путь к длительной терапии ингибиторами протонной помпы для контроля воспалительного процесса. Методики импеданс-pH-метрия, pH-метрия, рефлюкс-мониторинг и доказательства наличия патологического рефлюкса, во-первых. Во-вторых, доказательство связи симптомов рефлюкса. Бывают рефлюксы единичные, высокие, вроде бы в пределах нормальных значений, но они вызывают симптом, а мы его можем оценить. На приборчике, который носит больной, есть кнопочка; он — раз: у меня возникала изжога, или у меня возник кашель, а мы потом при расшифровке сопоставим, был ли в этот момент рефлюксный эпизод, и можем прочитать соответствующие индексы, которые доказывают причинно-следственную связь. Это важный критерий.
Гюнай Рамазанова:
Расскажите, пожалуйста, нам, ЛОР-врачам и ЛОР-пациентам, что такое pH-метр, как он выглядит, и какие у него есть точки, где они находятся? Очень интересно. Как выглядит для пациента?
Дмитрий Бордин:
Представляет собой коробочку, которую, как правило, носят на уровне пояса на ремне. К ней присоединён тоненький зонд, менее 2 мм в диаметре, который вставляется через нос в пищевод. Если это pH-зонд, систему выпускает, отечественное оборудование хорошего качества, там есть 3 pH-сенсора на расстоянии 15 см друг от друга. Для исследования пищевода мы, как правило, 2 сенсора отправляем в желудок, а один, самый проксимальный, находится на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Таким образом в течение суток мы оцениваем кислотопродукцию желудка в теле желудка и в его антральном отделе, и оцениваем pH на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, то есть в пищеводе. Эта точка была выбрана условно, но она основная.
Гюнай Рамазанова:
Это для ваших пациентов, или для наших?
Дмитрий Бордин:
И для наших, и для ваших.
Гюнай Рамазанова:
Для всех, то есть у наших тоже надо смотреть, что творится в желудке?
Дмитрий Бордин:
Конечно. С точки зрения рефлюксной болезни самое важное – есть ли на проксимальном сенсоре, который стоит в пищеводе, закисление дольше, чем 4,2 % времени исследования (правда, по последнему Лионскому консенсусу показатель увеличился до 6 %), или есть связь, ассоциация симптомов рефлюкса. Это доказывает, что рефлюксная болезнь...
Гюнай Рамазанова:
То есть достаточно 5 см? Наверху уже нет, чуть выше сенсора?
Дмитрий Бордин:
Хороший вопрос. Иногда, когда мы подозреваем, мы выставляем 2 проксимальных сенсора: средний на 5 см, а самый верхний – 20 см. Получается, мы тоже можем оценить. Если это импеданс-pH-метрия, то, помимо pH-сенсоров, ещё через каждые 2 см есть кольца.
В чем смысл импеданса? Импеданс – это сопротивление. Между кольцами есть постоянный ток. Если вокруг колец воздушная среда, то сопротивление большое, тока нет или слабый; как только сюда попадает жидкость, рефлюкс, сопротивление резко падает, ток проходит через жидкость, и мы фиксируем эпизод падения сопротивления. Измеряя импеданс, выявляем болюс в пищеводе. Если же рефлюкс воздушно-жидкостный, то сначала повышается сопротивление, потом оно падает, то есть определенная характерная картина. Эти импедансные кольца могут быть достаточно высоко распределены, чтобы оценить высоту распространения рефлюкса.
Гюнай Рамазанова:
Вы делаете параллельно, или один день – импеданс, в другой... Два зонда стоят или как?
Дмитрий Бордин:
Нет, это 2 разных метода. Все производители, которые начали выпускать pH-метр, стали потом выпускать и импеданс-pH-метры. Их технология дороже, потому что 2 в 1. Мы на одном зонде сразу и pH, и импеданс-сенсор. Конечно, с точки зрения ЛОР-проявлений лучше делать именно такое исследование.
Гюнай Рамазанова:
Хеликобактер имеет смысл смотреть? Имеет ли вообще какую-то функцию?
Дмитрий Бордин:
Хеликобактер — это инфекция, которая поражает желудок. Живет он в антральном отделе желудка, и у всех, у кого он есть, вызывает гастрит. То есть, если есть хеликобактер, значит, точно есть гастрит. Заражение, как правило, происходит в детском возрасте, поскольку путь заражения фекально-оральный; взрослые, которые соблюдают нормальную гигиену, как правило, не заражаются.
Кстати говоря, очень часто спрашивают, можно ли заразиться хеликобактером при поцелуе? Теоретически возможно, если в ротовой полости есть хеликобактер, но он там не живет. Он там может оказаться с тем же самым высоким рефлюксом, если после недавнего высокого рефлюкса или после недавней рвоты у человека во рту осталось достаточное количество хеликобактера, чтобы заразиться при поцелуе; но, вряд ли мы имеем желание целоваться после недавней рвоты, поэтому, скорее, нет. Сейчас очень просто выявлять хеликобактер, 13С-дыхательный тест, не надо ничего глотать. Собираем воздух, выпивают тестовый раствор, через полчаса ещё в один мешочек выдыхает, потом прибор сопоставляет концентрацию 13-го изотопа углерода в выдыхаемом воздухе: хеликобактер есть — повышается концентрация, нет – не повышается. Приходят супруги, один заражён, второй зачастую не инфицирован, люди много лет прожили, не заразились. Нормальное соблюдение гигиены не ведёт к заражению одного от другого.
Теперь к вопросу о рефлюксах. Вы спрашивали, имеет ли значение кислотопродукция желудка для рефлюкса. Действительно, при наличии хеликобактерной инфекции в начале, первые годы хеликобактерный гастрит протекает с гиперсекрецией. Если при этом есть условия для рефлюкса, то рефлюкс будет более агрессивный. Но, хеликобактер не вызывает рефлюксную болезнь, а лечение хеликобактерной инфекции не приводит к увеличению частоты рефлюксных болезней, но, теоретически, могут быть механизмы, которые повышают такую частоту. Например, у человека был хеликобактер, из-за него были боли в животе, он не мог много есть, а потом хеликобактер вылечили, и человек набирает вес; пожалуйста: не лечение хеликобактерной инфекции вызывает рефлюкс, а абдоминальное ожирение.
Хеликобактер не вызывает рефлюксную болезнь, но мы у всех больных рефлюксной болезнью проводим диагностику хеликобактерной инфекции. Дело в том, что базовым препаратом лечения рефлюксной болезни является ингибиторы протонной помпы. К сожалению, ингибиторы мы вынуждены назначать на длительный период в связи с тем, что нет устранимого фактора. Как правило, раз долго назначаем ингибиторы протонной помпы, мы воздействуем на кислотный карман; в условиях длительной кислотной супрессии наличие хеликобактера может быть неблагоприятным, потому что хеликобактер сам по себе вызывает гастрит, который постепенно переходит в атрофический гастрит, в метаплазию, что в конечном итоге может привести к раку желудка. Хеликобактер пилори вызывает 90 % раков желудка. В условиях кислотосупрессии риск может повышаться, поэтому перед длительной терапией ингибиторами протонной помпы нужно выявить и устранить хеликобактер.
Вообще, сейчас считается, что само наличие хеликобактера является показанием к его лечению, если нет противопоказаний для лечения. Для себя нужно уяснить: здоровый желудок – желудок без хеликобактера. От хеликобактера нужно избавляться, чтобы не было рака желудка, чтобы не было язвы желудка, чтобы в пожилом возрасте мы с вами молодые, цветущие. Но лет через 100, когда нам будет много лет, и мы вынуждены будем принимать антикоагулянты, при наличии хеликобактера повышается риск желудочного кровотечения, или проглотим какой-нибудь диклофенак или аспирин, произойдет кровотечение. Тут будет виноват хеликобактер, фактор риска, поэтому к старости нужно готовиться.
Гюнай Рамазанова:
Как правильно лечить рефлюксную болезнь, коротко, и какие ошибки ведения? Первое, что я хочу узнать: если у человека диагностирован рефлюкс, ларингофарингеальный рефлюкс, например, по ЛОР, или фаринголарингеальный рефлюкс – он навсегда или вылечится самостоятельно?
Дмитрий Бордин:
Это касается общего подхода в диагностике рефлюксной болезни – навсегда ли рефлюксная болезнь. Если есть устранимый фактор, который способствует рефлюксу, и мы можем его устранить, тогда мы можем взять заболевание под контроль. Типичный пример, когда жил себе, жил человек, по какой-то причине набрал вес, и появилась изжога. Если у него не успела сформироваться грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и он в ответ на рекомендации доктора похудеет до исходного веса, у него градиент давления снизу вверх вернется к исходному уровню, и эффективность нижнего пищеводного сфинктера будет больше. Тогда вы, считайте, вылечили заболевание. Но, если такого устранимого фактора нет, то возникает проблема.
Кстати, про устранимый фактор – может быть важно и для ЛОРа, и не для ЛОРа. Абдоминальное ожирение – устранимый фактор, запор – устранимый фактор; запор тоже способствует рефлюксу, вздутие живота, метеоризм, синдром избыточного бактериального роста тоже способствуют рефлюксу. Когда мы эти состояния убираем, тогда мы можем взять заболевание под контроль. В других ситуациях – да, после прекращения терапии возникает проблема частых рецидивов рефлюксной болезни, потому что ингибиторы протонной помпы болезнь не излечивают, а только берут под контроль источник рефлюкса. Когда мы прекращаем давать препараты, рефлюкс возобновляется и приводит к тем же повреждениям, которые вызвал до того, до начала терапии.
Гюнай Рамазанова:
Нужна ли диета?
Дмитрий Бордин:
Диета при рефлюксной болезни нужна, но сейчас взгляд на нее поменялся. Если раньше врач-терапевт или гастроэнтеролог, потирая руки, давал целый список того, что есть нельзя, и смотрел, то сейчас всё поменялось. Сейчас по международным рекомендациям мы должны у пациента выявить, какие продукты вызывают изжогу.
Гюнай Рамазанова:
Как? Он сам скажет?
Дмитрий Бордин:
Сам скажет, он всё знает: «Всё хорошо, а выпью кофе – изжога, съем шоколадку – изжога, съем томат или пережарку – изжога, после всего другого нет». Какая логичная рекомендация? Не ешь того, что вызывает изжогу – и всё. Собственно, это первая рекомендация. Второй момент – наличие абдоминального ожирения. Конечно, диета здесь должна быть направлена на снижение массы тела, но это уже общие принципы, другая проблема.
Гюнай Рамазанова:
В общем, препарата два, ингибиторы протонной помпы и гевискон, будем говорить.
Дмитрий Бордин:
Для патогенетического лечения и, тем более, лечения ЛОР-органов ― фактически да, антисекреторная терапия. Раньше, помимо ингибиторов протонной помпы, применялись H2-блокаторы рецепторов гистамина, но они существенно менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы, практически исчезли из нашего арсенала. Гевискон интересен тем, что он имеет естественное происхождение, его делают из водорослей, и его как через рот приняли, так он естественным путем и покинет организм, никаких системных эффектов не оказывает, поэтому у него нет ограничений по срокам приёма. Что касается ЛОР-проявлений, пожалуй, ничего лучше и не придумаешь. Для людей, у которых бывает изжога, есть ещё антациды, которые являются средством скорой помощи при изжоге.
Гюнай Рамазанова:
Их без врача можно принимать, или не долго?
Дмитрий Бордин:
Это средство скорой помощи. Сейчас у вас возникла изжога, она неприятна, ухудшает самочувствие, надо что-то принять, чтобы избавиться ― как раз что-нибудь из антацидов. Их спектр довольно большой, или альгинаты, тут спектр небольшой. Ингибиторы протонной помпы не подходят для того, чтобы убрать изжогу. Ингибиторы протонной помпы в силу фармакокинетики и фармакодинамики достаточно длительный процесс, прежде чем они возьмут изжогу под контроль, но зато потом, когда они берут, они являются базисным препаратом контроля рефлюкса, и не возникает ни изжога, ни другие проявления, в идеале.
Гюнай Рамазанова:
Как долго можно их принимать, какие могут быть осложнения? Я слышала, что по требованию – это что такое?
Дмитрий Бордин:
Тоже вопрос правильный. Мы с вами только что говорили о том, что ингибиторы протонной помпы устраняют рефлюкс только в моменты приёма.
Гюнай Рамазанова:
Симптоматически.
Дмитрий Бордин:
Не симптоматически. Если рассматривать только симптомы, то да, они убирают симптомы рефлюкса; если это повреждение пищевода или, скажем, ЛОР-органов, то они убирают рефлюкс, создавая условия для заживления ЛОР-органов, пищевода. Соответственно, возникает вопрос: хорошо, по стандартам у нас рекомендация назначения стандартной дозы ингибиторов протонной помпы 8-12 недель, а что делают после достижения клинического эффекта? Тут возникает большая проблема. Если больной просто с эндоскопически негативной формой рефлюксной болезни, единственным проявлением которого является изжога, то можно попробовать отменить, особенно, если больной за время приёма ингибиторов успел похудеть, а избыточный вес был одной из причин рефлюкса. Может, потом изжога и не вернется. А если наши больные с рефлюкс-эзофагитом, с пищеводом Барретта, ваши больные с ЛОР-проявлениями, пациенты пульмонологов, у которых кашель – тут возникает колоссальная проблема: мы понимаем, что после отмены препарата высок риск рецидива, поэтому современная рекомендация назначения поддерживающей терапии в минимально эффективной дозе. То есть некое титрование дозы до той, которая будет давать клинический эффект, но будет меньше. Нам надо находить баланс: меньше доза менее эффективна, но более безопасна, больше доза более эффективна, но может возникать вопрос безопасности.
Безопасность. В целом, в силу того, что ингибиторы протонной помпы, принятые через рот, это про-лекарство, которое активируется в секреторном канальце париетальной клетки, где вступает в ковалентную связь с протонными помпами – это одна из наиболее безопасных групп препаратов. Но, всё-таки, есть опасения о возможных долгосрочных неблагоприятных эффектах, которые класс-специфичны и связаны с подавлением кислотопродукции. Раньше опасались возникновения онкологических заболеваний, но потом выяснилось, что сами по себе ингибиторы протонной помпы такой риск не повышают. Про рак желудка я уже говорил, он связан с хеликобактером. Конечно, длительное подавление кислотопродукции ингибиторами при наличии хеликобактера такой риск повышают, но проблема здесь не в ингибиторе протонной помпы, а в хеликобактере.
Гюнай Рамазанова:
Последнее: профилактика для пациентов, и что скажете ЛОР-врачам и другим врачам, которые нас слушают?
Дмитрий Бордин:
ЛОР-врачам я хотел бы сказать, что медицина многогранна и мультидисциплинарна. Если у вас возникают подозрения, что ЛОР-проявления обусловлены рефлюксом, то, наверное, важно наладить взаимодействие с гастроэнтерологом.
Гюнай Рамазанова:
Лучше исключить рефлюкс, а вы обследуете и скажете, что нет – значит нет.
Дмитрий Бордин:
Обследуем, скажем с той или иной долей вероятности, насколько это связанные события, поэтому давайте дружить и помогать нашим пациентам.
Гюнай Рамазанова:
А пациентам что скажете?
Дмитрий Бордин:
А пациентам я скажу, что нужно думать о себе, любить себя. Неправильно терпеть изжогу, нужно пойти к доктору и разобраться. В Москве примерно четверть населения имеет частую изжогу, которая соответствует эпидемиологическим критериям рефлюксной болезни, но она у всех по-разному. У кого-то изжога – просто изжога сама по себе, у кого-то изжога отражает наличие тяжелых повреждений пищевода и других рисков, без обследования у доктора с ними не разберёшься. Поэтому, если есть симптомы, нужно ими заниматься, верифицировать их и устранять.
Гюнай Рамазанова:
Мировые стандарты, вы лечите по мировым стандартам?
Дмитрий Бордин:
Да, сейчас медицина международная и все работают по международным рекомендациям. Понятно, что есть определенные отличия на разных континентах, но в целом они более-менее сходны. Мы регулярно обмениваемся опытом на конференциях, и наши национальные рекомендации во многом базируются на международных.
Гюнай Рамазанова:
Спасибо большое, Дмитрий Станиславович, просто шикарная беседа! Я думаю, что все остались очень довольны. Спасибо!
Дмитрий Бордин:
Спасибо!