Михаил Цурцумия:
Сегодняшняя передача посвящена душещипательной теме, очень щекотливой для меня, в первую очередь, потому что есть свои соображения, свои мысли на этот счёт. У нас в гостях сегодня очень правильный собеседник, очень правильный гость, которая поможет поставить точки в нужных местах. Моя коллега, врач, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, репродуктолог Кристина Станиславовна Ермоленко, она расскажет нам, как всё происходит.
Кристина Ермоленко:
Михаил Зурабович, большое спасибо за аванс, я постараюсь ваши ожидания оправдать.
Михаил Цурцумия:
Да, в определенной степени встреча с вами для меня как некое восполнение пробела в знаниях, касающихся вспомогательных репродуктивных технологий и вопросов ЭКО. Тему, которую мы сегодня обсудим, мы назвали «Отложенное материнство».
Что это такое, в принципе? Что в данном понятии? С отложенным материнством возникают абсолютно разные ассоциации. Это мода, веяние времени, необходимость — что?
Кристина Ермоленко:
Если позволите, до того, как мы перейдём к обсуждению непосредственно отложенного материнства, я бы хотела озвучить два тезиса. Во-первых, что право женщины принимать осознанное решение рожать или не рожать, когда рожать, является суверенным; во-вторых, женщина должна быть информирована, осведомлена о состоянии своего соматического и гинекологического здоровья, она должна понимать, в каком состоянии находится ее репродуктивная сфера, каковы возможности конкретно ее репродуктивной сферы, и все это в контексте современных вспомогательных технологий. Понимание необходимо для того, чтобы она могла принять то самое решение и знать, сколько у неё есть времени.
Михаил Цурцумия:
Хорошо, давайте пока на втором тезисе акцентируем внимание. Вы говорите, что пациентка, женщина должна быть осведомлена о своём репродуктивном здоровье, о своих возможностях, о своих резервах, о воспроизведении. Кто это должен делать, когда делать, и как это должно происходить?
Кристина Ермоленко:
Предлагаю воспользоваться консультативным приёмом врача-репродуктолога. Если в той местности, где проживает женщина, нет репродуктолога, то можно воспользоваться консультативными услугами врача-гинеколога, который, безусловно, тоже имеет представление. Мы все знаем механизмы и все маркеры, по которым можно определить состояние резерва. В любой, даже областной больнице, женской консультации есть возможность сделать ультразвуковое исследование, чтобы оценить состояние овариального резерва, есть возможность сдать гормоны. Женщина просто должна быть озадачена вопросом. Если намерена обо всём узнать, она совершенно точно найдёт способ, потому что в современном мире можно найти ответы на свои вопросы.
Михаил Цурцумия:
То есть мы с вами говорим о перспективном календарном репродуктивном потенциале пациентки, женщины.
Кристина Ермоленко:
Верно.
Михаил Цурцумия:
В каком возрасте надо делать?
Кристина Ермоленко:
Я предлагаю делать в возрасте 30-33 лет. Объясню, почему я так считаю. Есть понятие «снижение овариального резерва». Мы с ним сталкиваемся не только в позднем репродуктивном возрасте, очень много молодых пациенток приходят к нам уже с ним. Поэтому 30-33 года, я думаю, что оптимальный возраст для того чтобы быть информированной, а дальше принимать решение.
Михаил Цурцумия:
Теперь вернёмся к нашей теме: отложенное материнство — что это?
Кристина Ермоленко:
Отложенное материнство — это особенность брачно-репродуктивного поведения. Это увеличение возраста вступления в брак и, соответственно, позднее деторождение, отсроченное деторождение. Это современный социальный тренд, можно сказать так. Если раньше первенцы рождались в возрасте женщины до 30 лет, то сейчас возраст сместился к 30-35 годам.
Михаил Цурцумия:
С чем это связано, ваше видение? С чем связано — более-менее понятно, но, ваше видение: насколько это хорошо или плохо, через призму того, с чем это связано.
Кристина Ермоленко:
Тенденция позднего материнства пришла к нам из зарубежных стран — из Европы, США. Самый поздний коэффициент рождения первенца в Штатах; американки позже всех вступают в брак и обзаводятся потомством, у них максимальный коэффициент рождаемости — 35-39 лет, 40 лет. В России коэффициент 30-35 лет. Хорошо это или плохо…
Михаил Цурцумия:
Я хочу, чтобы вы сейчас сказали не как мой коллега, а как девушка: хорошо это или плохо?
Кристина Ермоленко:
Я не могу сказать, хорошо это или плохо. Это так.
Михаил Цурцумия:
То, что мы имеем на сегодняшний день.
Кристина Ермоленко:
Это надо принять и понимать, как нам работать. Произошла урбанизация, например. Хорошо это или плохо? Это так. Мир двигается в сторону телемедицины, хорошо это или плохо? Это так. Соответственно, мы должны адаптироваться под новые веяния. Какая основная психическая функция человека, одна из основных — это адаптация, мы должны адаптироваться к новшествам и понимать, как нам себя лучше вести. Как врачи, как профессиональное сообщество, мы должны понимать, что мы можем сделать, как мы можем помочь женщинам, которые уже в тренде.
Михаил Цурцумия:
Вопрос очень философский, хотя бы потому, что «это так» формируем мы сами, мы с вами пришли к нему вместе, правда? Мы подстраиваемся ровно под то, что мы сами слепили. Уж коли это так, то по каким причинам женщина может откладывать время стать мамой?
Кристина Ермоленко:
Предлагаю разделить причины на социальные и личные. Из социальных, в первую очередь, изменение роли женщины в современном мире. Желание получить высшее образование, а то и два, карьерные амбиции, нерешённые квартирные вопросы. По поводу карьерных амбиций и получения образования сейчас появились новые исследования, которые уже не отмечают прямую корреляционную связь, они делают акцент больше в сторону личных причин. А из личных ― отсутствие надёжного партнёра, с которым женщина могла бы завести семью и спокойно, уверенно рожать ребёнка. Также есть желание просто пожить для себя, получить удовольствие, попутешествовать — это тоже социально обусловлено. Может быть, если бы мы имели возможность путешествовать и наслаждаться жизнью на пенсии, то, возможно, это желание не было бы таким сильным. Но, тем не менее, оно тоже является причиной. Невозможно не упомянуть также о психологических травмах, детских и не детских травмах. Все мы родом из детства, и те установки, которые мы получили или не получили в детстве, требуют достаточно продолжительного времени, чтобы перепрограммировать в себе. К деторождению нужно прийти, для него нужно созреть. Из психологии, женщина созревает уже ближе к 30-35 годам, это возраст осознанного материнства. Я думаю, что связано с этим.
Михаил Цурцумия:
Я зайду с другой стороны. Меня, как акушера-гинеколога, волнует следующий вопрос. Возраст пациентки для нас важен не с точки зрения возраста как такового, а с насколько маленьким или большим багажом пациентка приходит к осознанной беременности. К сожалению, беременность не смягчает маленький багаж, с которым она к ней приходит. Несмотря на то, что мы получаем от жизни удовольствие до определенного возраста, получаем образование, развиваем карьеру, хворь нас не обходит стороной и мы к осознанному материнству приходим с определенным багажом. В этой связи, сугубо моё мнение, работы у репродуктологов становится больше. С какими проблемами сталкиваются репродуктологи и есть ли беспокойство у них самих в связи с увеличением среднего возраста вступления в материнство?
Кристина Ермоленко:
Безусловно, вы правы. Озадаченность не только у репродуктологов, но и потом у акушеров-гинекологов, которые ведут беременность в позднем репродуктивном возрасте, акушеров-гинекологов, которые ведут роды, неонатологов и так далее.
В чем беспокойство репродуктологов? Мне кажется, все знают, что с возрастом снижается овариальный резерв у женщины. Соответственно, наряду с ним ухудшается качество яйцеклеток. Смысл в том, что, когда мы ещё животе у мамы, то есть во время эмбриогенеза, закладывается определенный банк яйцеклеток; у каждой женщины он свой, и в течение жизни мы расходуем эти яйцеклетки. Ниоткуда вновь они не берутся, мы с тем что есть. Все вредные факторы, все стрессы, все оперативные вмешательства ухудшают качество и уменьшают запасы яйцеклеток. Соответственно, когда женщина приходит к нам уже в позднем репродуктивном возрасте, мы можем иметь проблему не только со снижением овариального резерва, но и с ухудшением качества непосредственно репродуктивного материала. Что интересно, мужская репродуктивная функция совершенно категорически устроена иначе. Мужчина может стать папой и в 60, и в 65 лет, а у женщин угасание репродуктивной функции, в среднем, в 41-43 года. В связи с чем и вызвано беспокойство.
Михаил Цурцумия:
Мы с вами начали говорить, в каком возрасте обратиться, в связи с чем следующий вопрос. У вас, как у врача-репродуктолога, помимо того, что вы акушер-гинеколог, наверняка, есть либо свои наблюдения, либо статистические данные, сместился ли вектор, или медиана снижения овариального резерва в возрасте. Объясню: мы с вами знаем, что овариальный резерв снижается, и к 43 годам уже совсем плохо, почти ничего не остаётся как в количественном, так и в качественном составе. Но, как врач акушер-гинеколог и какое-то время как человек, который подписывал направления на ЭКО, проглядываешь, просматриваешь все папки, которые подготовлены к ЭКО, и очень часто сталкиваешься с достаточно молодым возрастом снижения овариального резерва, что является основным фактором направления. Сместилась ли эта медиана? Осталась ли на уровне около 40 лет, или стало моложе?
Кристина Ермоленко:
Я поняла ваш вопрос, отвечу на него следующим образом. Действительно, пациенток с истощением овариального резерва много и в молодом возрасте. Точно так же как можно сказать, что и пациенток с бесплодием в молодом возрасте, с бесплодием как таковым, многофакторным, очень большой процент пациенток. Но, в молодом возрасте играет роль второй важный фактор, который говорит о качестве ооцитов, о качестве яйцеклеток. То есть, в молодом возрасте может быть мало яйцеклеток, но у нас более оправданные надежды на клетки хорошего качества. Здесь плюс того, чтобы озадачиться раньше и действовать как можно раньше, потому что качество клеток лучше.
Михаил Цурцумия:
Что на сегодняшний день в арсенале у репродуктолога, как у специалиста, консультирующего по вспомогательным репродуктивным технологиям, или у того же специалиста, к кому пришли на консультацию для определения грядущего овариального резерва (а мы можем его определить во временном промежутке, плюс-минус)? Что есть сегодня в арсенале для определения, для календарного понимания и для помощи?
Кристина Ермоленко:
Для того чтобы определиться с состоянием овариального резерва, необходимо сделать ультразвуковое исследование органов малого таза на 3–5 день менструального цикла и оценить количество, определить по ультразвуку количество фолликул, которое видно глазом, это первое. Второе: существует гормон под названием антимюллеров гормон, который очень конкретно даёт нам информацию о состоянии овариального резерва. Есть ещё другие половые гормоны, например, фолликулостимулирующий гормон, которые тоже дополнят картину. Но, хочу внести некую ясность: бесплодие определяет не только овариальный резерв, но и гинекологический анамнез.
Михаил Цурцумия:
Тот маленький вагончик, с которым она пришла.
Кристина Ермоленко:
Да. Зачастую он не маленький, и одна из рекомендаций —очень серьёзно относиться к контрацепции в тот период жизни, когда женщина не планирует беременность, не хочет ее по какой-то причине. Очень важно надёжно предохраняться, потому что аборты, как исход нежелательных беременностей, могут привести к гинекологическим заболеваниям, которые потом приведут к недостаточной функции репродуктивной сферы, то есть мы столкнёмся с бесплодием, как вариант.
Михаил Цурцумия:
Суммируя и выведя квинтэссенцию всего сказанного, учитывая половые гормоны, без которых те же самые фолликулы не дозреют и из них не выйдет яйцеклетка, скажите, пожалуйста, для понимания: как вся информация отражается во временном диапазоне? Пациентка 30 лет пришла к вам на приём: «Здравствуйте! Скажите мне, пожалуйста, каков мой овариальный резерв? Сколько лет я ещё могу жить спокойно и быть уверена, что через такое-то количество лет я абсолютно спокойно могу забеременеть, выносить беременность, минуя всю соматику, гинекологический фон. У меня не было абортов, я предохранялась, у меня все по-честному. Поэтому, скажите мне, пожалуйста. Мы с вами сделали УЗИ малого таза, вы посмотрели мой антимюллеров гормон, посмотрели фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, все суммировали. Как это отражается в календарном плане? Сколько у меня есть лет?»
Кристина Ермоленко:
В первую очередь я хочу сказать, что вы большая умница, что пришли к репродуктологу в 30 лет, что вы предохраняетесь и следите за своим здоровьем. Это очень ценно для вас, в первую очередь. Что касается оценки, то ультразвук органов малого таза нужно делать раз в год, не меньше. Если нет никаких проблем, раз в год нужно делать ультразвук и тогда вы ничего не упустите, ничего не потеряете и будете в курсе своего текущего состояния здоровья в данный момент.
Михаил Цурцумия:
А даёт ли нам антимюллеров гормон какой-то прогноз, или он говорит на момент исследования?
Кристина Ермоленко:
Прогноз ― да, но не долгосрочный прогноз. Естественно, если высокий показатель антимюллерова гормона и пациентка до 30 лет, то мы можем ей сказать: 2-3 года, пожалуйста. Но, все равно это не исключает рутинного ежегодного осмотра пациентки у гинеколога, чтобы ничего не пропустить.
Михаил Цурцумия:
Зацеплюсь ещё за одну вашу фразу. Вы сказали, что на тот период, когда пациентка не готова беременеть, ключевым моментом является правильное и грамотное предохранение, даже применение оральных гормональных контрацептивов, да?
Кристина Ермоленко:
Да.
Михаил Цурцумия:
Если да, то продлевает ли применение оральных гормональных контрацептивов тот же самый овариальный резерв?
Кристина Ермоленко:
Достоверных данных по данному поводу нет. Контрацептивы нужно выбирать вместе с гинекологом на основании общей картины. Первый момент — постоянный партнёр или нет, потому что оральный контрацептив может защитить от беременности, но никак не защитит от инфекции. Оральный контрацептив должен быть выбран правильно. Сейчас на рынке очень много контрацептивов, он должен подходить пациентке хотя бы по возрастной группе, по возрастному диапазону. Во-вторых, невозможно назначить контрацептив и отпустить на год, потому что оральные контрацептивы сгущают кровь. Об этом необходимо помнить, об этом необходимо говорить пациентке, что она должна делать перерывы, что она должна сдавать анализ крови, коагулограмму, чтобы смотреть, не повлиял ли контрацептив на её реологические свойства. То есть в каждом случае все должно быть индивидуально: пришла конкретная женщина с конкретными своими запросами, и нужно подобрать конкретно для неё максимально удобное и комфортное средство контрацепции.
Михаил Цурцумия:
Осветите вопрос и расскажите нам, что такое криоконсервация? Как вы понимаете, хочу спросить о ней не просто так, а потому что криоконсервация имеет непосредственное отношение к отложенному материнству. У нас есть, если мне не изменяет память, опыт скандинавских стран, они криоконсервируют и затем, в час икс, когда я готова стать мамой, они вспоминают о залоге в банке и все наступает. Что такое криоконсервация?
Кристина Ермоленко:
Если позволите, о скандинавских странах. В Штатах пошли дальше. Там, если женщина работает на заводе, то ей государство оплачивает витрификацию, чтобы она не отвлекалась от производства. Криоконсервация — мы будем говорить конкретно о криоконсервации в эмбриологии — это заморозка биологического материала при очень низких температурах. Попытки сохранить биологический материал начали предприниматься более 200 лет назад; кстати, она пришла к нам из сельского хозяйства, где криоконсервировали сперму быков, бизонов и верблюдов. В 50-х годах XX века состоялись первые удачные попытки замораживания спермы, и эмбрионов — в конце 1970-х – начале 1980-х годов. Однако, у метода существовали свои недостатки, а именно, процент выживаемости эмбрионов после заморозки. Это было связано с тем, что в клетках образовывались острые кристаллы льда, которые нарушали клеточную структуру и при разморозке был высокий процент нежизнеспособных эмбрионов. Так было до 2000 года.
В 2000 году японский учёный совершил, я считаю, эпохальное достижение: он придумал метод витрификации, который кардинально отличается от криоконсервации тем, что заморозка происходит без этапа кристаллизации. Очень низкие температуры, протекторы, высокоселективные, жидкость становится вязкой, в ней не образуются кристаллы льда и, соответственно, выживаемость клеток эмбрионов намного выше, достигает 98 %. С применением открытия, уже через год родился ребёнок из замороженной яйцеклетки. Яйцеклетки были более восприимчивы к процедуре криоконсервации, она для них была более пагубной, чем для эмбрионов, потому что эмбрион состоит из нескольких клеток, и, даже если есть потери, то все равно в итоге эмбрион мог выжить. А яйцеклетка — одна жидкая среда, образовался кристалл — всё, структура нарушена, и ничего с ней уже сделать было нельзя.
Михаил Цурцумия:
Ещё раз, для понимания: криоконсервация и витрификация — разные методы, причём, витрификация — некий апдейт криоконсервации. Насколько мне известно, замороженные эмбрионы при витрификации лучше, чем яйцеклетки.
Кристина Ермоленко:
Это так. Достаточно часто я сталкиваюсь на приёме с пациентками ― как раз, группа пациенток молодого возраста, 22 года, 23 года, 25 лет ― у которых уже есть снижение овариального резерва. Совсем ещё юные девушки, которые не имеют полового партнёра, либо нет брачных отношений, которые сейчас не планируют рожать, но у них истощение овариального резерва. Тут встаёт вопрос: замораживать яйцеклетки или замораживать эмбрионы? Лучше заморозить что-то. Я рекомендую замораживать клетки; если есть партнёр ― значит, замораживать эмбрионы. Но тут очень сложный юридический вопрос, потому что, как мы знаем, браки совершаются, потом, бывает, распадаются, а эмбрион является совместной собственностью, очень много нюансов. Поэтому яйцеклетки надёжнее в плане того, что они только твои и ты с ними делаешь, что хочешь, что считаешь нужным.
Михаил Цурцумия:
Мы с вами за передачу уже много раз сказали про снижение овариального резерва в достаточно молодом возрасте. Ваше видение как репродуктолога: его стало больше или мы научились выявлять? Линейка лабораторных и инструментальных возможностей стала шире, больше, и поэтому мы начали больше выявлять, либо их реально стало больше?
Кристина Ермоленко:
Я бы хотела ответить на три ваших вопроса «да». Да, линейка стала больше, да, мы научились выявлять и да, процент увеличился. Например, эндометриоз: растёт процент пациенток с эндометриозом. Кистозная форма эндометриоза означает оперативное вмешательство, соответственно, снижение овариального резерва, так как в кисты овариальный резерв тоже уходит. Это большая когорта пациенток. Доктора реально отмечают, что процент пациенток с эндометриозом увеличивается.
Михаил Цурцумия:
Отложенное материнство, желание стать мамой при наличии «сбережений» имеет возрастной предел? Я понимаю, что приказ 107Н, касающийся вспомогательных репродуктивных технологий, не регламентирует возрастного предела для наступления желанной беременности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Допустим, в 30 лет я перспективный сотрудник, иду в топ-менеджеры и иначе себя не мыслю, готова я стала в 50. На законодательном уровне нет возрастного предела. Репродуктолог, акушер-гинеколог — есть ли у вас негласный предел возраста, когда вы скажете: может, не стоит? Я понимаю суверенное право каждой пациентки иметь ребёнка тогда, когда она хочет, вопросов нет. Тем не менее: возраст?
Кристина Ермоленко:
Давайте начнём с того, что люди, которые издают приказы, всё анализируют, приняли решение не ограничивать возраст. Мы, доктора на местах, не имеем права с ними спорить.
Михаил Цурцумия:
Насколько мне не изменяет память, у нас есть пример, есть прецеденты в зарубежных странах, где есть возрастной регламент: до сих, и дальше нет. Я понимаю, что мы против закона не пойдём, в законе не прописано, и та же самая пациентка вам скажет: в законе такого нет, а почему? Давайте не возраст, а по-другому спрошу, не касаясь абсолютных противопоказаний: есть ли некий набор болячек плюс возраст, который скажет «нет»?
Кристина Ермоленко:
При наличии соматических, или экстрагенитальных, или генитальных, в сочетании с возрастом, если вы спросите моё мнение ― я считаю, что, безусловно, возрастной ценз должен быть. Он в первую очередь связан с беспокойством о том, как женщина выносит беременность, сможет ли она родить здорового ребёнка и обеспечить ему выхаживание, имеется ли у неё возможность. С возрастом увеличивается количество соматических заболеваний, беременность или лактация может явиться мощным триггером аутоиммунных заболеваний, заболеваний, которые были перенесены в глубоком детстве, про которые уже все давным-давно забыли, и они проявляют себя. У нас сколько сахарного диабета, сколько аутоиммунных заболеваний на фоне лактации! Очень серьёзные заболевания, среди них неспецифический язвенный колит, например, и тому подобное. Поэтому, что может сделать доктор на месте, на приёме? Он может информировать пациентку, дать ей максимально полную информацию, чтобы она понимала, на что она идёт. Он может её максимально обследовать, для того чтобы застраховать от возможных негативных проявлений.
Михаил Цурцумия:
Для того чтобы она осуществила своё суверенное право.
Кристина Ермоленко:
Детям нужны мамы. Здоровые.
Михаил Цурцумия:
Согласен. Мы с вами достаточно подробно поговорили об отложенном материнстве, о суверенном праве, об овариальном резерве, обо всех аспектах, о карьерном росте, о социальных приоритетах у женщин — получить образование, личный фактор. Скажите мне, пожалуйста, а где во всей этой линейке мужчина?
Кристина Ермоленко:
Оптимально — рядом.
Михаил Цурцумия:
Я, наверное, человек старых взглядов, может быть, правильных или неправильных, не суть. Мне всегда казалось, что желание иметь ребёнка —суверенное право не женщины, а желание двух людей, как минимум. Это сугубо личное мнение, я могу ошибаться. Когда два желания встречаются, вопрос перестаёт быть суверенным — таково моё мнение.
Кристина Ермоленко:
Вы нарисовали идеальную картинку. Когда это так, то классно, это то, о чем мечтают, я думаю, все, и как бы хотелось, чтобы было. Но действительность такая, какая есть, и бывают случаи, когда мужчины нет рядом. Современные репродуктивные технологии позволяют женщине принимать решения в отсутствие партнёра, например, воспользовавшись донорской спермой.
Михаил Цурцумия:
Я всегда верю в лучшее, и я очень хочу верить в лучшее. Единственное, что я хочу пожелать нашим зрителям — идти к той правильной, идеальной, как вы сказали, картинке, когда решают двое.
Сегодня в гостях у нас была прекрасная собеседница, которую я очень хочу поблагодарить — Кристина Станиславовна Ермоленко, врач, акушер-гинеколог, репродуктолог, кандидат медицинских наук. Клиника «Мать и дитя» Савеловская. Большое вам спасибо!
Кристина Ермоленко:
Спасибо большое!