Михаил Цурцумия:
Добрый вечер. У нас в гостях заведующий стационаром кратковременного пребывания городской клинической больницы имени Буянова, главный специалист Южного административного округа по оториноларингологии Антон Журавлев. Перед тем, как перейти к нашей основной теме, я бы хотел уточнить справку из Вашей биографии. Что такое магистр социологии и как Вас туда занесло?
Антон Журавлев:
Социология – наука всегранная и ближе к обществу, а наша основная тема – стационар кратковременного пребывания – это медицина, которая очень близко развернулась к людям. Не в плане оказания, а в плане тонких социологических нитей, которые можно настроить и работать очень перспективно, достаточно качественно. Мы смекнули на работе, что базисные знания социологии, как группы формировать, фокус, сквотирование, статистические анализы – это очень важно.
Михаил Цурцумия:
Мы сегодня поговорим о стационаре кратковременного пребывания. У меня были в гостях представители разных учреждений стационаров кратковременного пребывания, но это были представители узких специальностей, которые говорили о своей специальности в рамках стационара кратковременного пребывания. Сегодня я бы хотел поделить нашу передачу на две части. Первая часть, касающаяся стационара кратковременного пребывания как некоего структурного подразделения многопрофильной больницы, и во второй части передачи, учитывая осенний простудный сезон, я бы хотел поговорить как с оториноларингологом, и, может быть, Вы расскажете секреты, лайфхаки, как оставаться в строю.
Вы заведующий стационаром кратковременного пребывания, что это такое? У нас есть амбулаторная сеть, есть стационарная сеть. Чем СКП отличается от того и от другого?
Антон Журавлев:
Эти три буквы, которые появились нежданно-негаданно, люди пока еще не понимают в полной мере что это такое, поэтому лучше не надо сокращать аббревиатурами, всегда говорить стационар кратковременного пребывания. Если говорить просто, это хирургия одного дня, амбулаторная хирургия, офисная, как любят говорить в Штатах. Если коснуться академических определений, это структурное подразделение, и мы сейчас определим, что такое стационар, и на этих структурных основных словах, которые строят всю эту систему, сделаем ударение и разберем их.
Стационар кратковременного пребывания – это структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения, больницы либо амбулаторного звена. У нас, правда, только больница, и она предназначена для оказания высококвалифицированной медицинской помощи больным хирургического профиля, достижение принципиально нового уровня качества и культуры, амбулаторной хирургической службы путем активного выявления. Вся структура нашего стационара на 4-х китах стоит: это структурное подразделение больницы, то есть привязано к основному круглосуточную стационару, это очень важно в плане преемственности оказания помощи. Второе – это только хирургия. Пусть она малоинвазивная, высокотехнологичная, но это только хирургия.
Культура. Даже я, человек достаточно молодой, помню, что холециститы, аппендициты, грыжи – это всегда стационар, это всегда 7 дней, 10 дней отрыва от жизни. И последний вид – это активное выявление, потому что на такой короткий срок, а средняя госпитализация в стационаре — это 4 часа.
Михаил Цурцумия:
Если мы говорим о хирургии, об оказании хирургической помощи в рамках стационара кратковременного пребывания, есть ли градация нозологических форм или некая градация болячек – вот эта пойдет в стационар кратковременного пребывания, а вот эта не пойдет в стационар кратковременного пребывания.
Антон Журавлев:
Здесь все строго регламентировано, и поэтому собственных умозаключений по мере выбора пациентов нет. Есть приказы, протоколы, стандарты, которые этот пилотный проект прописывают. Есть ряд нозологий по каждому профилю, которые мы имеем право взять, а из этой когорты еще отобрать, которые нам подходят.
Михаил Цурцумия:
Какой перечень оперативных вмешательств? Я не касаюсь малоинвазивных операций, удаления папиллом, какую самую сложную операцию можно сделать в рамках СКП?
Антон Журавлев:
Эндоскопическая, лапароскопическая, холецистэктомия. На сегодня это прорыв, потому что даже стационары с круглосуточным пребыванием холецистэктомию 2-3 дня держали, а сейчас это 4 часа. На втором месте герниопластики. Прорыв осуществлен благодаря не только хирургическим методикам, а анестезии. Анестезия здесь львиную долю занимает, сейчас анестезиологическое пособие ультракороткое. Лапароскопия известна очень давно, и методики уже все отработаны.
Михаил Цурцумия:
Мы понимаем, что бесплатных пациентов не бывает, и любую медицинскую помощь, оказываемую медицинским учреждением, городской фонд, региональный фонд обязательного медицинского страхования нам компенсирует по объему оказания медицинской помощи. Тогда что выгоднее – стационар кратковременного пребывания или стационар?
Антон Журавлев:
Что лукавить, конечно, выгоднее стационар кратковременного пребывания, есть столько факторов, в которых есть даже просчеты. На такие операции, как герниопластика, это грыжи, от 25 до 70% экономии от одного медико-экономического стандарта, МЭСа. Почему все так быстро стало развиваться? Правительство московское приняло стратегически важное решение, чтобы оплата МЭСа была независимо от дня, то есть страховой случай оплачивают полностью – 10 дней пролежал или 4 часа.
Михаил Цурцумия:
В определенной степени это побуждает нас к улучшению качества оказания медицинской помощи в ультракороткие сроки.
Антон Журавлев:
Благодаря анестетикам, анестезиологии, хирургии, маршрутизации, логистике очередей нет, и разгрузится стационар, потому что в стационаре на большие операции формируется очередь.
Михаил Цурцумия:
Теперь об активном выявлении. Будучи акушером-гинекологом, мне понятно, если бы это касалось гинекологии, потому что учреждениям, в составе которых есть родовспомогательные подразделения, в 2017 году присоединили женские консультации – и это уже некая преемственность амбулаторного и стационарного звена, в составе которого есть стационар кратковременного пребывания, и здесь мне понятно активное выявление. Поликлиники сами по себе, стационары сами себе. Где эта связка, где Вы говорите: «Вот здесь мы активно выявляем»?
Антон Журавлев:
Целыми делегациями выдвигаемся в поликлиники Южного округа, контакты поддерживаем. Почему получилось все запустить на базе нашей больницы, потому что очень много у меня было контактов в Южном округе, я очень активно общался с людьми, с врачами, заведующими, начмедами, преемственность большая. То есть они знают меня, я знаю их – это высшее благо для работы, когда мы друг друга знаем и помогаем.
Михаил Цурцумия:
Командой готовы оказать медицинскую помощь в ультракороткие строки на базе своего стационара кратковременного пребывания в рамках активного поиска, вы выезжаете и устраиваете мини-диспансеризацию. Вы приезжаете в поликлинику, где заранее объявлен день, когда пациенты приходят и получают чек-лист своего состояния, и вы решаете вопросы с консультацией.
Антон Журавлев:
Сейчас современное веяние и Департамента, и Правительства, активная позиция, шатры, флешмобы, День открытых дверей, которые на базе нашей больницы Буянова проводятся уже пятый раз. В позапрошлый раз, когда были все профили, собрали 530 человек, это очень хороший показатель для первого дня. Активно это все пропагандируется, поэтому охват населения намного больше.
Михаил Цурцумия:
Амбулаторное звено проводит колоссальную работу по группам высокого риска, пациентам с хроническими заболеваниями, с этим материалом тоже можно работать.
Антон Журавлев:
Работать не можно, а нужно. Если есть проблема – ее надо решать, тем более в условиях нашего мегаполиса. Все-таки здесь жизнь и скорость движения достаточно быстрая, принятие решений. А чтобы все работало в быстром, интенсивном темпе, надо вещи протоколировать, и как бы мы не сопротивлялись, мы все равно к этому идем, потому что сейчас все очень строго регламентировано, юридические протоколы давят со всех сторон, на это и есть стационар, а мы отделились, и у нас четкие пути маршрутизации.
Михаил Цурцумия:
Тогда зайду с практической точки зрения. Смотрю глазами пациента: если среднее время оказания медицинской помощи в стационаре кратковременного пребывания составляет 4 часа, соответственно, вы где-то скроили время, которое не тратите на обследование. К вам приходят пациенты, обследованные в СКП, или вы дообследуете их в рамках и что-то с ними делаете?
Антон Журавлев:
Конечно, обследованные, на то и первичное звено, оно создано для этого, потому что анализы у нас совсем минимальные, кроме сложных хирургических вмешательств, где потребуется гастроскопия, функция внешнего дыхания. В остальных случаев это стандартный набор анализов, который собирается в Московском стандарте плюс в поликлинике, это 2 недели максимум, а так и 10 дней.
Михаил Цурцумия:
Вы назначаете час икс пациенту, когда ему надо приехать на консультацию или уже на саму процедуру?
Антон Журавлев:
5 структур, и мы работаем в плане этих современных технологий по-разному. Есть классическая система, где есть большая хирургия, все-таки пусть человек лучше придет дополнительно еще раз на проверку анализов, еще раз детально обсудим. Мы просто созваниваемся, списываемся, все окей, приходите в ту дату, когда мы вас ждем. Если человек не может это сделать, есть время, когда он прибегает, показывает, мы опять все обсуждаем.
Михаил Цурцумия:
Человек обследован, пришел в назначенный час. Как отслеживаете результаты или как передаете информацию в амбулаторное звено о том, что человеку все произведено, наблюдаете ли этих пациентов, и есть ли преемственность, обратная связь амбулаторного звена с пациентом?
Михаил Цурцумия:
Без преемственности никак, и без обратной связи уж тем более, потому что пациента отпускаем в короткие сроки. Когда он первичную консультацию получил, сразу записываем его данные, телефон, связь идет, сдал анализы, пришел, показался, или почта. В момент госпитализации тоже постоянный контакт либо с врачом, либо с медсестрой, то есть он ходит паровозиком. И когда момент выписки назревает, мы рекомендуем, чтобы людей сопровождали родственники. Это тоже ключевая особенность, мы же здесь не только лечим, но и пропагандистскую работу ведем, социальную. Телефон для связи есть круглосуточный. Пациент с врачом очень близко знакомится, и у него сразу есть телефон врача. Поэтому он не брошенный и всегда есть связь, плюс когда он приехал – отзвонился, на следующий день мы позвонили, и дата, когда ему нужно повторно прийти. Кстати, в плане оптимизации, когда в 2020 году все больницы подключатся к системе МЭС, будет еще быстрее.
Михаил Цурцумия:
Холецистэктомия в стационарных условиях подразумевает круглосуточное наблюдение, помимо оказания хирургической помощи, и выдачу больничного листа. Что такое стационар кратковременного пребывания в рамках откосить от работы?
Антон Журавлев:
Если путем операции, то 3 дня он может получить, тут никуда не денешься. Если есть проблема, мы ее решаем и даем 3 дня больничного.
Михаил Цурцумия:
То есть в рамках оперативного вмешательства пациенту выдаете открытый больничный лист, которой он закрывает в амбулаторной сети по мере его выздоровления.
Антон Журавлев:
Конечно, и врач в поликлинике тоже его наблюдает, потому что куда без этого деваться. Мы уже не будем занимать время амбулаторного звена – мы сразу его подхватываем к себе, так как он наш, продолжаем заниматься.
Михаил Цурцумия:
Я понимаю, что это малоинвазивная операция, требует ли объем оперативных вмешательств, производимых на базе стационара кратковременного пребывания, перевязок?
Антон Журавлев:
Конечно.
Михаил Цурцумия:
Где это делаете? В амбулаторном звене, куда вы его передали из рук в руки, или зовете к себе?
Антон Журавлев:
Все, что касается прикосновения к человеку, это все наше, мы как начали, так и заканчиваем. Швы, салфетки, повязки, что угодно. Назначается день, если вдруг сказали через 3 дня, а на следующий день она промокла, человек позвонил, и сразу его приняли. Есть 2 телефона: доктора, регистратуры.
Михаил Цурцумия:
Теперь режим работы. Стационар круглосуточно, а вы?
Антон Журавлев:
А мы хитро сделали, начинаем пораньше, с 7:30 все уже на месте, в 8 уже вся работа началась. С 8 до 12, потом небольшой передых.
Михаил Цурцумия:
Рабочий день во сколько заканчивается?
Антон Журавлев:
У меня в 8-9 вечера.
Михаил Цурцумия:
Стационар кратковременного пребывания – это наше ноу-хау, это наша придумка или есть заграничные аналоги?
Антон Журавлев:
Было бы здорово, если бы это было наше ноу-хау, но ничего страшного, под копирочку тоже надо уметь работать. Если совсем копать глубоко, это начало 20 века, Шотландия, детский хирург это все придумал. А уже 60-е годы в США зарождается настоящий стационар кратковременного пребывания. Идею подхватили на Западе очень быстро, считать там умеют по-другому. За ближайшие 10-20 лет от 60-х годов колоссальное развитие, переворот максимальный – 50%. На сегодняшний день такие страны, как США, Канада из тех манипуляций, которые можно сделать в СКП, это 95%. Туда же Скандинавия, Европа, мы же 6-8%.
Михаил Цурцумия:
6-8% из того, что можно сделать в стационаре кратковременного пребывания?
Антон Журавлев:
Есть коды, кто-то делает грыжу в круглосуточном стационаре, кто-то в СКП. В СКП это 6%.
Михаил Цурцумия:
Есть куда расти, есть что делать. В определенной степени здесь огромную роль играет культура отношения к собственному здоровью, потому что я про себя скажу: меня же пока куда-нибудь кто-нибудь не клюнет, я никуда не пойду. Я себя за это ругаю, и когда мне говорят: «Слушай, ты нам советуешь, а сам не идешь», – но я врач для других, для себя я враг. Поэтому культура отношения к собственному здоровью – это ключевое слово в данной ситуации, вовремя прийти и не ждать, когда уже совсем все плохо. Итак, хочу акцентировать внимание на Вашей специальности – оториноларингология. Чем она занимается? Это тоже стационар кратковременного пребывания?
Антон Журавлев:
Да.
Михаил Цурцумия:
Каким объемом занимается ЛОР в рамках СКП?
Антон Журавлев:
ЛОР — сама по себе специальность не такая уж широкая, как хирургия, но там тоже есть сложные случаи, где надо круглосуточное наблюдение. Сейчас практически все делается в ЛОР-хирургии: и раковины, и перегородки, и структуры.
Михаил Цурцумия:
С ЛОР-патологией я не сильно знаком, но был свидетелем написания и защиты кандидатской диссертации, тема касалась применения аппарата микродебридера в удалении аденоидов у детей. 20 лет назад применение микродебридера было регламентировано исключительно в рамках стационара, и уже посмотрев через призму того, что Вы говорите про холецистэктомию в условиях СКП, но микродебридер и аденоиды – это даже мини СКП.
Антон Журавлев:
Здесь менталитет, раньше даже мысли не было отпустить человека в этот же день, строгий регламент, как против этого пойдете? А как только разрешили и попробовали, мы поняли, что это на ура идет, никаких последствий, просто все очень здорово запустилось. А в ЛОР малый инвазив, шейвер, микродебридер – синоним шейвер, штука очень классная, малоинвазивная. Делаем постоянно им полипы, но это в рамках Москвы. Если пойдем по периферии, микродебридер будет диковинным словом.
Михаил Цурцумия:
Какой перечень болячек ЛОР-органов я могу вылечить в рамках СКП?
Антон Журавлев:
Экссудативный средний отит, перелом костей носа, кисты.
Михаил Цурцумия:
Два раза нос у меня был сломан.
Антон Журавлев:
Пока еще кости не срослись, можно что-то поправить. Образования уха, горла, носа. Основное – это полипы, хронический полипозный риносинусит и затруднение носового дыхания. Если перегородочка кривая, все-таки мы пока ее в круглосуточный, и вазомоторный ринит. Вазомоторный ринит 2,5 тысячи мы уже сделали с момента открытия. Радиоволновой аппарат Сургитрон, то есть наиболее щадящие методики, быстро, бескровно, без тампонов.
Михаил Цурцумия:
А в чем заключается лечение вазомоторного ринита? Для меня Сургитрон – это лечение шейки, эктопии, а тут нос.
Антон Журавлев:
Похожие слизистые. Смысл в радиоволновой абляции и в насадках, на Сургитроне большое количество насадок, практически для всех специальностей. Специальные насадки биполяр, происходит сложный физический процесс – выпаривание крови из этого сосуда, все это сворачивается по типу рубца внутри раковины, то есть щадящая методика, здесь нет никаких послеоперационных последствий, и выводится оттуда. Небольшой отек, за 3-5 дней сходит, наслаждайтесь.
Михаил Цурцумия:
Я бы хотел коснуться непосредственно Вашей специальности с точки зрения сезонности. Чего нам бояться и как предостеречься?
Антон Журавлев:
Вопрос больше терапевтический, но в целях пропаганды здорового образа жизни, самое главное – прививка от гриппа. Сделано все – и машины стоят, и шатры, и в поликлинике. Общие рекомендации, которые прописаны, общеукрепляющие.
Михаил Цурцумия:
Каково взаимодействие ЛОРа-хирурга с хирургом-стоматологом?
Антон Журавлев:
Бывает и такое, но там дружба больше, там еще и нейрохирург, окулист. Конечно, на таком маленьком пятачке часто споры возникают. При правильном подходе они решаются, и стоматолог, и ЛОР взаимосвязаны. Здесь и зубы, верхняя челюсть, особенно это нижняя граница гайморовой пазухи, все бывает.
Михаил Цурцумия:
И такие вопросы решаются в рамках СКП?
Антон Журавлев:
Нет.
Михаил Цурцумия:
Что мешает?
Антон Журавлев:
Законодательство, но это дело времени. Вернемся в Штаты, там тоже начиналось методом проб и ошибок. То есть берется диагноз, у нас было 4 разрешенных нозологии, сейчас уже 8, по хирургии 28, а в Штатах 3,5 тысячи разрешенных процедур. И мы придем, никуда не денемся. Сейчас уже можно многое, но пока это пилотный проект.
Михаил Цурцумия:
Есть опыт разработки некоего чек-листа для пациентов, мальчики налево, девочки направо, для пациентов, подлежащих по нозологической форме и по объему болячек, и для стационарного лечения, и для стационара кратковременного пребывания. Как происходит этот отсев?
Антон Журавлев:
В круглосуточном стационаре нет чек-листов, потому что им деваться некуда, они все равно возьмут. А у нас по протоколу чек-листы – это наше спасение и большая помощь, поэтому здорово, что они придуманы, и по ним надо работать. Чек-листы у нас есть по всем профилям, включая анестезиологию. Если человек идет на общее обезболивание, то это протокол, он говорит с анестезиологом, смотрит на риски, если чисто математически он не подходит по чек-листу, мы извиняемся и провожаем в соседний кабинет, где уже занимаются наши коллеги круглосуточно.
Михаил Цурцумия:
Анестезиолог пациента консультирует до операции, понятно, что он его увидит в операционной, а на этапе обследования?
Антон Журавлев:
На этапе, конечно. Если планируется общее обезболивание, человек не по мейлу присылает анализы, а приходит и общается, анестезиолог заводит практически всю документацию, аллергоанамнез. В день госпитализации, когда человек приходит к 8 утра, ему не надо в регистратуре 100 раз все объяснять – все уже есть, все данные собраны. Здравствуйте, разделись, подготовили, начали.
Михаил Цурцумия:
Объем гинекологического СКП? Что мы можем там делать?
Антон Журавлев:
Мы можем все делать, что уже обсуждали, нозологий достаточное количество.
Михаил Цурцумия:
Офисная гистероскопия, гистеросальпингография?
Антон Журавлев:
Ну а как же. Все в рамках СКП и на самом стабильном оборудовании, которое под это дело Департамент обеспечивал, не жалея сил.
Михаил Цурцумия:
Недавно разговаривал с коллегами, что в рамках СКП можно производить фертилоскопию.
Антон Журавлев:
В последнем приказе ввели.
Михаил Цурцумия:
Учитывая то, какие перипетии проходила пациентка для понимания проходимости маточных труб, и если теперь это можно сделать в 4 часа в рамках СКП…
Антон Журавлев:
В среднем 4 часа.
Михаил Цурцумия:
Не очень красивый вопрос: прерывание беременности в рамках СКП.
Антон Журавлев:
Производится.
Михаил Цурцумия:
Что еще?
Антон Журавлев:
Как только мы будем крепнуть, будет формироваться наше лобби, а наше лобби будет, потому что сейчас СКП – это же пилотный проект, нет российского общества, которому уже 50 лет, как на Западе, и они собираются раз в 2 года, обсуждают насущные проблемы. Мы пока не в мировом сообществе.
Михаил Цурцумия:
То есть Вы поглядываете на объемы круглосуточного стационара?
Антон Журавлев:
Да, в этом направлении мы пристально смотрим.
Михаил Цурцумия:
Какие еще направления?
Антон Журавлев:
Хирургия, урология, офтальмология, оториноларингология, гинекология.
Михаил Цурцумия:
Офтальмология в каком объеме?
Антон Журавлев:
В основном катаракта, 1200 в год, пока узкий спектр, в основном патологии, все равно это катаракта в офтальмологической практике. На сетчатке работа более современная, и там используются потрясающие технологии.
Михаил Цурцумия:
Итак, урология, хирургия, оториноларингология, гинекология, и кто пятый?
Антон Журавлев:
И ЛОР.
Михаил Цурцумия:
Других не бывает?
Антон Журавлев:
Почему? Есть еще колопроктология, челюстно-лицевая хирургия, гнойная.
Михаил Цурцумия:
Гнойная в СКП?
Антон Журавлев:
Да, конечно, вскрыть сумку. У нас в больнице нет гнойного и челюстно-лицевого отделения, поэтому этот профиль у нас не появится, а вот ортопедия, травматология и колопроктология – мы уже скоро начнем.
Михаил Цурцумия:
Ортопедия в каком объеме?
Антон Журавлев:
Металлоконструкции, снятие после переломов, предыдущих операций, артроскопия, постепенно и крестообразные связки пойдут.
Михаил Цурцумия:
Артроскопия в объеме артроскопии или в возможности вмешательства больше?
Антон Журавлев:
Долго мы это дискутировали, но начнем пока с самого минимального. И если человека сопровождают родственники, такси, то это совсем другой разговор. А если нет, то тут уже используются щадящие методики, лучше не лезть на рожон. Все должно быть постепенно. Мы пока даже не начали артроскопию.
Михаил Цурцумия:
Колопроктология в каком объеме?
Антон Журавлев:
Первым делом геморрой.
Михаил Цурцумия:
Колоссальные изменения происходят и в структуре оказания медицинской помощи, и в структуре медицинских учреждений, но большинство наших пациентов об этом знать не знают. Пытаешься донести, будь то эта передача, будь то социальные сети, вспомните, какие изначально негативные посылы были, те же шатры здоровья, которые стояли в парках, и мы получаем результат под закрытие – колоссальное количество пациентов, обследованных в тех же самым шатрах здоровья. У меня лично масса моих друзей и знакомых, которые прошли. И люди не верят, что такое может быть, и это касается стационара кратковременного пребывания в том числе. Мы привыкли, что есть поликлиника, есть круглосуточный стационар, и больше ничего.
Антон Журавлев:
Если конкретно брать Москву, да и Россию в целом, это менталитет, какие-то условности, все-таки 90-е годы внесли в сознание людей очень многое, и до сих пор это не выбито. Мы наслаждаемся новым потом, когда уже все нормализовалось. Я считаю, что сейчас пропаганда достаточно активная и мощная. Есть в распоряжении интернет, сейчас скорость передачи информации колоссальная. Московское Правительство брошюры готовит, то есть деньги выделяются на это дело колоссальные.
Михаил Цурцумия:
СКП – это Москва или вся Россия?
Антон Журавлев:
Пока Москва. 34 места.
Михаил Цурцумия:
Спасибо за эфир, я очень надеюсь, когда Вы откроете новые направления, очень надеюсь, что мы снова встретимся в нашей студии. Спасибо большое. До новых встреч в эфире.