Гюнай Рамазанова:
С вами доктор Рамазанова, я – врач-отоларинголог клиники «МедикСити», кандидат медицинских наук. Сегодня у нас передача очень важная, за год первая про иммунологию: «Иммунология в ЛОР». В гостях Бессмертный Алексей Алексеевич – педиатр, аллерголог-иммунолог, ведущий телеканала «ПЯТНИЦА!», работает в клинике DocDeti и «Медлюкс».
Первый вопрос: зачем ЛОР-врачу иммунолог? Что такое иммунология в ЛОР?
Алексей Бессмертный:
Специальность иммунолог, в принципе, о том, как работает, функционирует наш иммунитет. Специальность иммунологии в ЛОР-заболеваниях, наверное, о первых входных воротах инфекции, о входах для респираторных инфекций — наши нос, уши, ротовая полость. Они ― входные ворота для всех респираторных инфекций, а наш иммунитет – это вратарь. Ещё приведу такую аналогию для родителей. Родители любят не научные термины, а с чем-то сравнить. Так вот, иммунные органы ротоглотки, кольцо Пирогова, иммунные образования, лимфоузлы – это «казармы», где учат бойцов, а наши слизистые ротовой полости, носа – это, собственно, поле боя, где встречаются инфекция и наш иммунитет.
Гюнай Рамазанова:
В носу, в носоглотке, в ротоглотке есть иммунные органы – миндалины, задняя стенка глотки. В задней стенке глотки есть лимфогранулы, в носоглотке, знаем, аденоидная ткань нас защищает, детей тем более защищает. Когда ЛОР-врачу отправлять пациента к иммунологам?
Алексей Бессмертный:
Вообще, признаками иммунодефицита являются рецидивирующие бактериальные заболевания как ротоглотки, так и других органов. Не частые вирусные инфекции, не частные респираторные, простудные заболевания, как их часто называют, а именно рецидивы бактериальных инфекций.
Гюнай Рамазанова:
Вопрос: как их диагностировать? Мазки?
Алексей Бессмертный:
Всё диагностируется с помощью доктора, никак не с помощью пациента. Какие заболевания служат поводом отправить к иммунологу? 8 и более гнойных отитов в год – это очень много. Не ушко заболело, не катаральный отит, а гнойный отит. 4 и более острых синуситов в год, то есть рецидивирующая бактериальная инфекция. Далее идут 2 и более пневмоний, тяжёлая инфекция в анамнезе, сепсис, остеомиелит, потребность в длительном внутривенном антибиотике, отсутствие эффекта от месячной антибактериальной терапии, рецидивирующие кожные гнойные заболевания, рецидивирующая диарея с потерей веса и аутоиммунные заболевания, плюс, наличие каких-либо фатальных инфекций в семье у ближайших родственников, плохая наследственность. Если останавливаться на ЛОР-органах, то рецидивы отитов, рецидивы риносинуситов, и мастоидитов в том числе.
Гюнай Рамазанова:
Тонзиллиты?
Алексей Бессмертный:
Что касается тонзиллитов, то, как ни удивительно, рецидивы ангин, тонзиллитов не являются признаком иммунодефицита, но часто являются поводом отправить к иммунологу, поскольку педиатры ими редко занимаются, чтобы исключить такое заболевание как синдром Маршалла, или периодическую лихорадку – это сочетание ангины, стоматита, хейлита и рецидива подъёмов температур. Этим тоже занимаются иммунологи, это аутоиммунное заболевание.
Гюнай Рамазанова:
Отлично! Надо в таблицу написать и всем врачам передать, очень важно. Я очень хочу, чтобы конкретно говорили, в каких случаях, как мы сейчас перечислили.
Что такое часто болеющие дети?
Алексей Бессмертный:
Часто болеющие дети – такого диагноза в педиатрии нет, но это диагноз, который перешёл к нам из советского времени: дети, которые часто переносят респираторные инфекции. К ним мы относим, по сути, всех детей, ведь нет критерия, когда ребёнок часто болеет. Ребёнок садовского возраста, посещающий сад, может болеть ОРВИ, респираторной инфекцией, до 12-15 раз в год. Да, очень много, кстати, это самый частый повод для обращений к иммунологу, но это, на удивление, нормально. Вообще, ребёнок может не выходить из соплей с октября по апрель – весь сопливый период. Есть даже литературное слово «сопляк», потому что дети постоянно в соплях. Но с поправкой: дети школьного возраста болеют уже реже, 6-8 раз в год. Поправка в том, если это просто ОРЗ, если просто сопли, кашель, насморк, температура, которые проходят сами – в них ничего страшного нет. Если заболевание через раз требует приёма антибиотиков по-настоящему, не с целью перестраховки, а по-настоящему, осложняется отитом, затяжными фарингитами, затяжными кашлями, обструктивными бронхитами и прочими респираторными проявлениями – таких детей и относят условно в группу часто болеющих детей. Они прямиком направляются к иммунологу.
Но, в данном случае иммунолог как диспетчер, куда стекаются все сложные случаи, он лишь чуть более грамотный терапевт или чуть более грамотный педиатр, поскольку в большинстве случаев нет иммунодефицита. Самая частая причина часто болеющих детей – респираторная аллергия. Аллергические риниты, скрытая бронхиальная астма, которую вовремя не распознали. На втором месте – патология аденоидной ткани и лимфоидной ткани носоглотки: хронические тонзиллиты, аденоидные вегетации, что в принципе часто сочетается и с аллергическим ринитом. На третьем месте стоит гастроэзофагеальный рефлюкс. Очень частая причина у тех самых часто болеющих детей – спонтанный заброс желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, идёт химическое раздражение, и инфекция спокойно туда прилипает.
Гюнай Рамазанова:
Значит, все 3 причины, что вы сказали, влекут изменение слизистой, это местный иммунитет, будем говорить.
Алексей Бессмертный:
Да, всегда, получается, в этих случаях нарушается местный иммунитет, за который отвечает иммуноглобулин А. Кстати говоря, у каждого 500-го ребёнка есть малый иммунодефицит, селективный дефицит иммуноглобулина А, то есть защита того первого вратаря, который стоит на слизистой. У кого-то он может не проявляться никак, но у многих детей предрасполагает к более затяжному течению болезни и более частым бактериальным осложнениям. Таковы частые причины ЧБД. Ещё к ним относятся анатомические изменения верхних дыхательных путей, неправильно расположенное соустье гайморовых пазух, нарушение оттока из среднего уха, когда дети часто болеют. Чаще всего у часто болеющего ребёнка есть сочетание нескольких причин, и самое сложное – размотать клубок, что является первым в клубке частых заболеваний. Вот что значит часто болеющие дети и чем они болеют на самом деле — не иммунодефицитом, а другими особенностями, но страдает при этом местный иммунитет, который живёт в ротоглотке.
Гюнай Рамазанова:
Тогда расскажем чуть-чуть побольше про местный иммунитет. У нас есть 2 вида иммунитета – об этом расскажите, пожалуйста, чтобы к ЛОРу подвести. Как вы сказали, вся слизистая наших дыхательных органов – наши первые врата инфекции и наши защитники, все там.
Алексей Бессмертный:
Наверное, разделю не на 2, а на 4.
Иммунитет бывает врождённый, наш более старый, доставшийся нам то ли от бога, то ли от рептилий, и приобретённый, то есть адаптивный иммунитет, который формируется под воздействием инфекций, вакцинаций и развития человека. Если мы разделим иммунитет по органам и системам, то есть наш иммунитет в крови, гуморальные иммуноглобулины, это клетки: лимфоциты, лейкоциты, которые борются с инфекцией; и есть иммунитет первый, то, что встречает инфекции на слизистых – это иммуноглобулин А, белок, который должен распознать и уцепиться за инфекцию, и поверхностные клетки макрофаги, которые моментально начинают съедать инфекцию. Нарушение целостности слизистого иммунитета, которая бывает либо при врождённых особенностях, либо при рецидивирующих инфекциях, и может предрасполагать у часто болеющих детей. Но для того чтобы местный иммунитет на слизистой нарушился, он должен быть химически или физически повреждён.
Гюнай Рамазанова:
Как мы говорили, 3 фактора вы назвали: рефлюкс, аллергия и...
Алексей Бессмертный:
…хроническая патология лимфоидного кольца.
Гюнай Рамазанова:
Биоплёнки, как мы его называем, над аденоидами, задняя стенка и так далее. Значит, во всех случаях изменена слизистая. Она становится какой?
Алексей Бессмертный:
В этих случаях слизистая отличается хроническим воспалительным процессом, вызванным либо химическим агентом, либо инфекционным, либо аллергическим.
Гюнай Рамазанова:
…и не может вырабатывать секреторный иммуноглобулин А.
Алексей Бессмертный:
Я бы сказал, что она так же вырабатывает секреторный иммуноглобулин А, но из-за повреждения это можно сравнить с хроническим переломом – рука работает, но в месте перелома гнётся. То же самое касается и слизистой: там всё есть, есть иммуноглобулин А, есть клетки, но слизистая повреждённая, и инфекция, минуя иммунные белки и клетки, быстрее проникает сквозь повреждённую слизистую.
Гюнай Рамазанова:
Нужны ли мазки из зева на вирусы? Модно сдавать на определённые вирусы с верхних дыхательных путей.
Алексей Бессмертный:
Хороший вопрос: нужны ли мазки? Во-первых, хочу сказать, что мазки, которые сдают чаще всего на вирус из носоглотки, за рубежом называют «русские коммерческие вирусы», потому что их очень легко найти, трудно лечить, никогда не вылечить, но зато можно долго жить и построить себе дачу, и не одну, скорее всего. Зачем их сдают? Большинство, скорее всего, по незнанию, в попытке найти какой-то мифический вирус, вылечить и вылечить ребёнка. Многие, может, и с корыстной целью – надеюсь, что таких практически нет.
На что чаще всего сдают из носоглотки? Спойлер: ни на что сдавать не надо. При частых респираторных инфекциях, первое – вирус герпеса VI типа, это сейчас самый модный герпес, который набил всем оскомину. Хочу сказать, совершенно авторитетно заявить, что вирус герпеса VI типа вызывает только одно – розеолу, детское инфекционное заболевание, которое проходит самостоятельно, чаще всего болеют в раннем детстве. Вирус герпеса VI типа никакого отношения к частым инфекционным заболеваниям не имеет. Дальше идёт вирус герпеса I, II типа, вирус Эпштейна – Барра и цитомегаловирус. Собственно, это всё вирусы герпес-группы, которая якобы вызывает рецидивирующее заболевание ротоглотки. Есть даже целый институт, который занимается лечением таких вирусов. Сдавать на эти вирусы а) не надо, б) бесполезно. Почему не надо? От того, что вы их там найдёте, ничего не поменяется. Да, они там есть, но они есть у большинства. Мы их выделяем в большом количестве, те, кто ими переболел. Их нечем лечить, их не надо лечить, они не являются причиной частых простудных заболеваний. Вывод: зачем на них сдавать?
Гюнай Рамазанова:
Бедных детей ещё и всякой химией лечат вовсю.
Алексей Бессмертный:
Дети вообще очень жизнеспособные существа. Учитывая, как их лечат, и они выживают, я удивляюсь их компенсаторным способностям.
Гюнай Рамазанова:
Абсолютно верно. Ещё такой вопрос: вирус Эпштейна – Барра и иммунитет. Вообще, он снижает иммунитет?
Алексей Бессмертный:
На самом деле несколько притянуто за уши, что вирус Эпштейна – Барра снижает иммунитет. Есть инфекция, которая иммунитет снижает по-настоящему — это ВИЧ. Также корь, она действительно временно снижает иммунитет. Но она снижает иммунитет даже к тем заболеваниям, которыми вы уже болели, то есть приобретённый иммунитет.
Что касается вируса Эпштейна – Барра, то его относят к инфекциям иммунной системы, он поражает клетки иммунной системы, но сейчас у нас не принято разделять, и большинство врачей имеет подмену понятий. Вирус Эпштейна – Барра инфицирует большую часть населения планеты, порядка 95 % носят в себе вирус. Порядка 5 % при первичном инфицировании могут переболеть инфекционным мононуклеозом, ещё называется болезнь поцелуев. Если вы инфицировались вирусом Эпштейна – Барра, перенесли его в виде соплей, попёрхивания в горле, температуры, и у вас его случайно нашли, он никоим образом на вашу иммунную систему не влияет ― бог с ним, пусть живёт наш спутник. Если человек перенёс инфекционный мононуклеоз, особенно в тяжёлой форме, то, конечно, это серьёзное заболевание временно ослабляет организм в целом. На какое-то время после болезни остаётся астенический синдром, потливость и слабость, остаётся увеличение лимфоузлов и миндалин.
Гюнай Рамазанова:
На полгода, нет?
Алексей Бессмертный:
Вариабельно, у кого как. Лимфоузлы вообще могут остаться на всю жизнь в таком размере, просто потом понемногу регрессировать, но, опять же, это не опасно. Данный вирус может вызывать увеличение печени и селезёнки на какое-то время, но он не снижает значимо иммунный ответ, то есть после него дети чаще болеть не будут. Да, они чуть более слабые, как после любой инфекции с интоксикацией, но восстановительный период пройдёт, и болезнь закончится. Так что инфекционный мононуклеоз у нас несколько искусственно демонизировали, сделали причиной всех бед.
Гюнай Рамазанова:
Да, да, да, я тоже слышала и наслушалась. Родители тоже бедных детей берегут от солнца, у них какие-то очень страшные на полгода, на год...
Алексей Бессмертный:
Вирус Эпштейна – Барра – одна из моих любимых тем. Отойдём от ЛОР-патологии. Если ребёнок перенёс инфекционный мононуклеоз, вызванный Эпштейн – Барра вирусной инфекцией, то не надо сразу давать ему охранительный режим, он всего лишь переболел вирусной инфекцией. Да, раньше были данные, что им нельзя ничего. Не так. Он после болезни может ехать на море, загорать на солнце; если не было значимого увеличения печени и селезёнки – заниматься спортом, главное, чтобы никто по животу не бил, чтобы не было разрыва, хотя это казуистические случаи. Но у нас родители сдают путёвки, запирают ребёнка на полгода на домашнее обучение.
Гюнай Рамазанова:
Так с подачи врачей.
Алексей Бессмертный:
Да, потому что данные о вирусе Эпштейн – Барра мы берём из учебника. Но, наши врачи сейчас учатся у вчерашних преподавателей по позавчерашним учебникам, учебники не обновляются. Более того, у меня есть 2 учебника, к примеру. Учебник инфекционных болезней нашего очень именитого инфекциониста, который репринтится с какого-то лохматого года, не меняется, меняется только обложка, и американский учебник Red Book американской Академии педиатрии по тем же самым инфекционным болезням, с картинками, под переводом того же самого академика. Две диаметрально противоположные точки зрения. То есть, либо, когда он переводил, то переводил не сам, не читал, либо он перевёл и всё это знает, но не может напечатать новую книгу. Я не могу понять, потому что в нашем учебнике: вирус Эпштейна – Барра, всё, мы все умрём, лечить, спасать, втыкать себе свечки для иммунитета. В американском учебнике написано под редакцией того же академика: всё пройдёт, ничего не делайте, постельный режим, не страшно, вирус лечить не надо. А в нашем учебнике написано: каждые 3 месяца сдавайте титр вируса. То есть под редакцией одного и того же человека две разные точки зрения. Вывод: либо он не читал книгу, либо он кривит душой.
Гюнай Рамазанова:
Скажите, УЗИ надо делать, когда печень и селезёнка увеличены, или не стоит?
Алексей Бессмертный:
Теоретически, нет. УЗИ очень субъективный метод исследования. Если мы видим при осмотре, что печень и селезёнка увеличены, то от того, что мы сделаем УЗИ, потратим 1000 рублей, новые знания мы не приобретём. Мы опять увидим, что они увеличены.
Гюнай Рамазанова:
Хорошо, спасибо. Эпштейн – Барра достаточно. Ещё я часто вижу, что родители раскошелились, очень дорого стоит – сделали иммунограмму, там страшные выводы, и приходят с ней, просят интерпретировать. Нужно ли сдавать? Что такое иммуннограмма?
Алексей Бессмертный:
Иммуннограмма ― это более развёрнутый анализ крови, который показывает, какие клетки иммунитета в каком количестве у нас содержатся, и какие белки иммунитета у нас содержатся. Это более подробный анализ крови, достаточно сложный для расшифровки, и хочу заранее сказать, что иммунологи, даже самые именитые в мире, знают об иммунитете не более 5 %, это очень сложная система. Лично я знаю где-то 0,1-0,2 %, не больше, я думаю. Расшифровать иммунограмму иммунолог должен и может, но, опять же, по опыту скажу, скорее всего, большинство иммунологов имеют очень отдалённое понятие, что представляет из себя иммуннограмма. Почему? Потому что у нас в стране несколько школ иммунологии, каждая учит по-своему. Каждый суслик в поле – агроном.
Что получается? Имея на руках иммуннограмму, мы можем увидеть, в каком состоянии находится иммунитет: воспаления, отклонения и прочее. Но, как и общий анализ крови, иммуннограмма ― очень вариабельное состояние; даже сдав в разное время суток, мы получим разное отклонение. Реально значимым отклонением является то, когда клетки, условно, по нулям, именно ноль. А когда одни чуть снижены, другие чуть повышены – это не является отклонением, является индивидуальной особенностью человека, как форма ушей или форма носа. Поэтому иммунограмму делают только тогда, когда есть подозрения на первичный иммунодефицит, когда есть подозрение на приобретённый иммунодефицит и в некоторых случаях при онкологических и аутоиммунных заболеваниях. Во всех остальных случаях иммуннограмма ровным счётом ничего не даст, точнее, скорее всего, отнимет. Лаборатория выделяет отклонения жирным шрифтом, и обычно присылают анализы вечером, чтобы, посмотрев анализ, увидев отклонение в иммунитете, выделенное жирным шрифтом, мама испугалась, почитала в интернете, и утром до приёма врача побежала, сдала ещё что-нибудь. Некоторые лаборатории, не буду их называть, выделяют отклонения красным цветом, потому что красный — цвет опасности. В таких случаях мама уже ночью бежит сдавать анализы до визита к врачу, сама начитавшись.
Вообще, анализы пациент видеть не должен, потому что эта информация для доктора. Полученная информация очень дестабилизирует маму, особенно, маму больного ребёнка. Итог: увидев отклонения в иммуннограмме, мама приходит, условно, ко мне. Я говорю: «У вас всё хорошо, лечить ничего не нужно». Но пытливый ум, в том числе бабушек и дедушек, говорит: «Нет, что-то не так», и рано или поздно она найдёт своего иммунолога, который скажет: «Этот Бессмертный совсем тупой! Он вообще ничего не понимает! Тут же видно, что иммунитет посажен, сейчас мы будем его лечить». И начинает лечить, и многие тысячи денег уходят на коррекцию иммунитета. Но, приведу неприличное сравнение: иммунитет – не пися, от таблетки не поднимается, понимаете, да?
Гюнай Рамазанова:
Это совсем неприличное. А если приличное?
Алексей Бессмертный:
Если быть более приличным, то иммунитет ― как интеллект: он либо есть, либо нет. Поднять его таблеткой значимо невозможно, как и сильно понизить тоже.
Гюнай Рамазанова:
Как может ЛОР-врач на первичном приёме понять первичный иммунодефицит у ребёнка? Вы сказали, часто болеющие дети 12 раз болеют, осложняются и так далее. Если вариант не 12, а он 4 раза болел за год, но всё осложнилось отитами, или, например, гнойным гайморитом, который 3-4 недели лечили.
Алексей Бессмертный:
В числе критериев иммунодефицита я уже назвал часто рецидивирующее бактериальные осложнения: отиты, синуситы, мастоидиты, пневмония, остеомиелиты и сепсис. Но, всегда есть некоторое но. Понятно, что мы стараемся работать по официальным гайдам, по иммунологии в том числе или по педиатрии, но есть такое понятие – «чувство пятой точки». Если врач понимает, что на данном этапе он не до конца справляется с ситуацией, или не понимает, что же реально происходит, но понимает, что до критериев иммунодефицита пациент пока не дотягивает, то лучше отправить к профильному специалисту – иммунологу.
Гюнай Рамазанова:
Супер! Как раз мой следующий вопрос был. Я часто вижу, что врачи не отправляют к иммунологу, решают сами лечить препаратами, иммуностимуляторами, благо, их много, ненужные препараты. На самом деле, ребёнку становится хуже.
Алексей Бессмертный:
Есть две категории врачей, которые не отправляют к иммунологу. Первая – когда врач настолько опытен, педиатр или терапевт, что иммунолог ему реально не нужен. Иммунолог – профессия более узкая, но, амбулаторная иммунология — просто более грамотная педиатрия или более грамотная терапия. Зная основы иммунологии, можно вполне справиться самостоятельно. Есть ситуация, когда врач не отправляет в надежде на свои мифические знания, что он что-то может подправить. Идя на поводу рекламы и маркетинга, он начинает, условно, лечить ребёнка иммуномодуляторами. Но, есть одно большое но: у нас в стране зарегистрировано более 500 иммуномодуляторов, ни один из которых практического, прикладного значения в амбулаторной практике не имеет. Они не исправляют, не повышают иммунитет, а либо отнимают деньги, либо отнимают здоровье, поскольку до конца не изучены, и обладают определённым спектром побочных действий, как любое лекарство.
Гюнай Рамазанова:
Очень часто приходят такие родители, как вы сказали: «Вы ничего не понимаете», пошли к другому врачу, к десятому врачу и так далее, в итоге находят своих докторов, которые их лечат. Что делают врачи с иммунитетом, как мешают детям жить?
Алексей Бессмертный:
Понятно, что каждый пациент найдёт своего врача, а задача врача — убедить пациента, просветить, рассказать. Когда пациент находит своего доктора, тот, условно, назначает ему какое-либо лечение. Поверьте, псевдолечение в плане коррекции иммунитета назначают очень часто! Я всем пациентам хочу сказать: если вам врач сказал «Сейчас мы будем лечить вам иммунитет», или «Поднимать иммунитет», то вы можете смело, без обиняков встать и поменять доктора. Это прямой ляп, один огромный большой ляп, это вообще перекос нашей отечественной педиатрии и терапии – вмешиваться в иммунитет. Вмешаться в него практически нельзя! Либо, если вы не настолько резки в своих суждениях, настаивайте, чтобы доктор объяснил вам свою точку зрения, привёл ссылку на соответствующий регламентирующий документ. Хочу сказать, что даже клинические рекомендации по лечению острых респираторных вирусных инфекций от 2018 года имеют в себе полное исключение иммуномодулирующих средств в протоколах лечения, там ничего из них нет. Это наши официальные российские рекомендации. Хотя, как мне кажется, интернет не проведён в большинстве городов, потому что об этом документе никто из педиатров до сих пор не знает.
Что делать, если вам пытаются «поднять иммунитет»? Объяснить, что вы не хотите вмешиваться в иммунную систему. У нас очень много иммунокорректирующих средств без доказанной эффективности, нигде в мире не использующихся, которые потенциально могут нанести ребёнку вред из-за неизученности побочных эффектов. А что же влияет на иммунитет? Очень узкая группа препаратов, и используется она чаще всего стационарно у тяжёлых больных. Это внутривенно иммуноглобулин, это гранулоцитарный колониестимулирующий фактор при агранулоцитозе, это подкожный и внутривенный интерферон. Подкожный чаще для лечения гепатитов, волосатоклеточного лейкоза, не те свечки, которые мы вставляем, а именно подкожное введение. Вакцинация ― реально иммуностимулирующее средство. Аллерготерапия аллергических заболеваний ― тоже препарат для коррекции иммунитета.
Гюнай Рамазанова:
Пересадка костного мозга?
Алексей Бессмертный:
Это совсем тяжёлый, крайний случай. По сути у нас арсенал иммуностимулирующих средств реально очень ограничен.
Гюнай Рамазанова:
А то, что сейчас назначают налево-направо, только навредит ребёнку?
Алексей Бессмертный:
Надеюсь, скорее всего нет, обычно там сахар и больше ничего. Те модные препараты, которые на каждом углу и в каждой аптеке...
Гюнай Рамазанова:
Так они в инъекциях.
Алексей Бессмертный:
Они для поднятия сезонного иммунитета, от гриппа и простуды. От гриппа есть только один препарат — осельтамивир, плюс ещё реленза в ингаляциях. Респираторные вирусные инфекции лечить как таковые не надо, они проходят сами, и всё, что вы купите в аптеке якобы для иммунитета, от «ИммуноМишек» до свечек, не имеет никакого действующего начала. Оно работает на материнских страхах, на попытке поднять пресловутый иммунитет, который, скорее всего, у вашего ребёнка есть, просто он индивидуальный. Плюс, как я уже сказал, все дети болеют, не зря есть слово «сопляк».
Гюнай Рамазанова:
Вопрос про вакцинацию. Я часто назначаю пациентам пневмококковую и гемофильную вакцинацию. Грипп – не моё дело, больше педиатров. Расскажите, пожалуйста, про вакцинацию именно в оториноларингологии.
Алексей Бессмертный:
Если говорить о вакцинации в целом, то ответ будет очень простой: прививаться надо обязательно. У нас редко какая собачка или кошка живут дома не привитая, на улицу не выйдут, пока не сделают все прививки. Дети без прививок ходят на улицу и в сад, люди даже не задумываются, почему они любят своих домашних питомцев, но совсем не хотят защищать своих детей. Так что надо и всё, и точка, даже не обсуждается! С поправками на сложные состояния.
Гюнай Рамазанова:
Есть дети, которым на самом деле противопоказано.
Алексей Бессмертный:
Их спектр очень маленький. Моя преподаватель всё время говорила: Лёша, забудь слово «противопоказания к вакцинации», их очень мало.
Что касается вакцинации в ЛОР-практике. Мы имеем 3 инфекции, которые требуется удалить, большая триада от менингитов, но, в том числе они имеют отношение к ЛОР-практике. Это пневмококковая инфекция, это вакцина превенар, которая входит в обязательный календарь, делается в 2 и 4,5 месяца, и вакцинация в 15 месяцев – о ней чаще всего забывают педиатры. Она обязательна с 2015 года, но по-прежнему они почему-то говорят: «Сделаем потом, после 2-х, после 5-ти, она вообще не нужна». Тут обращаюсь к педиатрам: она очень нужна, потому что дети не устойчивы к высокоплотным бактериям с плотной оболочкой, пневмококкам. Детский иммунитет с ними не справляется, и пневмококковая инфекция — не только причина частых отитов, воспалений лёгких, но и причина молниеносных пневмококковых инфекций, сепсисов, которые нечем лечить, и только вакцинация от пневмококка защищает детей.
Вторая инфекция, которая не входит у нас в обязательный календарь, она условно обязательна — гемофильная инфекция, которая делается как отдельно, так и в составе комбинированных зарубежных вакцин. Одно из самых основных показаний — эпиглоттит; острый эпиглоттит — воспаление надгортанника, тоже тяжело протекающее заболевание. А также отиты, пневмонии. Гемофильная инфекция вызывает и менингит Афанасьева – Пфейффера, тяжёлое инфекционное заболевание, тоже потенциально летальная инфекция, вакцинацию нужно делать.
На третьем месте выходящая всё более и более на рынок вакцина от менингококковой инфекции — малопредсказуемого заболевания гнойный менингит, с острым началом и часто фатальным концом. Плюс, эта инфекция часто персистирует в носоглотке, может высеваться в коллективах, что требует антибиотикопрофилактики, а лучше, чтобы ребёнок был от неё привит. Поэтому вакцинация — как ремень безопасности. Многие говорят: «Я никогда не прививался и никогда не болел», – это называется ошибка выжившего. Всё равно что сказать: «Я никогда не пристёгивался и никогда не разбивался насмерть». Когда человек разобьётся, он вам уже ничего не расскажет.
Коснёмся вакцинации против гриппа, сезон начался. Самый частый аргумент против: грипп каждый год мутирует, он всё время разный, никто никогда не угадает. Открою большой секрет: то, что грипп мутирует, ВОЗ в курсе. Люди, которые делают вакцину, учитывают, что он мутирует, и они каждый год подбирают путём статистики данных тот штамм, который вероятней всего у нас будет. Вакцинация от гриппа необходима, она защищает от тяжёлых гриппозных осложнений, в том числе и пневмонии. Грипп часто лечится тяжело, им лучше не болеть, сделать достаточно безопасную, недорогую в том числе прививку, а часто и бесплатную по ОМС, чем рисковать своим здоровьем, здоровьем своих детей.
Гюнай Рамазанова:
Иногда я вижу в мазках из носа, например, пневмококк или гемофильную палочку, затяжной ринит и так далее. Привитые дети могут их носить?
Алексей Бессмертный:
Да, они могут носить. Очень дискутабельный вопрос, почему у привитых детей высевается в носоглотке гемофильная палочка или пневмококк. Во-первых, рот у нас самое грязное место, которое только можно себе представить, даже грязнее, чем выход из организма, поэтому там может быть всё что угодно. К тому же мазки часто не показательны, зависит от того, где мазнули, как мазнули, смотря что выросло в чашке Петри, потому что не факт, что ростовая среда соответствует среде в ротовой полости. Плюс, они могут персистировать на слизистых, но не вызывать заболевания, потому что мы от них вакцинированы.
Гюнай Рамазанова:
То есть они заразны для других детей?
Алексей Бессмертный:
Нет, они не заразны, потому что мы все носим кучу инфекций и, грубо говоря, облизав грязный палец, ребёнок может получить гораздо больше, чем от носителя инфекции. Задача любого организма – приобрести свой иммунитет и не бояться никаких «болезней поцелуев», носителей пневмококков и других заразных потенциально людей.
Гюнай Рамазанова:
Можно ли питанием, режимом поднять иммунитет?
Алексей Бессмертный:
Я бы сказал, опять же, «поднять иммунитет» очень условно, непонятно, что поднимать. Иммунитет, как и в принципе всё в организме, можно улучшить. Можно натренировать всё: мозг, мышцы, кожу, желудочно-кишечный тракт. Иммунная система укрепляется вместе с укреплением всего организма. Нельзя укрепить волшебной таблеткой, как все пытаются сделать, можно укрепить тремя скучными буквами ― не теми, что пишут на заборе, а ЗОЖ, здоровый образ жизни. Достаточное полноценное питание с адекватным количеством белка, поскольку белки — составная часть иммуноглобулинов иммунитета.
Гюнай Рамазанова:
Сейчас вегетарианцы...
Алексей Бессмертный:
Я против вегетарианства у детей. Я считаю, что это издевательство над ребёнком. Когда он будет адекватно понимать, что он хочет есть, тогда и начнёт быть вегетарианцем.
Гюнай Рамазанова:
Сразу мы, 2 врача скажем о том, что иммуноглобулин — это белок.
Алексей Бессмертный:
Да, дефицит белка и будет вызывать, собственно, нехватку иммуноглобулина. Редко какие вегетарианцы по-настоящему умеют компенсировать животный белок соей, орехами, пшеницей, это надо уметь. Я вижу детей-вегетарианцев по воле своей семьи, и мне мамы со слезами на глазах жалуются, что он ворует бутерброды в классе, потому что он жрать хочет, он колбасы хочет, а дома ему не дают. Не издевайтесь над детьми, они потом сделают свой выбор! Полноценное питание, достаточное количество адекватной физической нагрузки — не только профилактика старческого слабоумия, но и в принципе укрепление организма; в здоровом теле — здоровый дух никто не отменял. Свежий воздух; даже ВОЗ обеспокоен тем, что дети сидят дома в телефонах, а не гуляют на улице. Достаточный контакт с инфекциями, поэтому ― хождение босиком по траве, исключение излишней чистоты и стерильности тоже стимуляция нашего иммунитета. Живя в стерильной среде, мы, наоборот, иммунитет не тренируем. Плюс, усиливается аллергия. Отсутствие вредных привычек, что касается пассивного курения дома — это не только риск астмы, но и риск респираторных инфекций, и неадекватной работы иммунитета.
Гюнай Рамазанова:
Изменение слизистой, верхних дыхательных органов. Если рядом папа курит, если даже покурил где-то и пришёл, воняет, у ребёнка меняется слизистая верхних дыхательных путей.
Алексей Бессмертный:
Хорошие социально-бытовые условия. Социальные — это отсутствие стресса, минимизация его, и нормальный сон, достаточное количество сна для отдыха человека. Бытовые — это хорошо проветренные, достаточно увлажнённые помещения со средней температурой 20-22 градуса в школе, в саду и дома, а не +50, Ташкент, как любят бабушки запереть все окна, и ещё шапку сверху. Исключение бытовых аллергенов в излишнем количестве, не надо дома копить пыль, старые книги, старую мебель. Не надо добиваться идеальной чистоты, но и хлев из жилища делать не надо, старые вещи надо выбрасывать — они правнукам не потребуются. Солнце, воздух и вода, достаточная еда, отсутствие стресса, пассивного курения, физическая нагрузка — и всё. На этом укрепится весь организм, иммунитет в том числе, а не волшебной свечкой, которую вставляют неизвестно куда.
Гюнай Рамазанова:
Скажите, пожалуйста, что вы, как иммунолог, хотите сказать ЛОР-врачам? Нас, я знаю, смотрят врачи, ординаторы, именитые врачи, ЛОР-врачи. Я сама ЛОР-врач, и от вас уже много чего записала себе. Скажите, пожалуйста, ещё раз нам, ЛОР-врачам, что бы вы хотели нам сказать.
Алексей Бессмертный:
Что бы я хотел сказать ЛОР-врачам и всем врачам, и педиатрам? Я бы, наверное, сказал то, что мне сказали мои старшие коллеги, за которыми я стремлюсь: учите английский язык. Я сам очень плохо его знаю, читаю чаще с переводчиком. Учите английский язык, потому что вся современная медицинская литература на английском. Читайте современные европейские, американские рекомендации, гайды, тот же самый UpToDate, Medscape и прочие авторитетные источники. К сожалению, наше медицинское образование сейчас в зачаточном состоянии, я уже сказал, что мы учимся по позавчерашним учебникам. Есть просвет, есть единичные преподаватели. Наши конференции чаще всего банальное продвижение непонятно чего. Не надо изобретать велосипед, давайте пойдём по пути Турции ― просто скопируем западные рекомендации, слегка адаптировав под современные. Поверьте мне: работая как самый простой европейский врач-ЛОР, вы будете крутейшим ЛОРом Москвы, не надо ничего изобретать.
Что касается практических рекомендаций — не забывайте вакцинировать детей от инфекций, это самая адекватная защита. Не издевайтесь над детьми тяжёлыми процедурами, пункциями, кукушками, которые психически травмируют ребёнка, но не всегда дают значимый эффект. Всегда старайтесь вести пациента коллегиально с педиатром. Педиатр не идеально видит отиты, увидев отит, отправляют к ЛОРу, но и вы часто не видите сопутствующих патологий. Конкретный пример, знаковый пример лечения у ЛОР-врача с диагнозом гнойный конъюнктивит, гнойный этмоидит, гнойный аденоидит, гнойный тонзиллит, а всё это ― банальная аденовирусная инфекция, которая пройдёт сама. Смотрите более широко, либо читайте педиатрию, либо найдите своего педиатра, с кем вы коллегиально сможете вести пациента.
Гюнай Рамазанова:
Я изначально была педиатром, что очень помогает в работе ЛОР. Почти все пациенты дети, они реально педиатрические, могли бы вылечиться у них.
Алексей Бессмертный:
У нас сейчас все специалисты, я специалист по левому уху, по правому уху. Я вообще поклонник такого понятия, как GP, general practitioner, то есть общесемейный клинический врач. Самый крутой доктор — не узкий онкохирург, не кардиохирург, не супер-невролог, а GP, семейный врач, знающий хоть немного, но глубоко и всё, это самая сложная специальность. У нас в стране педиатрия и терапия превратились в выписывание направлений и справок. Это искусственно дискриминированная специальность, но это самая лучшая специальность, которую можно себе представить.
Гюнай Рамазанова:
Последний вопрос: хочу, чтобы иммунолог обратился к родителям, родительницам, женщинам, мамам в основном, бабушкам. Расскажите, пожалуйста, что бы вы хотели им сказать по ЛОР. Можно и в общепедиатрическом смысле.
Алексей Бессмертный:
Берегите своих детей, найдите себе постоянного врача, которому вы искренне доверяете, но которого имеете право всегда перепроверить. Что касается ЛОР-патологий, прицелимся сегодня чисто под ЛОР-заболевания: никогда не занимайтесь самолечением – это касается любой болезни. Я вижу, как лечат перфоративные отиты непонятными каплями с борным спиртом по рекомендации бабушек. Не надо закапывать в уши, горло и нос то, что не предназначено для закапывания туда. Очень часто в уши заливают то, что туда не надо заливать, борный спирт, например. Вы же никогда не вставляете таблетку анальгина себе вместо свечки в задний проход, потому что она не предназначена для этого. Так и в нос и уши не надо капать то, что не предназначено. Не злоупотребляйте сосудосуживающими каплями, поскольку они имеют значимые системные побочные эффекты в виде коллапса у детей. До сих пор встречаю коллапс от нафтизина — тяжелейших капель, которые могут дать обморочные состояния, потерю сознания и даже тяжелейшие исходы, потому что их передозировка очень опасна. Не используйте модный сейчас сиалор и протаргол, он столь сильно пересушивает слизистую и травмирует эпителий, что вместо очистки носа от слизи вы просто высушиваете, затягиваете сопли, делаете ещё и коричневыми. Кстати, касается и ЛОРов в том числе.
Гюнай Рамазанова:
Ещё про ингаляции физраствором скажите.
Алексей Бессмертный:
Что касается ингаляций физраствором, я говорю, что можно по одной причине: иногда маме очень надо что-то делать. Если она не будет делать ничего — у неё будет чувство вины, что ничем не лечу, поэтому в определённых случаях я назначаю ингаляции физраствором. Мои пациенты это знают, потому что субъективно ингаляция помогает детям откашляться, разжидить сопли и увлажнить.
Гюнай Рамазанова:
Когда у тебя дома влажность 34 %, естественно, лучше дышать, чем не дышать, потому что дома сухо.
Алексей Бессмертный:
Да, поэтому я такое назначаю и сам, хотя это не доказательно, но, вроде как дети лучше откашливаются, а мама чем-то занята. Что касается самих небулайзеров, а в моей практике это очень широко развито, то не надо заливать туда то, что не надо заливать — диоксидин, мирамистин, местные разведённые антибиотики, разведённый преднизалон и прочее, прочее, прочее, создавая безумные коктейли, думая, что они чем-то помогут. Поймите, в медицине всё подвержено статистике, медицина — это соотношение вероятностей. То, что вероятно поможет, даст меньший побочный эффект, и стало лекарством. Если нигде не рекомендовано заливать препарат туда и в инструкции нигде не написано, то заливать не надо. Берегите своих детей от необдуманных назначений.
Гюнай Рамазанова:
Спасибо вам большое!
Алексей Бессмертный:
Пожалуйста!