Манвел Акопян Хирург. Заведующий отделением экстренной детской хирургии ДГКБ Св. Владимира 29 апреля 2019г.
Боли в животе. Хирургия
Как заподозрить, что боль в животе у ребенка требует экстренного вмешательства? В каких случаях нельзя откладывать вызов врача на завтра? Что предпринять в ожидании скорой помощи, а чего не стоит делать категорически?

Юлия Каленичина:

В эфире программа «Точка приложения» и с вами мы, её ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Мы продолжаем говорить о болях в животе. Тема сегодняшней передачи: «Боли в животе. Хирургия». Поможет нам разобраться с темой Акопян Манвел Карапетович – врач, детский хирург высшей категории, заведующий отделением хирургии ДГКБ Святого Владимира.

Первый наш вопрос: по какой причине у ребёнка могут быть боли в животе, и как отличить именно хирургическую патологию?

Манвел Акопян:

Боли в животе у ребёнка могут возникнуть по многим причинам, вплоть до элементарных, пищевых – ребёнок что-то не то съел и живот заболел. Есть большая группа причин патологических процессов, которая может вызвать боли в животе, условно их можно разделить на 4 части. Это хирургические заболевания, инфекционные заболевания, гастроэнтерологические заболевания, и у девочек – гинекологические заболевания. Как вы понимаете, очень большой разброс симптомов, сопутствующих болям в животе, и, соответственно, дифференциальную диагностику проводить достаточно непросто. Сегодня мы попытаемся внести ясность в вопросе, что же делать родителям, если у ребёнка болит живот.

Оксана Михайлова:

Скажите, пожалуйста, как можно заподозрить хирургическое заболевание, что делать родителям?

Манвел Акопян:

Скажу, что у родителя не стоит большой дилеммы, заподозрить хирургическую патологию или нет. Когда у ребёнка болит живот, всегда нужно подозревать самое страшное. Думать в домашних условиях, хирургия это или нет, никому не советую, потому что боли в животе могут быть вызваны как самой безобидной причиной, так и могут быть началом очень грозного хирургического заболевания, которое приведёт к серьёзным осложнениям в достаточно короткое время. Поэтому родителям не стоит думать или накапливать знания о том, что можно лечить в домашних условиях, а что нельзя. Многие специалисты, врачи разных специальностей этому посвятили всю свою жизнь, и то не всегда бывает понятно в разных ситуациях, как лучше поступить. Поэтому родителям нужно держать в голове одну простую схему: если у ребёнка заболел живот и боль более-менее продолжительная, не проходит после того, как, допустим, ребёнок сходил в туалет или, особенно, если боль сопровождается чем-то ещё – температура, рвота, жидкий стул, любой симптом, – то нужно обращаться к врачу. С какого специалиста естественно начинать? Если родители самостоятельно обращаются в больницу, то обращаться нужно в первую очередь к хирургу. Если нам удаётся исключить хирургическую патологию, значит, у нас появляется время для того, чтобы более спокойно, без эмоций, без спешки обследовать ребёнка и понять причину.

Оксана Михайлова:

Ребёнок пожаловался на живот. Если мы каждый раз, как болит живот, будем вызывать скорую помощь, то скорая помощь будет только кататься. Чтобы зря не вызывать скорую при боли в животе, сколько времени родители должны выждать? Им нужно ждать появления любой другой симптоматики: температура, жидкий стул или наоборот, ребёнок не может сходить в туалет. Сколько по времени нужно выждать родителю, чтобы уже бить во все колокола?

Манвел Акопян:

Зависит от интенсивности боли, частоты повторов болевых приступов, но первый же эпизод болевого синдрома уже должен настораживать. Как только родители замечают изменения в состоянии ребёнка, это повод, как минимум, вызвать скорую помощь. Дальше специалисты уже сориентируются, везти в клинику или нет, если везти, то в какую клинику. Родителям есть рекомендации самостоятельно не давать много лекарственных препаратов; максимум, что можно давать при болях в животе – спазмолитики, и строго по инструкции. Маленьким детям надо давать осторожно и соблюдать дозировки – но-шпа, дротаверин.

Юлия Каленичина:

Врач должен назначить, а не сами?

Оксана Михайлова:

Или родители могут дать?

Манвел Акопян:

Самостоятельно нежелательно; родители не могут учесть все нюансы заболевания, и не специалисты, не медики могут не по показаниям назначить те или иные лекарства. Что касается болей в животе на догоспитальном этапе, до того, как мы не выяснили причину болей, не стоит ребёнка кормить, потому что, если окажется хирургическое заболевание и потребуется оперативное вмешательство, то приём пищи может негативно отражаться на процессе обследования, лечения, на общей анестезии. Жидкость также не рекомендуется принимать, потому что, если мы решили ехать в больницу на скорой помощи, до больницы, как правило, 20-30 минут, ребёнок потерпит. После первого осмотра хирурга хотя бы можно более уверенно сказать, есть смысл сейчас ребёнку дать жидкость, покормить или не стоит. Лучше воздержаться, сделать дополнительные обследования, анализы и ультразвуковое исследование. Кстати, приём пищи ультразвуковому исследованию также мешает. Наполненный желудок экранирует поджелудочную железу. Поэтому прекратить приём пищи, приём жидкости, и надо обращать внимание на все детали, чтобы при сборе анамнеза врачом всё рассказывать. От того, как родители относятся к деталям, во многом зависит, насколько эффективно будет собран анамнез, который облегчит постановку диагноза.

Хочу сказать про анальгетики. Когда у ребёнка болит живот, всегда жаль ребёнка, всегда хочется обезболивать, но этого делать категорически нельзя, потому что анальгетики, обезболивающие препараты стирают симптомы и искажают клиническую картину.

Оксана Михайлова:

Ещё раз повторю: если у ребёнка заболел живот, на догоспитальном этапе идеально, желательно не давать кушать, не давать пить и не давать никаких препаратов, в крайнем случае – но-шпу, но никакие анальгетики.

Манвел Акопян:

Но есть ситуации, когда боли в животе сопровождаются высокой температурой; естественно, температуру мы должны снижать. Высокая температура, выше 38,5°С, для некоторых детей даже ниже, у которых есть судорожная готовность, не стоит допускать повышения температуры. Поэтому допускается приём препаратов для снижения температуры, но об этом надо запомнить и обязательно сказать врачу, который осматривает ребёнка, чтобы он учёл этот момент.

Юлия Каленичина:

Манвел Карапетович, такой вопрос. У ребёнка температура, боль в животе, рвота и был не раз жидкий стул. Родители успокаиваются, думают, что это простая кишечная инфекция, мы сейчас дадим активированный уголь, как часто любят родители делать, и не обращаются. Должна ли быть настороженность в данной ситуации в плане острой хирургической патологии?

Манвел Акопян:

Все симптомы которые вы перечислили: боли в животе, рвота, особенно, многократная рвота, многократный жидкий стул и повышение температуры тела, естественно, не только родителей, но и специалистов тоже в первую очередь наталкивают на мысль о кишечной инфекции. Но не нужно забывать о том, что есть атипичное течение острого аппендицита, которое может точно так же протекать со всеми симптомами; особенно, если червеобразный отросток расположен в полости малого таза, в воспалённом состоянии раздражает прямую кишку и может вызывать все перечисленные симптомы. Также есть подпечёночное расположение червеобразного отростка, который может вызвать многократную рвоту.

Оксана Михайлова:

Червеобразный отросток, я прошу прощения, аппендицит?

Манвел Акопян:

Аппендикс. Аппендикс - это анатомический орган, который находится на слепой кишке, рудимент. В процессе эволюции остался маленький червеобразный отросток, который, помимо того, что является продолжением слепой кишки, ещё и выполняет иммунную функцию, в аппендиксе есть лимфоидная ткань. Поэтому предложения удалить аппендикс…

Оксана Михайлова:

Он не бесполезный, в общем.

Манвел Акопян:

Да, лишних органов в организме нет.

Юлия Каленичина:

Большой ребёнок может пожаловаться: у меня болит живот. Каким образом можно заподозрить именно хирургическую патологию у маленьких детей, грудных?

Манвел Акопян:

Основной признак, что у маленького ребёнка может болеть живот - его беспокойство, но также нужно обращать внимание на положение ребёнка: подгибает ножки к животу, или колено-локтевое положение у более старших детей, или вялость ребёнка, бледность, та же рвота. Всё вместе должно настораживать родителей в том плане, что с ребёнком что-то происходит странное, пусть даже не хирургическое заболевание. На это должно быть обязательно акцентировано внимание. Очень часто быстрая госпитализация приводит к тому, что на ранних этапах распознается сложное заболевание и лечится достаточно эффективно.

Хочу в этом месте остановиться на такую патологию, как кишечная инвагинация, когда одна кишка внедряется в другую, достаточно болезненный процесс. Кишка, которая находится снаружи, сокращается и ущемляет внутри находящуюся часть кишки. Достаточно сложно представить, но представьте себе кишечник в виде трубки, и по трубке идёт волна перистальтики, сокращений. Когда есть неправильная перистальтика, то есть ещё снизу вверх идёт волна, то волны встречаются и одна кишка внедряется в другую. Когда перчатку мы снимаем, палец выворачивается, с кишками происходит точно по такому же механизму. Инвагинация чаще встречается у детей грудного возраста, особенно, при введении прикормов и неправильном введении прикормов, поэтому мы всегда молодым родителям говорим, что прикормы нужно вводить постепенно, с малых объёмов и не все сразу.

Юлия Каленичина:

Какие ещё есть симптомы при инвагинации, кроме боли?

Манвел Акопян:

При инвагинации ― беспокойство ребёнка или боль, которая имеет периодичность. Допустим, ребёнок 5 минут плачет, плачет, потом успокаивается на 15 минут, опять через 15 минут начинает плакать, и всё повторяется. Плач совпадает с перистальтической волной, то есть перистальтика идёт по кишечнику и, как только доходит до инвагината, ребёнок начинает беспокоиться. Рвота, на более поздних стадиях – стул с примесью крови по типу малинового желе. Как только мы этот симптом видим – значит, бегом в больницу, значит, прошло уже достаточно времени и нужно поторопиться. Лучше обращаться в больницу в ранних стадиях, когда появляются только первые эпизоды боли.

Юлия Каленичина:

Любая ли примесь крови в каловых массах у ребёнка говорит о хирургической патологии?

Манвел Акопян:

Не любая примесь, но есть инфекционное заболевание, которое протекает с примесью крови в стуле: гемоколит. Но не задача родителей дифференцировать гемоколит от разных хирургических проблем. Бывают трещины заднего прохода, которые тоже дают примесь алой крови в стуле. Если кровь в стуле тёмная, то есть повод более серьёзного, детального обследования. Наверное, многие не знают, что в детском возрасте тоже бывают язвы желудка, тоже бывают кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поэтому любые подозрения крови в стуле – повод для обследования и для стационарного обследования.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, изменилась ли клиническая картина острого аппендицита за годы знания этого заболевания?

Манвел Акопян:

Мы последние 10 лет наблюдаем интересную картину: острый аппендицит меняет своё лицо. Сейчас более редко встречаются типичные формы острого аппендицита, такие как описаны в книжках, учебниках медицинских вузов, такие яркие проявления, клинические картины острого аппендицита. Сейчас чаще встречаются нетипичные клинические проявления, когда присутствует либо всего один симптом, либо все симптомы находятся в более угнетённом виде, вплоть до полного асимптомного течения острого аппендицита. Один раз ребёнок пожаловался на боли в животе, родители привезли его в больницу, при осмотре ни находят одного симптома, и только при ультразвуковом исследовании мы видим изменённый червеобразный отросток, а симптомы улавливаются очень редко и не чётко. Сейчас мы сталкиваемся с тем, что чаще встречается атипичное расположение аппендикса ― тазовое расположение, подпечёночное расположение, забрюшинное расположение; все они меняют клиническую картину и ориентироваться на симптомы становится очень сложно. Периодически приходится собирать консилиум и опираться на опыт клиники, иногда даже на интуицию.

Оксана Михайлова:

Скажите, пожалуйста, как в настоящее время лечится острый аппендицит?

Манвел Акопян:

Острый аппендицит всегда лечился хирургическим способом. Были времена, когда в Соединенных Штатах острый аппендицит лечили антибиотиками, но времена прошли, потому что опыт был негативным. До последнего времени аппендицит лечился открытым хирургическим способом под общей анестезией, или у взрослых даже под местной анестезией. Выполнялся разрез правой подвздошной области и выполнялась аппендэктомия открытым способом. Но с развитием эндоскопической техники, в частности, лапароскопии, аппендэктомия стала выполняться лапароскопическим доступом. Сейчас эти технологии усовершенствованы, и за последние 10 лет мы редко встречаемся с открытыми формами аппендэктомии, всегда делается лапароскопически.

Юлия Каленичина:

Манвел Карапетович, в больнице где вы работаете, где мы работаем, ДГКБ Святого Владимира, есть своя фишка. Расскажите, пожалуйста, о ней.

Манвел Акопян:

Да, я начал рассказывать про то, что в последнее время аппендэктомию выполняют лапароскопическим доступом. Она даёт не только косметический результат (следы после лапароскопии через некоторое время практически не видны), но и более быстрая послеоперационная реабилитация детей, и интраоперационно удаётся получить больше информации, больше визуализации, рассматриваются все отделы брюшной полости. Если с открытым доступом мы имели возможность увидеть только слепую кишку с аппендиксом, то лапароскопический доступ даёт нам возможность осмотреть всю брюшную полость, оценить состояние всех органов брюшной полости. Периодически мы параллельно аппендэктомии находим и другие проблемы, которые могли быть с ней распознаны не параллельно, выполняется симультанная операция по устранению другой патологии. В нашей клинике разработана методика чрезпупочного доступа при аппендэктомии, то есть с одного доступа, не с 3-х проколов, a с одного, через пупок. Пупок, как мы знаем, это естественной рубец организма и самое безопасное место, где можно выполнять прокол и выполнять разные хирургические вмешательства. Практически сразу после операции, дети не находят рубец, болевой синдром меньше, чем при традиционной 3-х портовой лапароскопии, и обезболивание дети просят намного реже, чем при традиционной лапароскопии. Но, хочу сказать, что данный доступ применим не ко всем, при осложнённых аппендицитах мы применяем традиционную лапароскопию как более надёжную и дающую возможность манипулировать на более широком диапазоне. При атипичных расположениях червеобразного отростка периодически также от 1-портовой переходим на 3-хпортовую.

Оксана Михайлова:

То есть 1-портовое – через пупок, 3-х портовая – обычная.

Манвел Акопян:

Обычная, традиционная лапароскопия.

Оксана Михайлова:

Как это красиво называется, которое невозможно запомнить, через пупок, то, что вы красиво говорили?

Манвел Акопян:

Трансумбиликальная аппендэктомия, или есть английская аббревиатура TUES.

Юлия Каленичина:

Скажите, пожалуйста, только аппендицит можно удалять, благодаря этой методике?

Манвел Акопян:

Методика апробирована и при холецистэктомиях, и при операциях на грыжах, но больше всего опыта есть при аппендэктомии. Таким способом выполнено уже несколько тысяч аппендэктомий. Определенно, имеет свои плюсы.

Юлия Каленичина:

Какие ещё заболевания могут иметь хирургическую патологию, сопровождающуюся болями в животе?

Манвел Акопян:

Какие хирургические заболевания могут сопровождаться болями в животе? Их также немало, но, давайте делать акцент на острую хирургическую патологию, которая требует экстренного и срочного оперативного вмешательства. Про аппендицит мы уже говорили, про кишечную инвагинацию также. Хочу сказать, что кишечная инвагинация встречается не только у грудных детей, у них чаще, но и в более старшем возрасте также встречается кишечная инвагинация, которая может иметь свои возможные осложнения. Также есть такое заболевание как дивертикулит Меккеля – порок развития тонкой кишки, которое может сопровождаться точно так же, как и аппендицит, болями в животе. Клиническая картина дивертикулита чаще бывает идентична острому аппендициту, и только на операции мы видим, что это не аппендицит, а дивертикулит. Собственно, тактика одинаковая, поэтому большой разницы нет, поставлен диагноз интраоперационно или до операции. Хочу подчеркнуть про заворот кишечника, очень грозное заболевание, про которое часто забывают. Оно редко встречается, но, если у ребёнка случился заворот кишечника, речь идёт о спасении кишечника ребёнка в течение нескольких часов. Иными словами, если в ближайшие часы операция не будет выполнена, то прогнозы резко ухудшаются, вплоть до того, что можно потерять бо́льшую часть кишечника, которая просто чернеет.

Оксана Михайлова:

А что приводит к завороту?

Манвел Акопян:

Заворот кишечника… Нормальный кишечник перекручиваться не должен. Есть разные аномалии развития кишечника, так называемый, незавершённый поворот, синдром Ледда, который приводит к завороту, но о нём ни родители, ни врачи, которые наблюдали ребёнка, могут не знать, он не так очевиден. Это выясняется при специальном обследовании, но, если не заподозрить, то обследования, естественно, не будет. Также у детей есть язвы, как мы говорили, язвы даже могут перфорировать, и мы встречали перитониты после перфоративных язв.

Оксана Михайлова:

Что значит перфоративная язва?

Манвел Акопян:

Прободение, когда язва открывается в брюшную полость. Есть острые панкреатиты, также в детском возрасте не редкость; у взрослых намного чаще, но у детей также встречаются острые панкреатиты, которые иногда проходят даже в деструктивной форме и требуют хирургического вмешательства. Холециститы, желчекаменные болезни, закупорка общего желчного протока, которая даёт резкие боли в животе, которая тоже требуют срочных мероприятий по устранению проблемы. Кстати, почечнокаменная болезнь также приводит к болям сначала в животе, потом боли локализуются уже в поясничных областях. Это почечная колика, мочекаменная болезнь, кишечная непроходимость различной этиологии, причин. Мы периодически встречаемся с обтурационной кишечной непроходимостью, когда дети едят разные растительные продукты, такие как кукуруза в большом количестве, хурма с косточками и в большом количестве. Видели, когда ребёнок одномоментно съел 5 мандаринов и получил обтурацию кишечника. Все случаи потребовали хирургического вмешательства. Но для того, чтобы диагноз был поставлен вовремя и ребёнку вовремя была оказана хирургическая помощь, нужно, чтобы родители об этом помнили, чтобы у них была не паника, когда у ребёнка живот болит, а чёткая схема в голове, что нужно бросить все дела, отвезти ребёнка к врачу и запустить процесс обследования.

Юлия Каленичина:

Манвел Карапетович, допустим, девочка-подросток, болезненная менструация, может быть, она у неё уже не раз была болезненная. Как понять, что что-то не так в этот раз пошло?

Манвел Акопян:

Спасибо за вопрос, потому что я забыл про одну большую группу заболеваний. В начале мы отметили, что есть ещё и гинекологическая патология, которая требует экстренного хирургического вмешательства. Это очень опасная патология – перекрут придатков матки, когда придатки, яичник с маточной трубой перекручивается вокруг своей оси, пережимаются сосуды и в эти органы перестаёт поступать кровь. Соответственно, речь идёт о том, чтобы в течение часов также раскручивать и обеспечить доступ крови и кислорода в органы, чтобы они не некротизировались. Нужно помнить, что каждый болевой синдром, вне зависимости, во время менструации или на разных стадиях менструального цикла у девочек, особенно, когда внезапные боли внизу живота, требует срочного обследования. Не обязательно ехать в гинекологическую клинику, нужно показать ребёнка детскому хирургу.

Юлия Каленичина:

Можно обратиться в приёмный покой в больнице.

Манвел Акопян:

Можно даже без скорой, самостоятельно. В Москве много многопрофильных клиник, которые дежурят круглосуточно, есть хирургические бригады, которые помогут, посмотрят. Это наша клиника детской больницы Святого Владимира, это Морозовская больница, Филатовская больница, больница имени Сперанского, клиника доктора Рошаля.

Юлия Каленичина:

Манвел Карапетович, мы поговорили про девочек. Но ведь есть ещё и мальчики, у них тоже есть мужские проблемы, которые могут сопровождаться острыми болями и являться хирургической патологией.

Манвел Акопян:

В этой ситуации боли расположены не в животе, но могут и иррадиировать в живот, – это перекрут яичек у мальчиков. Только комплексное обследование на самых ранних стадиях, даже родители могут проверить, увидеть, что яичко находится в подтянутом состоянии, резко болезненное или даже есть отёк мошонки, все эти состояния – повод для экстренной госпитализации ребёнка и экстренной операции.

Оксана Михайлова:

Манвел Карапетович, а если всё-таки родители несвоевременно обращаются? То есть острый аппендицит, они передержали и так далее. Какие могут быть осложнения если вовремя не обратиться к хирургу?

Манвел Акопян:

К сожалению, мы с такими случаями тоже встречаемся, и осложнения достаточно серьёзные. Это перитониты, когда гангренозный перфоративный аппендицит приводит к тому, что в брюшной полости образуется гной, то есть гнойное воспаление всей брюшины. Перитониты бывают разных стадий, I, II, III степени, но в любом случае осложнённый аппендицит всегда сложнее переносится организмом ребёнка, его сложнее лечить, иногда даже не очень удовлетворительные результаты, вплоть до того, что в очень запущенном случае перитонит может привести к сепсису. Это слово, наверное, многим знакомо, очень грозное осложнение, не всегда благоприятный исход. Такие осложнения как аппендикулярные абсцессы, когда организм пытается локализовать воспалительный, гнойный процесс в одном месте; тогда возникает не разлитой перитонит, а абсцесс, то есть ограниченный перитонит. С абсцессами дети достаточно долго сидят дома, потому что есть светлый промежуток, когда болевой синдром исчезает, иногда даже температура снижается. Несколько дней дети сидят дома и приезжают, когда начинается уже второй эпизод болевого синдрома, температура, и тогда уже распознаётся данное осложнение. Если речь идёт о перекрутах придатков матки или перекруте яичка, то в течение нескольких часов может наступить некроз данного органа, мы можем потерять орган в течение нескольких часов, поэтому к перекрутам надо относиться очень серьёзно.

Юлия Каленичина:

Хочется сказать родителям, которые отказываются от госпитализации при вызове скорой помощи: если врач, фельдшер скорой помощи настаивает на госпитализации, то сделать просто необходимо.

Оксана Михайлова:

Боли в животе – как раз тот случай, когда лучше перебдеть. У нас сегодня была третья передача, посвящённая животам. Мне кажется, мы максимально осветили, что могли, закончили хирургической патологией, на мой взгляд, самой страшной, опасной, где, действительно, промедление может стоить жизни ребёнку. Поэтому, родители, ещё раз вам хотим сказать: если ваш ребёнок жалуется на живот, если есть подозрение на острый живот, пожалуйста, лучше лишний раз обратитесь к врачу, сами вызовите скорую помощь, обязательно привезите, покажите ребёнка хирургу.

Юлия Каленичина:

Большое спасибо, Манвел Карапетович, за содержательную беседу!

Оксана Михайлова:

До новых встреч!

}