Елена Фанаскова Врач-нейрофизиолог, заведующая отделения функциональной диагностики ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова 15 апреля 2019г.
Особенности работы сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем у детей разного возраста
Поговорим о том, когда нужна функциональная диагностика, на какие моменты в поведении и особенности состояния ребёнка необходимо обращать внимание и к кому обращаться за советом и помощью

Татьяна Моисеева:

Добрый вечер, дорогие радиослушатели! С вами канал Mediadoctor, программа «Здоровое детство» и ее ведущие: я, Татьяна Моисеева, и Мария Рулик. Сегодня в нашей студии Фанаскова Елена Романовна – врач, заведующая отделением функциональной диагностики ДГКБ №13 имена Н.Ф.Филатова. Тема сегодняшней передачи – особенности работы сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем у детей разного возраста. Первый вопрос – функциональные методы исследования и диагностики, что это такое, кому это нужно и насколько важно?

Елена Фанаскова:

Функциональная диагностика, в отличие от методов диагностики и визуализации, к которым относится рентген, ультразвуковая диагностика, методы компьютерной томографии, МРТ, они оценивают не структурно-морфологический субстрат органа, а их физиологические аспекты, работоспособность, функциональные состояния и реактивность структур органа адекватности на внешние раздражители.

Мария Рулик:

Если простым языком для родителей объяснить, они показывают, насколько правильно работает этот орган и выполняет свою функцию.

Татьяна Моисеева:

Мы понимаем, что есть врожденные патологии, которые были поставлены еще до рождения ребенка, либо выявлены в первые месяцы. Понятно, что они приходят дообследоваться, или назначено лечение, и Вы контролируете, насколько ребенок поправляется, насколько действует лечение. На что стоит обратить внимание родителям? У ребенка все в порядке, никаких претензии по здоровью не было. Вдруг родители замечают какие-то симптомы, им кажется, что это не совсем норма.

Елена Фанаскова:

Смотря какого возраста.

Мария Рулик:

Допустим, маленькие детки до года.

Елена Фанаскова:

Во-первых, есть возрастные категории, которые проходят диспансерное наблюдение, к которое включают функциональные методы – это ЭКГ и осмотр динамической гемодинамики у детей раннего возраста: нейросонография с допплером, которая оценивает кровоснабжение головного мозга.

Мария Рулик:

Это является обязательным?

Елена Фанаскова:

Да, это скрининговые методы. По уровню выявленных особенностей или вариабельности ответов на данных исследованиях происходит уже расширение. В поведении или в состоянии ребенка в период 3-6 месяцев родители могут смотреть, как поступательно происходит формирование навыков моторного развития, то есть в какое время он переворачивается, или наоборот, он не успевает за своими сверстниками в динамическом развитии двигательной активности. Появляются ли какие-то непонятные движения, во время сна ребенок непонятно начинает дышать, или появляются остановки сна, так называемое апноэ раннего возраста. Появляются ли на этом фоне открывания и заведения глаз, появляются ли ритмические сокращения мышц оперкулярной, то есть околоротовой области, насколько адекватно в этот момент он реагирует на обращение матери. Эти моменты должны проговариваться на консультации у детских неврологов, кардиологов. Они уже направляют на более расширенные методы диагностики функционального состояния головного мозга и сердца, сердечно-сосудистой сферы.

Татьяна Моисеева:

Получается, что в поликлинике ребенок проходит диспансеризацию, и если что-то не так, кардиологу и неврологу не нравится, они направляются к Вам?

Елена Фанаскова:

Да.

Татьяна Моисеева:

Давайте возьмем сердечно-сосудистую систему, какие из методов используют в Филатовской больнице?

Елена Фанаскова:

Помимо скринингового метода и электрокардиографии, которую мы проводим с функциональными нагрузками, ультра-пробы, физическая нагрузка.

Мария Рулик:

Уже постарше детки?

Елена Фанаскова:

Дети до 1,5 лет могут встать, лечь, пройтись. Гемодинамика изменения нагрузки на сердечную мышцу, оценивается вариабельность ЭКГ ответов. Поэтому адекватность изменений при такой нагрузке оценивает врач функциональной диагностики. Если что-то не нравится и зафиксировано однократно, или повторные нарушения ритма сердца, тогда уже делается длительной регистрацией беспрерывной подачи сигналов от области сердца на портативный монитор – холтеровский мониторинг ЭКГ у нас проводится 24 часа.

Мария Рулик:

Все 24 часа ребенок находится в больнице?

Елена Фанаскова:

Необязательно, у нас эти обследования проводятся на амбулаторном уровне детям постарше, если мама берет на себя ответственность, чтобы не было травмы, не было повреждения аппаратуры, то мы даем эти аппараты на амбулаторное домашнее обследование. Обязательным сопровождением этой регистрации является ведение индивидуального дневника пациента, где во временном хронометраже отображаются изменения деятельности ребенка в течение суток: когда он поел, когда произошла нагрузочная двигательная активность, когда он лег спать, когда физиологические акты справлял. По вариабельности ритма в состоянии бодрствования и в состоянии сна эти колебания уже оцениваются, как нарушение ритма или просто ситуационные. Есть определенная таблица, которая позволяет оценить для каждой возрастной нормы, а также рост весовых категорий, потому что каждая группа детей определяет свои нормы, чем и сложна детская функциональная диагностика, что у каждого возраста свои нормативы.

Татьяна Моисеева:

Сейчас в каждую спортивную секцию или танцы, где требуется выше нагрузка, требуется справка от педиатра, и туда обязательно включена ЭКГ. Нужно что-то больше, чем ЭКГ, или этого достаточно, для того чтобы ребенок ходил в секцию?

Елена Фанаскова:

Чтобы ребенок поступил в спортивную секцию, нужно определить толерантность, то есть выносливость сердца на физические нагрузки. Поэтому есть стандарты проведения физических нагрузок для определенных возрастных категорий детей. Для 6-летнего ребенка это один объем нагрузки, для 12-летних, почти спортсменов и более старшей возрастной группы другие физические нагрузки, это беговая дорожка или 30 и более приседаний, после чего сразу регистрируется ЭКГ как разрешение на продолжение занятия спортом.

Татьяна Моисеева:

Если ребенок собирается ходить в серьезную спортивную секцию, ему лучше пройти ЭКГ с нагрузками.

Мария Рулик:

Обязательная диспансеризация у детей, которые посещают спортивные секции, то есть уже официально считаются спортсменами, они 2 раза в год проходят.

Татьяна Моисеева:

Можно пройти в поликлинике ЭКГ?

Мария Рулик:

Нельзя, они ходят в специальные спортивные диспансеры. Если в спортивном диспансере что-то не понравилось, они направляют в Филатовскую больницу дообследовать.

Елена Фанаскова:

Мы последние 5 лет являемся базой функциональной диагностики для юных спортсменов. Если в диспансере что-то не нравится, мы кладем в дневной стационар и проводим полный комплекс обследований как сердечно-сосудистой, так и вазопрессорной функции сосудов периферического кровоснабжения, нервной системы, дыхательной. Они наблюдаются на базе нашей больницы.

Мария Рулик:

Мы разобрали, что если выявлена какая-то патология, или педиатр что-то заметил у ребенка в процессе роста, то отправляют на обследование. К Вам приходят просто для того, чтобы лечь в больницу, для госпитализации, для проведения операции.

Татьяна Моисеева:

Это можно сделать без направления?

Елена Фанаскова:

Условие госпитализации определяется минимальным набором лабораторных исследований – это кровь, моча, флюорография и обязательным исследованием является ЭКГ, потому что это как предфон при поступлении в больницу и при экстремальных ситуациях нахождения там: на операцию, предоперационная подготовка, послеоперационный период тоже оценивается проведением динамического ЭКГ. Поэтому это обязательное исследование, которое происходит при госпитализации.

Мария Рулик:

Нужно иметь направление на госпитализацию, чтобы к Вам прийти?

Елена Фанаскова:

Чтобы получить путевку на госпитализацию, ребенок должен принести результат ЭКГ не менее 2-хнедельной давности.

Мария Рулик:

Здоровым детям, как мы выяснили, и спортсменам, для того чтобы исключить?

Елена Фанаскова:

Да, это метод диспансеризации. Более расширенный метод исследования сердечно-сосудистой системы – это суточный мониторинг ЭКГ и суточный мониторинг артериального давления.

Мария Рулик:

Во избежание чего это происходит? Чего боятся врачи? Если что-то не понравилось, ребенок все равно в пределах нормы, чего пытаются избежать?

Елена Фанаскова:

Бывают пограничные нарушения ритма, неполная блокада проведения импульса по одной из ножек пучка Гиса. При нагрузке с физической ЭКГ более-менее уточняется, в какой степени происходит это нарушение, чтобы предвосхитить нарушение при больших физических нагрузках.

Мария Рулик:

Которые могут за собой повлечь что?

Елена Фанаскова:

Нарушение ритма и обморочных состояний. Чтобы избежать грубых и необратимых ситуаций для ребенка, то надо делать более углубленное обследование с физической нагрузкой, чтобы выявить ситуационное и пограничное нарушение. При рутинном ритме работы в спортивной секции это уйдет и стабилизируется.

Мария Рулик:

Сердце – это мышца, она, может быть, наоборот, станет более сильной?

Елена Фанаскова:

Будем надеяться, что так.

Мария Рулик:

Либо это становится опасным для ребенка?

Елена Фанаскова:

Опасно, когда у них происходит резкий рост в периоды пубертатного периода, очень сильно тренированная мышца сердца испытывает большие нагрузки, потому что рост тела и гемодинамические нагрузки с выбросом фракции сердца при максимальном сокращении неадекватны для такого резко выросшего организма. Поэтому подростковый период очень сложный за счет особенностей анатомо-морфологических структур и функциональных возможностей.

Татьяна Моисеева:

Давайте перейдем к следующей жизненно важной бронхолегочной системе – это органы дыхания. Здесь кому показано? Сначала контингент уточним, потому что тут не только спортсмены, астматики.

Елена Фанаскова:

На базе Филатовской больницы работает аллерго-пульмонологический центр детей и подростков, который сотрудничает с большим количеством кафедр Второго медицинского института. Он является городским центром. Дети с бронхолегочной патологией наблюдаются и находятся у нас на диспансерном учете, в динамических обследованиях, которые оценивают каждый год динамику их заболеваний. Это дети с бронхиальной астмой, поллинозами, обструктивным синдромом, то есть то, что затрудняет функцию легких. В нашем отделении проводится спирография (лат. spiro дышать + греч. graphō меряю), проводится определение жизненной емкости легких, адекватность вдоха и выдоха. Если при этом выявляются какие-то затруднения, то расширяется протокол исследований – с физической нагрузкой или с бронхолитическими препаратами, которые могут уточнить, в какой степени зафиксированы эти изменения. Это надо для того, чтобы определить динамику, прогноз заболевания и адекватность проводимой терапии.

Мария Рулик:

К Вам обращаются дети, у которых есть какая-то патология, они находятся в наблюдении. Если мы берем сезонную аллергию, ребенок может до 10-12 лет не испытывать никаких проблем, не иметь аллергических реакций. Сейчас весна, все зацвело, началось все с насморка, и мы видим, что ребенку реально тяжело дышать. Мы же не сразу думаем, что это аллергия. На что стоит обратить внимание родителям при полном здоровье до данного этапа?

Елена Фанаскова:

Как правило, это сопровождается или шумным дыханием, или затруднительным продолженным выдохом, ребенок легко вдыхает и очень затруднительно ему сделать выдох. Испытывает дефицит емкости легких за счет структурных отечных моментов в трахее и бронхах. Появляется констрикторная функция мелких бронхиол, которые затрудняют эти процессы. Именно эти моменты определяются на спирографии, в каком из уровней проведения воздуха по бронхолегочному дереву происходит затруднение у данного ребенка.

Мария Рулик:

Проблемы с дыханием – на что больше обращать внимание? Ребенок бегал, понятно, что появилась одышка, это может быть нормой. Допустим, он прошел путь от дома до садика или от дома до школы, всегда было все в порядке, а тут мы видим, что ему несколько тяжелее.

Елена Фанаскова:

Мешает то, что он ограничивает себе двигательную нагрузку, он останавливается, пытается принять вынужденную позу и облегчить этой позой прохождение расширения грудной клетки. Эти моменты уже повод, чтобы привести ребенка к пульмонологу для проведения функциональных исследований.

Мария Рулик:

Мы говорим про хронические заболевания, а на фоне обострения сезонной аллергической реакции у ребенка может ухудшиться дыхание?

Елена Фанаскова:

Да, может, потому что поллиноз – многофакторное стрессовое действующее звено, которое приводит не только к дерматитам, слезотечению, конъюнктивиту, но и к нарушению реактивности трахеобронхиального дерева с тенденцией к спазму. Поэтому эти входящие временные трудности, связанные с большим выбросом в воздух пыльцы многих деревьев и кустарников, приводят у детей с аллергической реакцией к таким затруднениям.

Мария Рулик:

Мы закончили с дыхательной системой, следующая тема сложная, потому что визуально трудно представить, как это работает, до сих пор не все знают, как собственные мозги работают и как этим пользоваться. У детей и быстрый рост, и всевозможные травмы, полученные до и после рождения. Достаточно часто возникают всевозможные причины обратить внимание насколько правильно функционирует голова, мозг. Сейчас мы затронем тему нейрофизиологических исследований, они одни из самых сложных.

Татьяна Моисеева:

Они связаны только с головным мозгом или со всей центральной нервной системой?

Елена Фанаскова:

Можно сказать, что нет изолированных поражений, которые не касаются других органов. В частности, в нервной системе есть центральные отделы и периферические. К центральным отделам относится головной и спинной мозг, и все, что выходит из них, является периферическим отделом нервной системы. Если вас интересует работа головного мозга, то более широко востребованы энцефалографические исследования. Особенностью детской энцефалографии в отличие от взрослой является то, что мы регистрируем работу растущего мозга, который испытывает определенные этапы взросления и формирования. На эти фазы формирования оказывает очень большое влияние входящая информация, которую получает ребенок, и способность ее усваивать, под ее влиянием вырабатывать координацию, пластичность процессов реактивности головного мозга. Поэтому в отличие от взрослой нейрофизиологии нет таких стандартов, когда это норма, а это не норма, только патологическая активность или отсутствие патологической активности. Мы оцениваем зрелость работы головного мозга.

Мария Рулик:

Она может в разном возрасте и у разных детей быть разная?

Елена Фанаскова:

Да.

Мария Рулик:

Если у ребенка это работает, а это еще пока нет, это не значит, что стоит хвататься за голову и паниковать, что у нас что-то не так?

Елена Фанаскова:

Конечно, по сравнению с методиками, которые мы проговорили раньше, где рост, весовые параметры и площадь поверхности тела являются входящими и определяющими условиями норматив, то в работе головного мозга, конечно, имеет значение размер и структура, дифференциация отдельных полей коры головного мозга. Но их функциональная составляющая, сбалансированность работы между разными структурами головного мозга, взаимодействие активирующего и тормозного действия разных структур: глубинных, срединных структур головного мозга, ретикулярной формации подкорковых ядер ствола, гиппокампа, таламических структур…

Мария Рулик:

Это все в одном месте находится.

Елена Фанаскова:

Приоритет одних является в определенном возрасте нормой. Если они продолжают прописываться в школьном возрасте, это расценивается, как задержка развития формирования ритмики головного мозга, то есть возрастной фактор является определяющим. Также являются очень большим показателем и реактивности, потому что протокол электроэнцефалографии строго регламентирован. Есть Международная ассоциация нейрофизиологов, это приказ, регламент, выдержка регистрации 5-ти измененных функциональных состояний головного мозга четко прописаны.

Мария Рулик:

Что это такое 5-ти измененных?

Елена Фанаскова:

Рутинное ЭЭГ снимает биопотенциалы головного мозга в состоянии спокойного бодрствования, когда максимально расслабившись, закрыв глаза, пишем 10-15 минут работу головного мозга в разных отведениях, которые предполагают наличие от 8 до 24 электродов, размещенных по определенной схеме на поверхности головы. В состоянии спокойного бодрствования есть активирующие функциональные нагрузки, как проба открывания и закрывания глаз, проба ритмической фотостимуляции, то есть порядок подачи световых разрядов с определенной частотой, каждая частота соответствует определенным структурам головного мозга. Поэтому реакция и реактивность ответа усвоения этой частоты или наоборот, фотопароксизмальная реакция на определенные частоты определяют латентные патологические процессы у данного пациента. Также проводится нагрузка с гипервентиляцией, то есть продолженного глубокого дыхания в течение 2-3-х минут, смотря какой возраст ребенка, некоторым продолжаем, если это спортсмены, до 4-ех минут. Соответственно, период восстановления после этих нагрузок тоже оценивается, как стабильность работы головного мозга.

Татьяна Моисеева:

Достаточно 15 минут, потому что я знаю, что пишется также и суточное ЭЭГ. Когда нужно 15 минут, когда нужно сутки, есть между 15 минутами и сутками еще какие-то интервалы, когда записывается ЭЭГ? Для взрослых лампочки мигают, громкие звуки, есть ли такие нагрузки детям во время ЭЭГ?

Елена Фанаскова:

У нас никогда не получается ограничить запись 15 минутами, потому что дети, особенно раннего и дошкольного периода, не выполняют безупречно инструкции, которые им дает ассистент врача. Поэтому приходится прибегать к разным уловкам, то есть подыши, как мыльные пузырики пускаем, надуваем воздушные шарики, имитируя гипервентиляцию. Чтобы как-то мотивировать ребенка к выполнению инструкции, мы прибегаем к таким вспомогательным методиками.

Татьяна Моисеева:

Ночное ЭЭГ насколько важно и в каких случаях информативно?

Елена Фанаскова:

Оно считается информативнее, чем спокойное бодрствование, потому что тут отсутствует тормозящее взаимодействие корковых структур – сознания, и поэтому все, что глубинно подкорково патологическая активность существует, она здесь выходит на поверхность. Также оценивается возрастная сформированность, цикл, продолжительность фаз сна, и насколько в эти периоды прописываются патологические графы, элементы ЭЭГ-паттерны, которые могут трактоваться, как нарушение биоэлектрической активности.

Мария Рулик:

Кто проводит консультации по результатам? Произошло само исследование, кто консультирует родителей по факту? Я понимаю, вы врачи, вы друг друга лучше понимаете, а я сегодня для себя услышала очень много новых слов. Если мне таким образом попытаются рассказать о состоянии моего ребенка, я думаю, что долго не отпущу врача, спрашивая чуть ли не каждое слово: а это что, а это что? Каким образом готовится результат, то есть консультация по результатам и сам результат?

Елена Фанаскова:

Это длительная беседа, зависит от образовательного уровня мамы, родителей, насколько они подготовлены. Как правило, тревожные мамы приходят уже с определенной целью и готовят своего ребенка: будет надеваться электродный шлем, посидишь, как в космосе. Мы благодарны, что они готовят заранее.

Мария Рулик:

Главное, чтобы они не приходили со своим диагнозом, вот это было бы хорошо.

Елена Фанаскова:

Задача иногда такая звучит: у нас это есть или этого нет? Когда по результатам мы уже выдаем, то беседа-пояснение реактивности головного мозга и его работы, мы обсуждаем это. Как правило, мы оперируем в своих заключениях терминами, которые понятны неврологам.

Мария Рулик:

С этим заключением родители должны прийти к неврологу и обсудить?

Елена Фанаскова:

Точно так же, как цель исследования определяет клинический невролог, точно так же мы пишем ответ для клинического невролога, потому что родителям будет малопонятно, чем таламические структуры отличаются от ретикулярной формации. Но когда мы пишем: дисфункция гипоталамических структур, то для невролога понятно, что это связано с циклом сна и бодрствования, и какие-то укорочения определенных фаз. Поэтому связанные с этим проявления, которые могут приводить к ощущению недосыпа, как будто ребенок не отдохнул в результате ночного сна, как будто бы он проснулся уставший, утомленный. Поэтому мы пишем такие фразы в своих заключениях, которые детские неврологи должны понимать.

Мария Рулик:

После таких обследований родители отправляются к врачу-клиницисту, который будет вести и лечение ребенка, и сможет объяснить понятным и доступным языком?

Татьяна Моисеева:

На ЭЭГ обязательно должен отправить врач-невролог, родители в качестве скрининга не придут ЭЭГ делать?

Елена Фанаскова:

Нет, энцефалография не входит в скрининговые методики.

Татьяна Моисеева:

Не стоит делать? Она того не стоит?

Елена Фанаскова:

Она очень трудна для проведения и восприятия самим ребенком. Если сказать, что мы только 10-15 минут фиксируем электродный шлем, добиваясь правильного электродного сопротивления, мы в этот период максимально развлекаем ребенка музыкальными игрушками, просмотрами мультфильмов, познавательными действиями. Потому что помимо электроэнцефалографических электродов мы еще подводим ЭКГ монитор, то есть оцениваем частоту сердечных сокращений на функциональные изменения работы головного мозга. Просто так, ради посмотреть, что там, конечно, у нас есть отдел платных услуг, но в каждом исследовании нужно преследовать клиническую задачу.

Татьяна Моисеева:

В ОМС входит?

Елена Фанаскова:

Входит, если есть направляющий диагноз.

Татьяна Моисеева:

Только при определенном диагнозе?

Елена Фанаскова:

Да.

Мария Рулик:

У нас уже время подходит к концу, поэтому хотелось поговорить о том, что конкретно в Вашем отделении ожидается нового, что планируется?

Елена Фанаскова:

Мы планируем, потому что мы являемся центром детской хирургии, проведение высокотехнологических операций на позвоночнике и спинном мозге под прицелом интраоперационного нейромониторинга. Также мы планируем проведение игольчатой миографии для Центра микрохирургии кисти и стопы, потому что они помогают нам оценить и целесообразность проведения, и своевременность конструктивных операций. Мы ожидаем новый аппарат в течение месяца, и мы уже готовы, и пациенты ждут этих методов нейромиографии.

Татьяна Моисеева:

В Москве для детей этого нет нигде?

Елена Фанаскова:

Делают, но это Центр нервно-мышечных заболеваний, Институт педиатрии и детской хирургии, где наблюдаются наследственно-дегенеративные формы полинейропатии. Для нас посттравматические полинейропатии будут более актуальны, как клиника детской хирургии. Такие у нас перспективы.

Мария Рулик:

Это замечательная идея, а Москва город большой, хорошая перспектива для родителей. Хотелось бы добавить, как Вы правильно заметили, что любое исследование должно быть подтверждено тем, что оно действительно необходимо. Поэтому, уважаемые родители, не бойтесь никаких исследований, когда вас туда направляют, и не рвитесь туда, если говорят, что вашему ребенку это не нужно. Спасибо Вам огромное! Всего доброго!

}