Дмитрий Василенко Оториноларинголог. Главный врач «Лор-кабинета Дмитрия Василенко». К.м.н. 17 апреля 2019г.
Аденоиды
Диагностика. Показания для операции. Оптимизация консервативной терапии

Гюнай Рамазанова:

Я — Гюнай Рамазанова, доктор-ЛОР клиники «МедикСити», кандидат медицинский наук, врач-отоларинголог. Веду передачу «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня особенно приятно сообщить нашу тему: «Аденоиды». У нас в гостях мастер своего дела, кандидат медицинских наук, доктор Дмитрий Юрьевич Василенко.

Первый вопрос: давайте, расскажем всем нашим пациентам, что такое аденоиды и где они находятся, чем они занимаются, почему они есть, и что там, где они есть? Пока именно анатомию.

Дмитрий Василенко:

Я думаю, что нашим слушателям будут интересны более клинические аспекты, нежели сухая анатомия, которую могут они прочитать в учебниках, масса информации в интернете. Аденоид представляет собой непарную глоточную миндалину, которая находится в своде носоглотки. Я хочу обратить внимание, что её месторасположение представляет сложности для диагностики данного заболевания и понимания патогенеза — что же происходит? Если, как говорят в простонародье, гланды, нёбные миндалины по-медицински, мы можем увидеть невооружённым взглядом, то аденоид требует более детального осмотра с использованием специального оборудования. Функция данной миндалины достаточно серьёзная, особенно для детей в возрасте, когда они подвергаются агрессивной антигенной атаке. При посещении различных дошкольных учебных заведений у ребёнка начинается формирование приобретённого иммунитета, аденоид в этом активно участвует, вырабатывает Т- и Б-лимфоциты, клетки учатся, некий ясли-сад для приобретённого иммунитета. Я иногда пациентам говорю, что аденоид — это периферия нашей иммунной системы, поэтому нам чрезвычайно важно, как он проявляет себя с анатомических позиций, с клинических позиций. Аденоид ― орган иммунной системы; конечно, не суть иммунной системы, не главный орган иммунной системы, а периферия иммунной системы.

Гюнай Рамазанова:

Аденоиды, как вы сейчас хорошо сказали, правильно сказали, невооружённым глазом увидеть невозможно, почти невозможно, в очень редких случаях можем видеть через риноскоп. Очень много пациентов (и у вас они тоже бывают) приходят и говорят: нам поставили диагноз — аденоиды какой-то степени. «Делали ли вам эндоскопию?» — «Нет». Пока мы на 2 сантиметра в нос не зайдём, около двух, мы не увидим аденоиды. Задавая вопрос, я хотела сказать, что они спрятаны очень далеко и глубоко. Как назло, они спрятаны в таких местах, что невозможно увидеть без специальной оптики.

Теперь давайте, расскажем родителям, как понять, что у их ребёнка есть проблема с аденоидами. На что сначала обращать внимание?

Дмитрий Василенко:

Классические жалобы, которые можно наблюдать у детей, у которых есть гипертрофия носоглоточной непарной миндалины, или аденоидов, ― это различной степени выраженности затруднения носового дыхания. Может быть затруднение носового дыхания через одну половину носа или через обе половины носа, храп во сне, ронхопатия, когда дети начинают храпеть, ― это очень тревожный симптомокомплекс, на который родители начинают обращать внимание. Я сразу хочу обратить внимание наших уважаемых слушателей на тот момент, что частые респираторные заболевания у ребёнка не есть проявления аденоидов. У нас есть дети, которым мы удалили аденоиды, а они продолжают болеть с такой же регулярностью, частотой, поэтому аденоиды не являются причиной. Но затяжные насморки, затяжные бактериальные риниты чаще всего являются проявлением бактериальных аденоидитов.

Гюнай Рамазанова:

Обычный насморк сколько дней продолжается? И что такое затяжной насморк?

Дмитрий Василенко:

Обычный насморк, обыкновенный ринит проходит 3 стадии: стадия сухого раздражения, стадия слизистых выделений и слизисто-гнойных выделений, когда переходит в стадию разрешения. Иногда наших пациентов слово «гной» очень пугает, они говорят: «У нас начинаются зелёные сопли, мы очень обеспокоены, это же надо лечить антибиотиками». Я всегда обращаю внимание родителей, что появлению зелёных соплей, надо радоваться, но, если они затягиваются на 10 и более дней, мы такое состояние считаем уже затяжным ринитом. 10 дней — действительно очень много, должно явиться поводом обратиться к врачу за специализированной помощью.

Гюнай Рамазанова:

То есть 7 дней ― обычный насморк, дальше идёт 10 дней, будем говорить – 15 дней, то есть 2 недели можно лечиться.

Дмитрий Василенко:

Есть пациенты, которые рассказывают нам яркую картину затяжных насморков в течение месяца–двух не прекращающихся выделений. Это проблема, которой должен заниматься специализированный врач, отоларинголог. Обращаю внимание — не педиатр.

Гюнай Рамазанова:

Ещё про отиты тогда нужно говорить. Надо обращать внимание, как дети слышат. Порой, в ходе расспросов родители говорят, что ребёнок переспрашивает, оказывается.

Дмитрий Василенко:

Здесь очень дискутабельная тема. Когда мы начинали заниматься очень глубоко, углубленно проблемой экссудативных средних отитов (это направление нашей клиники) и аденоидами, то мы столкнулись с проблемой, что на снижение слуха, на дисфункцию слуховой трубы тогда никто не обращал внимания, смотрели очень поверхностно. Это было 7-8 лет назад. Сейчас, наоборот, очень много гипердиагностики, когда пациенты приходят с жалобой на то, что им посмотрели аденоиды, с их слов, «они прорастают в устья слуховой трубы, у нас ребёнок глохнет, надо срочно удалять». Здесь очень важно понимать, какая дисфункция слуховой трубы. Ведь, экссудативный средний отит не появляется за день–два, это вовсе не «сопли натекли в уши», как иногда объясняют чудовищным образом, бульварно, некоторые специалисты.

Гюнай Рамазанова:

Ещё бывает: «Мы в бассейн сходили, там ныряли».

Дмитрий Василенко:

Конечно, это всё не соответствует действительности.

Гюнай Рамазанова:

Это вырабатывается слизистой среднего уха...

Дмитрий Василенко:

Сначала происходит дисфункция слуховой трубы, которая может возникнуть и при не леченом аденоидите, когда ничего никуда не прорастает. Слизь, густой секрет, вязкая слизь блокируют глоточное устье слуховой трубы, нарушается аэродинамика. Ведь, полость среднего уха — как лёгкие, там происходит аэродинамический обмен, происходит обмен воздухом, очень много факторов, которые влияют на то, как ухо «дышит». По современным представлениям о патогенезе экссудативного среднего отита ухо всё-таки дышит, и каждая клеточка сосцевидного отростка принимает участие в дыхании уха. То есть газообмен очень много решает. Сначала возникает дисфункция слуховой трубы, потом уже остаточный кислород всасывается слизистой оболочкой барабанной полости; в ответ слизистая оболочка продуцирует большое количество слизи, которой некуда деваться, она густеет, выход в виде трубы закрыт, не функционирует, и тогда уже развивается заболевание. Только затем появится жалоба на снижение слуха. Поэтому, когда пациенты говорят о том, что у ребёнка затяжные сопли, он перестал слышать, храпит во сне — конечно, здесь обязательно нужно обследовать ребёнка на тему экссудативного среднего отита.

Гюнай Рамазанова:

Для чего нужны аденоиды? Нужны ли они вообще? Для чего они детям? У детей они есть, у взрослых их нет, – точнее, у взрослых они как остаточное явление, не так мешают, как детям.

Дмитрий Василенко:

Мы начали нашу беседу с того, что аденоиды ― периферический орган иммунной системы, который срабатывает на контакт с чужеродными раздражителями: пыль, бактерии чаще всего, аллергия. Аденоид реагирует на всё, это своего рода фильтр на пути дыхательной системы. Воздух с его частицами является раздражителем, от него и зависит проявление. То есть важно, в каких условиях растёт ребёнок, где он живёт, есть ли в этой семье братья, сёстры, которые посещают разные учебные заведения и являются носителями разной патогенной микрофлоры. Если у ребенка сенсибилизация к аллергенам – к каким аллергенам? Есть ли пищевые непереносимости? Всё влияет. Поэтому, безусловно, аденоид — это орган иммунной системы, который нужен для своего рода фильтрации. Это грубое, очень поверхностное представление, но можно так обобщить.

Гюнай Рамазанова:

При каких условиях, почему аденоиды увеличиваются? Когда есть вирусная атака, они что делают? Они увеличиваются, чтобы бороться с вирусной инфекцией. Это естественная и правильная реакция организма, по идее?

Дмитрий Василенко:

Да. Современные источники литературы говорят нам о том, что не стоит говорить отдельно о слизистой оболочке полости носа и аденоидах. Носоглотка является продолжением полости носа, и зачастую бактериальные процессы, да и любые процессы, которые происходят у ребёнка в полости носа, в задних отделах полости носа, отражаются на лимфоидном аппарате носоглотки. Здесь много условий. Я думаю, ни для кого не секрет, что бактериальная флора, длительное носительство бактериальной флоры приводит к закупорке естественных лимфатических протоков, лимфоидной ткани носоглотки, и в конце концов организм получает команду на увеличение непосредственно площади контакта с чужеродным воздухом, чтобы бороться. Когда мы вылечиваем аденоид, убираем из него патологическое отделяемое и так далее, он сам уменьшается. Это один из принципов консервативной терапии, которая используется во всём мире.

Гюнай Рамазанова:

Скажите, пожалуйста, если аденоид – иммунный орган, то как страдает иммунитет, когда его удаляем? Если удалим, то что будет? Аденоид же не один.

Дмитрий Василенко:

Очень хороший, важный вопрос, очень хорошо, что вы его подняли. Тот вопрос, на который нам, отоларингологам, приходится отвечать родителям в день по несколько раз. Сегодня мы опираемся на позиции крупных исследований, рандомизированных, плацебо-контролируемых. Обобщая литературу и имеющиеся знания о том, что происходит с иммунной системой, мы конкретно разбираемся с темой. Есть ребёнок, которому удалили аденоид — что произошло с его иммунитетом? С его иммунитетом ничего не происходит. В первые 10 дней происходит некоторый спад в работе некоторых иммунных клеток, CD-клеток, в связи с чем после операции рекомендовано 5–6, до 10 дней воздержаться от агрессивной вирусной атаки общественных мест, при выписке пациентам предлагается домашний режим. Нет ни одного исследования в мире, которое бы доказывало, что после удаления аденоида иммунитет ребёнка изменяется и он становится подвержен частым болезням. Это очередной миф, который должен быть развеян. Таких исследований нет, и родителям об этом надо знать. Многие клиники, к сожалению, сегодня спекулируют этой темой, я даже видел лично, у меня есть сфотографированные в интернете лозунги этих клиник: «Удалив аденоид, вы удаляете иммунный орган».

Гюнай Рамазанова:

Больше всего аллергологи не любят, я знаю, аллергологи терпеть не могут.

Дмитрий Василенко:

Да. Это очень громко. Это маленькая ткань, ей на замену приходит кольцо Пирогова – Вальдейера. Лимфоидный аппарат представлен не только непарной носоглоточной миндалиной, но и лимфоидная ткань разбросана по всей ротоглотке, гортаноглотке и нёбные миндалины в том числе участвуют в процессе. Кроме того, зарубежная практика доказывает целесообразность удаления и нёбных миндалин. У них нет понятия аденотомия, они делают аденотонзиллэктомию, когда происходит удаление и того, и другого, потому что после операции компенсаторно происходит, так называемый, иммунологический взрыв, который приводит к компенсаторному росту лимфоидных тканей. Это может нормализоваться в течение года, может и нет, в зависимости от условий, в которых проживает ребёнок.

Гюнай Рамазанова:

Ещё раз для родителей я повторю то, что вы сказали. Уважаемые родители, Дмитрий Юрьевич сказал, что есть определённые научные исследования, доказывающие отсутствие какой-либо проблемы после аденотомии. Исследования проводились с контрольной группой, большое исследование, смотрели разницу между теми, кому удалили, и кому не удалили. Также Дмитрий Юрьевич сказал, что, кроме аденоидов, у нас есть кольцо Пирогова – Вальдейера, то есть дыхательные пути очень хорошо защищены такими же лимфоидными тканями, как аденоиды.

Дмитрий Василенко:

Здесь ещё нужно сказать, наверное, что, когда мы удаляем аденоиды, у нас нет цели выскоблить носоглотку, как однажды я услышал от Татьяны Ильиничны Геращенко – человека, который всю жизнь занимается аденоидами. Она сказала: нашей задачей не является выскоблить носоглотку до гладкой коленки. Поэтому лимфоидный аппарат, конечно, остаётся, лимфоидные включения остаются, которые вполне себе могут выполнять ту функцию, которая возложена на аденоид.

Гюнай Рамазанова:

Во всём мире есть тенденция постараться ребёнка лишний раз не оперировать. В 1970–80-х, в советское время, было модно — всем подряд всё удаляли, в том числе нёбные миндалины, аденоиды. Делали всё подряд. Профессора, которые в уже возрасте, сами говорят, что делали в день не оправданно много, они сами понимают.

Дмитрий Василенко:

В регионах, к сожалению, это продолжается до сих пор.

Гюнай Рамазанова:

Почему мы сегодня здесь собрались, два врача, которые смотрят, оценивают у каждого ребёнка индивидуальное состояние: кому удаляем, кому не удаляем. Что такое лечение аденоидов? Есть консервативно лечение и оперативное лечение, всего есть 2 пути. Консервативное значит, что мы лечим различными препаратами, без операции. Второе — это хирургическое лечение, операция, она делается под наркозом.

Сейчас вопрос о консервативной терапии: на что она направлена, почему не лечат, почему неправильно лечат? Почему к нам с вами поступают пациенты с целой папкой, у них годами лечат аденоиды, вливают в организм бог знает сколько химических препаратов. Расскажите мне, пожалуйста, принципы консервативной терапии, чтобы люди всё услышали и поняли.

Дмитрий Василенко:

На сегодняшний момент мы, наблюдая наших пациентов с помощью видеоэндоскопической оптики после курса терапии, понимаем, насколько это вариабельная ткань. У меня на этот счёт есть хороший пример. В моей команде работает доктор с опытом, который пережил советскую медицину, участвовал в ней, с 40-летним опытом работы, он видел все эпизоды. Когда он делает детям эндоскопию на приёме до и после лечения, то настолько эмоционально об этом рассказывает! «Как так? Была III степень, стала I степенью». Он пока в недоумении. Старая советская школа особенно касается стационаров. В стационар поступали и поступают дети, которых кто-то направил, такие же, как мы, отоларингологи направили на операцию. К сожалению, врач отоларинголог-хирург, который уже замыт на операции, делает их на потоке. Ему в кресло сажают детей...

Гюнай Рамазанова:

Он даже не думает, он оперирует, и всё.

Дмитрий Василенко:

В кресле, да. Врачи-хирурги сейчас активно делятся с нами мнением. По их мнению, действительно, в большинстве случаев операция была сделана не по показаниям. Аденоидов или не было вообще, или они были маленькие. В общем, ситуации не требовали хирургического вмешательства. Для направления ребёнка на аденотомию должны быть исключительно строгие показания. Иногда в практике мы встречаем родителей, которые категорически против хирургического лечения, несмотря на то, что мы просим их оперироваться. Предлагаем сделать операцию, они отказываются от неё, но по каким-то стечениям обстоятельств приходят через несколько месяцев с «хорошим» размером аденоидов. Хотя мы уже долго говорим уже про аденоиды, я ни разу не сказал про степени. Степень не очень важна, не имеет никакого значения, кроме как для родителей: была III-я, стала II-я, I-я. Гораздо важнее клинические проявления.

Сами принципы консервативной терапии должны быть направлены на множество факторов. Для начала мы очень тщательно должны изучать анамнез ребёнка: в каких условиях он живёт, многодетная ли семья, какая флора и с чем нам предстоит работать. Семьи, где злоупотребляют или вообще не прививают детей — тоже важный аспект, потому что всё работает через иммунитет, на аденоиде тоже отражается. Посещает ребёнок детский сад или другие учебные заведения, возраст ребёнка, пищевые привычки в семье, ведь иногда во время приёма ребёнок съедает 2 шоколадки, потом я говорю: ребёнку надо исключить сладости, вообще-то. Конечно, это очень много значит. Бывают пациенты, которые читают в аннотации побочные действия препарата и решают отказаться от прописанного медикаментозного лечения, но соблюдают диету. На примере таких пациентов видишь, насколько важное имеет значение. Это не моё мнение, а обобщённое серьёзное исследование, которое опубликовано везде, что режим питания ребёнка играет очень большую роль, влияет гастроэзофагеальный рефлюкс, ларингофарингеальный рефлюкс

Гюнай Рамазанова:

Подскажу, что это идёт выброс кислотного содержимого желудка в пищевод и вверх, в дыхательные пути. Даже у маленьких детей с рождения бывает.

Дмитрий Василенко:

Да, и здесь мы не всегда говорим о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мы говорим о рефлюксе как физиологическом явлении у маленьких детишек.

Гюнай Рамазанова:

Отрыжка бывает, да.

Дмитрий Василенко:

Поэтому мы просим родителей не кормить ребёнка перед сном, чтобы ребёнок не ложился в горизонтальное положение с пищей в желудке, не провоцировал. Ведь сегодня известно, что рефлюкс в подавляющем большинстве является причиной ларингостенозов, ложных крупов, почему и происходит ночью. Поэтому, конечно, нужно обращать внимание. Здесь нет общего препарата, он назначается очень индивидуально, в зависимости от детей. Нужно менять образ жизни. Безусловно, должны быть назначены стандартные препараты, те же местные глюкокортикостероидные спреи, которые в доказательной медицине относятся к I группе по степени доказуемости.

Гюнай Рамазанова:

Мы рассказали про консервативное лечение. Давайте, обсудим важный вопрос: показания к удалению аденоидов. Расскажем, кому удаляем, кому не удаляем, сколько ждать, сколько лечить? Есть пациенты, которые годами лечатся. Конечно же, не родители решают, удалять или не удалять. Я бы хотела услышать ваше мнение и ваш опыт.

Дмитрий Василенко:

Мы здесь тоже будем опираться на серьёзные медицинские стандарты не только нашей страны, в нашей стране они чуть меньше освещены. Согласно всем международным стандартам мы удаляем аденоиды, первое — при наличии синдрома обструктивного апноэ сна. Я думаю, если ребёнок во сне задыхается, задерживает дыхание на 10-15-20 и более секунд — это большая, очень большая проблема. Если бы у нас была возможность делать полисомнографию всем детям с высокой степенью гипертрофии нёбных миндалин, носоглоточных миндалин, то у нас не стоял бы вопрос: когда удалять, когда не удалять? Но, поскольку у нас аденоиды зачастую смотрят шпателем, которым, в общем-то, их невозможно увидеть, и, скажем так, врач терпит неудачу в лечении пациента, то следующим этапом для него является отправить пациента в стационар для удаления аденоидов. Это категорически неправильно.

Гюнай Рамазанова:

Мне очень понравилась ваша фраза: «Шпателем смотреть аденоиды». Шикарно, очень хорошо сказали! Родителям скажу, что полисомнография, на моём опыте, реально нужна, но есть минус: ребёнок в чужом месте, в лаборатории не спит.

Дмитрий Василенко:

Да, сложное исследование, дорогостоящее.

Гюнай Рамазанова:

Во-первых, дорого, во-вторых, ребёнок в чужом месте с проводами нормально не спит. Много технических сложностей, лаборатории не везде есть, даже в Москве их очень мало. Считай, ребёнок с родителями едет куда-то, чтобы там переночевать.

Дмитрий Василенко:

Да, но обычно симптомокомплекс очень яркий. Если родители наблюдают, что ребёнок во сне храпел–храпел, потом всхрипнул, задержал дыхание, проснулся, заплакал, иногда синдром обструктивного апноэ сопровождается непроизвольным мочеиспусканием в конце, ― конечно такое не останется незамеченным. Это первая жалоба, которую предъявят родители на приёме.

Гюнай Рамазанова:

Родителям, которые ходят к 10–20 ЛОР-врачам разным, потому что сомневаются, хочу сказать, что есть такой метод — полисомнография. У вас будет график, всё расписано, тогда вы поймёте. Если у вас есть сомнения, удалять или не удалять, пожалуйста, делайте этот метод. У меня есть ноу-хау (наверное, я говорила): я теперь всех родителей прошу до приёма снимать на камеру 20-30 секунд. Этого достаточно, будет всё слышно, насколько тяжело ребёнок дышит. Полисомнография не всегда доступна.

Дмитрий Василенко:

Мне кажется, даже если родителей не просить делать, то они обычно сами записывают и всегда показывают на приёме, если у ребёнка случается СОАС. Сами, это их инициатива. Это страшный синдром, который всегда родители озвучивают. Второе: это нарушение, дисфункция слуховой трубы, экссудативный средний отит в запущенных ситуациях, которые не поддаются консервативному лечению. Здесь очень важно понимать время, каким должен быть по времени, по продолжительности период экссудативного отита, чтобы мы говорили о том, что он является показанием к операции или нет. Каждый день ко мне приходят пациенты, которых направили на аденотонзиллотомию, или аденотомию, или чаще всего даже шунтирование 2-3 недели назад, потому что у ребёнка снижение слуха, падение слуха. Я им повторяю тимпанометрию, которая норма. Очень важно; в целом американские и европейские источники немного разные периоды приводят, но в среднем – 3 месяца.

Гюнай Рамазанова:

Хорошо. Для родителей повторяем, что ребёнку изначально надо делать тимпанометрию. Сегодня пришёл пациент, я смотрю запись, там нет тимпанометрии. «Нас посмотрели, сказали, что за перепонкой жидкость сейчас есть». Очень редко она видна, но так написали. Запомните: тимпанометрия — это объективный метод исследований, его надо делать в виде графика сейчас и в виде графика через 3 месяца, и тогда уже решать. Между делом тоже можно каждый месяц повторить. Это не вредно, это полезно.

Дмитрий Василенко:

Как при остром тонзиллофарингите, то есть регистрация эпизодов стрептококковой инфекции. Здесь нужно понимать, когда у ребёнка появился экссудативный отит, не со слов родителей или со слов врача, что там был экссудат, нет. Должен быть график 3 месяца назад, должен быть график сегодня, должен быть график через месяц, эти ситуации. Третье, самое дискутабельное показание для операции — неэффективность консервативной терапии. Здесь мы должны уповать на добросовестность и знания врача, который ведёт ребёнка. Действительно, бывают ситуации, когда мы перепробовали разные методы лечения. Я в своё время ввёл термин «культура лечения аденоидов», он мне кажется очень интересным, потому что иногда приходят ко мне пациенты в апреле, мы лечим аденоидит, аденоид уменьшается, становится меньше степень, экссудат из ушек уходит, дети слышат. На контроль они приходят в конце мая, всё прекрасно. Я приглашаю на контроль в октябре. В октябре приходят, говорят: «Супер! Всё супер, ребёнок дышит хорошо, всё у нас отлично!» Я назначаю посещение в феврале или в марте. Они приходят в марте: «Удалите нам аденоиды». Должна быть культура лечения. Понятно, что в летние месяцы дети реже болеют, свежий воздух, зачастую, ездят на море, всё санируется, уходит микрофлора, уменьшается агрессивная антигенная атака садов, школ, всё здесь меняется. Поэтому решение об эффективности или неэффективности консервативной терапии должно приниматься одним врачом – тем, который уже прошёл цикл наблюдения ребёнка, минимум, год. В разные эпизоды разные медикаменты. Те же интраназальные местные кортикостероиды могут назначаться и на 2, и на 3, и на более месяцев, и потом давать пролонгированный эффект, поэтому нам его тоже необходимо увидеть.

Гюнай Рамазанова:

Вопрос: можно не лечить аденоиды? Говорят, можно перерасти и так далее. Возможно ли самоизлечение?

Дмитрий Василенко:

Интересный, дискутабельный вопрос. Наверное, сегодня всё дискутабельное, что касается аденоидов. Я всегда говорю: аденоид — это социально значимое заболевание, творческое заболевание. Конечно, слово «перерасти» я не очень люблю. Отчасти понятно, что кости лицевого скелета растут, кости носоглотки растут, иногда приходит ребёнок с довольно крупной головой для его возраста, и мы понимаем, что свод там очень большой, он широкий, шарообразный. Поэтому я считаю, что при аденоиде, который мы начинаем лечить в 3-4 года, проблема аденоида в 6 лет отступает, когда наблюдается старт костей лицевого скелета. Для детей, которые приходят к нам в 6 лет, и мы начинаем их лечить, может быть более длительный срок, но ждать того, что ребёнок его перерастёт, наверное, не стоит. Потому что и дня у нас не проходит в клинике, чтобы мы не диагностировали аденоид в 12, 14, 16 лет, который явился проблемой. Очень много у нас иногородних пациентов, из республик постсоветского пространства, где люди недополучали специализированной высокотехнологичной помощи, им всё говорили: «Надо перерасти проблему, пройдёт. У соседей прошло, и у вас пройдёт».

Гюнай Рамазанова:

Многие доктора идут навстречу тем родителям, кто не хочет оперировать. Врачей тоже можно понять, потому что родители на нас давят. Я иногда прошу подписать информированное согласие, что родители поняли, что я операцию назначаю, а они против. Порой, приходят 12-летние дети, которых родители годами лечили у гомеопатов. Там и миндалины большие, и аденоиды большие, в 12–13 лет никуда уже не перерастёт, они реально большие.

Дмитрий Василенко:

«Перерасти» ведь ещё связано с половыми гормонами, в пубертатном возрасте ткань подлежит инволюции, действительно так. Но, если высокая степень, не леченые длительные аденоидиты, если хроническая инфекция в носоглотке, то, к сожалению, аденоид как не поддаётся консервативному лечению, так и не поддаётся инволюции. То есть это просто фиброзный шарик, лакуны все закупорены, он уже не чувствителен к этому. Справедливости ради надо сказать, что большую лепту вносят не только родители, – родителей можно понять, потому что их ребёнок, – а много врачей, не профильных врачей, которые лечат аденоиды: педиатры, врачи-гомеопаты, остеопаты. Безусловно, все эти врачи могут чем-то помочь, у них есть свои наблюдения, свои разработки и так далее, но в общей структуре медицины, я думаю, данную проблему должен лечить исключительно врач-отоларинголог.

Гюнай Рамазанова:

Правильная современная диагностика аденоидов, чтобы раз и навсегда. Золотой стандарт?

Дмитрий Василенко:

Это эндоскопическое, видеоэндоскопическое исследование, либо ригидной оптикой, либо гибкой оптикой, как предпочтительнее для врача. Я хочу обратить внимание, что здесь не родители решают. Иногда звонят в клинику: «А вы каким эндоскопом делаете?» Это неправильно. Есть ситуации, когда нужно делать ригидным, есть ситуации, когда можно и нужно делать гибкой оптикой. На экране монитора мы видим аденоид; он может находиться и в 5, 7, и в 20 сантиметрах от преддверия носа, поэтому просто лампой посветить, расширить полость носа носовым зеркалом, как это делалось раньше, недостаточно. Безусловно, диагностика здесь только с эндоскопией. Для аденоидов эндоскопического исследования достаточно.

Гюнай Рамазанова:

Допустим, мы отправили на удаление. Какие современные методы удаления вы назовёте родителям?

Дмитрий Василенко:

Безусловно, метод сидя в кресле, когда ассистент держал на руках ребёночка, и кольцевидным ножом Бекмана движением в виде запятой аденоид удалялся под местной анестезией, ― конечно, такой метод ушёл в историческое наследие нашей специальности. Так в современном мире уже не делается, потому что метод имеет огромное количество рецидивов, так как аденотомия выполняется вслепую, на ощупь. Кроме того, у метода большое количество интраоперационных осложнений, послеоперационных. Современные методики должны быть эндоскопическими, я обращаю внимание – именно эндоскопическими. Микродебридером, под общей анестезией, под седацией полной, здесь очень важно. Также сейчас применяется лазерное удаление, и метод коблации. Принципиального значения метод не играет, мы, в основном, делаем микрошейвером, дебридером. Не столь важно, чем убрать ткань, а важно, чтобы было сделано под контролем зрения.

Гюнай Рамазанова:

Да, чтобы врач эндоскопом после удаления посмотрел, что там ничего не оставил. У меня есть пациент, который пришёл после операции, вроде бы, сделали под наркозом, а у него продолжаются проблемы с ушами, тубарные валики не очищены. Для нас очень большая проблема, чтобы не отправлять ребёнка второй раз на операцию.

Гюнай Рамазанова:

Очень важный вопрос для родителей – рецидивы. Про рецидивы вы уже сказали, что под местной анестезией будут рецидивы. Ещё раз пройдёмся, почему встречаются рецидивы? Удалил аденоиды, через несколько месяцев снова аденоиды. Расскажите, пожалуйста, про рецидивы аденоидов.

Дмитрий Василенко:

Рецидивы аденоидов — очень важная тема, которая останавливает многих родителей, учитывая, что аденоиды – социально значимое заболевание: кто-то кому-то сказал, что «мы удалили, у нас аденоид вырос заново». Слухи порождают сомнения в родителях. Рецидивы бывают у детей с не диагностированной респираторной сенсибилизацией к аллергенам, которым операция делается в сезон активности аллергического ринита. Скорее всего, что аденоид где-то даст рост и будет проблема. Второе ― не производится нормального предоперационного лечения, потому что консервативное лечение зачастую рассматривается и как предоперационная подготовка. Элиминировать нужно инфекцию, которая живёт в носоглотке. Когда удаляется аденоид, а там продолжается бактериальный ринит с носительством очень патогенной флоры, то безусловно, будет проблема. Основную часть рецидивов мы наблюдаем в том случае, если аденотомия делалась неправильно, под местной анестезией. На сегодняшний день у классической слепой аденотомии разные источники данных приводят от 50 до 70 % рецидивов ― огромная цифра. Тогда как аденотомия под наркозом, неважно – шейвером, лазером, коблация – даёт всего 1–2 %, в которые, судя по всему, и попадают эти дети. Но, очень важный момент: как понять, что есть рецидив? Допустим, была III степень, её убрали, и аденоид через месяц-два достиг размера между I и II степенью, пусть даже II степени, но он не мешает носовому дыханию ― родители вряд ли обратятся за специализированной помощью для диагностики аденоида. Да и не нужно. Обычно обращаются тогда, когда что-то беспокоит ребёнка, в такой ситуации необходимо выполнять эндоскопическое исследование. Очень часто родители, когда я беру в руки эндоскоп, камеру, говорят: «Вы что, носоглотку будете смотреть? А зачем? Нам удалили аденоиды». Эндоскопия имеет очень важное значение, несмотря на то, что аденоиды удалили. Если есть проблемы с носовым дыханием, то не нужно уповать на то, что когда-то была сделана аденотомия, и априори не надо смотреть носоглотку. Носоглотку нужно осматривать, несмотря на то, что была аденотомия.

Гюнай Рамазанова:

Нужно ли лечить банальный насморк у детей с аденоидами?

Дмитрий Василенко:

Да. Мы в клинике даже разработали определённый алгоритм для лечения различный стадий ринита, чтобы они не давали нам осложнений на аденоиды. Классически считается, если лечить насморк, то 7 дней, а если не лечить — неделя. Эту поговорку знают все. Но, конечно, у детей с аденоидами мы хотим, чтобы аденоиды не воспалялись при течении бактериального ринита, поэтому лечение ринита у детей с аденоидами должно быть более детальным, более структурированным, скажем так.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое! Спасибо, что пришли и поделились. Думаю, что родители послушали, услышали, мы очень больные темы подняли. Потому что мы каждый день, каждый день встречаемся, и многие мои коллеги тоже встречаются с этой проблемой. Она как эпидемия, будем говорить.

Дмитрий Василенко:

Экологическая обстановка в городе, к сожалению, ухудшается. Загазованность, не очень качественные продукты, аллергии и так далее, не очень своевременная медицинская помощь – всё накладывает отпечаток на нашу проблему.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое! Я думаю, что увидимся ещё.

Дмитрий Василенко:

Спасибо!

}