Анна Быковщенко Акушер-гинеколог. Заведующая гинекологическим отделением ГКБ им. Кончаловского. К.м.н. 06 апреля 2019г.
Эстетическая гинекология
Эстетическая гинекология

Михаил Цурцумия:

Добрый день, дорогие зрители, слушатели! Cегодняшний гость нашеq программы – это заведующая отделением гинекологии Городской клинической больницы имени Кончаловского, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Анна Николаевна Быковщенко.

Тема, по которой мы сегодня будем говорить, признаюсь честно, я постарался погуглить какие-то нюансы, посмотреть литературу в данном направлении – вопрос, касающийся эстетической гинекологии, и попытка понять, это некая дань моде, либо это реальная медицинская помощь, которая направлена не только на решение косметологических проблем, дефектов, а направлена на оказание полноценной медицинской помощи. И самый главный вопрос, с которого мы начнем, что такое эстетическая гинекология, чем она занимается и какие проблемы помогает решать?

Анна Быковщенко:

Отправной точкой развития эстетического направления в гинекологии можно считать первую операцию, проведенную в Италии в 1962-ом году по восстановлению девственной плевы. Была проведена итальянским гинекологом своей дочери, и после этого в этом году тысячи подобных операций были проведены. И, скорее всего, это отправная точка развития эстетической и интимной хирургии. С того времени это направление начало развиваться и развивалось в различных направлениях. В странах Европы эстетический уход интимной зоны является обязательным предметом комплексного эстетического ухода. В странах постсоветского пространства ситуация немножко другая, это направление начало развиваться не так давно, и связано это, видимо, с тем, что в головах у женщин сидит, что естественный процесс старения и изменения в интимной области – это естественно. С другой стороны, это страх быть осужденной за интерес к столь интимной области. И поэтому это направление как-то немножечко позже начало развиваться, но, тем не менее, развивается сейчас очень стремительно, семимильными шагами, имеет множество методик, множество возможностей.

Эстетическая гинекология призвана, прежде всего, решать эстетические проблемы, что из самого названия исходит, когда женщина по каким-либо причинам недовольна внешним видом своей вульво-вагинальной области, когда происходят атрофические, дистрофические возрастные изменения, и женщина не хочет с этим мириться. И вторая проблема, которую решает эстетическая гинекология, – это изменение функциональности, это те же атрофические возрастные изменения, связанные с этим (сухость, дискомфорт, нарушения при половой жизни), это снижение чувствительности эрогенных зон. И все эти проблемы может решить эстетическая гинекология. Но эстетическая гинекология также может решать проблемы на грани патологии и нормы – не только, когда изменяется функциональность, а когда есть заболевания, недошедшие до своих самых высоких проявлений.

Я сейчас хотела бы привести пример такого заболевания, как склероатрофический лишай или крауроз вульвы. Раньше считалось, что это заболевание более возрастных женщин, но сейчас интерес к этому заболеванию возрос, поскольку есть тенденция к омоложению. Заболевание очень коварное, протекает со склеротическими изменениями слизистой вульво-вагинальной зоны, возникает мучительный зуд, усиливающийся в ночное время, что лишает женщину сна, отдыха, работоспособности зачастую становится медико-социальной проблемой, в запущенных случаях, по сути, инвалидизирует женщину. И среди множества теорий происхождения этого заболевания (гормональной, вирусно-бактериальной, нейрообменно-эндокринной) не существует ни одной подтвержденной теории, соответственно, не существует и этиотропного лечения.

Все методы, которые предлагает гинекология, достаточно симптоматические – это используем мази с глюкокортикоидами, это транквилизаторы, антидепрессанты, антигистаминные препараты, попытка обезболить с помощью электрофореза с лидазой и лидокаином. На более поздних стадиях заболевания, когда возникают слипчивые процессы, пациентка не то что не может жить половой жизнью, а иногда возникают дизурические явления в вульво-вагинальной зоне, даже мочеиспускание становится крайне болезненным. На этих этапах применяется и лазерная абляция пораженных очагов, и криодеструкция, но эти методы могут приводить к образованию рубцов и еще большему усугублению ситуации. А в более поздних этапах развития заболевания иногда требуется даже простая вульвэктомия – это удаление малых половых губ и клитора, что инвалидизирует пациентку.

И вот хотела привести пример, чем может помочь эстетическая гинекология, казалось бы, не связанная с болезнью. В начальных стадиях заболевания, когда проявляется это только на профилактическом осмотре побледнением слизистой, парестезиями, то есть ползание мурашек, покалывания в вульво-вагинальной зоне, эстетическая гинекология может предложить такие методы как использование терапевтического лазера, который улучшает трофику тканей, и биоревитализацию, стимулирующую местный иммунитет, увлажненность тканей. И таким образом это заболевание можно отсрочить на долгие годы, затормозить его развитие и вызвать длительный процесс ремиссии. Я уже не говорю о других, как стрессовое недержание мочи – недуг, при котором эстетическая гинекология может помочь.

Михаил Цурцумия:

Вы, я думаю, сказали все, о чем мы сегодня хотим поговорить. Определили широту, формат, спектр нашего сегодняшнего разговора. Вопрос, который меня интересует – а кто этим должен заниматься? Если мы говорим, что это некий косметический дефект, эстетический компонент гинекологии, кто этим занимается? Акушер-гинеколог должен получить какую-то специальность, профессиональную переподготовку, либо это все в рамках нашего сертификата акушера-гинеколога вполне осуществимо?

Анна Быковщенко:

Так как это направление новое, и на сегодняшний день оно не выделено в рамки самостоятельного направления, его практикуют врачи различных специальностей, начиная от дерматокосметологов, пластических хирургов, гинекологов, урологов. Есть методики эстетической гинекологии инвазивные и неинвазивные. Неинвазивные – это аппаратные методики, инъекционные методики – это прерогатива, конечно, дерматокосметологов, они здесь прекрасно владеют техниками. А вот такие методики, как нитевые, где нужно знание анатомии, нужно знание оперативной гинекологии, здесь нужны практикующие гинекологи.

На мой взгляд, это направление мультидисциплинарное, и по моему глубокому убеждению в основе должен стоять специалист – это оперирующий гинеколог, который разбирается в анатомии, в операциях на тазовом дне, умеет лечить и возможные осложнения. И все практикующие специалисты должны понимать зону своей ответсвенности в силу квалификации, чтобы уметь не только провести методику, но и уметь эффективно лечить возможные осложнения. Итак, в основе – это оперирующий гинеколог с навыками дерматокосметолога, с навыками инъекционных, аппаратных методик и пластической хирургии. Естественно, что на каждую методику гинеколог получает сертификат, обучается.

Михаил Цурцумия:

У нас есть некие обучающие курсы, циклы, школы, где мы можем пройти определенное количество часов повышения квалификации в рамках данного направления?

Анна Быковщенко:

Да.

Михаил Цурцумия:

Здесь, на территории Российской Федерации, в Москве?

Анна Быковщенко:

Да, созданы центры по обучению гинекологов инъекционным методикам, аппаратным методикам, нитевым.

Михаил Цурцумия:

Еще раз повторюсь, что я попытался помониторить ситуацию в соцсетях, в интернете по актуальности эстетической гинекологии, пишут достаточно много, достаточно разносторонняя информация, но что мне попалось на глаза? Это привязка исключительно к коммерческим учреждениям, которые не имеют никакой государственной подоплеки под собой. Центр, которым Вы заведуете, занимается эстетической гинекологией, и мне просто интересно: вы государственное учреждение и решили заняться эстетической гинекологией, и как это у вас вяжется? Если мы говорим, что этим должен заниматься акушер-гинеколог, оперирующий по заболеваниям, нозологическим формам, понимающий, что он делает и на что он идет, то вполне логично. Но как это вяжется в вашем центре – эстетическая гинекология на базе гинекологического отделения?

Анна Быковщенко:

В нашей больнице имени Кончаловского создано отделение коммерческой гинекологии, которое базируется на базе перинатального центра, и именно на базе этого отделения коммерческой гинекологии работает наш центр эстетической гинекологии. Врачи нашего центра – это сертифицированные специалисты, которые владеют оперативной гинекологией, блестяще знают анатомию тазового дна, способны выполнять любые виды как методик эстетической гинекологии, так и хирургической коррекции, пластической хирургии.

Немаловажно, что наше учреждение государственное с соответствующей долей ответственности за все эти процедуры, операции, манипуляции, которые мы производим. Соответственно, мы имеем оснащенную полноценную операционную с возможностью проведения различных методик как под местной анестезией, так и при внутривенной, а при необходимости проведения пластических операций и под спинальной анестезией. Лечение в нашем центре может оказываться амбулаторно и на стационарной основе. Если за пациенткой после проведенной операции требуется какое-то наблюдение в течение нескольких часов или суток, то пациентка у нас остается в отделении в комфортных для себя условиях, под наблюдением медицинского персонала. То есть у нас есть возможность и стационарного наблюдения за пациенткой при сложных методиках. Научным руководителем и вдохновителем нашего центра эстетической гинекологии является заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии профессор Леваков Сергей Александрович Московского медицинского университета имени Сеченова.

Михаил Цурцумия:

Какие все-таки проблемы помогает решить эстетическая гинекология, то есть тот спектр проблем, которые она может решить и которые она решает?

Анна Быковщенко:

У эстетической гинекологии достаточно широкий диапазон тех проблем, в которых она может помочь пациентам. Я бы разделила на несколько групп, и к первой группе я бы отнесла чисто внешние или эстетические проблемы. К ним можно отнести гипертрофию малых половых губ, асимметрию малых половых губ, дистрофические изменения больших половых губ, дистрофию вульво-вагинальной зоны. Вторую группу я бы выделила как медицинские проблемы. Например, зияющая половая щель или синдром релаксированного влагалища, что приводит к нарушению микробиоценоза влагалища, и получается, что лечение кольпитов и цервицитов неэффективно, это становится медицинской проблемой. Рубцы и травмы промежности, ранее перенесенные, которые приводят к нарушениям половой жизни, которые трескаются, кровят после каждого полового акта.

Михаил Цурцумия:

После предыдущих родов, имеете в виду?

Анна Быковщенко:

Да, после предыдущих родов. Это тоже становится медицинским показанием. Стрессовое недержание мочи, атрофические и склеротические изменения промежности. И третья группа показаний для обращения к эстетическому гинекологу – это психологические: отсутствие чувствительности при половом акте, отсутствие удовлетворенности партнера от половой близости, и тот же симптом широкого влагалища, который может сопровождаться посторонними звуками при половой жизни, что ведет к дискомфорту у пациентки и психологическим проблемам. Причины, по которым могут происходить эти ситуации, тоже различны, начиная от гормональных, как гипоэстрогения, которые могут происходить при менопаузальном периоде, пременопаузальном периоде, так и в период, как сейчас модно, женщины бешено себя усушивают в процессе резкого похудения…

Михаил Цурцумия:

Простите, а что такое усушивают?

Анна Быковщенко:

Это такой сленг, который между пациентками существует – это резкое похудение к летнему периоду. И пациентка резко садится на жесткую диету, сбавляет 20 килограмм за месяц, соответственно, впадает в гипоэстрогению. Вторая группа причин – это травматические (родовой травматизм, акушерский травматизм). Третья группа – это врожденные причины, такие как дисплазия соединительной ткани, при которых изменяется связочный аппарат малого таза, изменяются анатомо-топографические соотношения органов малого таза. У пациенток с дисплазией соединительной ткани часто сопровождаются такими процессами, как варикозное расширение вен, гипермобильность суставов, пупочная грыжа.

К врожденным проблемам можно отнести также аномалии развития малых половых губ. И большая группа причин – это изменение тазового дна. Изменение тазового дна у женщин происходит, во-первых, в силу особенностей строения женской тазовой диафрагмы, она несовершенна в передней ее части, она ослаблена, в отличие от мужской. Беременность и роды ослабляют, увеличивают нагрузку на тазовую диафрагму. Ряд заболеваний, связанных с хроническими запорами или с интенсивным кашлем, которые повышают внутрибрюшное давление, также ослабляют тазовую диафрагму. Висцеральное ожирение, тяжелый физический труд, да и само по себе прямохождение не способствует тому, чтобы наше тазовое дно было полноценным и крепким. Вот такие проблемы может решать эстетическая гинекология.

Михаил Цурцумия:

Мне абсолютно не стыдно признаться, но, тем не менее, так оно и есть, я абсолютный дилетант в эстетической гинекологии. Но как человек, который стоит у операционного стола, если мы говорим о некой оперативной технике, то для меня это либо скальпель, либо лапароскопическая стойка, эндоскопический доступ. В связи с этим вопрос: как осуществляется выбор методики? Я так понимаю, что методик в эстетической гинекологии достаточно много. Как Вы выбираете методику для лечения той или иной пациентки?

Анна Быковщенко:

Естественно, это индивидуальный подход, в зависимости от желаний пациентки, от ее жалоб. В эстетической гинекологии основных 4 методики. Первая группа достаточно большая – это инъекционные методики препаратами гиалуроновой кислоты (стабилизированной, нестабилизированной), которые способствуют увлажнению тканей, улучшению обменных процессов или созданию объема в необходимых зонах. Сюда же можно отнести и плазмолифтинг – это введение собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами, которые стимулируют фибробласт и синтез необходимого, утраченного с возрастом, коллагена, эластина, синтез гиалуроновой кислоты, и таким образом улучшается и внешний вид, и функциональность тканей. Вторая большая группа методик, и мне, как оперирующему хирургу, она наиболее импонирует – это нитевые методики. При определенных условия это достойная альтернатива скальпелю. Это малоинвазивный доступ с помощью биодеградируемых мезонитей, имеющих двунаправленные иглы с насечками.

Михаил Цурцумия:

Биодеградируемые – это…

Анна Быковщенко:

…которые разлагаются.

Михаил Цурцумия:

В народе называют рассасывающиеся, правильно понимаю?

Анна Быковщенко:

Да, но рассасываясь, они замещаются соединительной тканью, и образовавшийся сначала каркас, механически сведенный, затем сохраняется уже за счет склерозирования тканей, и таким образом сужается тазовое дно с помощью нитей через маленькие проколы и подтягиваются стенки влагалища. Как альтернатива скальпелю очень эффект хороший, и мне эта процедура нравится.

Вторая группа методик – это аппаратные методики. Прежде всего, это терапевтический лазер, и за счет фототермической реконструкции тканей происходит лифтинг, также запускается синтез коллагена и эластина, регенерация тканей, а если мы перед этим ткани еще хорошо увлажнили, то лифтинговый эффект значительно потенцируется.

Михаил Цурцумия:

Прошу прощения, перебью, что такое увлажнили?

Анна Быковщенко:

Увлажнили – это ввели гиалуроновую кислоту. Здесь одна методика потенцирует действие другой. И четвертая группа – это хирургическая коррекция скальпелем, когда есть проблемы, которые невозможно решить консервативными и малоинвазивными методика – это уже лабиопластика, это малоинвазивная перинеопластика, закрытая леваторопластика, когда с помощью скальпеля иссекаются лишние участки тканей, восстанавливается тазовое дно, восстанавливается мышечный каркас промежности и достигается необходимый эффект. В любом случае, показания, противопоказания и прогнозируемый эффект может определить только гинеколог – определить степень опущения стенок влагалища, потому что если при второй степени опущения стенок влагалища произвести коррекцию с помощью нитей, то она будет неэффективна, а в ряде случаев и способствовать дискредитации метода. И поэтому здесь гинеколог со своими знаниями и навыками должен видеть вот эту грань, какая методика где будет наиболее эффективна.

Михаил Цурцумия:

Вы упомянули, что есть некие менопаузальные проблемы, с которыми тоже обращаются к специалистам эстетической гинекологии. В каком возрасте необходимо начинать корректировать? Есть ли возрастной ценз, когда стоит начинать исправлять те дискомфортные ощущения и состояния, которые беспокоят наших пациенток?

Анна Быковщенко:

Как я уже говорила выше, проблемы в эстетической сфере могут быть врожденными, приобретенными после родов, в период менопаузы, пременопаузы, то есть понятно, что эти проблемы могут возникать в любые возрастные периоды женщины. И все эти проблемы настолько мешают пациентке ощущать себя самодостаточной и полноценной женщиной и вызывают психологические проблемы, что корректировать их необходимо тогда, когда проблема возникает.

Приведу несколько примеров. Гипертрофия малых половых губ – это ситуация либо врожденная, либо приобретенная в период быстрого полового созревания. И девушка начинает стесняться своего внешнего вида, начинается дискомфорт при занятиях спортом, при ношении узкого белья и при половой жизни, заниженная самооценка. Естественно, нужно проводить коррекцию тогда, когда пациентка на это обратила внимание, когда ей стало это мешать. Или послеродовый период, синдром релаксированного влагалища, когда у пациентки образовались проблемы в интимной сфере, проблемы с половой жизнью, тоже нужно корректировать в момент наступления проблемы. И здесь хотела бы обратить внимание на то, что не существует противопоказаний, как некоторые женщины задают вопрос: существуют ли противопоказания к методам эстетической гинекологии у нерожавших пациенток? Нет, не существует. Ни лабиопластика, ни интимная контурная пластика не являются противопоказанием для дальнейшего наступления беременности и родов.

Михаил Цурцумия:

Если предположить, что эта пациентка в перспективе забеременела, определяет ли данный вид операций метод родоразрешения потом? После этого будет кесарево сечение, или мы можем родить сами?

Анна Быковщенко:

Это все индивидуально, в зависимости от методики, которую мы предполагаем проводить у данной конкретной пациентки. Как я уже сказала, лабиопластика и инъекционные методики ни в коем случае не влияют на дальнейший способ родоразрешения. А вот малоинвазивная перинеопластика с помощью нитей – здесь нужно с пациенткой обговорить сроки, когда бы она хотела еще раз приступить к беременности и родам, и здесь в течение 2-х лет мы не рекомендуем рожать. Если пациентка намерена рожать, то, наверное, нужно ей сначала осуществить свою функцию. Что касается таких хирургических методик, как леваторопластика, то здесь пациентке лучше уже закончить свою родовую деятельность и приступать к хирургическим методикам, поскольку все равно растяжимость промежности, влагалище более узкое создается после операции, и велик родовой травматизм.

Михаил Цурцумия:

Достаточно часто мы слышим вопрос, касающийся утраченного качества жизни (в том числе сексуальной жизни) с возрастом, приближаясь к менопаузальному, пременопаузальному, климактерическому периоду. Может им помочь в этом эстетическая гинекология? И как помочь сохранить качество жизни?

Анна Быковщенко:

Естественно, да, но у пациенток с менопаузальным периодом этот процесс должен быть комплексным. Понятно, что происходит естественное угасание функции яичников, гипоэстрогения, часто пациентки в таком возрасте обладают лишним весом, гиподинамией, нарушением кровоснабжения и иннервацией тазового дна, и поэтому подход к решению этого вопроса должен быть комплексным. Помимо коррекции атрофических изменений в вульво-вагинальной зоне, которую может сделать эстетическая гинекология, помимо усиления чувствительности при половой жизни путем активизации и введения объемообразующих гелей в эрогенные зоны влагалища, мы всегда рекомендуем нашим пациенткам после дообследования и отсутствии противопоказаний менопаузальную гормональную терапию. Повторюсь, после дообследования, нельзя взять и начать завтра всем принимать. Также в комплекс мероприятий рекомендуем упражнения для тазового дна с помощью вагинальных тренажеров (сейчас их великое множество, они подключаются к гаджетам, можно наблюдать за своими результатами с течением времени тренировок), снижение веса, нормализацию режима сна и отдыха и активную физическую нагрузку.

Михаил Цурцумия:

То есть одной эстетической гинекологии в решении данной проблемы мало, мы подключаем все возможные, то есть и менопаузальная гормональная терапия, и определенная физическая нагрузка, и диетотерапия, соблюдение определенного набора продуктов. И как ключевой метод решения вопросов проявления уже этого периода – эстетическая гинекология, которая помогает. У любой методики есть как показания, так и противопоказания, поэтому вопрос, который мне интересен, есть ли у эстетической гинекологии противопоказания для лечения этими методами?

Анна Быковщенко:

Безусловно! И если кто-то скажет, что нет противопоказаний, то это будет лукавство. Мы не рекомендуем пациенткам с онкологическими заболеваниями воздействовать нашими методами; беременность и лактация; возраст до 18-ти лет, поскольку еще продолжается рост организма, и могут быть различные изменения, которые приведут не к тем последствиям, которые бы мы хотели видеть; это воспалительные заболевания в зоне воздействия и травмы, открытые раны; это обострение соматических заболеваний и процессы, сопровождающиеся общими воспалительными процессами в организме, как грипп, ОРЗ, ОРВИ на фоне высокой температуры. Вот такие противопоказания существуют для наших методик. И не сказала еще об одном очень важном – это психические заболевания, таких женщин мы тоже опасаемся.

Михаил Цурцумия:

У Вас наверняка есть рутинный объем обследования пациенток для того, чтобы решить вопрос о методе и сроках хирургического лечения. Это рутинный, наряду с обследованием на другие гинекологические операции либо это какой-то усеченный вариант? Вы сейчас упомянули психиатрию, нужна еще справка? То есть каков объем обследования пациенток, которые решились на тот или иной вид лечения, какой чек-лист?

Анна Быковщенко:

Зависит от того метода эстетической гинекологии, который необходим данной конкретной пациентке. Если это все-таки хирургический метод и требуется спинальная анестезия, то будет большой перечень анализов, как на обычную операцию – необходима и группа крови, и клинический анализ крови (стандартный набор обследований для операции). Если это малоинвазивные методики, достаточно прийти с хорошим гинекологическим мазком на флору, чтобы не было никаких потом воспалительных осложнений.

Михаил Цурцумия:

Наверное, это настолько заезженная тема, и ты видишь со всех сторон эти надутые губы, этот гиалурон, ботокс, который колется везде, и я с трудом себе могу представить, что это то же самое там… Название, за которое я зацепился, просматривая в интернете, – что такое интимный филлинг и зачем это нужно?

Анна Быковщенко:

Интимный филлинг или интимная контурная пластика – это введение препаратов гиалуроновой кислоты, которую, как Вы говорите, со всех сторон мы уже слышим и достаточно уже и негативных отзывов и внешних проявлений, когда это гипертрофировано, но интимный филлинг позволяет решать множество задач, которые ни одна другая методика не сможет выполнить. Да, когда с возрастом происходит атрофия слизистых, возникает зуд, жжение, которые ничем не купируются у возрастных пациенток, и достаточно введения препаратов гиалуроновой кислоты, чтобы забыть про эти симптомы на 6-9 месяцев – это идеально. Пациентки часто отказываются от половой жизни, потому что им это дискомфортно, и это тоже решение проблемы. При потере чувствительности точки G, например, достаточно ввести объемообразующий гель гиалуроновой кислоты, чтобы опять эта сфера заиграла новыми красками.

Михаил Цурцумия:

То есть мы ее нашли?

Анна Быковщенко:

Мы ее нашли и успешно стимулируем. При аномалиях развития клитора мы тоже можем помочь инъекционными методиками. Коррекция широкого влагалища. И мой любимый метод – это лечение стрессового недержания мочи, в традиционной медицине, в традиционной гинекологии выполняются всякие пластические операции, но все зависит от ситуации. Часто ситуация возникает после родов без опущения стенки влагалища, и женщина теряет неконтролируемо мочу. Согласитесь, это достаточно неприятная ситуация. И достаточно одной инъекции объемообразующего геля в область наружного сфинктера уретры, чтобы решить эту проблему. Замечательная методика! И пациенты об этом не знают. Мало того, и практикующие гинекологи не знают, чтобы советовать пациентам. И посмотрите, насколько качество жизни у пациентки улучшается.

Михаил Цурцумия:

Да, достаточно часто слышишь, что пациентка прошла все круги ада, пока дошла до того реального лечения, которое ей помогло. Я бы говорил и говорил, потому что мне реально это интересно, но наша передача подходит к концу, поэтому я бы хотел предоставить Вам слово – что бы Вы хотели сказать нашим слушательницам через призму всего того, что мы сегодня проговорили.

Анна Быковщенко:

Я бы хотела сказать, что не нужно испытывать стеснения, когда возникает какая-то проблема (психологическая ли, какой-то дискомфорт в интимной области), нужно обращаться к эстетическому гинекологу. Конечно, желательно обращаться, зная, что гинеколог сертифицирован в этой области. Не нужно замыкаться в себе, дожидаясь психологических проблем, снижения самооценки. Сейчас возраст женщины вырос, и нужно жить активной, яркой, полноценной жизнью в любом возрастном периоде. Если возникло желание найти нас, то мы находимся в Городской клинической больнице имени Кончаловского, расположена она в Зеленограде, и готова дать телефон нашего центра эстетической гинекологии для записи на консультацию, и что немаловажно, консультация бесплатная (первая консультация). Телефон: 8-906-039-33-37.

Михаил Цурцумия:

Большое спасибо за передачу, большое спасибо за эфир! И до новых встреч в эфире!

Анна Быковщенко:

Спасибо!

}