Камиль Бахтияров:

В эфире канал Mediametrics и авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я – доктор Бахтияров. В гостях у меня сегодня очень интересный гость Алексеев Алексей – управляющий партнер компании «Медюрконсалтинг», не просто юрист, но еще и доктор-невролог, кандидат медицинских наук. Тема у нас сегодня очень щекотливая, очень интересная: «Медицинский экстремизм». В последнее время вы, наверное, видите в СМИ атаку на врачей, происходит массивная атака. Мы с моим гостем хотим поговорить на эту тему, потому что работать становится очень тяжело, пациенты предъявляют серьезные претензии, а на самом деле за их претензиями в большинстве случаев особо ничего нет.

Что происходит сейчас в судебной практике у нас в стране? Наверное, количество судебных дел в отношении врачей растет, ― с чем это связано, на Ваш взгляд?

Алексей Алексеев:

Количество судебных дел растет. При всей живучести мифов о том, что медицинскую помощь оказывают врачи, растет количество не против врачей, а против медицинской организации. К сожалению, преследование физических лиц именно в отношении кажущегося некачественного оказания помощи растет и в средствах массовой информации, Facebook, Instagram и прочее. Растет количество заявлений, отправляемых в Следственный комитет. Соответственно, они по заявлениям вынуждены начинать проверки с дальнейшим возбуждением или отказом от возбуждения дел.

Камиль Бахтияров:

На Ваш взгляд, с чем это связано? С тем, что у нас пациенты стали более грамотные, или появилось большое количество малограмотных докторов?

Алексей Алексеев:

Как ни парадоксально, связано с обоими процессами, вообще, с большим количеством процессов. С одной стороны, всё нагнетают наши вездесущие СМИ, которые подают событие крайне однобоко. Мы регулярно видим громкие, кричащие заголовки, которые потом не получают подтверждения, или получают, наоборот, опровержение, однако, опровержение в тех же СМИ не публикуется. Соответственно, создается крайне негативный климат недоверия к медикам, который ещё больше подпитывает существующее мировоззрение у пациентов и неспециалистов в области медицины о том, как должно быть, что они могут это прочитать в интернете, они могут это найти на форуме, а врач им что-то другое говорит. Без сомнения, связано это и с правовой грамотностью пациентов, и с привлекательностью раздела права, которое стало образовываться, и во многих случаях туда ломанулись юристы из области защиты прав потребителей, не совсем понимающие, с чем они в реальности сталкиваются.

В то же время, действительно, у нас по-прежнему остается дефект, связанный с представлением врачей, с их образованием и с отсутствием единых подходов к тому самому образованию. У нас живучие представления о школах, живучие представления об индивидуальном опыте, который перекрывает все. Во многих случаях мы сталкиваемся с очень странными представлениями о медицине как у самих врачей, так и людей, которых хотят заниматься медицинским бизнесом, когда в одно помещение пытаются запихнуть максимальное количество лицензий и не понимают, почему это не пройдет. Во многих случаях это подпитывается некачественным и слабым уровнем образования единичных врачей. Но, когда создается такой климат, дальше возникает ситуация и её развитие по сценарию, который идет сейчас, когда врачи стали не то чтобы кастой изгоев, но известно: чтобы сформировалось определенное представление, нужен не очень большой процент обращений или негативного опыта. Процент обращений и негативного опыта может быть и не велик, но он таков, что врачи стали о нём беспокоиться. Причем, врачи стали беспокоиться со свойственным им переживанием в плане еще большего выгорания, еще большего погружения в депрессивное расстройство, демотивации и гипомотивации вместо того, чтобы искать способы адаптации и преодоления модного веяния.

Камиль Бахтияров:

У меня складывается впечатление, что сейчас медицинский рынок – как государственный, так и частный – испытывает дефицит врачей. Ситуация, мне кажется, еще больше усугубляется. Даже дети во врачебных семьях, видя, как работают их родители, отказываются идти в медицинский институт, хотя раньше это было очень модно, когда была династия, когда от отца к сыну передавалось мастерство хирурга, например. Сейчас мы видим несколько обратную ситуацию. С другой стороны, наверное, у нас действительно есть проблемы в образовании. Лично я сталкивался с удивительными ситуациями, когда доктор по образованию уролог, но говорит, что «я не уролог, я дерматовенеролог, я могу заниматься лечением только болезней, которые передаются половым путем», но сделать манипуляцию на половых органах он не может, а может только осмотреть. Это, на мой взгляд, просто катастрофа. Я даже не очень представляю, как таких докторов отфильтровывать, ведь любая клиника дает определенную рекламу, она представляет доктора. Я даже не знаю, как с этим бороться?

Алексей Алексеев:

Мне очень близок гуманизм по отношению к врачам, отчасти потому, что я сам врач. Есть некая неточность: я до кандидата наук так и не дошел, я закончил аспирантуру. Нормальное отношение к врачам, которые хотят помогать, у меня есть, но есть много врачей, которые устремлены на другое ― на раскрутку, на финансы. При том, что они составляют долю процента в общем соотношении врачей, без сомнения, они крайне ярко обращают на себя внимание тех же самых социальных сетей. Взять недавний конфликт, связанный с одним педиатром, который получил развитие в Фейсбуке. Но, смотря на этот конфликт, наш социум часто смотрит не на то, что врачебное общество чистит себя таким образом, вынося сор из избы и рассказывая о том, что мы этого человека хотим из врачебного сообщества удалить, но у нас нет механизма лишить его диплома, мы не можем. Чаще всего социум воспринимает не то, что мы о нем рассказали, что вы себя обезопасили, а какие творятся безобразия и сколько еще таких среди вас! Так растет общий уровень недоверия.

С этим, действительно, есть сложности. У нас большое количество врачей, но каждая клиника хочет хороших врачей. Когда ко мне, как неврологу, бывшему сотруднику кафедры, у которого были ординаторы, более молодые коллеги, которых я знаю, обращаются: «Дайте нам хорошего невролога», – я обзваниваю 3-4 человека и понимаю, что они все на хороших местах и никуда не уйдут. Но по остальным я гарантировать или хотя бы предоставить некий ожидаемый уровень не могу. У нас врачей-то много, а хороших врачей, у которых предсказуемый уровень и предсказуемые действия, мало. Но это, опять-таки, итог, с одной стороны, вольности в образовании, с другой стороны, безнаказанности. У нас очень мало кто будет делать правильно, только потому что это правильно.

Камиль Бахтияров:

Но, может быть, врачей не хватает, потому что открывается колоссальное количество клиник? Вплоть до того, что в одном доме 2-3 клиники открывается. Бурное развитие медицинского бизнеса, и люди, которые раньше занимались, грубо говоря, нефтянкой, поняли, что там уже ловить нечего, и пытаются влезть в медицину, думая, что они понимают в медицине, и что они легко организуют медицинский бизнес?

Алексей Алексеев:

Да, клиник много. У нас довольно большое количество клиник в качестве наших клиентов и контрагентов, однако, есть одна особенность: во многих клиниках существуют условия, при которых я бы, к примеру, врачом туда работать не пошел. Есть клиники, которые говорят: «Делай всё, что полезно, давай, давай, давай», – и развивают личный бренд, развивают отдельное направление, которое интересно этому специалисту. Есть клиники, которые ставят специалистов в ситуацию, когда он должен работать, если не говорить «зарабатывать», кадровые условия и система мотивации не самые удобные, при этом врач там остается, потому что некуда идти. Есть вопиющие ситуации, сегодня писал на эту тему в Фейсбуке: вчера мы выиграли суд, когда медицинская организация, проиграв суд из-за дефекта качества, который ей предъявили, проиграв его с огромными нарушениями за счет пассивности свой юридической службы, предъявила, так называемый, регресс по отношению к своему работнику, чтобы он возместил всю стоимость, а это около миллиона рублей ущерба, который был причинен медицинской организации. К счастью, нам удалось отстоять интересы врача, и ему не придется выплачивать эту сумму, но ему придется работать в этой организации. О чем он будет думать, когда будет планировать операции? О чем он будет думать, когда будет оперировать? О чем он будет думать на пятиминутках, смотря на начальника госпиталя, который подписал распоряжение о том, чтобы начать подобную активность в отношении этого заведующего отделением?

Камиль Бахтияров:

Это государственная структура?

Алексей Алексеев:

Это структура Министерства обороны, формально ― под управлением государства. Во многих частных компаниях, которые вроде как должны заботиться о специалистах, существует система внутренней кадровой работы, отдела по работе с персоналом. Они очень странно выстраивают систему мотивации, нацеленную, опять-таки, не на развитие врача, не всегда на заработок врача, а чаще всего та же самая кабала для врача. Без сомнения, компаниям зарабатывать тяжело, но можно поставить условия, при которых врачу будет комфортно зарабатывать, а администраторы почему-то эти условия чаще всего превращают в сложные для работы врача.

Камиль Бахтияров:

Где лучше защищают врачей, в государственных или в частных структурах? Наверное, к вам и государственные структуры обращаются, и частники. Как выстраивается работа?

Алексей Алексеев:

Отвечу чуть издалека. Есть учебные заведения, которые означают качество по факту выпуска. Допустим, в Штатах есть компании, которые берут на работу только выпускников Гарварда. У нас, наверное, эта стадия давно пройдена, и выпуск из того или иного вуза не означает качество. В организациях то же самое: отношение к персоналу не зависит от формы собственности медицинской организации, оно зависит от персоналий, которые там работают. Есть замечательные государственные организации, мне удалось с ними поработать. При этом я вижу, какое неудобное давление – не незаконное давление, а именно неудобное – связано у них с реализацией своих попыток качественно оказывать медицинскую помощь, потому что за ними следит департамент здравоохранения, за ними следят множество контролирующих служб, которые следят за распределением средств Фонда обязательно медицинского страхования. Есть компании в частном секторе, в которых крайне комфортно работать. То есть, опять-таки, всё зависит от организующих персоналий.

Камиль Бахтияров:

Может быть, я неправильно думаю: если я, например, собственник, у меня частный медицинский центр, то, наверное, я хочу своих специалистов оградить от каких-либо нападок. Соответственно, я и себя ограждаю, когда я беру хороших, качественных юристов, когда я правильно строю работу. Но, помимо юристов, есть еще внутренние стандарты на государственном уровне. То есть я и юридическую службу беру, и персонал поддерживаю. Для меня откровение, что государственные структуры тоже за своих радеют.

Алексей Алексеев:

Без сомнения, радеют. Все зависит от персоналий. Один из вариантов отношений к своему сотруднику я только что озвучил в отношении регрессного иска. Меня сама история поставила в тупик, потому что как неврологу тема события мне была немного близка. Но мне она показалась чудовищной, потому что, если у тебя плохой сотрудник ― работай, чтобы он стал лучше, или чтобы он не работал. Но, когда ситуация разрешилась таким образом, перекладывать полную ответственность на работника, мне кажется, как минимум, некорректно в плане такого древнего и старого слова «совесть» ― я не знаю, насколько оно сейчас употребимо.

В отношении государственных структур: количество, процент жалоб там даже больше, чем в частной, но там и потоки больше, там и сама структура жалоб гораздо проще. За счет того, что меньше поток платных пациентов, иногда цены сопоставимы или даже дешевле, чем в частном секторе. Большинство жалоб заканчиваются на уровне ответа на них. В тоже время, в частном секторе встречаются абсурдные жалобы в виде 100 миллионов по итогам обрезания, которое, по мнению пациента, не удалось. Количество абсурдных жалоб в частном секторе растет, но в частном же секторе растет и количество жалоб не настолько абсурдных, сколько показывающих бреши в образном «заборе» медицинского права, в котором ты должен защищать и медицинские организации, и пациента. По факту у нас получается, что защита и медицинских организаций, которые хотят, как лучше, и пациентов, которые верят медицинским организациям, не работает. Работает защита пациентов-экстремистов ― мне неприятен этот термин, но, к сожалению, такие есть, как есть и организации, которые нарушают предписания. Да, можно приостановить деятельность лицензии, да, можно закрыть. Но мы несколько лет наблюдаем, что единичные клиники закрыли, а клиник, работающих с нарушением лицензионных требований, – причем, с действительно грубыми, когда проводят операции вразрез с имеющимся лицензиями, – у нас больше, чем количество закрывающихся клиник.

Камиль Бахтияров:

Как Вы считаете, имеет смысл страховать врачебную ответственность, или мы пока еще до этого не дожили, не созрели? Допустим, в Соединенных Штатах врач из своего дохода (хирург, например) тратит определенную сумму на страховку. У нас это работает или нет?

Алексей Алексеев:

Во многих странах, помимо страховки, врачи еще делают хорошие взносы в ассоциации. Здесь темы связанные. Ассоциации представляют и страховки, они же представляют и юристов. Поэтому, говоря со стороны руководителя юридической компании, ― наверное, хорошо, и нам бы пора. Однако, в силу того, что у нас лицензируется не отдельно взятый врач, а медицинская организация, а страховка во многих случаях оформляется не на организацию, а на врача, то ситуация получается не совсем про нас и не совсем для нас. Более того, по страховкам из того, что я видел, страхуется некачественное оказание услуг, при этом половина исков и претензий содержит упоминание как некачественного оказания услуг, так и вреда здоровью, которое либо доказывается в суде, либо не доказывается посредством проведения судебно-медицинской экспертизы. В случае, если звучит претензия о вреде здоровью, страховка не срабатывает. Получается некий казус. Также страховка не сработает в случае вопросов, разбираемых ведомством Следственного комитета, потому что, опять-таки, другой пункт. Получается, что страховка-то вроде как есть, и правила зачастую довольно-таки интересные и привлекательные, но по условию, написанному в ней мелким шрифтом, страховка в реальной жизни не сработает, и во многих случаях обесценивается.

Камиль Бахтияров:

То есть мы на этот уровень еще не вышли, как на Западе. Я, например, не знаю ни одной клиники, но, может быть, у Вас есть примеры, когда руководители страхуют своих сотрудников, когда заинтересованы в страховании?

Алексей Алексеев:

Такие клиники есть. Но в примерах, с которыми сталкивался я, клиника страховала ответственность своих врачей при жесткой замечательной организации процессов внутри. Потом произошла смена администрации, страховка, насколько я знаю, осталась, но в клинике появилась вольность. Страховка стала бременем, которое теперь мешает, зачастую, урегулировать проблемы. Проблемы только накапливаются, потому что, естественно, проблема, за которую надо будет расплачиваться, изменит условия страхования. Возникает вопрос стоимости страховки: ее не увеличить? Начинается разговор не про пациента, не про медицину, а про финансы в медицине, как отдельная тема.

Камиль Бахтияров:

Получается, что данная область страхования у нас не развита и в ближайшее время, наверное, развита не будет?

Алексей Алексеев:

Очень бы хотелось, чтобы она появилась, но на уровне, связанном либо с ассоциациями, либо с персональным страхованием под персональные лицензии, если когда-нибудь такие появятся. Пока что мы до полного применения не дошли.

Камиль Бахтияров:

Ассоциаций существует достаточно большое количество, на мой взгляд. Насколько они помогают врачу? Или они просто для красивой бумажки, что ты член такой-то ассоциации?

Алексей Алексеев:

Меня сейчас закидают тапками сотрудники ассоциаций, членом которых являюсь я, но, как бы ассоциации могли помогать?

Камиль Бахтияров:

Да, что есть сейчас, и что нам сделать нужно? Нам же нужно стремиться к какому-то цивилизованному пути, правильно?

Алексей Алексеев:

Не так давно у меня было дело, которое до меня было проиграно в первой инстанции, была проиграна апелляция, были очень хорошо упущены сроки для дальнейших процессуальных действий. Но материал дела состоял из такого абсурда, что я его периодически зачитываю на лекциях. В нём упоминались платиновые импланты, которые не существуют в природе. Всё было установлено решением суда именем Российской Федерации, как и полагается. Не совсем прямой дорожкой, но мне удалось пообщаться с профильной ассоциацией, которая сказала, что она может пойти на подобные контакты и оценку документации только по решению суда, если суд обратится. Тогда, простите, какой смысл ассоциации, если к вам может обращаться не специалист данного профиля, а суд? Наоборот, если мы организуем ассоциацию – давайте, мы будем той стороной, которой будет во благо…

Камиль Бахтияров:

Члены ассоциации, которые в неё входят, имеют право, в том числе, на определённую помощь.

Алексей Алексеев:

Члены, может быть, ассоциации не так распространены, даже не члены, а специалисты, которые соотносятся с отдельной ассоциацией, они смогут обращаться туда за помощью для разъяснений. Сейчас у нас есть органы, которые могут оценить документацию в порядке обращения 59-го ФЗ – это Росздравнадзор, который может оценить меддокументацию, и, по сути дела – всё из оценщиков качества медицинской помощи. Могла бы ассоциация, но ассоциации на это не идут.

Ассоциации могли бы разрабатывать и имеют право разрабатывать и участвовать в формировании вопросов оплаты в Фонд обязательного медицинского страхования, участвовать в разработке клинических рекомендаций, в консультациях по стандартам, порядкам и прочему. Но год назад в феврале мы собирались в составе комитета или комиссии по организации противоболевой помощи Российского Общества по изучению боли, когда впервые прозвучали вопросы о разработке клинических рекомендаций по состоянию боли. Год прошел, движение если и есть, то на микроуровне. При этом коллеги, которые были на той же встрече, разработали клинические рекомендации по интервенционным методикам, совершенно презрев все ГОСТы по клиническим рекомендациям и написав их так, что, в принципе, они в большей степени навредят, чем помогут. Получается, они защитили определенную специальность, которая может проводить манипуляции. Все остальные, кто попадает сейчас под прицел Следственного комитета, если возьмутся за клинические рекомендации и начнут делать, то у нас количество дело только увеличится. То есть, помогать они могут и помогать они должны, но в настоящее время они либо не знают, как, либо они боятся брать на себя ответственность. Получается, что у нас куча ассоциаций, которые проводят кучу замечательных конференций, спонсируемых кучей фармкомпаний, которые, зачастую, озвучивают препараты, не соответствующие инструкциям ГРЛС. Врачи слушают, и дальше начинаются проблемы.

Камиль Бахтияров:

Как должны работать ассоциации, на Ваш взгляд, чтобы помочь врачам? Хорошо, если в некоторых ситуациях у врача оказывается прогрессивное руководство. Но в моей практике и у моих коллег были случаи, когда медицинская структура фактически оставляла доктора один на один с пациентом, были такие истории. На Ваш взгляд, как должно быть? Нам нужно стремиться к прогрессу, мы должны понимать, как должно быть, и, если даже что-то не получается, пытаться решить своими врачебными силами.

Алексей Алексеев:

Без сомнения, надо пытаться. Есть 2 очень разных примера. Один пример в Кирове, где государственная организация оставила врача один на один с проблемой и, по сути дела, представлением интересов самой организации и себя в уголовном судопроизводстве занимается он с нашей определенной помощью, помощью профессионалов, которые теперь катаются на заседания из Москвы. Все это происходит при «замечательной» поддержке в средствах массовой информации родственников пациента, которые нарушают действующее законодательство, публикуя материалы уголовного процесса. Это, действительно, подлежит определенной ответственности. Как только туда стали кататься наши адвокаты, появились издания, написавшие, что «скоро, мы видим, будет вынесен оправдательный приговор», – опять-таки, с соответствующим накачиванием социума. Вторая история происходила в другом городе, название которого я озвучивать в данном случае не буду. Когда пришла беда, доктора пригласили в Следственный комитет, и госпиталь предоставил единого адвоката для госпиталя и для врача. Совершенно 2 разные истории показывают 2 разных способа отношения к медицинскому сотруднику, вообще отношений внутри медицинского сообщества. Оно должно быть, наверное, единым.

Камиль Бахтияров:

Это от руководителя зависит? Неравнодушный руководитель попался, повезло?

Алексей Алексеев:

Это неравнодушный руководитель, который, действительно, может быть, с ощущением хозяина несёт ответственность за коллег, ответственно относится к процессу, который он возглавляет. Второй хозяин пытается отмежеваться. Кстати говоря, если доктору будет вынесен приговор, то госпиталь, медицинская организация потеряет деньги в рамках гражданского процесса, и у них уже не будет способа оправдаться. То есть они действуют даже не в своих интересах, они непонятно во имя чего действуют. То же самое касается ассоциаций. Есть люди, которые хотят это делать, у нас есть замечательные контакты с Нацмедпалатой, есть люди, которые стараются. Есть люди из наших коллег, которые также занимаются медицинским правом, которые недавно сделали попытку систематизировать руководство по медицинскому праву, или как она была названа: попытка систематизировать практику в соотношении с законодательством. Такие попытки начинаются, но они идут медленнее, чем развивается волна агрессии и негатива против врача, врачебного сообщества и медицинских организаций, которая набирает обороты, включая неприкрытые истерики на стойках ресепшен с опубликованием потом отзывов в многочисленных агрегаторах в Интернете, в Инстаграме. Порой, уже идёт откровенный шантаж, что, если вы не сделаете мне что-то, я опубликую; «я не пойду в суд», где может быть решение не в пользу шантажиста.

Камиль Бахтияров:

«Я ославлю вас так, что мало не покажется!»

Алексей Алексеев:

«Я вас ославлю», прекрасно понимая, что, пока будет публикация в Интернете и пока раскачается наша машина, связанная с попыткой узаконить или призвать к законной ответственности этого человека, количество просмотров будет таким, что уже никакое решение суда не поможет. Этот диссонанс связан не с попыткой получить справедливый ответ или добиться справедливости, а с попыткой получить для себя отдельные права. Конечно, сейчас пациенты, грозящие «Я вас ославлю в СМИ», выглядят несколько забавно, потому что в СМИ такое количество информации, что уже ничем не удивить, но таких пациентов становится все больше и публикаций все больше. Люди стали подменять понятия защиты чести, достоинства и деловой репутации понятием свободы слова. Там есть тонкая грань, но они ее регулярно переходят. К счастью, растет количество медицинских организаций, которые борются за свое имя, получая правильные и адекватные решения суда. Эта волна тоже начинается, но, опять-таки, врачи, имея определенное мировоззрение, крайне не готовы отстаивать свое доброе имя, они готовы перешагнуть, проглотить и пойти дальше. Это мне кажется неправильным, потому что дает отрицательный педагогический опыт для потребэкстремистов, которые дальше развивают это направление.

Камиль Бахтияров:

Они будут действовать дальше, если не получают отпор, в любом деле так.

Алексей Алексеев:

У нас сейчас готовится исков 6, наверное, о защите чести и достоинства, все случаи произошли и развились с начала этого года. Дозревает, сообщество медленно дозревает. В прошлом году у нас было общение с одним замечательным доктором, который очень переживал по поводу отзывов в Интернете, но там пациентка так писала в Яндекс.Дзен! Пациентка излагала свою боль, а в итоге мы нашли общий язык, они договорились, проводится повторное хирургическое вмешательство для устранения дефекта. Но, есть ситуация, когда пациент излагает боль, переживание, а есть ситуация, когда пациент откровенно шантажирует, а потом начинает именно сыпать категоричными оценочными замечаниями, чего делать нельзя. Свобода слова имеет определенные рамки.

Бывает ситуация, когда пациент излагает боль, переживание, а бывает ситуация, когда пациент откровенно шантажирует, начинает публично давать оценки, чего делать нельзя. Свобода слова имеет определенные рамки.

Камиль Бахтияров:

Понятно. Насколько я знаю, есть ассоциации, которые защищают права пациентов; ассоциации именно как юридические структуры, не отдельные юридические лица, которые выступают в суде. Есть ли ассоциации, которые могут выходить, допустим, на правительственный уровень, для того чтобы продвигать положительные идеи? Или в России, опять-таки, мы пока не дозрели?

Алексей Алексеев:

Очень сложный вопрос. Есть определенная декларация у определенных организаций, которые это заявляют. К сожалению, их результативных действий нет, кроме социальных сетей, где регулярно что-то обсуждается с сотнями, а то и тысячами комментариев, где идет сброс пара, а в реальности не приводит к рабочим моментам. Я в итоге устранился от подобного наблюдения вообще за этим. Некогда, с одной стороны. Такое ощущение, что вместо дела идет PR-работа. Да, без сомнения, этого человека за счет известности, наверное, изберут в Думу. Но, это ли его цель? Результативных мер, результатов, эффекта я пока не видел. Максимальный эффект есть, как ни парадоксально, у Саверского. Он продвигает – защищая одновременно пациентов, плюс, дочерние компании и ассоциации, защищающие врачей, – идею о переводе медицинских дел из гражданской и уголовной подсудности в административную подсудность. Смысл в том, что, раз лицензия дается на юрлицо – значит, есть контролирующие органы, значит, вопросы не к врачам, а к тем, кто давал лицензию. Есть Национальная медицинская плата, которая тоже пытается добиться того же при помощи определенных эмоциональных, энергичных лиц, которые двигаются в том же направлении. Так что работа какая-то есть – эффекта нет. Точки нет – сказать, что мы вот это сделали, вот это не получается. Есть процесс, но куда он нас приведет?

Камиль Бахтияров:

Может быть, не хватает плана, чтобы сказать, что за это время мы должны вот это сделать, вот за это время – должны это? Некий хаос творится, я правильно понимаю?

Алексей Алексеев:

Творится хаос, связанный не только с отсутствием видимых и понятных перспектив – царит хаос, связанный с отсутствием понятных подходов. Они непредсказуемы в отношении некоторых представителей Следственного комитета, непредсказуемы в отношении судебно-медицинской экспертизы. Мне приходилось разбирать экспертизы, в которых причину смерти просто придумали: «нашли» раневой канал, которого не было на теле, придумали раневой канал. Его нет, его на вскрытии нет, но его придумали. Ответственность на них никакая не легла. Есть дела с повторяющейся судебно-медицинской экспертизой, но при этом на протяжении 3-х судебно-медицинских экспертиз никто не удосужился открыть инструкцию к лекарственному препарату. Мы обращаемся к известному человеку, который крайне известен в данной специальности, причем, не в первом поколении, отсылаем ему это дело, он говорит: «Ребята, инструкцию вообще кто-нибудь смотрел?» То, от чего скончался пациент, то, что описывается, есть в инструкции к препарату, о котором все пишут, что он был абсолютно показан. В данном случае, понятно: не та специфика у следователя, но эксперты-то должны быть. Когда Бастрыкин стал говорить об обучении специалистов-следователей и стали проводить для них специальные обучающие курсы по медицинским делам, контроля за следователями во многих случаях – при том, что работы у них хватает, но есть горячие головы, которые компенсируют медицинскими делами свои комплексы, не подчиняясь ничему и никому.

К счастью, большинство – и судьи, и следователи адекватны, понятны, они хотят разобраться. Причем это специфика, в которой фактически на каждом заседании есть человек, которых хочет что-то понять и хочет что-то услышать, потому что еще и интересно; пока не такое большое количество дел, чтобы они набили уже оскомину. Но понятие государственного заказа, общественного заказа появилось.

Я охотно представляю, что многие не понимают, что на самом деле делать, на что ориентироваться и что читать. Тогда становится действительно как-то дискомфортно. У нас огромное количество специальностей, заявленных по лицензиям, а порядков на всё не хватает. Как должно быть, что оборудовано? У нас есть нереальное количество санитарных требований, во многих случаях –дублирующих, во многих случаях – откровенно противоречащих, есть куча недоговорок в отношении того, как выполнить тот или иной процесс. У нас, в конце концов, клинические рекомендации пишутся от диагноза или от состояния, большая часть пишется от диагноза, а пациент приходит с жалобой. Если мы посмотрим на «загнивающий капиталистический Запад» и увидим, как там пишутся клинические рекомендации, то они пишутся от жалобы, от симптома. Например, клинические рекомендации в моей специальности, в неврологии – это low back pain, а у нас такого нет. У нас все пишется либо от диагноза, либо от группы диагнозов.

Понятно, что, когда мы говорим о диагностике, о диагностическом алгоритмическом дереве, с которым сталкивается каждый врач, когда приходит пациент – это поиск красных флажков, поиск симптомов тревоги, поиск показаний для дополнительных обследований. Это не отражается в клинических рекомендациях, которые сейчас у нас, по сути дела, узакониваются. В ответ на требование закона сейчас наштампуются новые клинические рекомендации, которые чаще всего будут соответствовать ГОСТу. Другой вопрос: а будут ли успевать их прочитывать, будут ли они понятным отражением, зачем они нужны для врачей? По-хорошему, клинические рекомендации у нас – это то, чему надо следовать, а на Западе – это краткая выжимка оглавления проведенных исследований, и врачи понимают, где здесь какой уровень доказанности.

Камиль Бахтияров:

Но, есть же общеизвестные мировые ресурсы UpToDate, DynaMed, которыми, наверное, должны пользоваться все врачи?

Алексей Алексеев:

Получается, мы с вами говорим о том, что полезно пользоваться западными ресурсами при существующем российском законодательстве. Более того, у нас в клинических рекомендациях узаконена иерархия рекомендаций по критериям доказательной медицины, но при этом сам подход доказательной медицины в стране не узаконен. Его нет, он один из применяемых, а тогда мы говорим обо всем, что у нас есть. Мы говорим о том, что, «а я считаю, что этот препарат лучше»; мы говорим о том, что показания, зарегистрированные в ГРЛС, не всегда соответствуют клиническим рекомендациям, стандартам и порядкам. А это как? Как может применяться препарат при 8-ми разных заболеваниях, но его не будет вообще в клинических рекомендациях по этим заболеваниям? Такое ощущение, что у нас каждый пытается сделать, как лучше, или просто пытается сделать, чаще всего, но эта работа между собой никак не согласовывается, нет связи между одним народом и другим, дезинтеграция какая-то.

Камиль Бахтияров:

Насколько я знаю, за рубежом все эти клинические рекомендации создают ассоциации?

Алексей Алексеев:

Да, у нас тоже – одобряются Минздравом.

Камиль Бахтияров:

Почему тогда у нас такой диссонанс?

Алексей Алексеев:

Это сложный вопрос, он может окончательно нарушить мою связь с корнями. У нас период реформирования медицины пришелся на то время, когда старшее поколение все еще живет в представлениях, которые были в Советском Союзе – может быть, отчасти правильных, но отчасти и не очень современных. Новое поколение, более молодое по сравнению со мной, вообще не понимает, что происходит, их можно понять, потому что им приходится делить: мы учимся по учебникам, а тут еще какие-то клинические рекомендации. Наконец, промежуточное поколение, которое видело, что происходило и во что все это вылилось. У них либо каша в голове, либо они понимают и всё раскладывают по полочкам. Но те, кто понимает, настолько востребованы, что им некогда читать лекции, они уходят с кафедр. Я знаю прекрасных людей, возглавляющих клиники, которые ушли с кафедр, потому что не хватало времени, или они понимали, что в том «монастыре» невозможно жить, когда идут обсуждения одного и того же вопроса часами, причем, вопрос, на самом деле, яйца выеденного не стоит.

Нынешняя система с переходом сильно мешает, в том числе, врачебным ассоциациям. У нас врачебные ассоциации чаще всего возглавляют заслуженные, авторитетные представители профессорского состава, их авторитет не только в именах, но и в работе. Но не факт, что они понимают, что царит в нынешней медико-правовой сфере, в медицинской практике. Они не понимают каналы финансирования медицины, не понимают требований меддокументации. Получается, что мы изначально ставим во главе ассоциации, которая должна спасать современную медицину, людей, которые даже не понимают ее, являясь при этом, без сомнений, звездными в конкретном разделе. Проблема либо связана с временем, либо с осознанием реальности этими персонами, которые в таком случае должны отдавать бразды правления. Есть замечательные направления, в которых прекрасные современные клинические рекомендации. Там те же персоны, настолько же авторитетные, стоят во главе ассоциации, но либо они понимают, что происходит, либо они понимают, что они не понимают, и отдают бразды правления другому. Что происходит во остальных случаях – печально.

Камиль Бахтияров:

Вы заикнулись про судебную медицину. Для меня всегда судебные медики были боги, которые должны знать всё обо всем. Судя по тому, что Вы рассказываете, там тоже происходит диссонанс: то ли низкая квалификация специалистов, то ли другие причины?

Алексей Алексеев:

Я думаю, что там тоже идут определенные перестройки. Дело в том, что судебная медицина – это отдельный раздел медицины, где, без сомнения, работают высококлассные специалисты. Другое дело, что, как и везде, среди высококлассных специалистов есть разные совершенно люди и по личностным психологическим устремлениям, и по качеству образования, и по качеству представлений. В то же время, у них нет единого алгоритма действий, нет перечня того, что они должны смотреть. В ходе одного из последних судебных заседаний по весьма печальному делу я услышал ответ судебно-медицинского эксперта, что «мы оцениваем по сумме научных знаний». Это, конечно, хорошо, но мы должны вести пациентов по клиническим рекомендациям, у нас есть 203-й приказ, а вы – по научным… Если вы оцениваете нас не по тому, как мы должны вести пациента, мы никогда с вами не договоримся. В прошлый раз, когда мы общались с очень хорошими представителями судебно-медицинских экспертов в Оренбурге, я заговорил об определенном пособии, они сделали такое странное выражение лица. У нас есть клинические рекомендации, у них есть утвержденные, рекомендованные письмом Минздрава, которое не является нормативным актом, рекомендации по проведению судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам, которые выпустил директор Российского центра судебно-медицинской экспертизы Ковалев. Они действительно очень интересные. Они суммировали действующие нормативные акты, по сути дела, объединив их в очень кратко изложенном материале. Они обосновали, почему в судебно-медицинской экспертизе должен быть установлен вид причинно-следственной связи, прямая она или косвенная, что ответственность наступает за прямую.

Камиль Бахтияров:

Это некий прогресс?

Алексей Алексеев:

Да, это прогресс, но судебно-медицинские эксперты не готовы его принять. Вспомните реакцию врачей, когда ввели клинические коммендации. Это слово отразилось хором недовольных высказываний в медицинском сообществе, потому что до этого мы лечили, как считали нужным, теперь мы должны лечить, как кто-то считает нужным. То же самое касается, видимо, и судебно-медицинских экспертов. Да, методические рекомендации краткие, первый выпуск, по-моему, был на 17-ти или 20-ти страницах. Да, без сомнений, практика намного обширнее, и там есть много чего недоговоренного. Их переиздали в 2017 году, но это методические рекомендации, утвержденные письмом Минздрава. Есть много других организаций, не подчиняющихся Минздраву, допустим, те же самые бюро судебно-медицинской экспертизы, подчиняющиеся Министерству обороны, которые не обязаны вроде как следовать рекомендациям, нет обязательств, чтобы им следовали все. С одной стороны получается, у нас есть замечательные методические рекомендации, с другой стороны – никто не обязан им следовать. То есть получается двойственная ситуация.

Камиль Бахтияров:

Из того, что Вы говорите, складывается впечатление, что одна группа придумывает, как лечить, а другим нужно всё выполнять.

Алексей Алексеев:

И третья группа – те, кто оценивают, причём, оценивают по сумме научных знаний, что тоже чуть-чуть странновато.

Камиль Бахтияров:

Сегодня мы с Вами коснулись очень многих интересных моментов. У меня в заключение к Вам вопрос, Вы можете профессионально сказать, можете из человеческих соображений: у Вас есть мечта?

Алексей Алексеев:

Если честно, то выспаться, но это не очень интересный ответ.

Камиль Бахтияров:

Я думаю, что это мечта многих активных людей, с активной жизненной позицией.

Алексей Алексеев:

В данном случае, я, наверное, смогу сказать от лица многих коллег, занимающихся медицинской правом: чтобы появилось меньше работы, чего мы все хотим, чтобы все части, участвующие в медицинском процессе, – медицинская организация, врачи, пациенты, контролирующие органы, законодатель – научились друг друга слышать и договариваться.

Камиль Бахтияров:

Это очень важно! Я видел Ваши лекции – очень интересные, с удовольствием их слушал. Я хотел бы Вам пожелать больше заниматься просветительской работой. У Вас очень здорово получается доводить до умов врачей, пациентов, что нужно договариваться, как нужно вести дела, и куда мы должны двигаться, к цивилизованному пути.

На этой оптимистичной ноте мы закончим. Спасибо Вам большое, что нашли время!

Алексей Алексеев:

Спасибо большое!