Олег Дружбинский:
Канал Медиадоктор, программа «Онлайн прием», сегодня в студии Олег Дружбинский. Мы сегодня будем говорить о трансляционной медицине. В гостях у меня Ярослав Ашихмин – главный терапевт Ильинской больницы, кардиолог, кандидат медицинских наук. Спасибо большое, Ярослав, что Вы к нам пришли!
Друзья, я совсем недавно именно от Ярослава узнал термин «трансляционная медицина». Это современный тренд, о котором Ярослав сейчас расскажет. Если совсем коротко, что это такое?
Ярослав Ашихмин:
Модный термин в современном мире. Очень сложно обеспечить правильный диалог между теми, кто трудится со стороны, там, где стоят всякие пробирки, на ниве фундаментальной науки, и теми, кто лечит пациентов. Между ними пропасть. При этом лекарства изобретают первые, те, кто работает с клетками, с молекулами, а нужны они вторым для лечения больных. Для того чтобы эту пропасть восполнить, родилась очень сложная методология, которую можно назвать и универсальным языком, как эсперанто, и жесткой конъюнктурной схемой для создания новых лекарственный препаратов, и новой парадигмой разработки, значительно ускоряющей прогресс, возможно, в чьих-то интересах, и позволяющих существенно эти блоки ликвидировать между разными участниками создания новых медицинских технологий.
Олег Дружбинский:
Я понял. Это улучшенная связь между учеными и врачами-практиками в пользу пациентов? Раньше такой связи не было? Но ведь всегда лекарства изобретались и потом их давали врачам в пользование, врачи уже лечили.
Ярослав Ашихмин:
Раньше было более хаотично. Роль личности исследователя-ученого в истории создания лекарств была существенно выше, чем сейчас. Многие лекарства и самые передовые методы лечения создавались за счет инсайта, за счет того, что было озарение. Например, Форсман ввел себе мочевой катетер в правое предсердие, побежал, сфотографировал его на рентгене, прибежал к главному врачу, говорит: «Я придумал засунуть себе катетер в сердце». Тот его чуть не уволил: «Ты с ума сошел!» Потом ему дают Нобелевскую премию в 1950-х, потому что это открыло путь всей инвертационной кардиологии и то самое стентирование, которое спасает жизнь. У него было озарение, ему никто конкретно не говорил: «Сделай инновационную технологию». В рамках трансляционной медицины есть сверхжесткий трек: вот тебе мишень, делай для нее лекарство.
Олег Дружбинский:
Ярослав, известен феномен появления лекарства виагра. Когда искали средство от ишемической болезни сердца, неожиданно нашли побочный эффект - помощь в эректильной дисфункции мужчин. То есть теперь, если бы ученому была поставлена задача решить проблему ишемической болезни сердца, то, найдет он другое применение для виагры или не найдет, ему дадут по рукам и свободен.
Ярослав Ашихмин:
Силденафил – активное вещество. В данном случае, это было бы просто спущено в шлюзы в рамках трансляционной медицины, потому что конкретная задача создать препарат была не выполнена. Безусловно, если мы не видим, если не идёт процесс, упирается в то, что препарат малоэффективный, у него побочные эффекты, даже несмотря на совершенно уникальные преимущества, вероятные (подчеркиваю) в лечении другой болезни, то препарат, скорее всего, не будет поддержан достаточно долго. Вопрос в конъюнктуре.
Олег Дружбинский:
Давайте перейдем к методологии. Кто это поддерживает, кто разработал правило и кому от этого будет польза?
Ярослав Ашихмин:
Главные бенефициары - фармацевтические компании, биг фарма. Почему они это стали делать? Потому что объем исследований, которые уходят в «трубу», не доходят для потребителя, огромен. Была ссылка на европейское агентства по разработке лекарств, что около 80 % препаратов, которые начали уже испытываться у людей, слетают, не доходят до аптек. В заключительной 3-ей фазе, самой главной, слетает 50 % препаратов. Были огромные потери, связанные с диссоциацией между различными участниками процесса разработки лекарственных препаратов. Те, кто варили их и использовали на крысах, потом не несли никакой ответственности, когда препарат слетал, и делали не то, что нужно клиницистам. Поэтому, видя такой беспредел, биг фарма решила, что нужно построить врачей, если говорить грубо, как стадо крупнорогатого скота, в определенный коридор.
Олег Дружбинский:
Давайте представим большое заседание боссов фармкомпаний. Для тех, кто не знает: есть фармкомпании, покруче нефтяных по обороту и по мощности. У них в загашниках (по слухам) лежит много разработанных лекарств, которые они не выпускают на рынок по разным причинам. Тем не менее, их главная задача, давайте, не будем никого обманывать, хорошенько заработать на этих лекарствах, правильно? Сначала прибыль, а потом все остальное, так называемая миссия компаний: помощь больным деменцией, в общем, неважно. Эти фармкомпании, совершенно справедливо, поскольку они во многом финансируют процесс, решили навести порядок среди ученых, которые по старинке проявляют свою любознательность за чей-то счет и пробуют на мышках все, что попало, по 10 000 экспериментов на одной мышке.
Ярослав Ашихмин:
Если объяснять простым людям, то примерно так, с определенными допущениями.
Олег Дружбинский:
Я Вы задам вопрос от имени простых людей. А нам-то что, простым людям? Хорошо будет или плохо от вашей трансляционной медицины?
Ярослав Ашихмин:
Это очень сложный вопрос. Вы такой фундаментальный вопрос задали. Люди должны ценить свою жизнь, понимать вообще, как их здоровье можно поддерживать за счет фармацевтических препаратов, не отбрыкиваться, не говорить: «Я не ем ГМО, я ем только здоровое, деревенское». Если человек так относится, считает, что мир таблеток для всех больных, «я этого никогда не коснусь, и не надо мне 8 таблеток назначать», – пожалуйста, тогда человек будет получать, то, что для него приготовила фармкомпания. Пока, на современном этапе развития, я думаю, что, наверное, баш на баш в сравнении с предыдущим методом, когда ученые выступали хедлайнерами, воодушевителями в создании лекарств. Современный прогресс, в плане трансляционной медицины, я говорю плюс-минус, непонятно, потому что мы видим: антибиотиков новых нет, новые биологические препараты нового механизма действия стоят заоблачных денег, они разрабатываются для очень узких популяций пациентов. Хороший пример – препарат для малярии, от которой совсем недавно умирало пациентов не меньше, чем от болезни сердца, но они были большинство неплатежеспособны. Его сделали боле-менее адекватным по цене, только когда Билл Гейтс из личных средств решил поддержать, фармкомпании совершенно не подрывались на этот счет. В действительности элемент цинизма играет очень важную роль.
Олег Дружбинский:
Меня только одно здесь утешает. Я представляю фармкомпанию, которая хочет, чтобы я покупал таблетки. Цинизм в одном: она хочет, чтобы я их покупал как можно дольше. Если я проживу 10 лет или 20, для фармкомпаний выгоднее, чтобы жил 20 лет. Может быть, из этих соображений будет выстраиваться политика?
Ярослав Ашихмин:
Подождите, они делают клеточную терапию. Клеточная терапия стоит от 100.000 до 500.000 долларов. Она как раз рассчитана для тех случаев, когда человек повышает свою выживаемость на не очень большой срок, если это взрослый человек. Хотя, конечно, в меня будут бросать камни, у детей она супер-эффективна.
Олег Дружбинский:
Что с трансляционной медициной происходит в нашей стране? Я понимаю, что она была задумана крупными фармкомпаниями Запада, назовем так. А что у нас?
Ярослав Ашихмин:
У нас сейчас появляются центры, институты трансляционной медицины. К сожалению, в личных беседах с некоторыми директорами я понимаю, что они сами не знают, чем они занимаются. Помните, анекдот был, когда в Советском Союзе высшая степень секретности была, когда сам человек не знает, что он делает. Так же и здесь, они не знают. Есть ключевые принципы трансляционной медицины, которые для директоров в новинку. Во-первых, ты должен использовать идею, которая приходит из фундаментальной науки. Если у тебя есть что-то умопомрачительное, но ты это понял, исходя из лечения пациентов, или ты это обнаружил в предыдущем клиническом исследовании, а не на мышах и крысах, то это не трансляционная медицина.
Олег Дружбинский:
То есть, клиническая картина лечения, за которую вся советская медицина всегда держалась двумя руками. Все наши врачи считают себя обладателями сакрального знания практики. «Мы именно клиническую картину наблюдаем, симптомы, здесь нажал – не болит, здесь нажал ― болит». Это все неправильно?
Ярослав Ашихмин:
Почему это неправильно? Это просто другой путь. Если ты это делаешь, ты не можешь называться, тебя не примут в статью журнала о трансляционной медицине. Потому что скажут, что это не трансляционная медицина, трансляции нет. Это первое. Это кстати, не понимают директора институтов трансляционной медицины. Второе, что ты должен сделать лекарство именно против той мишени, для которой ты задумал. Ты идешь, как по ступенькам: сначала молекулы, потом клетки, потом мыши, потом свиньи, потом человек. Если ты на каком-то этапе подумал: «Ага, у меня получается лекарство против совсем другой болезни», – то ты должен встать на первую ступеньку, иначе нарушается процесс трансляционной медицины. Это уже может быть не трансляционная медицина, это другой метод. Для чего ты задумал таблетку, для того ты должен ее сделать.
В трансляционной медицине ставится конкретная задача, мишень, против которой надо создать лекарство. Любое отклонение от цели не идёт в зачёт выполнения задачи.
Олег Дружбинский:
Вам, как практикующему врачу, кажется, что этот метод лучше, чем тот, который был до него?
Ярослав Ашихмин:
Вы, провоцируете, конечно. Я, все-таки, занимаюсь наукой, и моя душа во многом принадлежит биомедицинской науке. Конечно, мне не очень нравится та методология, тот загон, в который сегодня эта методология загоняет ученых. Она была разработана с очень благими намерениями, с тем, чтобы люди правильно общались, правильно, исходя из своих этических принципов, упрощали, ускоряли процесс развития. Но, вопрос: что стоит в основе? Если в основе стоит не благая идея, а только желание заработать денег, как можно быстрее, то вся эта методология, как ядерное оружие, переворачивается, становится боком и приводит к тому, что деньги там зарабатываются быстрее, но общественное благо не растет. Как человеку, как ученому, мне это не очень нравится.
Олег Дружбинский:
Вы, что называется ученый в стандарте, Вы готовы удовлетворять свое любопытство за чей-то счет, правильно? Все ученые этим заняты. А уж будет общественное благо – хорошо, а нет – ну и ладно.
Ярослав Ашихмин:
Ученый думает, он может ошибаться, но ученые-врачи думают о благе для пациента. Они могут ошибаться, идти неверным путем, считая, что их разработка сейчас перевернет мир, все изменит. Мы исходим из того, что ученый, как правило, более этичен, чем финансовый директор фармкомпании.
Олег Дружбинский:
Очень спорно. Был такой, извините за упоминание в эфире, доктор Менгель, тоже в каком-то смысле был ученый, ставил эксперименты на заключенных концлагерей. Сейчас не об этом.
Ярослав Ашихмин:
Извините, конечно, не готов отвечать за этого страшного человека и защищать его с позиции науки, я не буду поддаваться на провокацию. Нужно сказать, что он ничего не изобрел, он был не только один из самых страшных людей и фашистских преступников, но и все его эксперименты ни на что не повлияли. Единственное, что он сделал – воротничок, который помогал выжить в холодной воде и все. Он не был ученым, это был человек, который занимался насилием.
Олег Дружбинский:
ОК, оставим. Я понял, что это новая тенденция, новый уровень, когда научная мысль добралась до определенных теоретических вершин, с которых уже можно ставить задачи перед практиками?
Ярослав Ашихмин:
И более того, на самой ранней стадии, когда ты думаешь, что у тебя новая мишень, новая молекула в клетке. Ты хочешь лечить рак у человека, в конкретном человеке, который может совсем по-разному появляться. Ты только примерно можешь фантазировать, как эта мишень и ее блокирование, или работа с ней у человека, как она проявляется на культуре клеток. Несмотря на то, что ты имеешь мишень пока в клетках, ты подключаешь на самой ранней стадии людей, которые работают на разных этапах. Ты подключаешь тех, кто занимается генами, белками, клиницистов, психологов, финансистов – тех, кто занимается расчетами фармэкономики. Ты еще не сделал ключик к своей мишени, а они уже все рассчитают, какая система сможет и сколько сможет платить за разработку этого препарата. Подключаешь людей, которые скажут, как выводить этот лекарственный препарат на рынок, зная про то, какие следующие молекулы придут. Ты, еще не имея ничего, можешь очень быстро, за счет этой методологии сделать общий…
Олег Дружбинский:
Сначала маркетинг, бизнес-план, а потом уже будет открытие или не будет – как повезет.
Ярослав Ашихмин:
На каждом этапе происходит проверка концепции. Ты же ставишь KPI, точки эффективности, ты можешь ошибиться. С учетом того, что ты их суммировал, на следующем этапе ты переходишь от клеток к животному, проверяешь концепцию. Если у тебя не бьётся все, то ты прекращаешь исследование, несмотря на то, что препарат, который ты готовишь, может быть суперполезен для популяции, но тебе фармэкономист говорит: «Его не купит система здравоохранения, потому что он будет слишком дорогой, у нас будет маржа меньше».
Олег Дружбинский:
Скажите, Ярослав. Мы довольно много определенное время назад, и сейчас видели различные препараты. Я не буду их назвать, а приведу пример циркониевого браслета – была такая популярная штука, его многие артисты рекламировали. Но, это ведь чисто эффект плацебо? Если ты веришь, что тебе помогает, например, такой браслет, то он тебе помогает.
Ярослав Ашихмин:
Да. Только это неэтично, это вранье.
Олег Дружбинский:
Если бы не существовало этой системы от теории к практике, потом к пациентам, то любой практикующий исследователь в любой момент мог сказать: «Я открыл панацею». Без всякой теоретической подосновы он говорит: «Я нашел такую прекрасную таблетку, вы ее можете заглотить, и она Вам наверняка поможет». Человек глотает. Если я не ошибаюсь, плацебо работает в 30 % случаев, я где-то читал такую статью, что человеку помогает.
Ярослав Ашихмин:
Если есть болевой синдром и так далее.
Олег Дружбинский:
Да, понятно. Собакам не помогает, а людям помогает.
Ярослав Ашихмин:
Собакам тоже помогает. Животным плацебо помогает, потому что для реализации механизма плацебо не обязательно иметь кору головного мозга, часть механизмов осуществляется через подкорку. Есть эксперименты, когда крысам помогает плацебо. Когда кто-то говорит, что «я кормлю кота гомеопатическими шариками, кот выздоравливает», – да, кот может за счет плацебо легко выздороветь.
Олег Дружбинский:
Хорошо, это не тема нашей передачи. Этому исследователю, который, по сути, во многом шарлатан, дадут по рукам, так? Благодаря этой системе, если она будет внедрена.
Ярослав Ашихмин:
Можно сравнить, например, биодинамические хозяйства, с хозяйствами, которые делают по жесткому техпроцессу - засыпанием пестицидами, закалыванием коров антибиотиками. В принципе, ключевые моменты, как доклинические исследования, клинические исследования, три фазы, всегда существуют, это незыблемая истина. Если ты выращиваешь овощи, то должен пройти определенное количество проверок, так же и здесь. Трансляционная медицина – это супер жесткий трек, можно сказать, это очень-очень высокотехнологический трек создания исследований. Можно ей не пользоваться, но при этом все равно ты обязан проводить исследование в рамках доказательной медицины. Не надо путать доказательную медицину с трансляционной, базис у них один.
Олег Дружбинский:
Но фармкомпания тебя не поддержит.
Ярослав Ашихмин:
Почему? Есть разные. Еще не все фармкомпании освоили эту технологию, потому что она сейчас расцветает. Можно сказать, что с 2008-2010 года она начала активно внедряться, это относительно новинка. Доказательная медицина говорит о том, что ты должен использовать научный метод, то есть найти связь между воздействием (приемом таблетки) и эффектом. Самое сложное ― понять, есть связь или нет связи. Реализовывать этот научный метод можно в самых разных видах исследований, самых разных ипостасях.
Олег Дружбинский:
Я слышал, что сейчас за 1-2 года объем знаний в медицине увеличивается чуть ли не на 100 %, приводятся разные данные. Раньше за 50 лет объем знаний увеличивался в 2 раза, сейчас он за 1-2 года набирает 100 % от исходного. Можно ведь и не успеть с этими трендами, можно лишь что-то открыть и спасти человечество?
Я все время с тревогой спрашиваю врачей, не оторвались ли они от людей, которых они лечат. Пациенты всегда верят, что дело врача - спасать их, а врачи часто думают совершенно иначе. Например, совершить медицинское открытие. Скажите мне, как ученый и практикующий врач, как Вам кажется, Ваш медицинский цех какие больше цели преследует?
Ярослав Ашихмин:
Боюсь, что большинство хочет выжить, хочет заработать деньги, обеспечить семью, для них пациенты – это главная проблема в их жизни. Разумеется, никто уже ничего не хочет открывать, им лишь бы добраться до койки. Я не думаю, честно говоря, что кто-то что-то хочет открыть.
Олег Дружбинский:
А если какое-то открытие найдется, то трансляционная медицина не даст или его загубит, а самое главное – там денег нет.
Ярослав Ашихмин:
Ты должен правильным образом войти в конвейер трансляционной медицины в определенных конкретных точках. Если ты не знаешь, как подступиться к конвейеру, или он тебя не принимает, ты ничего сделать не сможешь. Очень трудная задачка – войти туда.
Олег Дружбинский:
Вопрос к Вам, как кардиологу, как терапевту, человеку широкого круга интересов. Я не раз, когда пытался разобраться, какие лекарства, препараты они рекомендуют, всегда спрашивал: «А что новое появилось?» По разным направлениям мне говорят примерно одно и то же: что лет 10-15 было, то и осталось.
Ярослав Ашихмин:
Ну, нет.
Олег Дружбинский:
Хорошо, Вы сейчас будете опровергать. Просто другие названия, новые обертки, слова другие в названиях. Базисно, что было, то и осталось. Теперь, пожалуйста, Вы опровергните, что изменилось в лучшую сторону, благодаря трансляционной медицине?
Ярослав Ашихмин:
У нас есть такая штука, как иммунная система. Она устроена очень сложно, можно говорить, что сложнее, чем нервная система. Изучать ее запредельно сложно, потому что как только ты что-то выносишь из организма - клетки быстро гибнут, мозги можно резать, формалином заливать. Мы сейчас начали понимать, как иммунные клетки работают, как они общаются. Возникла концепция чекпойнтов. Что это такое? Проход через чекпойнт обозначает влияние на клетку, это тянет за собой большое количество определенных событий. Сегодняшний тренд – это иммунотерапия, и мы видим, что принципы восточной медицины начали сливаться с западными. Мы видим на международных конгрессах, что самые горячие темы сегодня – это связь между нашими эмоциями, нервной системой, иммунной системой, кишечником, микрофлорой, кожей. Связь мощнейшая: эмоции, иммунная система, кишечник флора; она сегодня изучается.
Олег Дружбинский:
Психосоматика, наверное, правильнее.
Ярослав Ашихмин:
Из этого выход не только психосоматика, выход в гипертонию, выход в онкологические заболевания. Раньше люди крутили у виска и говорили, что это полный бред и шаманство, сегодня публикуются статьи в Nature, в лучших журналах, о том, как иммунные клетки из лимфоузлов, пейеровых бляшек кишечника, на фоне изменения флоры расползаются под оболочки головного мозга, и что влияние на кишечную флору может приводить к тому, что инсульт развивается по боле-менее благоприятному пути. Мы сегодня, наконец-то, учимся влиять на иммунную систему. В онкологии есть невероятные прорывы, связанные с тем, что можно разбудить иммунную систему. Если посмотреть на опухоль, она наполнена иммунными клетками, то есть иммунные клетки поняли, что там проблема. Как будто милиция вошла в бордель, там и осталась, сидит в борделе и все хорошо, так же иммунные клетки. Эту «милицию», которая прилетела в раковую опухоль, оказывается, можно разбудить и сделать так, чтобы иммунные клетки активировались и начали уничтожать раковые. За этим тянется ревматология, где то же самое.
Самые горячие темы сегодня – это мощнейшая связь между нашими эмоциями, нервной системой, иммунной системой, кишечником, микрофлорой, кожей. она сегодня изучается.
Олег Дружбинский:
Извините, Вы очень интересно говорите, но я спросил про новые препараты.
Ярослав Ашихмин:
Конечно, созданы новые препараты, совершенно новые мишени, совершенно новые принципы этих препаратов.
Олег Дружбинский:
Разве они уже вышли? Можно приобретать?
Ярослав Ашихмин:
За скромные миллионы рублей у людей появляется надежда. Иммунная терапия стоит сотни тысяч рублей, и курс иммунотерапии приближается к миллиону и так далее.
Олег Дружбинский:
Это лучше, чем химиотерапия и лучевая?
Ярослав Ашихмин:
Так нельзя говорить. Есть большое количество людей, у которых исчерпана надежда, например, и не помогает ни то, ни другое. Некоторым людям можно попробовать еще одну линию, как иммунотерапию. Разумеется, там много спекуляции, фармкомпании пытаются ее засунуть в те ниши, где она может быть заведомо неэффективна, варварский немножко метод. С одной стороны, хотят пробовать торговать надеждой: давай, попробуем, как последнюю линию, заработаем денег. С другой стороны, действительно, есть популяция людей, где мы знаем, что это суперэффективно.
Олег Дружбинский:
Я хотел Вам задать вопрос про иммунную систему. Я понимаю, что это не Ваш профиль, но вдруг Вы ответите, как практикующий врач. Известно, что у человека бывает проявление аутоиммунки, как врачи называют, когда человек все время чешется, или псориаз, насколько я знаю.
Ярослав Ашихмин:
Когда иммунная система ополчилась на собственные клетки.
Олег Дружбинский:
Возьмем простой пример. Аллергия, например, это тоже аутоиммунное проявление. Вдруг твоя система организма считает, что кошка, которая ходит у тебя по квартире, вызывает у тебя аллергию, и ты начинаешь задыхаться. Это аутоиммунная реакция, правильно?
Ярослав Ашихмин:
С натяжкой, но это аллергическое проявление.
Олег Дружбинский:
Соответственно, если у человека сильно развита иммунная система, он на все реагирует, «аллергирует», то, может быть, его иммунная система будет хорошо поддерживать здоровье, организм, и будет справляться с ишемией, с раковыми заболеваниями?
Ярослав Ашихмин:
Не с ишемией, но, действительно, да, есть такая концепция, что те, у кого более высокий риск аутоиммунных заболеваний, у них, может быть, в ряде случаев больше сопротивляемость в отношении рака. Людям очень просто объяснить, что происходит. У тебя есть служба безопасности, которая встретила один раз террориста, который был специфически одет. Потом она решила, что все люди в таком наряде представляют опасность для государства, и она может этих невинных людей крутить-винтить в метро и так далее. По сути, метод работы такой же: полиции объясняют, что эти люди всего лишь в наряде, приводят их, полиция жмёт им руки и отучается бить дубинками именно этих людей. То есть можно иммунную систему отучить, давать маленькие дозы кошачьих аллергенов и переучить, чтобы она нормально реагировала на кошек. Как и у государства – то же самое, есть баланс. Может быть, люди в полиции стали настолько неадекватны у этого государства, что скоро будут «мочить» всех добропорядочных людей. Лучше переучить.
Олег Дружбинский:
Вы сказали, что теперь можно, благодаря новым препаратам справиться с онкологией.
Ярослав Ашихмин:
В ряде случаев.
Олег Дружбинский:
По поводу рака много идет новых исследований, появляются новые препараты, естественно, очень дорогие. А если связано с кардио-сосудистой системой или с чем-то другим, препаратам по 10-15 лет, никаких прорывов ведь нет, или есть?
Ярослав Ашихмин:
Есть, конечно. Вот интереснейший, правильный случай. В Италии исследовали большое количество людей и обнаружили тех, у кого очень-очень низкий уровень холестерина, в 5 раз ниже, чему у обычных людей. Взяли геном и проверили, почему такой низкий уровень холестерина. Сразу нужно сказать, что жили они великолепно, все у них было хорошо. Нашли мутацию специального гена, который помогает съесть рецепторы холестерина, разрушать определенным образом. Этот ген приводит к тому, что у человека естественным образом снижается уровень холестерина. В течение очень небольшого количества лет, по-моему, лет 6 все лишь от находки мутации, сделали биологические лекарственные препараты, совершенно безопасные, которые позволяют снизить уровень холестерина (в шутку говоря) почти до 0.
Олег Дружбинский:
Я почему-то про них не слышал. Про статины я слышал, а про эти нет.
Ярослав Ашихмин:
Это новая группа препаратов, так называемые ингибиторы PCSK9. Очень сложно называется эта мишень. Они безопасны, их можно колоть раз в месяц. Кто-то говорит: «Я не хочу пить таблетку». Вот, пожалуйста. Правда на месяц это стоит около 53 000 рублей, но зато можно не пить таблетку, а 1 раз сделать несколько инъекций.
Олег Дружбинский:
Это в Москве можно делать?
Ярослав Ашихмин:
Да, конечно, без проблем.
Олег Дружбинский:
В ОМС не входит, я так понимаю?
Ярослав Ашихмин:
Не хочу делать рекламу, но государство включило в список жизненно важных лекарственных препаратов. Для этого нужно, чтобы у тебя не снижался холестерин на статинах, и у тебя должна быть генетическая предрасположенность такая, которая не дает обычным препаратам, статинам снизить холестерин. Есть определенная ниша молодых пациентов, которые могут получить выгоду от этих препаратоа. Эта выгода будет еще транслироваться, возможно, в повышении ВВП, потому что человек не умрет от инфаркта в 30 лет. Это важно. Есть люди, которые живут с необычным, очень высоким уровнем холестерина. У них есть генетическая поломка ― гетерозиготная форма гиперхолестеринемия, 1 на 5000 человек, у них холестерин 10-12-13. Он в действительности получает инфаркт в 30 лет, потому что у этого пациента статинами снизить холестерин очень сложно. С применением препарата он будет жить, до пенсии доживет.
Олег Дружбинский:
Это тоже случайным образом нашли?
Ярослав Ашихмин:
Нет, проводили исследования, чтобы найти новую мишень, базируясь, в том числе, на анализе человеческой популяции. Но это не трансляционная медицина.
Олег Дружбинский:
Давайте, поговорим об общей теории, от которой идут заказы к исследованиям. Я сейчас начну говорить, как обыватель, а Вы меня поправьте, как профессиональный врач. В моем представлении человеческий организм ― это очень сложная замкнутая, но в каком-то смысле самодостаточная система. Не зря так часто пациенты боятся идти к врачам, потому что думают, что лучше не трогать, живет и работает. Я обывательский взгляд Вам транслирую, естественно, для Вас это не новость. Кроме того, мы ведь понимаем, что если мы режем палец, или неважно где у нас происходит какая-то поломка, то туда бегут наши кровяные тельца, которые все восстанавливают. То есть, организм – самовосстанавливающаяся система; что бы там не произошло – все равно у тебя иммунная система и все остальные работают на починку. Доктор и, в том числе, препараты или маркируют это место, где организм должен был приложить больше сил к этому месту, или помогает, допустим, лейкоцитам стремиться. В моем представлении я бы так изложил теорию человеческого тела.
Ярослав Ашихмин:
Если бы Вы жили в каменном веке, то так. У нас фишка вся в том, что профиль факторов риска изменился. Мы умираем не от голода, не от эпидемий, не от войны. Теперь мы умираем от загрязнения воздуха, от хронического стресса, от пассивного курения, от неправильной пищи. Люди этого не понимают. Эти факторы риска новые, а люди все еще боятся, что им кирпич на голову упадет, потому что люди черствы к смертям от естественных причин. Если самолеты разбиваются, они переживают, а когда у нас каждые 30 секунд люди от инсульта и инфаркта помирают, они считают, что это норма, их это не задевает. У нас совсем новые вызовы, поэтому нужно совершенно по-другому защищаться от них.
Олег Дружбинский:
Теорию, что организм сам себе помогает, Вы считаете устаревшей?
Ярослав Ашихмин:
Нет, нет, конечно. Нужно понять, что это новые вызовы для организма. Эволюционно мы не очень готовы, например, к тому, чтобы жить в условиях длительного хронического стресса. Острый стресс - круто, убежал от саблезубого тигра, отдохнул, поспал - замечательно. Поел, потом долго голодал, потом после голодания заточил мамонта огромный кусок – прекрасно. Но когда ты ешь все время жирную пищу, все время саблезубый тигр тебя не убивает, но пугает – мы к этому не готовы, это ломает нашу иммунную систему. Это совсем новые вызовы. Может быть, через 1000 лет мы адаптируемся к ним, но пока наши организмы разрушаются именно из-за них.
Олег Дружбинский:
Получается, что все осталось, как и прежде, только появились новые раздражающие факторы, и с этими факторами надо как-то управляться достаточно быстро, находить способы их решения?
Ярослав Ашихмин:
Здесь действительно все кроется в иммунной системе, но механизмы воздействия очень сложны. Я хочу слушателей предостеречь, чтобы они ни коем случае, не при каких условиях не принимали никакие иммуномодуляторы, иммуностимуляторы, потому что это сверхгрубое воздействие. Представьте себе, Вам кажется, что в городе плохая экономика. Вы берете, сверху на город высыпаете…
Олег Дружбинский:
…из вертолета бочку денег.
Ярослав Ашихмин:
Эта бочка денег может попасть к террористам, на самом деле, насилие в городе только увеличится. Это настолько грубое воздействие. У нас сегодня нет препаратов, которые бы могли правильно повлиять на иммунную систему, кроме как в онкологии нескольких средств. Но будущее за связкой нервной системы, иммунной системы, возможно, микрофлоры, потому что от флоры зависит уровень системного воспаления, и мы знаем, что в нас намного больше бактериальных клеток, чем наших собственных. Мы называемся сегодня гаплобионтами, подчеркивая важность флоры, и нам нужно учитывать эти факторы. Мы влиять пока не можем, поэтому идем вниз по течению, закрываем риски статинами, препаратами, снижающими давление, потому что вверх по течению мы пока не умеем работать, но видим уже, откуда эта река течет.
Олег Дружбинский:
Вверх по течению это и есть как раз трансляционная медицина?
Ярослав Ашихмин:
Трансляционная медицина помогает выстроить исследование. Сейчас одно из направлений, которым занята трансляционная медицина - это работа с иммунными чекпойнтами, со специальными мишенями в иммунной системе. Она пытается выстроить схему работы, но пока не удается, потому что в мире пока около 100 человек понимает, хоть примерно в своей голове может удержать, как эти чекпойнты переплетаются. К тому вопросу, который Вы задали, а я не ответил: можем ли мы в голове удерживать этот объем знаний? К сожалению, нет. Возможно, поэтому профессия врача будет той, которую заменит искусственный интеллект быстрее других.
Олег Дружбинский:
Вы открываете неожиданные перспективы. Ученые-врачи, видимо, останутся? Если придет робот-врач, который будет автоматически ставить диагнозы, выписывать лекарства, действительно, профессия врача-практика может отмереть в ближайшие 20-30 лет, но ученые-исследователи останутся. С чем Вас поздравляю!
Ярослав Ашихмин:
Кстати, не жалко. Вообще не жалко. Если посмотреть, тот же робот IBM Watson. Если назначить с помощью условного Watson лечение 100 человекам, то Watson 90 человекам назначит правильное лечение, в 10 % случаев сделает грубейшие ошибки. Условно говоря, он голову распознает как ногу, простейшие болезни спутает. А обычный врач, который не читает клинические рекомендации, конечно, этих 10 % правильно идентифицирует, только в 30 % случаев назначит правильное лечение, а другим 70 % назначит отсебятину. Конечно, над роботом-врачом будут смеяться, что он такой дурак и перепутал ногу с головой, но при этом по факту от него выхлоп популяционно больше. Мне нравятся хирурги, которые часто назначают в кардиологии самое лучшее лечение, потому что он берет книжку, открывает, водит пальцем и говорит: «Я делаю A, B, C, D». Врач сегодня – это очень неприятно для них, но он ремесленник, в 95 % случаев там никаким искусством вообще не пахнет. Это технарь, человек, который, условно говоря, с минимальным медицинским образованием, положив перед собой клинические рекомендации, написанные языком, который ребенок может понять, сделав A, B, C, D, назначит великолепное лечение.
Олег Дружбинский:
Ох, боюсь Ярослав, многих Ваших коллег сейчас встряхнуло от Ваших слов.
Ярослав Ашихмин:
Может, они рекомендации почитают. Я провёл собеседования с более чем 1500 врачей за последние несколько лет, набирая людей в несколько сетей крупных клиник. Проблема в том, что в терапевтических специальностях лишь 15 % врачей, в принципе, читает рекомендации, извините. Это 50 страниц текста, написанного великолепнейшим языком, про ту болезнь, которую ты лечишь каждый день, про гипертонию. Тебе почему-то слабо это сделать, ты почему-то не знаешь, букварь не можешь прочитать. Поэтому они пусть сначала подумают. По ключевым болезням есть великолепные рекомендации на русском языке.
Олег Дружбинский:
Наша программа подошла к концу. Довольно быстро, оперативно поговорили о многих интересных вопросах. Ярослав, большое Вам спасибо!
Ярослав Ашихмин:
Пациентам можно сказать, что нужно себя любить, ценить свою жизнь, об этом думать, и тогда все будет хорошо. Ценить свою жизнь.
Олег Дружбинский:
На этом программа «Онлайн прием» прощается с вами. В студии был Олег Дружбинский и кардиолог, кандидат медицинских наук, терапевт Ярослав Ашихмин. Всего доброго!
Ярослав Ашихмин:
Спасибо.