Тамара Барковская:

Программа «Медицинский консилиум», я её ведущая Тамара Барковская. Сегодня мы говорим об эндометриозе с врачом акушером-гинекологом клиники «Рассвет» и сети клиник «Доктор Озон», доктором медицинских наук, доцентом кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова Бондаренко Кариной Рустамовной.

Сегодня мы попытаемся разобраться в золотом стандарте диагностики и лечебной тактики при эндометриозе. Начнём, наверное, с распространённости этого заболевания и какие варианты могут быть эндометриоза?

Карина Бондаренко:

Тема, которой посвящён сегодняшний эфир, наверное, одна из самых неоднозначных, поскольку многие вопросы ещё не закрыты, находятся в процессе исследований и изучения, а то, что на сегодняшний день установлено, к сожалению, не решает проблему ни диагностики, ни лечения, ни тем более профилактики. Действительно, эндометриоз, наверное, одно из самых загадочных заболеваний в гинекологической практике. Если мы в акушерстве таким заболеванием называем преэклампсию, то в гинекологической практике самым загадочным, самым таинственным, самым неизведанным заболеванием является, действительно, эндометриоз. Очень много в этой связи и провокаций, очень много двояких позиций, но это и оправдано, поскольку этиология, то бишь причина данного заболевания неизвестна. Ни один в мире учёный, исследователь, врач не знает, почему женщины репродуктивного возраста страдают этим недугом.

Что касается статистики распространения эндометриоза, то она, к сожалению, неизвестна, поскольку неизвестны причины. Окончательно непонятно, как его диагностировать, и невозможно оценить в целом всю женскую популяцию на предмет распространенности. Тем не менее, считается, что от 2 до 10 % женщин репродуктивного возраста страдают этим заболеванием. Наиболее высокая распространённость эндометриоза наблюдается среди женщин от 30 до 40 лет. При этом почти 50 % женщин, страдающих бесплодием, в той или иной степени страдают эндометриозом различных форм и локализации.

Нужно сказать вообще, что такое эндометриоз. Эндометриоз – это хроническое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется обнаружением ткани, идентичной эндометрию, внутренней выстилке слизистой оболочки матки вне того места, где должен быть эндометрий, то есть за пределами полости матки. Это могут быть совершенно разные места, совершенно разные локусы, и мне кажется, что нет предела для эндометриоза. Несмотря на то, что это заболевание по сути доброкачественное, по характеру развития, по его прогрессированию эндометриоз носит все признаки злокачественного заболевания за счет очень высокой пролиферативной способности эндометриоидной ткани прорастать в совершенно разные органы и ткани.

По локализации эндометриоз может наблюдаться, практически, везде. В этой связи условно существует классификация эндометриоза по локализации. Это эндометриоз тела матки, его акушеры-гинекологи называют аденомиоз; это эндометриоз яичников, эндометриоидные кисты яичников, эндометриомы яичников. Это эндометриоз брюшины ― эндометриоз, который распространяется на перитонеальной выстилке, покрывающей все-все органы в брюшной полости. Может быть глубокий инфильтративный эндометриоз, который поражает крестцово-маточные связки, ретро-цервикальное пространство ― тот самый эндометриоз, который очень часто ассоциирован с болью.

Очень важно сказать, что в мире среди врачей используется давнишняя, 1979 года классификация американского Общества по репродуктивной медицине, хотя она и не отвечает на все вопросы, не позволяет прогнозировать беременность, её наступление, тем более – рождаемость. Есть понятие «наступление беременности», есть понятие «успешных родов», то есть рождаемости. К сожалению, почти все исследования по эндометриозу заканчиваются на этапе наступления беременности, очень мало данных по рождаемости при тех или иных медицинских интервенциях. Эта классификация подразумевает несколько степеней эндометриоза по тяжести. Это минимальный эндометриоз, легкий эндометриоз, умеренный эндометриоз, тяжелый эндометриоз. Исходя из этого все зарубежные рекомендации и в некоторой степени наши, отечественные рекомендации, у нас тоже существуют клинические протоколы по управлению, по ведению пациенток с эндометриозом, опираются на эту классификацию. Но она, ещё раз повторю, не является универсальной, поскольку этиология, причина этого заболевания неизвестна.

Существует несколько гипотез, почему возникает эндометриоз. Все ученые бьются, для того чтобы разработать, найти единственный, универсальный, правильный путь лечения, но нам нужно знать причину недуга. В поисках возможных причин существует несколько теорий. Первая, самая распространённая и одна из первых, старых теорий, это теория ретроградного заброса менструальной крови. Она подтверждается тем, что, когда хирурги проводили лапароскопические или лапаротомические операции, очень часто у женщин с эндометриозом, практически, у всех обнаруживали элементы менструальной крови в брюшной полости. Что такое ретро, надо пояснить. Это заброс крови в брюшную полость через маточные трубы. То есть части отторженного эндометрия не идут туда, куда должны идти – в нижний отдел репродуктивного тракта, а во время менструации находят себе другой выход из матки, проникают через трубы в брюшную полость и считается, что там могут найти себе прекрасную почву для дальнейшего развития. Это одна из теорий, наиболее известных, но она не объясняет такие локализации эндометриоза, как, например, в кишечнике, в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, или эндометриоз рубцов, что вообще не имеет отношения к забросу крови. Кстати, критики теории ретроградного заброса менструальной крови приводят опровергающий аргумент, это возникновение эндометриоза у девочек до менархе. Такая ситуация тоже возможна: у девочки, у которой ещё не наступили менструации, тоже может быть эндометриоз. Откуда он берётся?

Одна из следующих теорий, которая тоже имеет своё научное и практическое обоснование, это метапластическая теория: изначально клетки брюшины перерождаются и приобретают все свойства, характерные для ткани эндометрия. Это как возникновение новой ткани на другой ткани, которая вообще совершенно, кардинально отличается от ткани, на которой она возникла. Например, на ткани яичника начинает возникать слизистая оболочка матки, грубо говоря. Эта теория также объясняет очень многие проявления.

Почти 50 % женщин, страдающих бесплодием, в той или иной степени страдают эндометриозом различных форм и локализации.

Это две основные гипотезы. Другие в какой-то степени объединяются, выглядят ещё более фантастичными. На эту тему можно много говорить, но нам сегодня интересно даже не обсудить, почему он возникает, потому что ответа на этот вопрос мы не найдём, сколько бы ни обсуждали, а: что делать?

Во-первых, каких пациентов мы подозреваем на предмет наличия эндометриоза? Поскольку, практически, каждая женщина репродуктивного возраста находится в группе риска, у неё есть менструации, то, по идее, все находятся под подозрением. Видимо, из-за распространенности и актуальности заболевания очень многим совершенно незаслуженно навешивают ярлыки в виде диагноза эндометриоз при обнаружении совершенно косвенных признаков при ультразвуковом исследовании, что потом приводит к ненужным действиям. У кого можно заподозрить эндометриоз? Это женщины с циклической болью. 2 основных проявления эндометриоза это боль и бесплодие. Ещё раз подчеркну, что среди бесплодных пар у женщин в 50 % случаев обнаруживаются те или иные формы эндометриоза. Боль. Этот признак и это симптом очень характерен для эндометриоза. Характер боли свойственен только эндометриозу.

Тамара Барковская:

Какая она должна быть, чтобы понять?

Карина Бондаренко:

Боль, как правило, связана с менструацией. Как мы должны оценивать боль? Мы должны предложить пациентке, это можно сделать самостоятельно дома, оценить характер своей боли, и даже вести дневник своей боли. Если вы идёте к врачу по поводу эндометриоза, можно взять 10-сантиметровую линейку с расчерченными миллиметровыми градациями и оценить свою боль в диапазоне от отсутствия боли до нестерпимой, показать визуально. Называется визуально-аналоговая шкала боли. Оценить, какая боль в какой день менструального цикла вас беспокоит. Это может быть от легкой боли до тяжелой боли. Если у врача будет представление в динамике цикла о том, что ваша боль меняется с теми или иными событиями ― будь то менструация, будь то половая жизнь, будь то физические нагрузки. Если боль позволяет вам жить и есть возможность такой оценки, то лучше прийти с этой информацией. Это намного упростит диагностический поиск, сократит его.

Боль связана, во-первых, с менструацией, во-вторых, связана с половой жизнью, с коитусами, когда при глубоком проникновении наблюдается локализованная острая боль, непонятно с чем связанная. Причем, пациентки могут говорить о том, что боль раньше не ощущалась, она начала ощущаться в процессе жизни. Другой вариант – так называемый, синдром хронической тазовой боли. Это длительно, более 6 месяцев существующие болевые ощущения самого различного характера, начиная от тянущей. Наша гинекологическая боль редко бывает острой при хронических заболеваниях, только когда развивается «острый» живот. Изнуряющая боль приводит к тому что у пациентки развиваются нервозоподобные состояния, что она нуждается даже в вашей компетенции. Это действительно так. Постоянная сигнализация приводит к тому, что женщина с симптомами эндометриоза, с болевым синдромом в какой-то момент не справляется с ситуацией, ситуация выходит за грань гинекологических рамок, мы привлекаем смежных специалистов.

Боль может быть связана с дефекацией, то есть опорожнением кишечника, могут быть различные затруднения при этом, и в зависимости от фазы менструального цикла иногда на кале могут появляться элементы крови. На это тоже нужно обратить внимание. Это может быть алая кровь, или коричневая. Кровь может сигнализировать о том, что эндометриоз поразил соседний орган, то бишь кишечник. Следующий момент, который может быть проявлением эндометриоза – те же самые болевые неприятные ощущения, особенно привязанные к менструации, при мочеиспускании. Также появляются кровянистые включения в моче. Помимо различных урологических проблем, от мочекаменной, циститов и так далее, так может манифестировать гинекологический эндометриоз.

Это все основные варианты болевых ощущений, при наличии которых мы можем заподозрить у женщины эндометриоз. Важный симптом заболевания — это бесплодие. Если женщина не способна забеременеть в течение года, то при условии, что абсолютно нормальная спермограмма, сохранён регулярный менструальный цикл, эта пациентка находится в группе риска по наличию у неё эндометриоза. Это тоже важно помнить, поскольку никто не может сказать, опять же, какие именно механизмы при эндометриозе способствуют развитию бесплодия. На этот счёт существует очень много вариантов. Возможно, они действуют комплексно, возможно, какой-то один их этих факторов препятствует для кого-то долгожданной, а для кого-то ― роковой встрече. Если мы сейчас патогенетически разложим причины, по которым при эндометриозе развивается бесплодие, «нырнём» в малый таз и очутимся, посмотрим все структуры, первая причина ― спайки. Спайки вследствие того, что постоянно эндометриоидные очаги продуцируют очень много биологически активных веществ, стимулирующих процесс образования спаек. Плюс, эндометриоидные кисты, «шоколадные» кисты, все эндометриоидные включения. Гемолизированная кровь, находящаяся там длительно, дала название «шоколадные кисты». Первая причина бесплодия — это спаечный процесс.

Следующий момент – это нарушение транспорта яйцеклетки из-за изменённой перистальтики маточных труб. Представляете, что оплодотворение происходит в брюшной полости возле ампулярного отдела фаллопиевых труб. Эндометриоз различной локализации – в трубах, в матке, даже в яичниках – может влиять на перистальтику через продуцирование биологически активных субстанций. По сути, одной из наиболее вероятных, на мой взгляд, причин, по которой не наступает беременность, может являться токсическое воздействие эндометриоза на яйцеклетки. Описано, что при эндометриозе возможно нарушение процесса овуляции, то есть выхода яйцеклетки из доминантного фолликула. Мы наблюдаем картину под названием лютеинизация не овулировавшего фолликула. То есть вместо того, чтобы разовраться и дать выйти яйцеклетке, этот фолликул скукоживается, превращается в желтое тело, не выполняет своих задач, и причиной этому может быть, как раз, эндометриоз.

Ещё один из наиболее вероятных и очень убедительных, доказываемых фактов это «токсическое» влияние (я беру в кавычки) воспалительного каскада на семенную жидкость, который образуется при распространённом эндометриозе. Нарушается подвижность и качество сперматозоидов, нарушается их поступательные движения. Они, фактически, блокируются в какой-то степени. Было очень много интересных invitro экспериментов, где брали перитонеальную жидкость, то есть секрет, который находится у всех в брюшной полости. У женщин с эндометриозом его немного больше, провоспалительной жидкости. Брали жидкость из живота и инкубировали со сперматозоидом. Через некоторое время почти 60 – 70 % сперматозоидов обездвиживались. Такие основные механизмы.

Никто не может сказать, какие именно механизмы при эндометриозе способствуют развитию бесплодия.

Связь эндометриоза тела матки с бесплодием также окончательно не установлена. Тем не менее, считается, что может быть нарушение процесса имплантации. Даже когда всё случилось, произошло оплодотворение, на этапе имплантации могут повлиять неведомые факторы. Хотя, в отношении эндометриоза тела матки эти гипотезы менее «раскрученные», что ли, здесь меньше взаимосвязи с бесплодием. Это что касается клинических проявлений.

Справедливости ради надо сказать, что у значительной части женщин, страдающих эндометриозом, он не диагностирован. Вообще, если смотреть статистику в мире, с момента заболевания эндометриозом до момента постановки диагноза в среднем проходит 7 лет. В разных странах по-разному: в Бельгии и в ещё какой-то из стран Скандинавии 4-5 лет, в Германии и Австрии 10-11 лет с момента, как человек фактически заболел, до того, как диагноз верифицирован. Это очень длительный путь, и мы должны быть все заинтересованы как можно раньше диагностировать эндометриоз. Вероятно, изменятся данные и по распространённости. Случайные находки эндометриоза при лапароскопическом исследовании составляют порядка 25 % у женщин репродуктивного возраста, которые никак не жаловались. В чём опасность и необычность этого заболевания ― в том, что, зачастую, объём поражения не соответствует клинической симптоматике. У человека может быть нарушена анатомия, в какой-то степени – физиология…

Тамара Барковская:

…а прямой проекции в симптоматику нет.

Карина Бондаренко:

Он может чувствовать себя совершенно хорошо. Либо привыкает к ощущениям, организм подстраивается ― это, все-таки, саморегулирующаяся система; либо абсолютно никак не проявляется, отграничивается всеми, эволюцонно сформированными защитами. В этом и опасность. Но все наши рекомендации сегодня будут идти только в отношении женщин, у которых эндометриоз проявляется симптомами. То есть боль, обильные кровянистые выделения или межменструальные, или кровянистые выделения из половых путей, из матки, или из мочевыделительной системы, из кишечника, а также женщины, у которых есть, так называемое, эндометриоз-ассоциируемое бесплодие. Это женщины с симптомным эндометриозом. О женщинах, у которых эндометриоз явился случайной находкой, мы тоже обязательно поговорим, но эти женщины не нуждаются в купировании боли. Если она спокойно реализует свою репродуктивную функцию, не нуждается во вмешательстве и лечении эндометриоза, эта граница очень важна для того чтобы правильно и обсуждать с врачом на приеме свою дальнейшую судьбу. Если случайная находка послужит показанием для назначения гормональных препаратов или хирургического вмешательства, то это неправильно. Очень важно построить диалог с врачом и обсудить все возможные риски, все возможные проблемы, с которыми можно столкнуться.

Тамара Барковская:

Насколько велика угроза женщинам эндометриозом по онконастороженности, по онкопрофилю?

Карина Бондаренко:

Когда мы говорим о риске невмешательства в здоровье пациентов, у которых есть эндометриоз, он бессимптомный или даже симптоматический, но по каким-то причинам мы не вмешиваемся, мы обязаны обсудить с пациентом этот вопрос. Различных данных много. Сказать, что эндометриоз вызывает рак, мы не можем. О том, что среди женщин с эндометриозом онкологические заболевания развиваются чуть чаще – это действительно так, это факт. В первую очередь речь идет об эндометриомах и раке яичников. Насколько есть взаимосвязь? По данным различных больших и малых исследований мы склоняемся в сторону того, что взаимосвязь есть. Опять же, результаты одного исследования показали, что наличие эндометриоза даже в анамнезе, даже который женщина пережила и вылечила, все равно угрожает впоследствии чуть большими рисками развития рака. Считается, что эндометриоз, эндометриома приближают развитие рака яичников примерно на 5 лет. Это отдельные данные. Это не служит угрозой: или ты будешь лечиться, или у тебя возникнет рак! Ни в коем случае, не под таким углом подаётся! Наверное, есть и другие факторы риска онкологии. Эндометриоз как некий сигнал к тому, чтобы исключить другие факторы риска, которые управляемы, с которыми знаешь, что делать. С небольшой эндометриомой ты можешь вместе с врачом, если нужно, обсудить вопрос гормональной контрацепции, что снизит ежемесячную травматизацию яичников, снижает риски рака яичников. Владея такой информацией, мы можем снизить риск этого заболевания в будущем через другие факторы.

Тамара Барковская:

Плюс, ещё сама физиология процесса, самого заболевания эндометриоза пролиферативна, так же, как и онкопроцессы. Поэтому здесь степень вопросов у врача повышается.

Карина Бондаренко:

Да, очень сходные черты, очень. Во времени, может быть, не так всё быстро, как свойственно злокачественным заболеваниям, здесь это более растянуто во времени. Тем не менее, все черты носит, хотя это не онкологическое заболевание. Есть данные, что у женщин с эндометриозом чуть выше частота развития рака других локализаций, но не настолько значительно. В основном, 80 % всех онкологических заболеваний сосредоточено в яичнике, повышен риск развития именно рака яичников. Около 2,5 % по некоторым данным, но этот показатель очень колеблется в различных рекомендациях, в различных исследованиях. Это мы обязаны обсуждать.

Тамара Барковская:

Золотой стандарт диагностики, на что обращать внимание чем руководствоваться?

Карина Бондаренко:

При постановке диагноа эндометриоза, конечно, начинается много вопросов. Здесь важно всё. Классическая пропедевтика внутренней болезни: от жалоб, анамнеза жизни до объективного классического гинекологического осмотра, когда врач может пальпаторно ощутить уплотнения крестцово-маточных связок, появление тяжей или плотных скоплений в ретроцервикальном пространстве, то есть по задней стенке влагалища, либо даже прощупать эндометриому. Это доступно для осмотра и реально работает. Данный диагностический тест обладает хорошими показателями диагностической эффективности, мы на него опираемся. Обычный осмотр в привязке к тому, о чём говорит женщина: наличие боли, характер менструальной функции, характер репродуктивной функции, то есть как у нее обстоят дела с зачатием.

Далее включаются дополнительные методы диагностики, ультразвук. Ультразвуковое исследование позволяет совершенно спокойно диагностировать эндометриомы, это самый высокий уровень доказательности. Что касается глубокого инфильтративного эндометриоза, ретроцервикального эндометриоза, здесь ультразвук поможет только в руках очень опытных специалистов. В зарубежных странах даже есть отдельные, обладающие компетенциями врачи-гинекологи, которые занимаются преимущественно эндометриозом, эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Есть центры эндометриоза, где, начиная от медсестёр и заканчивая медицинскими регистраторами, администраторами…

Тамара Барковская:

Все категории сотрудников привязаны к данному направлению.

Карина Бондаренко:

Да, да. Есть специально обученные, не говоря о функциональной диагностике. Ультразвук позволяет выявить эндометриомы. Здесь уровень доказательности А: ультрасонография трансвагинальным датчиком. Это в какой-то степени даже, можно сказать, золотой стандарт, пока мы ещё не подтвердили гистологически. Следующий этап рассматривается по-разному, это МРТ, магнитно-резонансная томография, когда удаётся оценить размеры. Магнитно-резонансная томография замечательно диагностирует в руках хороших специалистов, которые интерпретируют результаты, понимая, что может быть: эндометриоз кишечника, эндометриоз ретроцервикального пространства, то есть эндометриоз, который очень сложно увидеть на УЗИ. Сказать, что гистероскопия является золотым стандартом для диагностики эндометриоза тела матки – нет, к сожалению.

Если мы пройдёмся сейчас по локализациям, то в разных локализациях могут быть разные диагностические золотые стандарты. Мы не можем, например, ультразвуком разглядеть эндометриоз на брюшине, это очевидно. Для эндометриоза матки есть косвенные признаки: матка приобретает округлую форму, утолщаются стенки за счёт того, что в них пророс эндометрий. При осмотре, гистероскопическом исследовании, когда эндоскопической техникой входят в матку и осматривают всю поверхность внутри, видна некая бугристость. Человек с очень хорошим зрением и правильно интерпретирующий эти данные может увидеть эндометриоидные ходы, протекания, выделения кровянистой жидкости. Чтобы понимали ― мы не можем подтвердить эндометриоз, взяв кусочек ткани из матки и отправив его на гистологическое исследование, потому что мы увидим в этом гистологическом результате эндометрий, а эндометрий это есть эндометриоз. Для того чтобы оценить, нужно взять кусок мышцы, отрезать кусок матки и отправить, но кто пойдёт на такие жертвы? Когда мы по объективным причинам ограничены и не можем у женщины взять кусочек органа, чтобы быть уверенными, что это эндометриоз, есть определённые, совершенно оправданные рекомендациями тесты.

Эндометриоз не является онкологическим заболеванием, хотя носит все его черты.

При распространённом эндометриозе есть золотой стандарт – лапароскопия с гистологическим исследованием. В животе делают 3 дырочки и осматривают брюшину, репродуктивные органы, смежные органы, и видят различные варианты эндометриоидных гетеротопий, которые могут быть от совершенно бледных и до бурых, шоколадных включений выглядят визуально. Считается, что белые – самые молодые, самые активные, их сложнее заметить. Они характеризуются худшим прогнозом. Опять же, даже если результаты гистологического подтверждения будут отрицательны, это не исключает эндометриоз. Комплексная диагностика, клиника и все методы, о которых мы сейчас упомянули – УЗИ, МРТ, лапароскопия, гистероскопия пока под вопросом. Что касается диагностики, проблемы действительно в отдалённости момента поста диагноза.

Когда женщина обратилась с циклическими болями, например, или с болезненными менструациями, или болями при половой жизни, мы посмотрели на ультразвуком аппарате, сделали МРТ, мы ничего не видим. Мы видим хорошую анатомию, здоровый орган. Что мы в этих ситуациях делаем? Мы действительно назначаем гормональную терапию. Я лучше перечислю. Это комбинированные контрацептивы, причём, разные: оральные могут быть, могут быть трансдермальные пластыри, может быть вагинальное кольцо. Это гестагены, тоже разные способы введения, начиная от диеногеста (не называем коммерческие названия) заканчивая внутриматочной гормональной системой. Это агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; это ингибиторы ароматазы – новая группа препаратов, в основе действия которой лежит блокирование синтеза эстрогенов. Мы не назвали очень важный момент: эндометриоз – это эстроген-зависимое заболевание. Одним из патогенетических субстратов этого заболевания является перестройка чувствительности клеток эндометрия к прогестерону и к эстрогенам; они становятся более чувствительными к эстрогенам и менее чувствительными к прогестерону. Наша лечебная задача — изменить возникший дисбаланс, чтобы прогестерон возымел эффект и уравновесил эстрогенные стимулы.

Мы с вами обсудили терапию, когда мы до конца не уверены в диагнозе, но, тем не менее, назначаем на определённый период, может быть, полгода или больше, гормональные препараты. Купирование болевых синдромов будет означать, что мы попали в точку, что это действительно эндометриоз. Самым высоким уровнем доказательности его наличия будет купирование болевых синдромов почти всеми перечисленными мною препаратами. Это тоже является своеобразным диагностическим тестом. Теперь поговорим о терапии конкретных форм. Больше всего в последнее время ― почему мы к этой теме обратились, потому что и у нас возникают дискуссии, и постоянно идут на приёмах ― поднимаются вопросы, касающиеся эндометриом. Размеры, планы, возраст, овариальный резерв – очень много всевозможных факторов, которые затрудняют принятие решения.

Тамара Барковская:

Чем определить тактику лечения в настолько разных случаях?

Карина Бондаренко:

Здесь вопрос очень сложный и один из самых нерешённых. Мы принимаем решение совместно с пациенткой, обязательно описываем все возможные варианты развития событий после наших вмешательств. Если мы говорим об эндометриомах у женщин с бесплодием, решение будет, безусловно, в пользу хирургии. То есть женщина год пытается забеременеть, у неё не получается. Другие факторы исключены или не исключены – не важно, в любом случае, если у неё не наступает беременность в течение одного года, может быть, 2-х лет. По статистике пара, живущая регулярной, 2-3 раза в неделю, половой жизнью в течение одного года имеет вероятность наступления беременности 80 %. То есть 80 % женщин с сохранённым циклом забеременеют. Из оставшихся 20 % которые не забеременели в 1-ый год, половина, то есть 10 %, забеременеет в течение 2-го года такой же регулярной совместной жизни. Это сухая статистика. Это тема работает до 40 лет. Можно совершенно спокойно, вооружившись этой информацией, не бояться и просто жить, но, соблюдая регулярность: чаще не нужно, только если у кого-то есть потребность, реже – тогда статистика не будет работать. Если пришла женщина, которая год живёт регулярной половой жизнью, даже пусть 1,5 года, и нет желаемого результата, мы обнаруживаем – неважно, при осмотре, при УЗИ – эндометриому, то мы однозначно решаем вопрос в пользу операции. После хирургического способа вероятность беременности резко возрастает: 50 – 60 % женщин беременеют.

Очень важно сказать, что после операции по поводу эндометриомы женщинам, которые ожидают спонтанную беременность, не нужно назначать гормоны – то, чем, к сожалению, сейчас полнится наша гинекологическая среда. У меня очень много пациенток планируют беременность после того, как им убрали эндометриому. Эта отсрочка не нужна абсолютно никому. Никаких ни агонистов, ни гестагенов, ни контрацептивов нет никакого смысла назначать. Вообще, что касается назначения послеоперационных гормонов: они не рекомендуются с целью улучшения качества операции, на 6 месяцев нет никакого смысла назначать. Если мы назначаем гормоны, то это должен быть пролонгированный режим: 18, 24 месяца, и не для улучшения качества проведенной операции, а для профилактики рецидивов. Это важно понимать и разграничивать. Если вам предлагают попить 6 месяцев контрацептивы, или диеногесты, или колоть агонисты – будет вопрос: для чего? Для того чтобы улучшить качество проведённой операции? Например, операция была проведена для того чтобы справиться с бесплодием, и вам назначают на полгода гормоны. Обсудите этот вопрос, спросите, на какие рекомендации опирается доктор.

Сегодня постулаты, которые я позволила себе озвучивать, это цитаты и выжимки из самых достойных источников. Это Европейское общество по вопросам репродукции и эмбриологии, это Библия для репродуктологов; это найсовские рекомендации, британские гайдлайны и немецкий протокол. Эндометриозом в Германии активно занимаются, все основные назначаемые препараты немецкого производства. Если у вас бесплодие, вам провели операцию – ещё раз повторяю: сразу же, как только восстановились, в ближайшую неделю – две – три – месяц приступайте к зачатию, работайте над зачатием и всё получится. В гайдлайне приводятся данные по частоте наступления беременности при легких и минимальных формах эндометриоза после проведенной операции не только по поводу эндометриом, но и по поводу распространённого эндометриоза. Если до операции вероятность спонтанной беременности колебалась от 0 до 33 %, то после операции у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием до 70 %.

Тамара Барковская:

Это колоссальный скачок.

Карина Бондаренко:

Да, конечно. Это реально работает и оправдано в данной ситуации. Но, здесь и сомнений нет ни у кого, никто не спотыкается. Это самая легкая тема. Самая сложная ― это бессимптомная эндометриома яичников у женщины, которая не планирует беременность. Случайная находка на УЗИ, эндометриома размером до 3 см, без нарушения цикла, ритма менструации, без всех симптомов. Что мы делаем? Мы ничего не делаем в такой ситуации.

Тамара Барковская:

Здесь хирургия не показана?

Карина Бондаренко:

Нет, хирургия не показана. Если женщине нужна контрацепция ― это обсуждается, но в первую очередь делается акцент на контрацепцию, потому что гормоны эндометриому не лечат, они не эффективны, ни одна из перечисленных нами ранее групп. Здесь только хирургическое лечение, но, опять же, в ситуации с кистой до 3 см хирургическое лечение не нужно, оправдано такое решение или не оправдано. Сложнее обстоят дела, когда женщина с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Есть ситуации, когда нужна повторная операция: например, произошёл рецидив эндометриомы, или эндометриома 2-сторонняя, или больше 4 см. Здесь дискутируют, и пока к консенсусу не пришли, потому что сама по себе операция по поводу эндометриомы, мы должны честно обсуждать с пациентами, приводит снижению овариального резерва, потому что золотым стандартом проведения операции является иссечение капсулы кисты. Не просто пункция, при таком пунктировании частота рецидивов чуть ли не 60 % в течение полугода или 8 месяцев. Классическая, правильно проведённая операция представляет собой удаление капсулы кисты.

Тамара Барковская:

Бывают случаи уже наступившего зачатия с рецидивом заболевания?

Карина Бондаренко:

Конечно бывают. Здесь мы совершенно спокойны. Если это произошло, то это здорово!

Тамара Барковская:

Выносить такую беременность вполне возможно?

Карина Бондаренко:

Вся задача наших лечебных стратегий – подавить пролиферации. В состоянии беременности в организме очень много прогестерона, самого мощного антипролиферативного агента для эндометриоза. Мы, как правило, во время беременности получаем регресс всех эндометриоидных гетеротопий любой локализации. Конечно, после родов может рецидивировать, появиться, набрать мощь и мы увидим эндометриому, но это не препятствует пролонгированию беременности. Это очень радостное событие.

У нас осталось очень мало времени, мы не обсудили уйму вопросов по этому заболеванию, я скажу очень обнадёживающие вещи. Я вчера была растрогана до слёз, когда у одной из моих пациенток с непроходимостью труб по поводу эндометриоза обнаружилась беременность. Это было чудо! Это были потрясающие эмоции! С такими чудесами встречаешься чуть реже, но они заставляют тебя жить и верить, что не всё, наверное, укладывается в статистику. Такое хорошее событие.

Тамара Барковская:

Карина Рустамовна, я предлагаю сделать ещё один эфир по поводу эндометриоза. Мы сможем доработать некоторые вопросы, может быть, объединить его с нашей последующей темой, а часть эфира выделить на то, что не успели обсудить. Тема животрепещущая.

Карина Бондаренко:

Я всегда за.

Тамара Барковская:

Я бы хотела завершить эфир вашим коротким резюме для наших зрителей и слушателей.

Карина Бондаренко:

Поскольку мы ставим многоточие в этой теме, резюме очень простое. Не нужно бояться и уходить от загадок болезни. Нужно открывать себя информации, открывать себя врачам и активно обсуждать пути терапии, пути решения вообще нужна ли она, опираясь на доказательную медицину.

Тамара Барковская:

Спасибо, Карина Рустамовна, за эфир!