Андрей Реутов:
Добрый вечер, уважаемые друзья, мы снова в эфире. Сегодня у нас, на мой взгляд, крайне интересная тема, необычная во многом тема, которая посвящена детскому инсульту, то есть инсульту у маленьких детишек. Признаюсь честно, что даже для меня эта тема малоизученная и малоизвестная, и я сегодня пригласил в нашу студию человека, который знает про это очень и очень много — младший научный сотрудник отделения сосудистой хирургии Центра имени Николая Ниловича Бурденко, моей альма-матер, Елена Викторовна Шевченко — кандидат медицинских наук, которая проанализировала огромное количество материала, пролечила огромное количество детишек с данной патологией, блестяще защитила диссертацию на эту тему, поэтому я надеюсь, что сегодняшний наш эфир позволит нам ответить на многие интересующие нас вопросы.
Очень рад Вас видеть, спасибо большое, что согласились к нам прийти, Елена Викторовна, и рассказать об этой болезни. Первый вопрос: давайте начнем все-таки с азов, с того, что тема нашего эфира — это инсульт. Что лично Вы вкладываете в это понимание, что это за термин такой, любая ли мозговая сосудистая катастрофа считается инсультом, будем ли мы обсуждать транзиторные ишемические атаки либо какие-то редкие заболевания? О чем мы сегодня поговорим, расскажите, пожалуйста.
Елена Шевченко:
Добрый вечер, уважаемые слушатели. Тема инсульта — это очень большая тема, и рассказать в двух словах, конечно, не получится, но хочется сказать, что инсульт — это прежде всего нарушение мозгового кровообращения, и всегда оно зависит от того, какой сосуд поврежден в головном мозге. Если это сосуд небольшого калибра, то это инсульт, который менее выражен. Если повреждается магистральный сосуд головного мозга, большой, который более важен для головного мозга, соответственно, и симптоматика будет более выражена. И также следует отметить, что различают все-таки разные инсульты: геморрагические, ишемические...
Андрей Реутов:
К этому мы подойдем, но непосредственно сам термин «инсульт» — что это? Это острое нарушение мозгового обращения, я правильно понимаю? Для того чтобы наши зрители понимали — некая катастрофа, которая произошла в головном мозге за счет повреждения интракраниального сосудистого русла.
Елена Шевченко:
За счет нарушения питания головного мозга, верно.
Андрей Реутов:
И в зависимости от этого уже бывают ишемические и геморрагические инсульты. Просто я к чему задаю вопрос: я уверен, что у большинства наших зрителей фраза и слово «инсульт» больше ассоциируется с пациентами более преклонного возраста, которые страдают длительное время гипертонической болезнью, нелеченым сахарным диабетом, сопутствующим ожирением. Это на мой взгляд, а сегодня мы поговорим про детский инсульт. Что относится к детскому инсульту, то есть какая возрастная категория сегодня будет у нас обсуждаться?
Елена Шевченко:
Мы будем говорить о детях от одного месяца жизни и до 18 лет. Именно у этих детей, этого возрастного промежутка называется детским инсультом. Хочется сказать, что инсульт всегда ассоциируется с пожилым населением, но не с молодым и тем более не с детьми. Это заболевание редкое, встречается очень редко, и до сегодняшнего момента в России отсутствует статистика.
Андрей Реутов:
Тем не менее, примерно какие-то цифры есть? Вы анализировали материал, какая средняя встречаемость?
Елена Шевченко:
Приблизительно средняя встречаемость от 1 до 13 случаев на 100 тысяч населения в год.
Андрей Реутов:
Тогда ясно, почему это такая малоизученная тема.
Елена Шевченко:
Плюс у взрослых, если это связано с закупоркой сосудов, атеросклеротическими бляшками, артериальной гипертензией, то у детей здесь совсем другие причины. Часто играет важную роль наследственный фактор — это наследственная гиперкоагулопатия, это болезни сердца, это детки, которые рождаются с сердечными пороками. Также это инфекция…
Андрей Реутов:
А что значит инфекция? Например, какая инфекция может спровоцировать?
Елена Шевченко:
Любая инфекция. Сейчас считается, что любая инфекция может спровоцировать детский инсульт и составляет приблизительно от 18 до 41 % от всех детских инсультов. Данные разнятся, но в последнее время в международном сообществе говорится о том, что инфекция приводит к воспалению сосуда и в последующем к нарушениям мозгового кровообращения.
Сейчас считается, что любая инфекция может спровоцировать детский инсульт. В последнее время в международном сообществе говорится о том, что инфекция приводит к воспалению сосуда и в последующем к нарушениям мозгового кровообращения.
Андрей Реутов:
То есть как провоцирующий фактор за счет нарушения строения стенки сосудов у пациента. Если мы говорим про детский возраст от одного, например, месяца до 18, в этой градации есть ли какой-то период, когда это чаще встречается, реже, или все-таки равномерно в течение этого промежутка времени у детишек встречается инсульт? Совсем маленькие пациенты чаще страдают от инсультов либо подростки? Есть ли какая-нибудь статистика?
Елена Шевченко:
Инсульт встречается в любом возрасте у детей, правда, если говорить о детях одного месяца жизни, то это чаще всего последствия тяжелой беременности. Если говорить о подростковом возрасте, то это очень часто бывает как последствие употребления даже наркотиков.
Андрей Реутов:
То есть такой социальный аспект тоже играет роль. Давайте еще раз вернемся к причинам. Все-таки наиболее частая причина инсультов у детей. Вопрос: может ли у ребенка, внешне абсолютно здорового, на фоне полного благополучия произойти нарушение мозгового кровообращения, некая катастрофа? Возможно ли такое, либо все-таки есть какие-то предрасполагающие факторы, которые мы уточнили в виде инфекционной природы, врожденных пороков сердца и так далее? Может ли это как гром среди ясного неба?
Елена Шевченко:
Может. Если родители не следят за режимом ребенка, если родители не устанавливают режим сна ребенка, то есть отдыха и работы, и если не соблюдают водный режим. У любого ребенка может возникнуть данное нарушение, но оно будет просто не ярко выраженное, а как преходящее. Например, нарушение речи у маленького ребенка, которое, в принципе, родители могут не расценить как нарушение речи и могут подумать, что это просто временный дефект речи. Потому что это может быть в течение 1 минуты даже, и просто не обратить на это внимание, но если они и в последующем будут не обращать на это внимание, это может все перерасти в серьезную катастрофу. К этому присоединяются уже другие факторы, всегда это многофакторная проблема.
Андрей Реутов:
Сейчас мы с Вами упомянули так называемую транзиторную ишемическую атаку, я правильно понимаю?
Елена Шевченко:
Верно.
Андрей Реутов:
Давайте тогда еще раз вернемся к классификации: что мы будем сегодня с Вами обсуждать и в чем принципиальное отличие ишемического инсульта, геморрагического инсульта? Потому что мне хотелось, чтобы наши зрители поняли, что инсульт — это общий термин, который делится на несколько подтипов и по клиническому течению, и по вариантам диагностики и лечения.
Елена Шевченко:
Если говорить об этиологии инсульта, то мы различаем прежде всего гемодинамический инсульт, который чаще всего возникает при закупорке сосудов и приводит к последующему ишемическому инсульту, возникает у детей в 87% случаев.
Андрей Реутов:
То есть довольно часто.
Елена Шевченко:
Да, довольно часто, это среди всех ишемических. Также есть такая разновидность, как геморрагический инсульт.
Андрей Реутов:
Кровоизлияние.
Елена Шевченко:
Кровоизлияние, когда идет повреждение, разрыв сосуда. Также можно выделить такую проблему, что может привести к инсульту — это патологии брахиоцефальных артерий.
Андрей Реутов:
Брахиоцефальные — это артерии, которые питают артерии шеи и которые питают головной мозг.
Елена Шевченко:
Это артерии, которые питают головной мозг, они располагаются не только в голове, но и в шее. Это может быть врожденная патология, например, деформация внутренней сонной артерии, артерий экстракраниального отдела. Здесь уже идет речь об извитости, как их называют, и также это может быть дисплазия, диссекция, это также может приводить к транзиторным ишемическим атакам и к инсульту. Если мы говорим о степени нарушения мозгового кровообращения, то различают кратковременное нарушение мозгового кровообращения, оно еще называется транзиторной ишемической атакой...
Андрей Реутов:
Короткой. Обратимой и короткой.
Елена Шевченко:
Да, короткий период, обратимый, когда неврологический дефицит уходит в течение 24 часов, и уже в последующем непосредственно острое нарушение мозгового кровообращения, которое также можно разделить на малый инсульт, лакунарный и уже генерализованный, более обширный.
Андрей Реутов:
Давайте сразу уточним, что такое малый инсульт, потому что зачастую приходят пациенты с фразой: «Доктор, у меня был небольшой инсульт». И нам, как профессионалам, это режет слух. Что значит малый инсульт, чтобы люди поняли?
Елена Шевченко:
Малый инсульт — это значит, что симптомы ушли в течение первых 3 дней.
Малый инсульт — это значит, что симптомы ушли в течение первых 3 дней.
Андрей Реутов:
Транзиторная ишемическая атака — в течение суток, а тут — 3 дня. Если дальше, то мы говорим уже о генерализованном ишемическом инсульте, правильно?
Елена Шевченко:
После этих 3 дней либо инсульт в ходу, и разворачивается симптоматика более сильная, либо она регрессирует. Если она регрессирует — это малый инсульт, если же это переходит в более серьезные проблемы со стороны неврологического статуса, то это уже полноценный обширный инсульт.
Андрей Реутов:
Скажите, пожалуйста, мы с Вами обсудили основные причины ишемического и геморрагического инсульта. Есть еще так называемые орфанные, то есть крайне редко встречающиеся причины, в том числе генетические, митохондриальные всякие синдромы (синдром MELAS так называемый). Имеет ли смысл сегодня все это обсуждать? Потому что, насколько я понимаю, это представлено огромным количеством синдромальных генетических состояний, которые также могут способствовать тому, что у ребенка произойдет инсультоподобное состояние. Это немножко другое или это все-таки одна тема?
Елена Шевченко:
Это одна тема, но их настолько много, этих синдромов, и ограничиться только данными синдромами, которые Вы перечислили, нельзя. Но они все приводят к одному и тому же состоянию гиперкоагуляции, то есть когда у ребенка загущается кровь. Появляются сгустки в сосудах и, соответственно, закупорка сосудов, поэтому здесь нужно сказать, что хорошо бы при диагностике ставить более тщательные диагнозы, выявлять эти синдромы. Но так, когда мы говорим об общем, конечно, в это не стоит сейчас вдаваться.
Андрей Реутов:
Мы обсудили сейчас ишемический инсульт, но, наверное, все-таки стоит отметить и геморрагические инсульты, то есть инсульты, в результате которых происходит кровоизлияние. У пациента взрослого возраста в подавляющем большинстве случаев гипертензивное кровоизлияние на фоне повышения ломкости сосудов либо катастрофа в результате разрыва аневризмы и мальформации. Что касается деток, есть ли принципиальное отличие? Возможно ли у них формирование мальформации, разрыва аневризмы?
Елена Шевченко:
У деток все возможно, у них бывают мальформации, бывают аневризмы, бывают васкулиты, при которых все приводит к ломкости сосудов. Что редко у них бывает — это повышение артериального давления, однако при нарушении ауторегуляции и это тоже может быть, бывают у деток с болезнями почек скачки артериального давления. Все это может быть, но нужно понимать, что редко встречаются, намного реже, чем у взрослых.
Андрей Реутов:
Если все-таки сравнивать доли ишемических и геморрагических инсультов у деток, что чаще превалирует? Скажем, в Вашей практике, какие пациенты к Вам попадают чаще, все-таки с ишемическими инсультами либо с геморрагическими инсультами в результате каких-то церебральных катастроф, кровоизлияний?
Елена Шевченко:
К нам чаще, конечно, попадают детки с ишемическими инсультами, также встречаются и с геморрагическими. Бывают состояния, когда и те, и другие инсульты могут быть у детей, например, при болезни Моямоя. Если говорить о мировой практике и о нейрохирургии в целом, то, конечно же, там чаще встречаются геморрагические инсульты. Об этом все говорят, так как в странах Азии намного чаще встречается болезнь Моямоя. Если у нас это единичные случаи, то там наоборот, это частое заболевание, которое приводит к геморрагическим инсультам, и там прежде всего у детей ищут болезнь Моямоя.
Андрей Реутов:
Моямоя — такая болезнь, мне кажется, ради которой мы как-нибудь выделим отдельно целый эфир, потому что и название интересное, и патология такая редкая и интересная, которая требует отдельного изучения. Но мы с Вами плавно подошли к клиническим проявлениям. Понятно, что взрослый человек всегда может рассказать доктору, что его беспокоит, что у него болит и с чего началось его заболевание. У деток как проявляется это заболевание? Понятно, что есть такие общие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота. Есть ли какое-то принципиальное отличие в плане клинических проявлений, или все то же самое, как у взрослых — очаговая неврологическая симптоматика? Наиболее частые, не будем вдаваться в подробности.
Елена Шевченко:
В 85-95% случаев это типичная клиническая картина с нормальным проявлением очагового дефицита. Нетипичные картины встречаются только в 5%, в основном, 5-10 %, проявляется возбуждением и повышением температуры тела. Часто путают с инфекционными процессами, детей часто доставляют в инфекционные больницы с инсультами. Также следует отметить, что у детей часто инсульты проявляются судорогами, и на это хочется обратить внимание неврологов, так как по мировым данным, если у ребенка хоть раз случился судорожный приступ, ему всегда нужно делать МРТ. Как только сделали МРТ, там сразу можно исключить наличие инсульта.
Андрей Реутов:
Про клинические проявления поговорили, понимаем, что зависит от того, какая часть мозга пострадала, те же функции нарушены, как и у взрослых пациентов. Мы опять подошли к диагностике: МРТ — это единственный метод диагностики, или нам нужен более развернутый спектр, для того чтобы понять и уточнить причину? Как Вы обследуете своих пациентов? На мой взгляд, это должны быть исследования, которые позволяют нам отследить как структурные изменения внутри головного мозга, так и оценить состояние брахиоцефальных артерий. Как обстоят дела на самом деле?
Елена Шевченко:
На самом деле, обследование ребенка, вообще, весь клинический алгоритм обследований ребенка при остром состоянии крайне важен. Он обширен и рассказать сейчас о нем в полной мере невозможно. Единственное, что могу сказать, что, конечно же, всем детям, которые поступают в приемное отделение, сначала делают КТ, чтобы исключить все другие возможные патологии, которые требуют экстренной нейрохирургической помощи.
Андрей Реутов:
КТ — это компьютерная томограмма, которая позволяет нам увидеть есть в ли в наличии какое-то кровоизлияние.
Елена Шевченко:
Верно, и в последующем ребенка госпитализировать в детское неврологическое отделение, где ему должны выполнить просто огромный спектр анализов и исследований, где ребенка обследуют полностью: не только головной мозг, но и сердце, и кровь, и свертывающую систему. Все ли у него в порядке, нет ли инфекции, нет ли токсинов, которые могут вызвать подобные состояния. Потому что все-таки инсульт случается не только как первичное заболевание, оно может идти как вторичное, сопутствующее состояние основному заболеванию. И в последующем уже дети получают классическую терапию, консервативную медикаментозную, которая также расписана по стандартам в нашей стране. Не все препараты можно детям, не всегда детям проводят какие-то процедуры, которые можно делать взрослым. И уже в зависимости от возраста, состояния ребенка, критичного состояния ребенка — нужно понимать, что ребенок может быть в сознании, без сознания, требуется ли ему реанимация или что-то еще — зависит врачебная тактика.
А причину инсульта все-таки ищут, наверное, в последующем, когда ребенка немножко стабилизируют, подлечат и назначаются огромные алгоритмы, чтобы выявить именно причину, почему же это произошло. Если же причина выявлена, то пациенту назначается симптоматическая терапия либо объясняется родителям как себя нужно в последующем вести, для того чтобы больше не случалось подобных состояний у ребенка, чтобы даже если они и были, то они протекали в легкой степени, и в зависимости от этого можно было корригировать лечение ребенка, добавлять какие-то дополнительные препараты.
Если же не получается решить эту проблему обычной консервативной терапией, ребенка следует дообследовать, и уже решается вопрос — действительно следует ли провести ребенку хирургическое лечение, выполнить дополнительную хирургическую реваскуляризацию головного мозга, то есть в этом случае подсаживается просто дополнительно сосуд, который дополнительно питает головной мозг.
Андрей Реутов:
Давайте мы это обсудим чуть в большем объеме, все-таки это Ваша тема, Вы — нейрохирург, который занимается практической работой, непосредственно хирургическим вмешательством у пациентов с инсультами. Про консервативную терапию: я правильно понимаю, что консервативной терапией пациентов детского возраста, у которых инсульт так же, как и при взрослом, занимаются неврологи? То есть это отделение острого нарушения мозгового кровообращения.
Елена Шевченко:
Нет, этим все-таки занимаются детские неврологи, соответственно, это неврологическое детское отделение. У нас очень мало специализированных отделений, их практически нет, поэтому даже сказать сейчас точно, где у нас в России можно отдельно полечить только инсульт, не могу.
Андрей Реутов:
В общей популяции, на примере Москвы, куда попадают детки?
Елена Шевченко:
Детки попадают в приемное отделение, затем попадают в неврологическое отделение. Очень часто бывает, что детки попадают в гематологическое отделение и потом в неврологическое отделение, либо в инфекционное отделение, а потом в неврологическое отделение. Нужно понимать, что первое вызвало заболевание: если это болезнь крови, соответственно, это гематологическое отделение, и наблюдает ребенка невролог, если это действительно инфекция, потому что это может быть и инфекция, тогда все-таки инфекционист лечит ребенка, и его наблюдает невролог. Нужно всегда прислушиваться к тому, что советуют врачи, где лучше будет лечить ребенка.
Андрей Реутов:
Мы с Вами обсуждаем консервативные мероприятия, мы обсудили, что есть препараты, которые нельзя по каким-то причинам назначать пациентам в детском возрасте. Есть еще другие радикальные отличия в тактике лечения ишемических инсультов у деток и у взрослых, либо это все-таки стандартная терапия согласно установленным нашим рекомендациям, консервативная терапия с последующей реабилитацией? Либо есть какие-то принципиальные моменты?
Елена Шевченко:
Если говорить о принципиальных моментах: сейчас пытаются ввести гемолитическую терапию детям, которую делают взрослым, но она запрещена у детей из-за того, что может вызвать много осложнений. Но если мы говорим о состоянии, когда все-таки необходимо рассосать тромб в сосуде, и ребенок находится в тяжелом состоянии, возможно, следует обсуждать вопрос, что это следует проводить детям. Насколько мне известно, у нас есть клиника в России, она находится в Екатеринбурге, где детям все-таки делают тромболизис. Вся остальная терапия, в принципе, стандартная, просто дозировку препаратов, как правило, уменьшают и дают не в такой дозировке, как взрослым, детям, соответственно, в меньшей.
Андрей Реутов:
Если мы все-таки исчерпали наши возможности консервативной терапии, насколько часто Вы в своей практике прибегаете к хирургическим методам лечения? Насколько Вы агрессивны в этом аспекте? Либо все-таки подавляющее большинство деток идет у нас на консервативной терапии?
Елена Шевченко:
Большинство детей, больше 90%, идет на консервативной терапии, даже можно сказать 98%. Мы оперируем только 2%, не больше, детей, которые перенесли инсульт, потому что не всем детям можно делать дополнительную реваскуляризацию головного мозга. Бывают ситуации, когда это просто необходимо, потому что головной мозг еще не полностью погиб, он находится в спящем состоянии, и дав ему дополнительное питание, его можно активировать, и в последующем, при помощи реабилитации, достигаются хорошие результаты. Но для этого детей нужно тщательно обследовать, и мы гемодинамический дефицит все-таки высчитываем фактически цифровыми показателями, е это определенные методики на МРТ, они достаточно сложны, трудоемки.
Мы оперируем только 2% детей, которые перенесли инсульт, потому что не всем детям можно делать дополнительную реваскуляризацию головного мозга.
Андрей Реутов:
Перфузия?
Елена Шевченко:
Да, выполняется перфузия, и в последующем уже мы смотрим, есть ли такая зона, где не хватает мозгового кровообращения, куда мы можем подсадить этот сосуд, насколько это возможно. Иногда бывает, что это просто невозможно.
Андрей Реутов:
Дорогие друзья, напоминаю, у нас в гостях Елена Викторовна Шевченко — кандидат медицинских наук из института нейрохирургии, теперь это Научно-медицинский центр имени Николая Ниловича Бурденко, которая занимается хирургическим лечением пациентов детского возраста с инсультами. Мы остановились на том, как быть в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже исчерпаны, и нейрохирурги, которые занимаются лечением данной патологии, вынуждены прибегать к хирургическому методу лечения инсультов у деток. Попрошу Елену Викторовну все-таки развернуть немножко эту тему, потому что само по себе слово очень красивое — «реваскуляризация», но не все понимают, какими методами можно улучшить кровоснабжение головного мозга у пациента, который пострадал, у которого часть мозга погибла, или, как Вы говорите, находится в спящем состоянии, то есть то, что в народе называют инфаркт головного мозга. Если можно, расскажите нам более подробно про возможности хирургического лечения.
Елена Шевченко:
Если говорить вообще обо всех возможностях хирургического лечения, есть же не только реваскуляризация, есть еще реконструктивная хирургия, которая используется при грубых деформациях внутренних сонных артерий. Данная патология чаще встречается у мальчиков, и она связана прежде всего с врожденным дефектом сосудов, и в последующем это приводит к тому, что сосуд может деформироваться вплоть до узлообразования. В этом случае необходима операция, просто делается она не на голове, а на шее, и нейрохирурги делают все возможное, чтобы выпрямить этот сосуд.
При этом у этих детей тоже есть строгие показания, потому что если говорить о сосудистых хирургах, чаще, конечно, они стараются всем детям выполнять подобные операции, но нейрохирурги подходят к этому более аккуратно, и таким детям делаются операции только по строгим показаниям. Во-первых, это при наличии клинических проявлений, то есть у ребенка в анамнезе должно быть нарушение мозгового кровообращения. Также есть такая методика, которая называется УЗИ сосудов, сосудов шеи, мы смотрим непосредственно артерии, смотрим перепад давления и скорости, и в зависимости от этого выставляются показания.
Если необходима в данный момент ребенку операция, то ребенок оперируется, если же нет, и все показатели не критичны, то ребенок наблюдается и ему показана консервативная терапия. Бывают случаи, когда ребенок получил консервативную терапию, но ему этого оказалось недостаточно, и симптоматика либо прогрессирует, либо какие-то появляются новые симптомы. В этом случае ребенку все равно показано хирургическое вмешательство. Это мы говорим о резекции или редрессации внутренней сонной артерии.
Андрей Реутов:
Скажите, пожалуйста, есть ли какие-то абсолютные показания у ребенка, для того чтобы выполнять ему реваскуляризирующую операцию или это всегда на усмотрение врача?
Елена Шевченко:
Реваскуляризирующую или реконструктивную?
Андрей Реутов:
И то, и другое.
Елена Шевченко:
Если говорить сразу о двух неизбежных операциях, это, прежде всего, наличие нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.
Андрей Реутов:
То есть повторный?
Елена Шевченко:
Нет, вообще в анамнезе.
Андрей Реутов:
Чтобы наши зритель поняли, это когда в прошлом у пациента был эпизод нарушения мозгового кровообращения.
Елена Шевченко:
Когда ребенок уже получил консервативную терапию, что у него исключены все возможные заболевания, и сейчас мы говорим только о сосудистой патологии — это либо деформация внутренней сонной артерии, либо это проблемы окклюзии, либо стеноз магистральных артерий головного мозга, непосредственно интракраниального расположения и, соответственно, ухудшение состояния. Если у него были когда-то и продолжаются транзиторные ишемические атаки, в этом случае следует рассмотреть вопрос об операции.
Андрей Реутов:
Елена Викторовна, расскажите, пожалуйста, что мы все-таки понимаем под операцией? Это открытое хирургическое вмешательство или тут некая роль может отводиться эндоваскулярным вмешательствам, как у пациентов с инсультами взрослого возраста? Или у детишек это прямая микрохирургия, операции на брахиоцефальных артериях либо реваскуляризирующее вмешательство? С точки зрения той же диагностики мы обсудили КТ, МРТ, перфузию. Выполняется ли деткам прямая ангиография, есть ли смысл выполнять прямую церебральную ангиографию для уточнения показаний к операции или нам достаточно допплера к этой ангиографии? Что все-таки золотой стандарт?
Елена Шевченко:
Золотым стандартом, конечно, является церебральная ангиография при интракраниальной патологии. Если мы говорим про экстракраниальную патологию, то достаточно чаще всего УЗИ, СКТ-ангиографии либо МРТ-ангиографии. Почему так важна ангиография именно прямая? Потому что нам важно посмотреть есть ли дополнительные перетоки головного мозга, можем ли мы пережать сосуд. Чтобы нам сосуд подсадить, подшить, нам нужно какие-то сосуды пережать, мы не можем работать на сосудах, в которых течет кровь, нам нужно на какое-то время их пережать и потом вновь запустить. Вынесет ли ребенок это пережатие, есть ли у него эти перетоки — это очень важно, и всегда нужно на это обращать внимание.
Бывают ситуации, когда у ребенка случился инсульт, его пролечили, но вроде бы родителям показалось, что у него была транзиторная ишемическая атака, но при дообследовании мы видим, что это просто было временное состояние, которое ушло, и что в головном мозге все нормализовалось. Там нет гемодинамического дефицита, либо он есть незначительно, в этом случае все-таки ребенку назначается еще один курс консервативной терапии. Это очень важно, потому что головной мозг у ребенка очень пластичный, кровообращение может перестраиваться. У нас есть такие дополнительные сосуды в голове, анастомозы они называются, которые могут открываться и включаться в работу, и в последующем ребенок может адаптироваться естественным образом. Поэтому это всегда зависит от того, смог ли ребенок адаптироваться, но для этого нужно соблюдать все врачебные рекомендации и максимально помогать реабилитироваться ребенку после перенесенного инсульта.
Андрей Реутов:
Елена Викторовна, я просто к чему все-таки клоню, я хочу понять со своей колокольни, на примере взрослых пациентов. Все мы прекрасно знаем этот золотой час: если у пациента произошел ишемический инсульт, надо максимально быстро его довезти в специализированный стационар, выполнить ангиографию, при подтверждении тромбоза с целью профилактики дальнейшей ишемии эндоваскулярно провести реканализацию, экстракцию тромба. Существуют ли такие методики у деток, или это касается только пациентов взрослого возраста?
Елена Шевченко:
Конечно, они существуют, их пытаются внедрять, есть единичные случаи в мировой литературе, что это делают, но надо понимать, чтобы выполнить любую инвазивную процедуру ребенку, нужно ввести определенные препараты, которые иногда ему бывают противопоказаны, и не всегда это можно сделать ребенку. Если у взрослых людей это бляшка (сосуд закрылся за счет того, что была бляшка), она сузила сосуд, затем там появился тромб, и эту проблему решили эндоваскулярно, у ребенка здесь немножко другая проблема, и очень часто бывает, что более обширное поражение. И не всегда дети находятся в хорошем состоянии, чтобы они могли перенести дополнительно какое-то хирургическое вмешательство.
Да, это пытаются сейчас внедрять, но, к сожалению, это не всегда получается, потому что клиника у детей смазана. Если у взрослого случился инсульт, и это видно, что нарушение речи, повисла рука, то у маленького ребенка, например, ребенку 2 года или годик, и у него произошло нарушение речи, неужели родитель заметит? Заметит, наверное, а если с ним няня или сиделка, или кто-то из бабушек или дедушек, которые просто на это могут не обратить внимание, и, соответственно, где этот первый час, когда это произошло. А если детей брать в остром периоде, то не всегда это приводит к хорошему результату. Вообще противопоказанием является, именно при наших операциях — острый период, потому что это может привести к худшим последствиям и к большим осложнениям (само хирургическое вмешательство), чем естественное течение заболевания.
Андрей Реутов:
Большинство пациентов все-таки лечится консервативно. А какие прогностические факторы риска в случае решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства? Что это – особенность анатомии, о чем Вы предупреждаете родителей наших с Вами пациентов?
Елена Шевченко:
Это всегда особенность анатомии, одинаковых детей не бывает. Если мы говорим про патологию внутренней сонной артерии, то мы говорим, что если высокая извитость, и она плотно подходит к черепу, то за такие операции мы практически сразу не беремся, отказываемся, потому что ребенок может с этой извитостью прожить и компенсироваться за счет другой стороны, либо на фоне консервативного лечения ему станет лучше. При таких состояниях сосуд же не просто так изгибается, он деформирован, он неправильный, он изначально патологический. Иногда бывают случаи, что хирург пытается шить сосуд, а он продолжает «ползти».
Андрей Реутов:
Диссекция.
Елена Шевченко:
Диссекция это называется, и не всегда получается это сделать, приходится перевязывать сосуд, и тогда вопрос, что лучше: если бы ребенок жил с извитостью и его бы не прооперировали либо прооперировали и сосуд пережали. В принципе, результат один и тот же, поэтому для того, чтобы все-таки отобрать таких детей, мы очень тщательно их обследуем и только после тщательного обследования, когда мы полностью распланируем, как именно у нас идет хирургическое вмешательство, сможем ли мы это сделать физически, анатомически, тогда, конечно, мы за это беремся. Также если говорить об интракраниальной патологии, бывают случаи, когда в патологические процессы, например, при болезни Моямоя вовлекаются все сосуды, и тогда, на каком-то этапе, мы смотрим локализацию, какие именно сосуды, есть ли увеличение задней соединительной артерии — такая есть важная артерия для нас, которую мы смотрим, — может ли там быть переток, если по ней переток нарушен и нет соединения между сосудами внутри головного мозга...
Андрей Реутов:
Разомкнутый виллизиев круг.
Елена Шевченко:
Разомкнутый виллизиев круг, тоже есть такое понятие, то, конечно же, мы к таким деткам подходим с опаской и родителям разъясняем, что ребенок с данной патологией, возможно, проживет больше и более полноценно, чем если мы возьмем на операцию и просто-напросто навредим. Поэтому говорить о том, что мы много оперируем таких детей, мы не можем. На самом деле, за 15 лет в институте соперировано не так много, всего лишь 66 детей с подобными патологиями.
Андрей Реутов:
Я понимаю, что не хочется говорить о грустном, и патология редко встречающаяся, к счастью, редко мы их оперируем, но тем не менее: какова средняя летальность, частота смертельных исходов у пациентов детского возраста с инсультами? Я понимаю, что это напрямую зависит от того, что это — ишемический или геморрагический инсульт, хотя бы примерно, чтобы люди понимали, насколько это все страшно.
Елена Шевченко:
Если говорить все-таки об остром инсульте, то по мировой статистике это от 6 до 30%.
Андрей Реутов:
Мы про ишемию сейчас говорим?
Елена Шевченко:
Мы сейчас говорим об ишемическом инсульте. Если говорить о смертности, то это примерно 0,6 на 100 тысяч детского населения, если говорить о летальности после наших реконструктивных и реваскуляризирующих операций, то у нас летальности не было. Мы такого не наблюдали, и мы стараемся тщательно подходить к деткам.
Андрей Реутов:
Это правильно, это здорово. Все-таки давайте поговорим о хорошем: если пациенту своевременно установлен диагноз, если ребеночку выставлен диагноз инсульт, если помощь оказана своевременно, если помощь оказана в полном объеме, каковы шансы у ребенка вернуться к обычной нормальной жизни? Почему я спрашиваю, потому что понятное дело, что из-за особенностей нейропластичности у детишек, на мой взгляд, мне бы так хотелось во всяком случае, чтобы шансов было больше, чем у пациентов преклонного возраста с идентичным поражением. Понятно, что это все зависит от степени повреждения, от масштабов катастрофы, но есть ли какие-то особенности реабилитации у детишек?
Елена Шевченко:
О реабилитации, конечно, мне судить все равно сложно, мы все-таки занимаемся хирургией, но если говорить о мировых данных, то вообще приблизительно только у 40%, хотя это большая цифра, после инсульта 40% детей становятся инвалидами.
Андрей Реутов:
Высокая инвалидизация.
Елена Шевченко:
Высокая инвалидизация, но опять же, какая она: может ли ребенок себя обслуживать, может ли он ходить в школу, может ли он быть на домашнем обучении или все-таки находится в лежачем состоянии. Такой у нас статистики нет, и, к сожалению, подсказать по этому поводу ничего не могу, но хочу сказать, что если вовремя поставлен диагноз и ребенку помогли вовремя, как правило, детки хорошо восстанавливаются. Мы их много таких видим и консультируем, они приходят к нам иногда просто для вторичной консультации, неврологи отправляют, просто их что-то смутило, показать нам дополнительно. Хотелось бы сказать родителям, чтобы более тщательно они прислушивались к рекомендациям врачей.
Андрей Реутов:
У нас буквально остается 3 минуты, давайте дадим некое напутствие родителям. Понятно, что предотвратить всего нельзя, и мы не можем знать, что происходит с ребенком с невыявленной патологией, тем не менее, существуют какие-то общие факторы, которые могут провоцировать это состояние? Уверен, что и в быту, и в жизни есть что-то такое, что, возможно, поможет избежать подобных случаев.
Елена Шевченко:
Тогда я хочу обратиться к родителям: дорогие родители, хотелось вас попросить — следите всегда за режимом у детей, сна, отдыха, работы. Чтобы у них был режим, чтобы они ложились спать в одно и то же время, вставали в одно и то же время, не перегружайте их, следите за тем, чтобы они пили воды побольше, чтобы не было состояний, близких к обезвоживанию. Если у ребенка была тренировка, обязательно дайте ему на тренировку с собой воды, давайте воду в школу. Если вы поехали отдыхать и планируете провести время на пляже, пожалуйста, сделайте все, чтобы у ребенка была всегда в доступе вода. Маленькие дети не всегда могут просить воду, предлагайте им воду, пусть они пьют побольше воды, что нельзя сказать, конечно, о грудных детях, детки грудные свое сразу требуют. Поэтому любите своих детей, и все будет хорошо.
Андрей Реутов:
Елена Викторовна, спасибо Вам огромное, я думаю, на этой позитивной ноте мы с Вами закончим, несмотря на то, что тема, к сожалению, такая печальная, и статистика не очень хорошая, но я уверен, что все у нас впереди, будем двигаться только вперед и обязательно прислушаемся к Вашим словам. Детишек надо беречь, прислушиваться к ним, следить за их здоровьем, и тогда все шансы на успех у нас есть. Спасибо Вам огромное за сегодняшний эфир, я уверен, что он был познавательным для наших зрителей, уверен, что с Вами еще встретимся, обсудим и Моямоя, и любую другую сосудистую патологию. Друзья, спасибо вам большое за то, что были сегодня с нами, до новых встреч в эфире, всего вам доброго, до свидания.