Екатерина Крюкова:
Программа «Онлайн приём». Веду её я, Екатерина Крюкова. У меня в гостях врач акушер-гинеколог Юлиана Абаева. Мы поговорим сегодня о вирусе папилломы человека, о его возникновении, о рисках.
Юлиана, как вы считаете, у нас хорошо осведомлены граждане…
Юлиана Абаева:
Я думаю, что на сегодняшний день практически все уже слышали о вирусе папилломы человека, потому что об этом много говорится и на приёмах у врачей, и в прессе. Но по данному поводу существует много всяких заблуждений, мифов и недопониманий, поэтому я считаю, эта программа очень важна. Вирус папилломы человека регистрируется у более чем 30 % населения, и мужчин, и женщин, и у от 40 до 60 % у женщин, обратившихся к гинекологу. Вообще, папилломо-вирусная инфекция на сегодняшний день является одной из самых распространённых инфекций, которая передаётся половым путем. Важность этой проблемы, однозначно, очень велика.
Екатерина Крюкова:
С чего начинается вирус, кроме половых контактов? Как он передаётся, насколько он «цепучий»?
Юлиана Абаева:
Кроме половых контактов никаких других форм передачи не существует. Вирус передаётся только половым путём. Не бытовым, в отличие от других инфекций, предположим, трихомониаза или гонореи, когда возможен бытовой путь передачи, у ВПЧ только половой путь. Причём, вирус настолько мелкий, что презерватив не всегда спасает от него.
Екатерина Крюкова:
То есть нет надёжных способов защититься?
Юлиана Абаева:
Надёжных нет. Именно этим объясняется высокая распространённость вирусной инфекции.
Екатерина Крюкова:
В чём заключаются жалобы пациентов?
Юлиана Абаева:
Жалоб может никаких не быть, потому что вирус не дает таких симптомов, как другие инфекции, передающиеся половым путем, в виде выделений, дискомфорта, зуда и так далее. У вирусной инфекции может не быть никаких проявлений, женщина может никаких проявлений не иметь, никаких жалоб не предъявлять. Поэтому очень важна скрининговая диагностика вируса. Любая женщина, которая начала половую жизнь, должна посещать гинеколога достаточно регулярно, хотя бы раз в год, для того чтобы провести осмотр, и в том числе для того чтобы диагностировать вирус папилломы человека.
Екатерина Крюкова:
Как вы, врачи, его находите, где он сидит, выделяется?
Юлиана Абаева:
Для диагностики папилломо-вирусной инфекции существует только ПЦР-диагностика. Это ДНК-диагностика, когда лаборатория определяет вирус с помощью ДНК-теста. Только такой вариант.
Екатерина Крюкова:
А слюну нельзя взять?
Юлиана Абаева:
Мы говорим только о папилломо-вирусной инфекции касательно половой сферы. На самом деле, вирусов папилломы человека великое множество. Они у нас присутствуют и на слизистых ротовой полости, носа, на коже и так далее. Но сейчас мы говорим только о ВПЧ, которые значимы для женского и мужского здоровья.
Екатерина Крюкова:
Получается, в одной зоне вирус может быть более активен, на другой менее? Это не единообразный процесс?
Юлиана Абаева:
Конечно. Важность этого вируса все уже знают на сегодняшний день. В 2008 году французские и немецкие учёные получили Нобелевскую премию за открытие связи вируса и рака шейки матки, поэтому такая значимость папилломо-вирусной инфекции. На сегодняшний день рак шейки матки занимает 3-е место среди причин смерти от онкозаболеваний у женщин после рака молочной железы и рака яичников. На 3-м месте, то есть достаточно значимая причина. Кроме того, можно избежать развития онкологии, если вовремя всё пресечь и диагностировать. Для того чтобы произошла онкология, развился рак, должно пройти несколько лет, хотя бы 5-7 лет. Рак не развивается просто так, завтра, он развивается постепенно. Раку предшествует предрак. Причём, бывают разные степени поражения эпителия. Вообще, мы имеем дело как с вирусом папилломы человека низкого онкогенного риска, это вирусы, которые могут вызывать остроконечные кондиломы и аногенитальные бородавки, так и с вирусом папилломы высокого онкогенного риска, который с годами может вызвать рак шейки матки. Самые онкогенные ― это типы 16 и 18. Существуют и другие онкогенные типы, но самые «злые» вирусы ― это 16-ый и 18-ый тип.
На сегодняшний день рак шейки матки занимает 3-е место среди причин смерти от онкозаболеваний у женщин после рака молочной железы и рака яичников.
Екатерина Крюкова:
Сколько времени должно пройти после обнаружения вируса у женщины до следующего этапа, когда он приводит к раку шейки матки?
Юлиана Абаева:
Я и говорю, что 5-7 лет. Хотя, сейчас очень помолодел и предрак, и рак шейки матки. Мы сейчас иногда можем увидеть онкологию шейки у девушек 23-х, 22-х, 24-х лет, в таком раннем возрасте. При раннем начале половой жизни, а у нас в России среднее начало половой жизни 15 лет, то к 20-ти с небольшим годам, если девушка в 15 лет получила вирус, она может уже иметь серьезные проблемы на шейке.
Екатерина Крюкова:
Риски развития рака, кроме агрессивных видов, зависят от вирусной нагрузки, или от индивидуальных особенностей?
Юлиана Абаева:
Это зависит от многих факторов. Во-первых, факторы, которые провоцируют развитие онкологии именно шейки матки. Это частая смена половых партнёров, ранее начало половой жизни, также прогрессированию вирусной инфекции способствует курение, и снижение местного иммунитета.
Екатерина Крюкова:
Что вы советуете девушкам, которые обнаружили у себя данный вирус?
Юлиана Абаева:
Прежде всего, я советую не волноваться и не впадать в какие-то ужасные мысли. Не стоит этого делать, потому что мы знаем и говорим на приеме, что у 80 % пациенток вирус уходит без лечения в течение 2-х лет совершенно бесследно, не оставляя никаких последствий. Сама по себе вирусная инфекция, если её диагностируют, не так страшна. Вирус какое-то время находится в свободном состоянии. Инфекция не персистирует, она не поражает еще эпителий шейки матки. Такая инфекция может уйти со временем. Если вирус вторгается в эпителий шейки матки, там он уже начинает свое пагубное влияние и возникают процессы. Причём, эти процессы тоже развиваются постепенно. Сначала это дисплазия шейки матки лёгкой степени, когда поражение эпителия невелико и может само, без всякого лечения регрессировать. Затем дисплазия 2-ой степени, средней степени тяжести, когда может тоже произойти регресс, но в гораздо меньшем проценте. И, наконец, тяжёлая дисплазия 3-ей степени, когда регресс невозможен. Если дальше не лечить такую шейку, за этим последует проникновение через клеточную мембрану и возникнет рак.
Екатерина Крюкова:
Я хотела спросить про эрозию и прочие злоключения шейки матки. Всё-таки, девушки болеют часто, с шейкой матки не всегда все здорово и хорошо. Например, раньше всегда рекомендовали прижигать, не разбираясь, какие процессы у девушки происходят на самом деле. Какие применяются современные подходы?
Юлиана Абаева:
Во-первых, скажем о том, что на сегодняшний день диагноза эрозия шейки матки не существует, это диагноз достаточно обывательский. Он соединяет в себе всю патологию шейки матки, какая может быть: всё, что «не то» ― это эрозия шейки матки. На самом деле, это не так.
Что на шейке может быть? На шейке может быть эктопия цилиндрического эпителия. То есть шейка покрыта плоским эпителием, а канал, который ведет в полость матки с шейки, канал покрыт цилиндрическим эпителием. Стык 2-х эпителиев происходит на уровне наружного зева. Когда гинеколог смотрит в зеркалах женщину, то он видит наружное отверстие цервикального канала. У очень многих молодых девушек, женщин бывает смещение этой границы из канала на шейку. Это называется эктопией. Это совершенно нормальное, физиологическое состояние шейки. Оно не требует никакого лечения, никаких прижиганий, никаких деструктивных вмешательств. Вообще не нужно трогать такую шейку. Мы видим границу, просто она расположена не там, где должна быть расположена. Хотя, считается, что со временем, по мере полового созревания, мы же видим совсем молодых девушек на приеме, иногда к 25 годам эта граница находится там, где и должна быть: на уровне наружного зева. Это первая ситуация: когда есть эктопия, не требуется никакого абсолютно лечения.
Вторая ситуация, когда есть некое поражение шейки ― изменения плоского эпителия. Обычно именно плоского эпителия шейки, потому что рак, как правило, на шейке бывает плоскоклеточным. Бывает, конечно, и железистый, но гораздо реже. Мы видим поражение именно плоского эпителия. С этой ситуацией надо разбираться. Что нужно проверить? Конечно, женщине нужно провести ВПЧ-тест, и желательно, чтобы это был количественный ВПЧ-тест, который типирует тип вируса, концентрацию вируса, вирусную нагрузку. Затем обязательно нужно сделать ПАП-тест. ПАП-тест это цитология с шейки. Предпочтительно, чтобы ПАП-тест был жидкостный на стекле. Жидкостной цитологией мы стали пользоваться не так давно. Она очень распространена во всем цивилизованном мире, и она гораздо более информативная для врача и для пациента, потому что, когда мы берем мазок на стекло, мы берем всё содержимое выделений. Там может быть и кровь, и лейкоциты, и так далее. Когда мы берем жидкостный ПАП-тест, мы берем материал в пробирку со средой, обычно спиртовой. Далее в лаборатории все ненужные примеси отмывают, и на стекло переносятся только клетки. Эти клетки можно разглядеть совершенно достоверно, ничего не будет мешать, никакая слизь, лейкоциты, выделения не будут мешать внимательно рассмотреть клетки. Если в ПАП-тесте есть изменения, если есть кольпоскопические изменения при осмотре, и если есть вирус папилломы высоко онкогенного риска, то такую шейку надо лечить, независимо от возраста человека. Онкология может развиваться сейчас и в молодом возрасте.
Екатерина Крюкова:
Что входит в лечение шейки матки?
Юлиана Абаева:
Если есть интраэпителиальные поражения, именно эпителия, и особенно, если дисплазия 2-3-ей степени то такое лечение включает в себя хирургическое лечение, прежде всего. Медикаментозное лечение вирусной инфекции не существует. Да, врачи назначают иногда препараты, которые могут повысить, каким-то образом помочь пациентке справиться с это вирусной инфекцией, помочь при лечении хирургическом заживлению шейки и так далее, но просто назначать препараты и ожидать, что вирус уйдет от его применения, бессмысленно. Противовирусных препаратов на сегодняшний день не существует.
Екатерина Крюкова:
Говорят, что необходим хороший иммунитет избавления от вируса папилломы человека. Можно его простимулировать?
Юлиана Абаева:
Мы не можем вмешаться в иммунитет и повысить его, если снижен именно противовирусный иммунитет. Нет таких средств.
Екатерина Крюкова:
Наверное, нужно исключить воспалительный процесс?
Юлиана Абаева:
Вообще, перед лечением шейки нужно обязательно просанировать, исключить другие инфекции, передаваемые половым путём, тем более, что некоторые инфекции, например, трихомониаз, или состояние, не относящееся к половым инфекциям, как бактериальный вагиноз, как бы провоцирует развитие вируса и его пагубное влияние на шейку. Поэтому естественно, обязательно нужна санация перед лечением шейки. Даже если не лечим, а наблюдаем, обязательно нужно санировать.
Екатерина Крюкова:
Вы сказали про хирургическое лечение при симптомах предрака на шейке матки, правильно?
Юлиана Абаева:
Предрак мы лечим, только если это дисплазия средней и тяжёлой степени. Дисплазию лёгкой степени мы можем наблюдать.
Екатерина Крюкова:
Насколько эффективна эта мера, насколько она устраивает наших врачей и пациентов?
Юлиана Абаева:
Она достаточно эффективна. Сейчас есть хирургические методы лечения шейки, которые не повреждают существенным образом шейку для будущих родов, для будущих беременностей. Можно провести небольшую эксцизию или небольшую конизацию в зависимости от поражения эпителия. Потом женщина благополучно будет вынашивать беременность и рожать.
Екатерина Крюкова:
Не возникало ситуаций, что женщину травмировали, и беременность была для неё невозможна? Может, кто-то жаловался, пациенты рассказывали?
Юлиана Абаева:
Помимо мифа про эрозию шейки матки, существует ещё один миф, что нерожавшим женщинам шейку не лечат. Мы лечим, если это необходимо. Лечим обязательно.
Екатерина Крюкова:
Какие риски несёт для мужчин, может быть, эта инфекция, вирус?
Юлиана Абаева:
Начнём с того, что вирус папилломы человека несут женщинам мужчины. Это однозначно. К счастью для мужчин, и, может быть, к несчастью для женщин, для мужчин этот вирус не так страшен, как для женщин, потому что у мужчин нет плоского эпителия шейки матки, которому тропен этот вирус. Тем не менее, у мужчины может быть рак полового члена. Это бывает очень редко, тем не менее, может быть причиной. Мы сейчас говорим с вами о вирусе папилломы высокого онкогенного риска. Но, помимо вируса папилломы высокого онкогенного риска существует ВПЧ низкого онкогенного риска. Это вирусы, которые могут вызвать аногенитальные бородавки или остроконечные кондиломы. Здесь у мужчин тоже есть эта проблема, потому что у мужчин также могут возникать кондиломы, бородавки, как и у женщин. Эти типы вируса не являются онкогенными, то есть они не приводят к развитию рака. Тем не менее, они приводят к такому неприятному заболеванию, таким неприятным образованиям, которые мешают жить, в том числе и половой жизнью. Бывают очень обширные вирусные поражения наружных половых органов, которые требуют обязательного хирургического удаления или химической деструкции, если образования небольшие. Но, все равно, требуется лечение.
Екатерина Крюкова:
Кондиломы и бородавки располагаются по внешнем паху?
Юлиана Абаева:
Это может быть и в промежности, и на половых губах, и на половом члене, и в преддверии влагалища, и в области ануса, в области уретры. То есть, вся аногенитальная область может быть повреждена.
Екатерина Крюкова:
Лечение хирургическим способом – это же не скальпелем?
Юлиана Абаева:
Обычно применяется либо радиохирургическое лечение, либо лазерное лечение, либо есть препараты химической деструкции. Это препараты, содержащие кислоты, которыми прижигают папилломы.
Екатерина Крюкова:
Они появляются потом заново?
Юлиана Абаева:
Иногда бывают рецидивы, конечно. Тоже связано с иммунитетом. Одному достаточно удалить однократно, а некоторым пациентам приходится это делать несколько раз. Бывают очень серьезные случаи, иногда приходится делать под внутривенным обезболиванием, с седацией, не только местная анестезия может потребоваться.
Екатерина Крюкова:
В начале программы вы сказали, что вокруг ВПЧ очень много мифов. Один мы обговорили, что касается манипуляций на шейке матки до беременности. Может быть, есть ещё какие-то, с которыми приходят ваши пациенты, или ваши коллеги ошибаются, заблуждаются в каких-то моментах?
Юлиана Абаева:
Пациентки иногда приходят из других медицинских учреждений с большими списками назначенных препаратов. Такое лечение не всегда оправдано, потому что как мы уже сказали, лечения вируса не существует.
Екатерина Крюкова:
Откуда же берутся у врачей такие идеи и такие препараты?
Юлиана Абаева:
В основном все препараты, которые позиционируют себя как препараты для лечения вируса папилломы человека, это препараты отечественного производства. Вообще нигде, ни в одной стране мира не выпускается столько иммуномодуляторов, как у нас. Я думаю, что это фармацевтическое лобби.
Екатерина Крюкова:
Иными словами, приходят к врачам, буквально, представители фармкомпаний с предложением: вот, у нас интересное лекарство.
Юлиана Абаева:
У нас не существует, по сути дела, никаких протоколов. Во всём мире существует, поэтому никто не лечит. Я сейчас говорю о мировом взгляде на проблему. То есть наблюдаем, лечим, когда наблюдаем, когда лечим, как диагностировать, когда берем анализ и так далее. Про диагностику ещё необходимо сказать, что обязательно всем девушкам, которые начали половую жизнь, надо взять тест на ВПЧ. До 30 лет обязательно нужно 1 раз в год сдавать ПАП-тест, желательно жидкостный. После 30 лет обязательно рекомендуется сдавать и ПАП-тест, и ВПЧ-тест. Если они отрицательные, нормальные, там нет вируса и ПАП-тест хороший, то можно дальше диагностировать 1 раз в 3 года. В случае, если женщина поменяла партнёра, то, конечно, нужно снова пройти тест на ВПЧ.
Екатерина Крюкова:
Что касается беременности. Некоторые молодые девушки узнают о своём положительном статусе вируса и начинают переживать.
Юлиана Абаева:
Положительный статус не к этой инфекции относится. Обычно мы говорим о ВИЧ-инфекции, мы говорим о статусе. Дело в том, что у вируса папилломы человека нет вертикального пути передачи, как у ВИЧ-инфекции, поэтому для ребёнка этот вирус не страшен. Вирус передается половым путём. Поэтому женщины с вирусной инфекцией могут совершенно спокойно рожать. При беременности на ребёнка передача невозможна.
Екатерина Крюкова:
И с молоком?
Юлиана Абаева:
Нет. В отличие от ВИЧ-инфекции не существует этого пути передачи.
Екатерина Крюкова:
Что касается вакцины, которую придумывают?
Юлиана Абаева:
Да, очень важная тема. Действительно, это надо обязательно пропагандировать, потому что вакцина есть. Причём, история создания вакцины была очень непростой. Поскольку вирус папилломы человека не размножается в искусственной среде, и придумать вакцину было большим трудом, большой сложностью. Когда в 1980-х годах австралийские учёные изобрели вирусоподобную частицу, которая действует в организме как вирус, но не заражает, именно тогда была создана вакцина от вируса папилломы человека. Это был большой прорыв. С тех пор вакцина существует в мире, во многих цивилизованных странах она включена в календарь прививок, вакцинируют, начиная с 9 лет и мальчиков, и девочек. В нашей стране эта вакцина, к сожалению, не включена в календарь прививок, поэтому может быть сделана за собственные средства. Тем не менее, она существует. У нас есть 2 вакцины: бивалентная вакцина от 2-х типов вируса, от 16-го и 18-го, и 4-хвалентная от 4-х типов вируса, 16-го, 18-го и от вирусов низкого онкогенного типа 6-го и 11-го. В ближайшем будущем мы ждем 9-валентную вакцину. Она уже есть в мире, она изобретена. В нашей стране пока не зарегистрирована, но в ближайшие годы она будет зарегистрирована, мы получим 9-валентную вакцину от 9-ти вирусов папилломы человека.
Екатерина Крюкова:
Они тоже считаются…
Юлиана Абаева:
…высокого онкогенного, да. Но они менее онкогенны чем 16, 18, но тоже онкогенные типы вирусов.
Екатерина Крюкова:
Почему у нас в России не внедрят вакцину?
Юлиана Абаева:
Я думаю, потому что это деньги.
Екатерина Крюкова:
У нас нет российского производства?
Юлиана Абаева:
Нет. К сожалению, нет. Все вакцины импортного производства.
Екатерина Крюкова:
Как выглядит рак шейки матки? На что может пожаловаться женщина, которая давно не обследовалась, которая подзабросила себя в этом отношении?
Юлиана Абаева:
Когда рак уже действительно присутствует на шейке, тогда могут появиться симптомы. Это, прежде всего, ациклические кровянистые выделения, особенно контактные, возникающие при половом контакте. Кроме того, могут быть выделения. Могут быть кровянистые выделения, которые прежде всего должны насторожить женщину. Мы не говорим о запущенных формах рака, когда рак прорастает в соседние органы. Я думаю, не будем об этом говорить, потому что, к счастью, мы не видим на сегодняшний день таких запущенных форм. Все-таки, диагностика стала лучше, женщины ходят к гинекологу, и на начальном уровне можно всё рассмотреть. Хотя, надо сказать, что ни кольпоскопия, ни визуальный осмотр гинекологом не может с точностью определить степень поражения эпителия. Если есть подозрение, требуется биопсия шейки матки. То есть, взять анализ на гистологию, чтобы определить степень поражения эпителия.
Екатерина Крюкова:
Как происходит лечение и как скоро метастазирует рак шейки матки, насколько стремительно?
Юлиана Абаева:
По вопросам лечения надо разговаривать с онкологами, всё зависит от стадии рака шейки матки. Если преинвазивная стадия, так называемая Ca in situ ограничено удалением части шейки. Иногда онкологический процесс проникает через мембрану, возникает инвазия, то есть внедрение в нижележащие слои, тогда иногда требуется и удаление матки, и химиотерапия, и радиолечение, различные варианты.
Екатерина Крюкова:
Юлиана, мы всё обсудили, или какие-то моменты ещё остались не прояснённые?
Юлиана Абаева:
Мне хочется ещё раз сделать акцент на том, что существует вакцина от рака шейки матки которая по рекомендациям может быть проведена до 45 лет, хотя это не очень эффективно. Как правило, до 45 лет женщина на протяжении жизни уже встретилась с вирусом. Оптимально вакцинировать детей до начала половой жизни. В принципе, по зарубежным рекомендациям можно вакцинировать до 26 лет; если не было ВПЧ-инфекции, то можно вакцинировать до 26 лет. Кроме того, это касается и молодых женщин, и женщин, у которых есть девочки и мальчики, которых можно вакцинировать, надо знать о том, что на сегодняшний день существует вакцинация. У нас в ближайшем будущем будет 9-валентная вакцина. Это первое. Второе, мне хочется сказать, что нужно обязательно посещать регулярно гинеколога. Нужно приходить на прием, сдавать анализы, следить за шейкой, сдавать ВПЧ-тест и ПАП-тест. Все эти процедуры необходимы.
Екатерина Крюкова:
Если у тебя однажды был обнаружен вирус, нужно отслеживать его качество.
Юлиана Абаева:
Конечно. Можно сделать анализ через полгода, через год, посмотреть, как он будет себя вести. Тем более, если уже был обнаружен вирус высокого онкогенного риска. Естественно, такая женщина находится в группе риска возникновения рака шейки матки, поэтому ей нужен вдвойне внимательный подход.
Екатерина Крюкова:
Вы говорили, что через 2 года вирус сам уходит.
Юлиана Абаева:
У 80 % пациентов уходит без лечения, элиминирует из организма. Его не будет в анализах, он не будет определяться.
Екатерина Крюкова:
И можно забыть об этой проблеме? Человек не будет реинфицироваться?
Юлиана Абаева:
Он может реинфицироваться, если у него поменяется партнёр, который ему снова принесет вирус. Иммунитет к вирусу не развивается. Если он один раз получил вирус, иммунитет не формируется.
Екатерина Крюкова:
То есть неизбежно, постоянное заражение ВПЧ.
Юлиана Абаева:
Конечно. Чем больше партнёров, тем больше риск заражения ВПЧ, безусловно.
Екатерина Крюкова:
Мне кажется, здесь не в партнерах дело, а в распространённости.
Юлиана Абаева:
Один из факторов ВПЧ-инфекции – это большое количество партнёров. Чем больше партнёров, тем больше риск получить вирус. Иногда бывает, что один партнёр, первый и единственный, и вирус сразу. Но всё равно же вы понимаете, что чем больше партнёров, тем больше риск.
Екатерина Крюкова:
Да, чисто математически.
Спасибо вам за эфир!
Юлиана Абаева, врач акушер-гинеколог. Это был «Онлайн приём».
Юлиана Абаева:
Спасибо!