Андрей Реутов:
Добрый вечер, дорогие друзья, после небольшого перерыва на заслуженный отдых мы продолжаем наши эфиры, посвященные нейрохирургии, в частности, детской нейрохирургии. Сегодняшний наш эфир мы решили посвятить очень актуальной проблеме – проблеме эпилепсии. Эфир будет не совсем стандартный: я решил пригласить в эту студию врачей двух специальностей — невролога-эпилептолога, который занимается диагностикой, консервативными методами лечения данного заболевания и отбором пациентов на хирургическое вмешательство. И второй наш гость — это нейрохирург, который непосредственно принимает участие в хирургическом лечении пациентов данной группы. Итак, сегодняшние наши гости — это врач невролог-эпилептолог из Центра неврологии и эпилептологии имени Арсена Ашотовича Казаряна доктор Троицкий Алексей Анатольевич и доктор-нейрохирург из детского отделения Морозовской больницы Землянский Михаил Юрьевич.
Михаил Землянский:
Добрый вечер.
Андрей Реутов:
Здравствуйте, коллеги, спасибо большое, что согласились прийти ко мне в гости. Наверное, первый вопрос для того, чтобы мы могли дальше уже правильно использовать термин: все-таки кто как называет — эпиле́псия или эпилепси́я? Правомочен какой все-таки термин? Как правильно говорить? Или оба варианта используете?
Алексей Троицкий:
Добрый вечер, рад приветствовать Вас в этой студии.
Андрей Реутов:
Здравствуйте.
Алексей Троицкий:
Я считаю, что это больше дело привычки. Допустим, я говорю чаще, наверное, эпиле́псия…
Андрей Реутов:
То есть такой американский вариант больше?
Алексей Троицкий:
Если говорить про американский вариант, то один мой знакомый и в некотором роде учитель вообще предлагает такое — правильно говорить the epilepsy.
Андрей Реутов:
Я понял, мы, наверное, все-таки будем говорить просто…
Алексей Троицкий:
Эпиле́псия.
Андрей Реутов:
Михаил Юрьевич, а Вы в своей терминологии как все-таки предпочитаете использовать?
Михаил Землянский:
Как правило, часто мы используем слово эпиле́псия. Особо терминологии не придаем значение, мы же занимаемся хирургическим лечением.
Андрей Реутов:
Я понял, простите, но тем не менее.
Михаил Землянский:
Это вопрос неврологический.
Андрей Реутов:
Если можно, мы все-таки начнем, наверное, с азов. Я хочу, чтобы наши зрители понимали, насколько актуальна эта тема, то есть насколько актуальна та тема, которой мы посвящаем сегодняшний эфир. Потому что не все знают, насколько распространено это заболевание, насколько часто оно выявляется и какие группы пациентов, возрастные группы, более подвержены данному заболеванию — детишки или пациенты взрослого возраста. Если можно, расскажите нам вкратце.
Алексей Троицкий:
Эпилепсия — это довольно распространенное заболевание, и частота встречаемости составляет где-то от 0,5% до 1%...
Андрей Реутов:
Населения, говорим про популяцию.
Алексей Троицкий:
Населения. Болеют, в общем-то, и дети, и взрослые, но чаще все-таки дебюты эпилепсии в детском возрасте. И в зависимости от причин заболевания, соответственно, дебют бывает в разном возрасте. При возникновении эпилепсии обращаются к неврологу, и дальше происходит выяснение причин.
Андрей Реутов:
Вы нам сказали такую цифру — 1% среди популяции. Мне кажется, не всем понятно, насколько это много или мало. Михаил Юрьевич, в Вашей практике, если мы говорим уже клиническими примерами, как часто к Вам попадают детишки, непосредственно в хирургию? Причем это не просто пациенты детского возраста, которые страдают эпилепсией, а которым уже необходимо хирургическое вмешательство. Примерная цифра, то есть как часто в Вашей практике приходится оперировать детишек?
Михаил Землянский:
Если говорить общую статистику по данным зарубежных авторов, нашей клиники, по данным России, то эпилепсия у детей встречается в подавляющем большинстве —это порядка 60-70%, как сказал Алексей Анатольевич. И, безусловно, к нейрохирургам попадает не вся когорта детей, у которых возник первичный приступ. Как правило, попадают дети с тяжелыми формами, фармакорезистентными — это порядка 10%...
Андрей Реутов:
От общего числа.
Михаил Землянский:
…от общего числа пациентов, которые страдают эпилепсией. И при этом эти 10% мы берем от одной трети, у которых развиваются постоянные приступы, которые не поддаются терапии. Но если говорить про нашу практику, то…
Андрей Реутов:
Да, на примере Вашего отделения, отделения московской клиники.
Михаил Землянский:
Для нашего отделения данное направление, безусловно, новое, оно набирает направление. В нашем отделении мы оперируем данных пациентов еженедельно, как правило, это 1-2 операции, и это большой, огромный спектр, поэтому проблема актуальна.
Андрей Реутов:
Алексей Анатольевич, тогда вопрос к Вам: несколько раз прозвучал у нас термин «эпилепсия», давайте все-таки определимся в критериях. То есть что нужно для того, чтобы ребенку поставили такой серьезный диагноз, как эпилепсия? Что это — однократный приступ с утратой сознания или есть какая-то четкая градация и критерии, когда врач невролог-эпилептолог может поставить ребенку такой диагноз?
Алексей Троицкий:
Как, собственно, устанавливается диагноз эпилепсия, другими словами. В большинстве случаев это возникновение какого-то судорожного приступа или повторных эпизодов «необычного» состояния (часто с утратой сознания), из-за чего пациенты обращаются изначально к неврологу и, в конечном счете, приходят к эпилептологу. В дальнейшем диагностика эпилепсии состоит из проведения прежде всего ЭЭГ в одном из своих вариантов, потому что есть…
Андрей Реутов:
До этого мы еще дойдем, остановимся.
Алексей Троицкий:
После проведенного обследования, после получения собственно информации и тщательного сбора анамнеза…
Андрей Реутов:
Анамнез — это история заболевания (чтобы наши пациенты понимали, что это такое, что за интересное слово).
Алексей Троицкий:
И если был один, допустим, явный эпизод расцененный, но не спровоцированный ничем — один из важных критериев, что не должно быть фактора провокации.
Андрей Реутов:
Сразу тогда уточните, что это такое — фактор провокации.
Алексей Троицкий:
Допустим, для ребенка одна из таких распространенных проблем — фебрильные судороги. Фебрильные судороги — это судороги, возникающие на фоне высокой температуры. И, собственно, температура и сопутствующие заболевания (часто это респираторные заболевания) являются фактором провокации. И фебрильные судороги сами по себе не относятся к эпилепсии.
Андрей Реутов:
То есть мы можем назвать это как судорожный синдром.
Алексей Троицкий:
Судорожный синдром — это такой общий термин, означающий вообще судороги, вне зависимости от причины. А все-таки фебрильные судороги — это уже какая-то нозологическая единица, определенный какой-то диагноз, который подразумевает под собой возрастзависимость — потому что это от 6 месяцев до 6 лет, в этом интервале возникает. Как правило, это доброкачественное течение, то есть нет негативного влияния на интеллект ребенка. И да, там есть, конечно, свой процент перехода в настоящую эпилепсию или дебют эпилепсии из фебрильных судорог, но это уже показывает дальнейшая диагностика. Но сам факт того, что сочетание температуры и судорог мы расцениваем как все-таки фактор провокации.
Андрей Реутов:
Провокация, однозначно.
Алексей Троицкий:
Или, допустим, если происходит внезапное кровоизлияние и возникают судороги, к примеру, таким образом. То есть это спровоцированные судороги и тоже не будут рассматриваться в рамках эпилепсии. Все-таки эпилепсия — это когда приступы возникают, ничем не будучи спровоцированными.
Андрей Реутов:
Условно, на фоне благополучия.
Алексей Троицкий:
Полного благополучия. Бывает так, что мы можем поставить диагноз эпилепсия после одного явного эпизода с типичными клиническими проявлениями, при условии, что это подтверждается данными ЭЭГ и других обследований и укладывается в четко определенную форму, узнается эпилептологом, как одна из форм эпилепсии. Тогда может быть установлен этот диагноз даже после первого приступа.
Но нередки ситуации, когда мы говорим, что один эпизод может быть и не эпилепсией. Или, допустим, нам непонятно, как он протекал, и мы не исключаем, что это вообще не был эпилептический приступ, то есть проводим, что называется, дифференциальный диагноз с другими состояниями. В таком случае мы, параллельно проводя обследование, все-таки пытаемся понять, если возникают повторно эпизоды, являются ли они эпилептическими. То есть для первичной диагностики эпилепсии нам очень важно понять характер эпизода и учитывать данные обследования, потому что существует значительная масса неэпилептических пароксизмальных состояний.
Для первичной диагностики эпилепсии очень важно понять характер эпизода и учитывать данные обследования, потому что существует значительная масса неэпилептических пароксизмальных состояний.
Андрей Реутов:
Сейчас мы к этому вернемся. Михаил Юрьевич, я правильно понимаю, что к Вам попадают уже полностью обследованные пациенты, то есть после так называемого эпилептологического разбора претенденты на хирургическое вмешательство. Я оцениваю со своей точки зрения, так же, как и ко мне. То есть до Вас пациенты проходят ряд строго регламентированных обследований, решение об операции принимается после определенного разбора, это так?
Михаил Землянский:
Да, безусловно. Даже если пациенты первично приходят ко мне на консультацию с эпилептическими приступами, чтобы попасть на операционный стол, это долгий путь таких множественных обследований, которые позволяют доказать причину развития эпилептических приступов, локализовать процесс, и, как правило, в этот алгоритм стандартно к нейрохирургу необходимо приходить с результатами МРТ. МРТ важно проводить по эпилептологическому протоколу, это высокоточное исследование со множеством специальных программ, которые позволяют нам в разных ракурсах оценить структуру мозга и попытаться найти четкие, конкретные пороки развития или какие-то изменения в коре головного мозга, которые являются причиной приступов. И важно наличие самих эпилептических приступов, как правило, я прошу пациентов записать видеоролики…
Андрей Реутов:
Вот я хотел на этом остановиться, потому что зачастую родственники наших пациентов ужасаются от моего (и Вашего) желания, когда мы говорим: пожалуйста, большая просьба, если видите, что у Вашего близкого случается эпиприступ, мы просим схватить мобильный телефон и заснять, задокументировать. Со стороны это, возможно, для пациентов кажется жестоко, и многие пытаются оказать помощь в этот момент, но разговор к тому, что для нас (и для клиницистов, и для нейрохирургов) очень важно увидеть приступ, увидеть его семиотику, потому что в первую очередь от этого зависит наша локализация, наша стратегия. Я к чему клоню: к Вам, к нейрохирургу, приходят так называемые фармакорезистентные пациенты. И я к этому подвожу: я хочу, чтобы Вы, Алексей Анатольевич, сформулировали, что значит фармакорезистентная форма эпилепсии, что абсолютно не всем пациентам необходимо сразу идти к нейрохирургу на сложное, высокотехнологичное оперативное вмешательство. Многим достаточно просто назначения противосудорожной терапии. Что такое фармакорезистентность, такое красивое слово, но не все понимают, что это значит?
Алексей Троицкий:
После того, как пациенты пришли на консультацию, и с ними проведена определенная работа в плане того, чтобы понять, это эпилепсия вообще — это первый вопрос, который стоит всегда на первичном приеме. И если оказывается, что да, то второй вопрос – какая форма. Среди генетических, аутоиммунных форм эпилепсии есть структурные формы эпилепсии, где на МРТ мы видим действительно структурные изменения. Дальше наша задача состоит в том, чтобы доказать взаимосвязь этих структурных изменений на МРТ с характером болезни. И здесь очень информативны видеоролики, которые они снимают по нашей просьбе.
Андрей Реутов:
То есть рутинное ЭЭГ, которое выполняется всем подряд в поликлинике, это немножко прошлый век. И идти к специалисту с 15-минутной записью рутинного ЭЭГ, мне кажется, не совсем корректно в XXI веке.
Алексей Троицкий:
Я могу сказать, что рутинные ЭЭГ, в том виде даже, в котором они существуют в поликлиниках, нередко, то есть это от 5 до 15 минут записи, конечно, это не существует в зарубежной практике наших коллег. Все-таки там выполняется стандартное ЭЭГ-обследование, и оно длится от 30 до 40 минут, то, что они называют стандартный ЭЭГ, то, к чему надо стремиться. Но иногда даже и на этих коротких 5-минутных записях можно увидеть энцефалографические признаки некоторых видов эпилепсии, таких классических, как детская абсансная форма эпилепсии со своими ритмичными 3-герцовыми разрядами. Но реально в подавляющем большинстве случаев рутинные ЭЭГ неинформативны, и нам приходится прибегать к более длительным ЭЭГ-записям: с записью сна, с параллельной видеозаписью…
Андрей Реутов:
Я хочу этот момент уточнить: для нас очень важно видеть, что происходит с пациентом. Именно с этой целью выполняется видео-ЭЭГ-мониторинг. То есть у нас идет параллельно запись энцефалограммы и обязательно камера высокого разрешения, которая фиксирует все то, что происходит с пациентом. Скажите, пожалуйста, продолжительность примерная, на что Вы ориентируете пациента?
Алексей Троицкий:
Видео-ЭЭГ-мониторинг действительно золотой стандарт в диагностике эпилепсии, в том числе в предхирургической диагностике. В зависимости от тех целей, которые мы ставим перед собой, можно условно выделить диагностический видео-ЭЭГ-мониторинг и предхирургический видео-ЭЭГ-мониторинг.
Диагностический видео-ЭЭГ-мониторинг подразумевает под собой достаточно длительную запись с записью в различных состояниях: бодрствование, сон, проведение функциональных проб с фотостимуляцией (со вспышками света), гипервентиляцией (глубокое дыхание в течение какого-то времени), то есть активирующие процедуры. Обычно длительность диагностического мониторинга составляет от 1-2, нескольких часов, ночное исследование мы часто рекомендуем, особенно тем пациентам, которые испытывают трудности при засыпании днем. В таком случае мы рекомендуем сделать ночной, чтобы гарантированно получить достаточно глубокий и продолжительный сон. А для предхирургических целей мы используем часто более длительные записи, которые могут достигать нескольких дней непрерывной записи. И цель уже там стоит конкретно — это регистрация собственно приступов.
Диагностический видео-ЭЭГ-мониторинг подразумевает под собой достаточно длительную запись с записью в различных состояниях.
Андрей Реутов:
Поймать приступ.
Алексей Троицкий:
Поймать приступ и в деталях увидеть его клинические проявления. И тут очень важна грамотная работа сотрудников лаборатории и вообще организация лаборатории. Потому что может все пойти насмарку, если не был никто инструктирован, и плохо все организовано.
Андрей Реутов:
Если пациент накрылся одеялом.
Алексей Троицкий:
Да, пациент под одеялом, родители закрыли его от камеры, пытаются помочь и так далее. То есть все-таки мы проводим это длительное исследование с целью регистрации приступа во всех его клинических проявлениях, чтобы никто не мешал. Более того, специально обученные ЭЭГ-ассистенты проводят тестирование уровня сознания пациента, что дает дополнительную важную информацию по вовлечению в приступ структур мозга. То есть это полноценная хорошая работа. И дальнейшее обследование — это МРТ, действительно высокоразрешающее…
Андрей Реутов:
Я этот момент еще раз хотел подчеркнуть: у нас существует обычное, обзорное МРТ — исследование, которое позволяет нам выявить истинную причину при наличии объемного образования, при наличии структурных форм — те же эпилептомы, либо в тех случаях, когда какая-то опухоль у ребенка приводит к развитию эпилепсии. Но зачастую мы не можем этого увидеть на обычном МРТ и просим наших уважаемых коллег выполнить развернутое МРТ и сделать по так называемому эпилептологическому протоколу. Я правильно понимаю?
Алексей Троицкий:
Да, эпи-протокол на МРТ действительно очень важен, потому что нужно увидеть четко границы образования и понять близость к функционально значимым зонам. Я думаю, что Михаил Юрьевич нам лучше об этом сейчас расскажет.
Андрей Реутов:
Мы еще поговорим об этом, подискутируем.
Алексей Троицкий:
Просто я отошел от темы фармакорезистентности. Фармакорезистентность — это состояние, причем это состояние может сегодня быть, трактоваться как фармакорезистентность, а завтра, грубо говоря, нет. От чего это зависит: о фармакорезистентности говорят, когда нет эффекта полного контроля над приступами 2-х и более препаратов, используемых по отдельности и в комбинации в эффективных дозировках (максимально переносимых). Если было использовано два препарата, уже можно говорить о фармакорезистентности. Но потом может просто случиться так, что пациент формально фармакорезистентный придет к врачу, и врач поменяет терапию, и приступы пройдут. И тут фармакорезистентность как бы обнуляется. Проходит какое-то время, приступы возобновляются, значит препараты снова не помогают — опять фармакорезистентность возникла, такие нюансы есть в нашей работе.
О фармакорезистентности говорят, когда нет эффекта полного контроля над приступами 2-х и более препаратов, используемых по отдельности и в комбинации в эффективных дозировках.
Если приближаться к теме предхирургического лечения, это, кстати говоря, интересно — то, что бывают пациенты, которые приходят, имея уже качественное МРТ. Невролог-эпилептолог понимает, что это хирургическая форма эпилепсии, то есть при которой хирургия эффективна и применима. Он не может сразу направить пациента на операцию, потому что тот, допустим, еще не пробовал совсем лекарств…
Андрей Реутов:
Да, такое часто бывает.
Алексей Троицкий:
Это не совсем правильно считается, не по стандартам. То есть обязательно нужно попробовать какое-то лекарство.
Андрей Реутов:
И у нас были такие пациенты, которые категорически против и готовы на хирургию.
Алексей Троицкий:
Но тем не менее, должно пройти определенное время, и пациент должен продемонстрировать свою фармакорезистентность, прежде чем невролог говорит, что все, хватит применять лекарства.
Андрей Реутов:
Примерные сроки, все-таки есть какой-то лимит по времени? То есть прошло 2 года, к примеру, и мы считаем, что пациент фармакорезистентен, либо это все-таки комбинация препаратов?
Алексей Троицкий:
Я буду опираться на свой опыт: если я вижу, что пациент попробовал 2 и более препарата, и нет контроля над приступами несколько месяцев, ориентировочно, полгода или больше. Я знаю, что у него есть структурные изменения, которые доказаны уже проведением видео-ЭЭГ-мониторинга, имеют происхождение из этой области, то есть доказана взаимосвязь структурных изменений и эпилепсии, в таком случае я буду рекомендовать хирургию.
Андрей Реутов:
Важный момент, и мы плавно перемещаемся к возможностям современной нейрохирургии. Михаил Юрьевич расскажет нам о возможностях. То есть моделируем ситуацию: Алексей Анатольевич к Вам направляет пациента, у которого уже есть заключение эпилептолога, есть МРТ-исследование и есть диагноз — фармакорезистентная форма эпилепсии. Кому Вы предлагаете хирургию и что говорите родственникам пациента, в данном случае ребенка, о котором они принимают решение? Как это все выглядит?
Михаил Землянский:
На моем приеме, если пациенты приходят полностью обследованные, я перед собой ставлю следующие задачи: я резюмирую все те обследования, которые уже были проведены, и сопоставляю, насколько форма ее является фармакорезистентной, попробовал ли ребенок все препараты, сочетается ли семиология приступов с зоной поражения коры.
Безусловно, хирургия эффективна в том случае, когда мы имеем локализованный порок — этот порок может располагаться в одной доле, заинтересовывать одностороннее изменение в лобной, в теменной, в затылочных регионах. Это те формы, при которых, резецируя этот очаг, мы получаем высокий процент эффективности выздоровления от эпилептических приступов. Как правило, это структурные формы эпилепсии, они составляют порядка 30% пациентов из пула фармакорезистентных пациентов.
Что это за формы: первая категория — пациенты, у которых выявляются доброкачественные новообразования (у детей часто встречаются), это последнее понятие эпилептомы, которое включает ганглиому, ганглиоцитому и дизэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли. Следующая группа пациентов, у которых выявляются врожденные пороки коры разной структурированности, но, как правило, это фокальные кортикальные дисплазии или распространенные их формы. И различные варианты развития структурных пороков — при множественном распространении это туберозный склероз, синдром Штурге-Вебера, это дети, которые перенесли перинатальные инсульты с развитием обширных ганглиозных трансформаций коры головного мозга, которые запускают процесс приступов. И, безусловно, те формы эпилепсии, у которых мы не выявляем какой-то структурной патологии, но по данным семиологии приступа, по проведенному видео-ЭЭГ-мониторингу мы понимаем, что локус, начало эпилептического приступа, к примеру, начинается в лобной доле. В данной ситуации мы тоже, возможно, рассматриваем вопрос хирургического лечения, но начиная, безусловно, с инвазивных исследований.
Андрей Реутов:
Михаил Юрьевич нам рассказывал о тех формах, когда можно и нужно, необходимо обращаться к нейрохирургу за лечением. Михаил Юрьевич, продолжаем.
Михаил Землянский:
Доказана фармакорезистентность, и по данным высокопольного разрешающего аппарата МРТ мы определяем объем резекции. Безусловно, операций множество…
Андрей Реутов:
Основные группы можно.
Михаил Землянский:
Основные группы: это операции, которые заключаются в селективной резекции…
Андрей Реутов:
Резекция — иссечение.
Михаил Землянский:
… иссечение, удаление небольшого участка коры головного мозга, который является эпилептогенным. Если эпилептологи определили зону начала приступа правильно, то резецируя ту зону, мы можем вылечить пациента с высокой долей вероятности. Средний процент при темпоральных формах эпилепсии порядка 80-95%.
Если эпилептологи определили зону начала приступа правильно, то резецируя ту зону, мы можем вылечить пациента с высокой долей вероятности.
Андрей Реутов:
Михаил Юрьевич, для наших уважаемых зрителей, темпоральная форма — что это?
Михаил Землянский:
Темпоральная форма — это височная форма эпилепсии, то есть это пороки или структурные аномалии, которые располагаются в височной доле. И экстратемпоральные формы — это те формы, которые связаны с заинтересованностью структур, которые располагаются в лобном, теменном и затылочном регионе.
Если говорить про операции: про селективную мы уже сказали — когда мы резецируем небольшой участок мозга, и дальше объем резекции определяется объемом иссечения зоны патологического поражения. Это всевозможные дисконнективные операции, то есть операции, которые направлены на разобщение зоны поражения с нормальным, сформированным мозгом. Если говорить про нейрохирургические операции, безусловно, это слово страшное, как правило, нейрохирургическая операция пугает, но хочу уверить, что современные возможности нейрохирургии позволяют в настоящее время применять все виды операций. И, как правило, эти операции запланированные, и они направлены на иссечение исключительно патологического участка мозга, который не несет функции, а только несет вред с точки зрения развития приступа.
Андрей Реутов:
Михаил Юрьевич, извините, я Вас перебью. Давайте поставим себя на место родителей. Понятно, что если родители пришли на прием, зная, что у ребенка опухоль, которая вызывает у пациента приступы эпилепсии, то согласиться на операцию значительно проще (насколько это возможно), чем в тех случаях, когда мы озвучиваем родителям, что необходимо отрезать долю головного мозга, которая так или иначе несет в себе какие-то функции. Вопрос коварный, но тем не менее. Я, скажем так, ответ знаю. Давайте попытаемся донести это до родителей и до наших зрителей, что происходит в тех случаях — я попрошу и Вас, Алексей Анатольевич, прокомментировать. Когда Вы озвучиваете пациентам, что необходимо отрезать, какая Ваша мотивация?
Михаил Землянский:
В данной ситуации, с точки зрения нейрохирургии, наша задача — помочь ребенку как можно быстрее справиться с теми эпилептическими приступами, которые у него возникают. Чем это грозит: безусловно, мы боремся за когнитивные функции ребенка. Что такое когнитивная функция – это возможность ребенка дальше расти, развиваться, говорить, то есть приобретать навыки. Наличие постоянных приступов приводит к тому, что мозг страдает, то есть развивается постэпилептическая энцефалопатия. Мозг не может развиваться, он только стремиться поглотить ту патологическую активность, которая развивается. И, соответственно, чем раньше мы ребенка оперируем, тем мы получаем лучший результат. То есть если мы раньше останавливаем эпилептические приступы, то ребенок начинает намного быстрее развиваться, говорить и получать те навыки, которые он должен получать по возрасту. Поэтому в данной ситуации важно проводить операцию как можно раньше.
Если говорить про возрастную категорию: в моей практике, наверное, самый минимальный возраст ребенка был 6 месяцев, и, соответственно, с максимальной возрастной категорией до 18 лет. Конечно, катастрофическое течение заболевания определяет сроки проведения нейрохирургической операции. Если мы понимаем, что ребенок достиг определенной весовой категории, анестезиологические риски оптимальны, и мы понимаем, что ребенок перенесет нейрохирургическую операцию, то, безусловно, мы ее предлагаем. Но хочу небольшую ремарку добавить, что хирургия эпилепсии — это анатомичная хирургия, то есть хирургия, которая выполняется строго по четким анатомическим критериям. И, как правило, она не сопровождается какими-то массивными кровопотерями, а правильно, запланировано протекает и имеет минимальные осложнения.
Хирургия эпилепсии — это анатомичная хирургия, то есть хирургия, которая выполняется строго по четким анатомическим критериям. И, как правило, она не сопровождается какими-то массивными кровопотерями, а правильно, запланировано протекает и имеет минимальные осложнения.
Андрей Реутов:
Михаил Юрьевич, я услышал Ваше мнение и поверьте, я на Вашей стороне, потому что я тоже этим занимаюсь, и я с этой точки зрения смотрю, как нейрохирург. Но давайте дадим возможность человеку, который лечит наших пациентов после нашего хирургического вмешательства, озвучить свою точку зрения. Так ли это на самом деле? То есть пациент приходит к Вам после того, как, извините за жаргон, ему отрезали часть головного мозга, и, по сути, это должно было привести к какому-то, с точки зрения неврологической симптоматики, нарастанию и усугублению дефицита. Как Вы объясняете то, что это, к счастью, зачастую не происходит, и мы улучшаем состояние пациента?
Алексей Троицкий:
Прежде чем ответить на этот вопрос, хотел бы немножко обобщить то, что сказал Михаил Юрьевич. Изначально эпилептолог ведь направляет на операцию, принимает первичное решение о необходимости консультации нейрохирурга для решения об операции. И тут бывают психологические ситуации, то есть нам приходится взвешивать потенциальный вред и потенциальную пользу от операции. Это зависит от объема резекции, это зависит от близости структурного повреждения (и операции, соответственно) функционально значимым зонам, таким как зоны речи, ответственные за движение. То есть мы можем иногда предполагать, какой будет неврологический дефицит гарантированно после операции, какие-то риски оценивать.
И приходится родителям это все подробно объяснять, приходится учитывать фактор когнитивных навыков, то есть развития ребенка. И если эпилепсия протекает по типу энцефалопатии, то есть с затруднением получения новых навыков, иногда с регрессом — то, что мы называем энцефалопатией, затягивать решение об операции нельзя, потому что с течением времени ребенок будет все больше и больше отставать от сверстников. В то время, как вылечив эпилепсию хирургической операцией, пусть даже с каким-то неврологическим ущербом, но, понятное дело, что он должен быть приемлемый, допустим, выпадение части поля зрения не является существенной проблемой для жизни пациента, если он будет без эпилепсии. В таком случае, после того, как эпилепсия остановилась, мы можем развивать ребенка, он может получать новые навыки, развиваться, то есть вернуться к полноценной жизни. Вопросы реабилитации после операции очень актуальны в действительности, и мы чувствуем проблему, в том числе и в крупных нейрохирургических центрах, когда нет нормальной реабилитационной службы…
Андрей Реутов:
Преемственности такой.
Алексей Троицкий:
Приходится пациентов часто направлять в реабилитационные центры, которые себя зарекомендовали с точки зрения реабилитации ДЦП, после инсультов. По сути дела, ведь операция — своего рода инсульт, то есть происходит выпадение какой-то функции, ее определенная травма (нейрохирургическая только), целенаправленная, точная травма, чтобы минимизировать неврологический дефицит и в то же время убрать болезнь. Реабилитация по тем же принципам происходит, как и после травмы, после инсульта, то есть пациентам мы рекомендуем направляться именно к реабилитологам. Реабилитация, в зависимости от типа операции, длится различные периоды времени, то есть это обычно несколько месяцев, может быть полгода. И после того, как нейрохирургическая травма (операция) разрешится, пациент уже задумывается, а стоит ли ему продолжать дальше пить таблетки.
Андрей Реутов:
Мы к этому обязательно вернемся, как долго необходимо принимать и когда можно отменять препараты. Сначала все-таки вернемся к хирургии, то есть мы должны понимать, что объем хирургических вмешательств может варьировать от резекции эпилептогенного очага, заканчивая такими массивными, масштабными, продолжительными операциями, как гемисферэктомия, когда мы пересекаем определенные волокна. Все-таки объем вмешательства, Михаил Юрьевич.
Михаил Землянский:
Объем вмешательства: современные возможности нейрохирургии сейчас возросли, это связано с использованием современных технологий…
Андрей Реутов:
К этому и ведем. Что нужно?
Михаил Землянский:
Что нужно для выполнения данных операций: это увеличительная техника, это интраоперационный микроскоп, без которого, в принципе, невозможно вообще говорить о высокотехнологичных нейрохирургических операциях. Если мы говорим о резективной, о точной хирургии, локализованной, с минимальной травматизацией, с точным подходом — это обязательное использование интраоперационной навигации. Это современное оборудование, в которое мы загружаем интраоперационные снимки со структурной патологией, и уже интраоперационно, в онлайн-режиме мы определяем расположение инструментов с точностью до 1-2 миллиметров. Если мы говорим о хирургии функционально важных зон, важно, безусловно, нейрофизиологический контроль.
Андрей Реутов:
То есть командная работа.
Михаил Землянский:
Нейрофизиологи нам позволяют снизить риски повреждения функциональных зон и тем самым увеличить радикальность хирургии, что, безусловно, влияет на излечение от эпилептических приступов и снизить риски неврологического дефицита. Конечно, хирургия в детском возрасте широкоплановая, возможна даже хирургия в сознании. Это очень эксклюзивные случаи и проводятся у детей более старшей возрастной категории, но это также возможно, что позволяет нам сохранить функцию речи. Конечно, небольшой пул хирургических манипуляций — это инвазивные исследования, это современное сейчас направление, которое набирает обороты последние 2-3 года в нашей клинике.
Андрей Реутов:
Вы говорите про инвазивный мониторинг?
Михаил Землянский:
Про инвазивный мониторинг. Суть этого исследования заключается в том, что мы имплантируем специальные ультратонкие электроды в зону предполагаемого начала эпилептического приступа, что нам дает возможность с точностью до 1 сантиметра определить границы резекции. Конечно, данный метод лечения очень эффективен, если мы говорим, к примеру, о той категории детей, которые страдают туберозным склерозом, когда мы имеем множественные пороки, двусторонние, и на предхирургическом мониторинге эпилептологу трудно сориентироваться с началом эпилептического приступа, то имплантируя электроды, мы эту зону локализуем, и тем пациентам, которым мы многие годы отказывали в хирургическом лечении, сейчас предлагаем операции с довольно-таки хорошей эффективностью. Безусловно, есть категория пациентов, которым даже после этих обследований мы отказываем в операции, и они дальше получают лечение у смежных специалистов.
Андрей Реутов:
Михаил Юрьевич, сразу, пока у нас есть время, давайте остановимся: все-таки кому Вы, как нейрохирург, Алексей Анатольевич, и Вы, как невролог-эпилептолог, вынуждены отказать? Я понимаю, что мы хотим помочь всем, но все-таки есть пределы возможностей даже у современной нейрохирургии. Соответственно, если можно, коротко: те пациенты, которым мы, к сожалению, не можем помочь с эпилепсией. Алексей Анатольевич?
Алексей Троицкий:
Первая группа — когда мы видим структурное повреждение, и мы видим, что оно прямо-таки находится в функционально значимой зоне (или крайне близко к ней), и операция в этой области гарантированно приведет к существенному неврологическому дефициту: паралич, допустим, руки или половины тела, такой грубый неврологический дефицит мы считаем неприемлемым. Либо утрата речи, то есть это катастрофа для пациента, тем более, что есть определенный процент вероятности того, что эпилепсия может не уйти даже после операции. То есть мы же не говорим о 100% эффекте.
Андрей Реутов:
Да, мы сейчас к этому вернемся. Пока говорим, кому отказываем.
Алексей Троицкий:
Допустим, другая ситуация, когда мы видим, что действительно эпилепсия протекает как фокальная, то есть как будто есть какая-то область, из которой исходят приступы, но мы не видим значимых структурных изменений на МРТ и затрудняемся именно с точной локализацией этой патологической области. То есть мы в лучшем случае можем предполагать, в каком полушарии, а точную область предсказать сложно, приступы протекают неопределенно. В такой ситуации надо рассматривать инвазивное обследование либо приходится отказывать, в том числе и после инвазивного обследования. Вот, пожалуй, основные. Либо, касаясь группы фармакорезистентности, в фармакорезистентную группу попадают пациенты с генетической патологией, они не являются кандидатами на хирургию в большинстве своем, если, конечно, мы не говорим о той генетической патологии, которая приводит к образованию конкретных структурных изменений, как, например, туберозный склероз, это тоже ведь результаты мутации, болезнь развивающаяся. Если обобщить, то можно так резюмировать: когда мы не знаем, где резать, чтобы вылечить пациента, в таком случае мы отказываем от операции. Вот, по-моему, максимально понятно.
Андрей Реутов:
Абсолютно согласен.
Михаил Землянский:
Немножко добавлю.
Андрей Реутов:
Давайте, слово вам, у нас еще 3 минуты, поэтому есть еще пара моментов...
Михаил Землянский:
С точки зрения нейрохирургии, на первичном осмотре мы оцениваем поражение одностороннее или двустороннее. Если двустороннее поражение, то в хирургии мы, как правило, отказываем, это первое.
Андрей Реутов:
Да, это важный момент.
Михаил Землянский:
Второе – при множественных пороках развития, если мы, даже используя инвазивные исследования, не можем определить фокус начала эпилептического приступа, тоже отказываем в хирургии. И, безусловно, как было уже сказано, все другие формы эпилепсии, которые связаны с повреждением каналов, с генетическими формами, при которых, проведя операцию, мы не достигаем эффекта, и, как правило, хирургия бесполезна.
Андрей Реутов:
Михаил Юрьевич, все-таки давайте вернемся на позитивную волну. Давайте поговорим о тех детках, которым нам удается помочь и которых мы стараемся вернуть в наш социум. Статистика, просто Вы сказали, что хорошие результаты, это очень обтекаемое понятие. Если можно, я понимаю, что успех зависит от формы эпилепсии, от локализации, от хирурга, от оснащения, но, тем не менее, хотя бы общие цифры. Какой процент Вы можете вернуть в строй? Благоприятные случаи.
Михаил Землянский:
Да, Андрей Александрович, если четко локализовать, если мы говорим про полушарные формы эпилепсии, при которых структурная патология заинтересовывает все полушарие, мы говорим о массивных дисконнективных операциях, то в данной группе пациентов эффективность составляет порядка 85%. Это самый лучший результат — 85%, по ишемическим инсультам у детей достигает порядка 95%, даже 100%. Если мы говорим про резистивную локальную хирургию, о кортикальных пороках развития, то эффективность хирургии составляет порядка 70-80% — это по тем пациентам, которые были обследованы и которые поступили в наше отделение на хирургическую операцию.
Андрей Реутов:
Я понял. К большому сожалению, время наше постепенно неумолимо бежит.
Алексей Троицкий:
А отмена лекарств?
Андрей Реутов:
Отмена лекарств, очень важный момент, давайте коротко остановимся.
Алексей Троицкий:
Это тоже позитивный момент.
Андрей Реутов:
Да, позитивный, как быстро мы отменяем препараты после хирургии, потому что все пациенты возвращаются к нашим друзьям, неврологам-эпилептологам.
Алексей Троицкий:
Да, это закономерно. Отмена лекарств: обычно, в случае успешной хирургии, когда мы видим, что приступы прекратились, нам нужно оценить в динамике изменения на ЭЭГ, и если все хорошо, то мы отменяем лекарства через буквально несколько месяцев. В среднем по миру нет стандартов, условно называется цифра полгода. Есть немало наблюдений, когда отменяются лекарства сразу после операции, и приступы не возвращаются. Это в случаях, когда 100% уверенность, что все сделано правильно и хорошо, в случае той же гемисферной операции.
Андрей Реутов:
Это радует. Я не знаю, видят ли нас еще наши уважаемые друзья, понятно, что в рамках одного эфира мы не можем ответить на все вопросы по данной, безумно интересной и, к сожалению, актуальной проблеме. Тем не менее, мы постарались отследить тот путь, который проходят наши пациенты от первого визита в поликлинику к неврологу, к эпилептологу до нейрохирурга и потом обратно к эпилептологу. Это те вопросы, которые чаще всего задают Вам, как детскому нейрохирургу, и Вам — эпилептологу, мне, как взрослому нейрохирургу. Мы постарались обобщить, и то, что получилось, то получилось. Спасибо вам громадное за эфир, коллеги.
Михаил Землянский:
Вам спасибо.
Алексей Троицкий:
Очень приятно, спасибо.
Андрей Реутов:
До новых встреч, спасибо.