Илья Акинфиев:
На канале Mediametrics программа «Профилактика заболеваний» и ее ведущие, я — Илья Акинфиев.
Денис Хохлов:
И я — Денис Хохлов. Сегодня мы поговорим про желчнокаменную болезнь. Если у вас на ультразвуке нашли камень в желчном пузыре, что делать? Делать операцию или лечиться с помощью таблеток? На самом деле вопрос очень важный, его задают практически все пациенты. Сегодня мы попытаемся найти на него ответ, а поможет нам сегодня наш гость, доктор Глаголев Николай Сергеевич, кандидат медицинских наук, работает заведующим 1-го хирургического отделения ГКБ №29 имени Н. Э. Баумана.
Илья Акинфиев:
Николай, в начале передачи мы бы хотели поговорить не как всегда, не об определении заболевания, а об органе, причина в котором как раз и приводит к заболеванию — желчный пузырь. Для чего он нужен?
Николай Глаголев:
Желчный пузырь — это своего рода депо. Это мешотчатый орган, в котором скапливается желчь. В процессе пищеварения в нужное время происходит сокращение, желчь выбрасывается в просвет кишки и тем самым помогает переваривать пищу. Сокращение желчного пузыря зависит от приема пищи. Очень важный орган, получается, у нас, его функция не заменимая. Он способствует нормальному пищеварению, нормальному перевариванию пищи, потому что в желчи содержится большое количество необходимых микроэлементов, желчных кислот, которые способствуют обволакиванию пищи и перевариванию.
Денис Хохлов:
Николай, как правильно говорить — желчнокаменная болезнь или желчекаменная болезнь?
Николай Глаголев:
Споры ведутся в филологических кругах хирургии, но и так, и так будет верно. Нет правила: ставить дефис, не ставить дефис, можно говорить и так, и так. Главное, вовремя выявить.
Денис Хохлов:
Что представляет из себя заболевание?
Николай Глаголев:
Желчнокаменная болезнь — это патологическое состояние, при котором образуются камни в желчном пузыре. Причины их различны, но, как факт, когда образуются камни в желчном пузыре, можно считать, что есть наличие желчнокаменной болезни.
Илья Акинфиев:
Вы сказали, что при желчнокаменной болезни есть камни в желчном пузыре. А ведь её предвестником является, так называемый, песочек, как говорят в простонародье, или сладж-синдром. А сладж-синдром является желчнокаменной болезнью, или только образование крупных конкрементов?
Денис Хохлов:
Будет ли это обязательным предшественником, или может быть, что камень образуется на ровном месте?
Николай Глаголев:
Нет, я думаю, что это, наверное, может быть обязательным предшественником. Просто, не всегда это проявляется, и скорее всего, симптомы появляются только тогда, когда уже появляются камни. У нас же многие пациенты годами не обращаются в поликлинику, к врачам, не делают ультразвук и только годам к 60-70 впервые только узнают, что у них есть желчные камни больших размеров. Скорее всего, конечно же, вначале был и песочек, и сладж, которые никак себя не проявляли, пациенты никак не обращали на это внимание.
Денис Хохлов:
То есть, изначально никаких ощущений у пациента не будет?
Николай Глаголев:
Может не быть никаких ощущений. Но, опять же, боли в верхних отделах живота, в правом подреберье. У нас пациенты привыкли заниматься самолечением и не всегда идут на диагностику этих процессов. Поэтому, даже если что-то где-то кольнуло, не всегда человек идет к врачу и не всегда это выявляется. К врачам скорее уже обращаются, когда появляются осложнения, и уже тогда выявляются камни.
Илья Акинфиев:
Я недавно прочитал на Фейсбуке, что к врачу идут для того, чтобы доктор поставил диагноз, а дальше можно идти домой, в интернете поискать по лечению.
Николай Глаголев:
Сейчас это очень популярно.
Денис Хохлов:
К сожалению, на самом деле, потому что советы бывают диаметрально противоположны назначениям врача.
Илья Акинфиев:
Бороться с неправильной информацией, давить ее лучше всего правильной информацией, нужной. Мы с гостями работаем, даем верную информацию.
Денис Хохлов:
Истина одна, поэтому нужно прислушиваться к профессионалам.
Илья Акинфиев:
Николай, вы уже начали говорить про причину образования камней. Давайте, разберем пошагово, какие же причины?
Николай Глаголев:
Причины кроются как внутри организма, так и снаружи. Так называемые, эндогенные и экзогенные. К внутренним причинам можно отнести различные состояния, которые предшествуют образованию камней в желчном пузыре. Это врожденные заболевания, например, к образованию пигментных камней может привести гемолитическая анемия, то есть повышенное содержание билирубина и, как следствие, образование этих конкрементов. Что касается наиболее популярных, наиболее частых причин, то это ожирение, большая связь идет с возрастом, с полом. Примерно в 3 раза чаще желчнокаменной болезнью заболевают именно женщины, женщины с ожирением. Есть даже негласная формула Тирека. Она состоит из 7 пунктов, но я только несколько перечислю, это факторы риска по сути: ожирение, женщины, возраст старше 40 лет, сюда же относятся почему-то блондинки и много рожавшие женщины. Вот некоторые из факторов риска, ориентируясь на которые, можно заподозрить ЖКБ. К внешним относится то, что мы потребляем, чаще всего. Желчнокаменная болезнь считается заболеванием развитых стран, потому что замечено, что в бедных странах, где люди потребляют больше растительной пищи, желчнокаменная болезнь крайне редко встречается. В развитых странах — Россия, Америка и прочих – потребление пищи чаще всего с повышенным содержанием холестерина, жирное и жареное. Мы привыкли говорить, что такое нельзя есть, но едим в этих странах, и потребление этой пищи тоже способствует образованию конкрементов.
Желчнокаменная болезнь считается заболеванием развитых стран. В бедных странах, где люди потребляют больше растительной пищи, желчнокаменная болезнь встречается крайне редко.
Денис Хохлов:
Сразу возникает вопрос: из чего состоят камни?
Николай Глаголев:
Порядка 80-90 % состава камней – холестерин. Преобладают холестериновые камни, больше 80 %. В остальных случаях это могут быть пигментные камни, как я тоже уже упомянул, и камни, состоящие из различных солей, например, кальция. Отложение кальция, например, бывает при паратиреозе, тоже можно ориентироваться. Но чаще всего это холестериновые камни и многокомпонентные камни, то есть холестерин, пигменты, соли. Но на 90 % камни состоят из холестерина.
Илья Акинфиев:
От состава камней зависит и алгоритм действий, иногда применяют и лекарственную терапию. Как определить состав камней до того, как ты их уже взял в руки?
Николай Глаголев:
Если брать в руки камни, то, может, не имеет смысла определять? На самом деле, при факте наличия камней, если говорить о консервативной терапии, то, конечно, надо проконсультироваться с гастроэнтерологом и хирургом, и уже сообща выбрать дальнейшую тактику лечения. Но чаще всего наличие камней требует задуматься об оперативном вмешательстве.
Денис Хохлов:
У нас хороший гость, хирург, который говорит, что нужно проконсультироваться и с гастроэнтерологом, потому что врачи-гастроэнтерологи могут иметь противоположное мнение. Как вы считаете, мнение гастроэнтерологов важно для хирурга, который будет оперировать человека в будущем?
Николай Глаголев:
Мне лично было бы весьма интересно пообщаться с гастроэнтерологами, чтобы как раз таки понять, прийти к консенсусу. Насколько мне известно, в последнее время, по крайней мере, в Москве принята следующая тактика, — это слышал я из уст главного специалиста-гастроэнтеролога города Москвы, — что наличие желчнокаменной болезни как таковой не является показанием к операции, но при желчнокаменной болезни и наличии хотя бы одного приступа (печеночные колики, как они называются) уже является показанием к обращению к хирургу и проведению непосредственно оперативного вмешательства. Соответственно, можно думать так, что все ситуации до приступа относятся к гастроэнтерологической службе в большей степени. Конечно, дальнейшее наблюдение после операции тоже имеет значение, тоже должны обязательно присутствовать гастроэнтерологи.
Илья Акинфиев:
Я хотел бы забежать немножко вперед: у нас с Денисом есть огромная и замечательная идея: мы уже знаем нашего следующего гостя для передачи под названием «Желчнокаменная болезнь, версия 2.0. Взгляд гастроэнтеролога». А сейчас мы говорим с хирургом.
Денис Хохлов:
Да, давайте еще раз повторим, кто больше всего склонен к желчнокаменной болезни. Как мы поняли, это женщины, блондинки…
Николай Глаголев:
Блондинки, много рожавшие. Беременность тоже является определенным фактором риска, по крайней мере, надо следить за состоянием желчного пузыря. Люди, которые страдают ожирением, либо стремительно похудевшие. Например, в настоящий момент, буквально в эти дни, у нас в отделении находятся два человека — один молодой пациент, 20 лет, который похудел на 40 килограмм, и у него, как следствие, образовались камни в желчном пузыре с характерными для этого заболевания осложнениями. Второй пациент, тоже похудевший на 20 килограмм, у которого как раз-таки выявили, как вы говорите, сладж, песок. Это состояние может предшествовать желчнокаменной болезни, если им не заниматься.
Желчнокаменной болезни подвержены люди, не только страдающие ожирением, но и стремительно похудевшие.
Денис Хохлов:
То есть нужно с умом относится к модным ныне всяким похуданиям, похудениям, программам.
Николай Глаголев:
Надо относиться с умом и следить не только, наверное, за циферками на весах, но и за состоянием внутренних органов, потому что страдает все в комплексе. Надо отметить также, что с каждым годом жизни риск развития или формирования камней в желчном пузыре увеличивается. По статистике у 30 % людей старше 70 лет выявляется желчнокаменная болезнь. Замечено, что к нам приходят пациенты, в основном, уже после 60-ти, пожилые пациенты. Очень тяжело выбирать, порой, тактику лечения как раз-таки у пожилых пациентов.
Илья Акинфиев:
Николай, переходим к вопросу: как же предотвратить образование камней?
Николай Глаголев:
Профилактика заболевания вытекает из того, что мы уже обсудили. Если мы говорим об экзогенных факторах, внешних, — это, в первую очередь, диета. Соблюдение диеты, включение в рацион растительной пищи может снизить риск образования камней в желчном пузыре. Опять же, стремиться к идеальному весу, на наш взгляд, по крайней мере, идеальному весу пациентов, избегать ожирения как такового. В принципе, даже если нет возможности профилактировать, как минимум, заниматься своим здоровьем, делать периодически ультразвуковое исследование брюшной полости, чтобы вовремя выявить тот же самый сладж, песок поймать и прийти к гастроэнтерологу, а не к хирургу.
Илья Акинфиев:
Замечательные советы! Тогда еще вопрос: про диету. Не кушать после 18:00. Для женщин это очень актуальное утверждение, но врачи говорят, что если у женщины есть сладж, то такая диета ей запрещена. Это верно или миф?
Николай Глаголев:
Мне, как хирургу, трудно однозначно ответить на этот вопрос. Я думаю, это вопрос для версии 2.0 ЖКБ. Но я думаю, что не есть после 18:00 с точки зрения ожирения – наверное, это правильно. Не кушайте после 18:00, чтобы не отложилось лишнего жира.
Денис Хохлов:
Я понимаю, из-за чего произошло возникновение такой версии: потому что происходит достаточно длительный период без приема пищи, происходит наполнение желчного пузыря. Соответственно, с 18:00 до утра, до завтрака происходит, возможно, застой. Возможно, все-таки, дробное питание можно.
Николай Глаголев:
Я думаю, здесь надо подходить дифференцированно. Если есть предпосылки к образованию камней, то да, наверное, стоит воздержаться от этого и получать дробное питание. В принципе, дробное питание, я думаю, тоже будет равноценной заменой полностью отказа от еды. Поэтому надо дифференцировано подходить, нельзя однозначно говорить «да» или «нет».
Денис Хохлов:
В любом случае, любая диета должна быть назначена доктором — гастроэнтерологом, диетологом, нужно пройти обследование. Мы уже говорили об этом неоднократно. Просто так, самому себе назначать диеты из интернета не стоит.
Николай Глаголев:
Да, полностью согласен с вами.
Денис Хохлов:
Как можно заподозрить, что у человека возникла желчнокаменная болезнь?
Николай Глаголев:
Чаще всего люди обращают внимание на симптомы, которые возникают при наличии конкрементов (камней) в желчном пузыре. Наиболее частый симптом — это боли в правом подреберье. Даже обычные колики, если что-то кольнуло, где-то заболело; особенно, если симптомы связаны с приемом пищи, особенно, если связаны с приемом жирной, жареной, острой пищи — это уже повод к тому, чтобы задуматься, что с моим организмом и, возможно, обратиться к врачу. Второй по частоте симптом — это появление различной диспепсии, то есть тошнота, рвота, и в дальнейшем, опять же, если человек вовремя не обращается к врачу, то может появляться температура. Это уже свидетельствует о тяжелых воспалительных заболеваниях, которые, возможно, даже требуют уже стационарного лечения. Также надо отметить, что очень часто не бывает типичных симптомов. Часто пациенты с приступом желчнокаменной болезни могут попадать в кардиологическое отделение, имеет место так называемый холецистокардиальный синдром, то есть боли, отдающие в лопатку, в спину. Поэтому, в принципе, как профилактика: любые боли в животе, либо вообще отклонения от нормы в организме требуют консультации специалистов, консультации доктора в первую очередь.
Илья Акинфиев:
Симптоматика — это важно, но она является субъективным моментом. Давайте, перейдем к объективным моментам. Как доказать и поставить диагноз желчнокаменная болезнь, что для этого используют?
Денис Хохлов:
Какие исследования важны для врача?
Николай Глаголев:
Многие хирурги, практически, все хирурги и специалисты лучевой диагностики, мнения их совпадают в том, что наилучшим скринингом, наилучшим диагностическим методом по определению желчнокаменной болезни, состояния желчного пузыря является ультразвуковое исследование. Это, в принципе, зафиксировано во множестве руководств, японских, американских, российских гайдлайнах. Это nota bene — надо запомнить и надо делать. Золотой стандарт скрининга, золотой стандарт диагностики — это ультразвук. Далее идут лабораторные тесты — общий клинический анализ крови, биохимические показатели крови. В дальнейшем, если есть подозрение на осложнения, уже прибегают к более специфическим методикам — это МРТ-исследования, если потребуется – компьютерная томография. Но, кстати, компьютерная томография именно в диагностике камней может быть неэффективной, потому что могут быть так называемые рентгенонегативные камни, которые будут попросту не видны на компьютерном томографе.
Денис Хохлов:
Вопрос от зрителей: если всю жизнь живешь с камнями, и они не беспокоят, или, допустим, врач сказал, на приеме: «Пока не беспокоят – оперировать не надо», как дальше поступать?
Николай Глаголев:
Работая в хирургическом стационаре, конечно, мы встречаемся, зачастую, уже с осложнениями желчнокаменной болезни. Как раз-таки, когда мы спрашиваем пациентов, пожилых пациентов, задаем вопрос, почему же вы раньше не обращались, мы слышим как раз то, что вы сказали: мне говорили специалист ультразвуковой диагностики, терапевт, гастроэнтеролог, хирург в поликлинике, что не беспокоит — и не трогай, и живи с ним. Но, рано или поздно, все-таки может рвануть, как бомба замедленного действия. Если у вас есть камни в желчном пузыре, как минимум, надо, может быть, узнать второе мнение. Второе мнение хирурга, второе мнение гастроэнтеролога, потому что мнения хирургов, работающих в стационаре и в принципе, по всему миру, сходятся к тому, что надо оперировать. Особенно крупные камни, которые могут вызвать острый холецистит, но также и мелкие камни, которые обладают возможностью перемещаться. Они довольно-таки подвижные и могут проскочить в протоки, не только в пузырный проток, который связывает желчный пузырь с печенью, но и далее, и вызвать такие тяжелые осложнения как желтуха, как панкреонекроз. Такие осложнения уже требуют более активных действий. Поэтому мы всегда говорим, что операцию лучше всегда выполнять в плановом порядке, когда человек подготовлен, когда нет спешки, когда он может обследовать в том числе свою сопутствующую патологию, так как мы говорим о пожилых пациентах. После этого уже, собственно, оперироваться. Когда пациент поступает в экстренном порядке, у нас нет времени на раздумья.
Денис Хохлов:
Итак, возможные осложнения — это острый панкреатит, острый холецистит. Что такое острый холецистит?
Николай Глаголев:
Острый холецистит, правильно вы сказали, что это уже осложнение желчнокаменной болезни, одно из множества осложнений, наиболее частое, которое приводит к закупорке выхода из желчного пузыря. Чаще всего крупными камнями размером в 1 сантиметр, полтора, два, три, по-разному бывает. Тогда желчь, которая содержится в желчном пузыре, подвергается изменению: присоединяется инфекция, возникает воспаление в стенке желчного пузыря. Если не проводить своевременное лечение, то возможно в том числе образование дырки, попросту говоря, в желчном пузыре, перфорации и развития перитонита.
Денис Хохлов:
Содержимое достаточно едкое, желчь нужна для пищеварения, для переваривания белков, жиров, она конъюгирует жиры и организм начинает сам себя переваривать. Очень страшное осложнение, 6 часов – и человек может скончаться.
Николай Глаголев:
Да, от перитонита люди очень быстро теряют свои жизненные силы, это уже показание к неотложной операции в течение 2 часов от момента поступления.
Илья Акинфиев:
Николай, а если перфорация не произошла, есть только острый холецистит, эта шутка — «хирургам лишь бы оперировать» – актуальная? Хирурги идут на операцию при остром холецистите?
Николай Глаголев:
При остром холецистите в настоящее время считается, практически, однозначно, что если в течение 12, максимум 24 часов от момента заболевания и от момента начала лечения (по сути, через 12 часов от момента начала консервативного лечения) не происходит улучшения, то есть камень не расклинивается, не выходит из самого узкого места, то это считается показанием к операции. В принципе, любая консервативная терапия в данной ситуации рассматривается как предоперационная подготовка. Поэтому можно сказать, что острый холецистит является показанием к проведению экстренной операции; именно калькулезный холецистит, с наличием камней.
Денис Хохлов:
Как часто происходят операции по поводу желчнокаменной болезни?
Николай Глаголев:
По поводу желчнокаменной болезни и острого холецистита в частности — это одни из самых «популярных», если так можно сказать, операций, самых частых операций в экстренном хирургическом стационаре. По поводу желчнокаменной болезни, если я не ошибаюсь, первое место по частоте оперативных вмешательств. По поводу острого калькулезного холецистита, — возможно, на втором месте после острого аппендицита. Эти операции выполняются ежедневно, по несколько раз, рутинно, каждый день. Сегодня у нас было 3 подобных операции, хирурги выполняют их ежедневно, практически.
Илья Акинфиев:
Если взять, например, статистику по Москве, а может вы скажете и по всему миру, сравнить количество плановых операций по желчнокаменной болезни и экстренных, то какое соотношение?
Николай Глаголев:
Я точной статистики не могу привести, но по личным наблюдениям, я думаю, что в России, наверное, 50/50 плановых и экстренных. Сейчас люди стали чаще приходить после направления из поликлиники в том числе, мы их обследуем, оперируем, и острый холецистит тоже оперируем. То есть, порядка 50/50. В странах Европы, Америки, я думаю, что количество плановых операций все-таки больше, потому что скрининг, опять же, профилактика заболеваний, там дороже болеть. Поэтому люди идут, наверное, охотнее.
Илья Акинфиев:
Вы, как специалист, у которого была защита по лечению острого холецистита у пожилых людей, как вы бы прогнозировали, желали соотношение по процентам? Сколько плановых, сколько экстренных?
Николай Глаголев:
Конечно же, хотелось бы большинство плановых операций.
Денис Хохлов:
Естественно, осложнений же меньше, соответственно.
Николай Глаголев:
Да, свои седые волосы мне тоже дороги, поэтому плановая. Плановая операция всегда проходит спокойнее, быстрее, меньше наркоза для пациента, меньше риск интраоперационных осложнений. Поэтому, конечно, плановые всегда в приоритете.
Денис Хохлов:
Вопрос от наших слушателей и зрителей: можно ли на операции удалить камни, не удаляя желчный пузырь?
Николай Глаголев:
Да, не только зрители и слушатели, часто и мы встречаемся с этим вопросом. Можно удалить как угодно и что угодно, но статистика – вещь суровая, и сейчас все мы ориентируемся на доказательную медицину. По статистике и по многочисленным исследованиям сказано, что золотой стандарт — это удаление желчного пузыря с камнями. Почему: потому что наличие камней и перенесенный приступ острого холецистита уже приводит к необратимым изменениям в стенке желчного пузыря, желчный пузырь уже никогда не будет таким, как прежде. Возникает склероз стенки, желчный пузырь уже не может сокращаться и приступы могут повторяться все чаще и чаще.
Денис Хохлов:
Камни могут снова образовываться. Скорее всего, так и будет.
Николай Глаголев:
Да, камни, скорее всего, будут образовываться чаще и больше. Если первично камни образуются в результате, мы уже упоминали, определённых состояний, то вторичные камни могут образовываться уже в результате наличия дремлющей инфекции.
Денис Хохлов:
Будут рубцовые ткани уже, естественно. Смысла нет.
Николай Глаголев:
Конечно, да. Поэтому однозначно холецистэктомия, удаление полностью желчного пузыря с камнями.
Илья Акинфиев:
Ещё вопрос от подписчицы: «Имею один большой камень. Возможно его раздробить, так чтобы вышел сам?».
Николай Глаголев:
Опять же, доказательная медицина говорит о том, что нельзя. Своими словами можно сказать так, что в настоящий момент (медицина не стоит на месте, но в настоящий момент) нет таких технологий, которые позволяют, по сути, зайти в желчный пузырь, как при мочекаменной болезни.
Денис Хохлов:
Да, пациенты часто путают эти заболевания.
Николай Глаголев:
Да, зайти в желчный пузырь через протоки безболезненно для пациента, раздробить камни и каким-то образом удалить. В принципе, растворение, дробление, может быть, имеет эффект, но он имеет и обратную сторону: те же самые раздробленные мелкие камни могут начать движение, пойти дальше по протокам и вызвать те же самые осложнения, о которых мы говорили, в виде желтухи, панкреатита, острого холецистита. Это очень порочная практика на данный момент.
Денис Хохлов:
Какие виды операций существуют на данный момент?
Николай Глаголев:
Золотым стандартом сейчас является лапароскопическая операция. По-человечески сказать, это операция через проколы. Стандартно делают 4 прокола: 2 по 10 мм, 2 по 5 мм, 2 хирурга выполняют данное оперативное вмешательство. Но до сих пор еще прибегают в некоторых ситуациях (редко, но прибегают) к открытым вмешательствам, то есть через большой разрез в правом подреберье. Это чаще всего возникает при осложнениях, при тяжелых ситуациях желчнокаменной болезни. В Москве, если тоже обратиться к статистике, я думаю, что больше 90-95 % операций выполняется лапароскопически, и по поводу хронического калькулезного холецистита, и по поводу острого холецистита. Кроме того, есть еще различные технологии, которые проходят некоторый период освоения — это однопрокольная хирургия. Наверняка, многие пациенты и доктора слышали, но это на данный момент не совсем удобно и не применяется в широкой массе. В основном сейчас делают лапароскопические операции.
Денис Хохлов:
К нам поступил вопрос: как вы относитесь к полипам в желчном пузыре, стоит ли их оперировать?
Николай Глаголев:
Тоже очень интересный вопрос, очень такой дискутабельный. Опять же, надо дифференцировать, что это такое. Это действительно полипы, или это так называемый стеатоз, то есть наслоение того же самого холестерина на стенках? Если речь идет о маленьких полипах, до сантиметра, то динамическое наблюдение. Если полипы больше сантиметра, то, все-таки, операция, потому что полипы относятся, по сути, к предраковому заболеванию и на них надо обращать внимание.
Денис Хохлов:
Да, как врач ультразвуковой диагностики я скажу, что мы всегда смотрим кровоток в этом образовании. Если есть кровоток — это прямое показание к тому, чтобы удалить полностью с желчным пузырем. Рак желчного пузыря никто не отменял.
Илья Акинфиев:
Николай, 95 % лапароскопических операций, сразу хотелось узнать следующее, хотелось бы узнать, все-таки, миф это или нет. Бытует мнение, что врачи хирурги, которые регулярно делают лапароскопическую хирургию, уже отвыкают от полостной операции. Так ли это или нет?
Николай Глаголев:
Я могу сказать, что такие опасения среди хирургов есть. Многие учащиеся, ординаторы, в частности, я состою на кафедре факультетской хирургии №1 Второго меда, и у нас на кафедре уже, я думаю, ординаторы не знают, как выполнять, по крайней мере, открытую аппендэктомию. Что касается открытой холецистэктомии – я думаю, молодые хирурги тоже вряд ли её видели. В противовес я могу сказать, что опытные хирурги, как России, так и Европы, говорят следующим образом: а что бы я мог сделать открыто, что я не сделаю лапароскопически?
Денис Хохлов:
Хитро заворачивают. Как старый автомобилист: если научился ездить в Жигулях, научишься ездить и на Мерседесе.
Николай Глаголев:
По сути, да. То есть вопрос в опыте и в желании, наверное, в стремлении. Мое личное мнение, что надо стремиться к меньшей инвазивности.
Денис Хохлов:
Давайте, вернёмся к старой школе. Раньше мы пациента лечили 21 день, сейчас — неделя. Что, выписываем недолеченного?
Илья Акинфиев:
Или что-то изменилось в пациенте?
Николай Глаголев:
В пациенте, наверное, ничего не изменилось. Конечно, пациенты тоже меняются, меняется психология пациентов, но пока, наверное, можно говорить о Москве. Мы московские врачи, мы можем говорить о том, что можно выписывать раньше.
Денис Хохлов:
То есть качество московской медицины достаточно высокое.
Николай Глаголев:
Я думаю, оно выше на уровень.
Денис Хохлов:
Москва — это действительно город, который оснащен очень хорошо.
Николай Глаголев:
Да, и работа поликлинического звена, куда мы отправляем пациентов. Это оснащение стационаров, потому что мы можем быстрее выявить патологию, это применение тех же менее инвазивных технологий, лапароскопии, которые позволяют уменьшить болевой синдром у пациентов после операции, потому что сдерживают именно боли в послеоперационном периоде. Если этого нам удается избежать, то пациенты сами, даже не говоря о 7 днях, пациенты сами уже на следующий день, либо через день после операции спрашивают и задают вопросы, когда вы меня выпишете. Особенно, конечно, работоспособные молодые пациенты. Пожилые пациенты больше привыкли, как раз-таки, к 21 дню.
Денис Хохлов:
Какие бывают осложнения во время оперативного вмешательства и после него?
Николай Глаголев:
Во время операции — стандартные осложнения. Лапароскопические технологии являются подспорьем хирургам старой школы, хоть они и говорят, что лапароскопия имеет больше осложнений. Во время становления, действительно, было больше повреждений протоковой системы, повреждений печени. В настоящий момент, когда хирурги уже имеют более высокий класс операций, то при лапароскопических операциях, особенно плановых, количество осложнений минимальное, но все равно имеются. Самое частое – это кровотечения, это может быть повреждение протоков, но бывает очень редко. После операции осложнения тоже довольно-таки редки, но после операции есть состояние, я не совсем согласен с этим термином, так называемый, постхолецистэктомический синдром.
Денис Хохлов:
Об этом, кстати, спрашивают нас, и в Фейсбуке сейчас появилось несколько вопросов. Действительно, очень многих волнует, что происходит после операции, как же человек живет без этого, как мы уже сказали, незаменимого органа?
Николай Глаголев:
Постхолецистэктомический синдром, на мой взгляд, — это собирательное понятие осложнений, которые могут возникнуть после операции. Но мне кажется, что это, все-таки, либо недообследованный до операции пациент, у которого, может быть, были камни в протоках и до операции, либо еще какие-то проблемы, стриктура общего желчного протока, что вызывает дискомфорты в послеоперационном периоде. В любом случае, при появлении болей после операции, появлении дискомфорта, тошноты и рвоты, диспепсии надо не обвинять хирурга, что он что-то сделал не так, или заниматься самолечением по интернету, а обратиться либо к тому же хирургу, который может объяснить ситуацию, либо к гастроэнтерологу, либо к врачу в поликлинику. Не надо пускать это на самотек и отказываться от помощи квалифицированных специалистов. Осложнения довольно-таки редки, это казуистика на данный момент. Мы стараемся их еще более минимизировать, для этого есть все мощности и в стационаре, и в поликлинике. Поэтому, осложнения уже редко встречаются.
Послеоперационные осложнения в настоящее время весьма редки, а пациента активизирут как можно быстрее.
Илья Акинфиев:
В нашей программе мы ломаем неправильные стереотипы. Сейчас мы ведем к тому, что обращаться за хирургической помощью нужно не тогда, когда печеночная колика уже произошла, а на плановую операцию. Как пациенту попасть на плановую операцию к хирургу?
Николай Глаголев:
Вариантов уйма, каналов госпитализации. В экстренной ситуации — это однозначно скорая помощь, которая привезет вас в стационар, и при определенных показаниях может быть проведена операция. Самый спокойный вариант — через поликлинику. Чаще всего при каждой больнице имеется клинико-диагностический центр или центр, который обрабатывает пациентов. Пациенты берут направление из поликлиники от хирурга, возможно, от терапевта, гастроэнтеролога, приходят в больницу, где уже его смотрят всячески, назначают рекомендации по анализам, по дообследованию. В поликлинике он обследуется и возвращается к нам для проведения непосредственно операции. Ещё один очень важный, на мой взгляд, канал и возможность московской медицины — это возможность лечить пациентов из других регионов. Канал «Столица здоровья» — наверняка все об этом слышали.
Денис Хохлов:
Да, можно напомнить, потому что это важно.
Николай Глаголев:
Канал называется «Столица здоровья». Есть сайт, через который проще общаться и контактировать с пациентами, потому что пациенты могут обратиться онлайн. Мы отвечаем на все их вопросы, назначаем лечение, пациент приезжает в Москву. Мы занимаемся этим и пропагандируем. WhatsApp, e-mail — все подвластно. Пациенты приезжают уже непосредственно на госпитализацию и уезжают без своей проблемы.
Денис Хохлов:
Следующий вопрос: после операции сколько времени нужно восстанавливаться пациенту? Когда он может выйти работать? Тоже частый вопрос, потому что считают, что «я пойду на операцию и буду месяц лежать, не буду получать деньги, потому что буду на больничном». На самом деле, сколько?
Николай Глаголев:
Всё по большей части зависит от вида работы, от вида деятельности. Тяжёлый физический труд мы рекомендуем ограничить в течение двух недель, если сидячая работа, офисная работа, то я всегда пациентам говорю, что все зависит от вашего ощущения. Если вы считаете, что хоть на следующий день можете пойти работать — пожалуйста. Никаких противопоказаний после удаления желчного пузыря, находиться дома, не выходить на улицу, лежать на кровати — такого нет. Наоборот, пациент должен быть максимально быстро активизирован, чтобы снизить послеоперационные осложнения.
Денис Хохлов:
Какое питание после операции?
Николай Глаголев:
По питанию здесь немножко сложнее. Скажу еще раз, что желчный пузырь — это депо желчи. После операции организму требуется некоторое время, чтобы приспособиться к его отсутствию. Чаще всего мы наблюдаем по ультразвуку, что после удаления желчного пузыря возникает небольшое расширение протоковой системы, что считается нормой. По сути, функцию депо на себя берут желчные протоки и сфинктерный аппарат организма. Он позволяет это удерживать и в нужный момент желчь поступает в кишку. По питанию мы говорим, что в течение месяца могут быть расстройства, надо соблюдать диету. Ограничение жирной, жареной и острой пищи, которые снижают нагрузку именно на печень, на протоки, на желчный пузырь, если так говорить.
Илья Акинфиев:
Николай, мы сегодня говорили об очень актуальной теме, очень интересной. В завершение нашей программы мы хотим услышать от вас слова в нашей традиционной и любимой рубрике.
Денис Хохлов:
Рубрика называется «Пожелание нашего гостя зрителям и слушателям». Пожелайте.
Николай Глаголев:
Хотелось бы пожелать в рамках названия передачи, что не ждите наступления осложнений, не ждите, когда будут проблемы со здоровьем, обращайтесь вовремя к специалистам. В настоящий момент никаких преград для этого нет как в поликлинике, так и в стационаре. Что касается желчнокаменной болезни – думайте о том, чтобы оперироваться вовремя. Если есть камни в желчном пузыре – обратитесь хирургу, как минимум, поговорить. Именно в разговоре рождается истина, и мы можем ее донести до вас.
Денис Хохлов:
Действительно, не в споре, а в диалоге.
Илья Акинфиев:
Замечательные слова, огромное вам спасибо!
Николай Глаголев:
Спасибо вам!
Илья Акинфиев:
Дорогие друзья, сегодня нам помогал разобраться в теме желчнокаменной болезни врач-хирург Глаголев Николай Сергеевич, кандидат медицинских наук и заведующий хирургическим отделением городской клинической больницы №29 имени Н. Э. Баумана. Огромное вам спасибо!